Prakaf Hikmah Sarana Cisoka
70
DOKUMEN KUALIFIKASI PAKET PEKERJAAN : PENINGKATAN JALAN CILANGARI - CISOKA KELOMPOK KERJA (POKJA) KONSTRUKSI UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN ANGGARAN 2014 CV. HIKMAH SARANA Kp. Langkob RT. 01/10 Ds. Mekarwangi Kec. Cisayong Kab. Tasikmalaya
-
Upload
vera-syamsyah -
Category
Documents
-
view
19 -
download
1
description
untuk belajar
Transcript of Prakaf Hikmah Sarana Cisoka
DOKUMEN KUALIFIKASIPAKET PEKERJAAN :PENINGKATAN JALAN CILANGARI - CISOKAKELOMPOK KERJA (POKJA) KONSTRUKSIUNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)KABUPATEN BANDUNG BARATTAHUN ANGGARAN 2014CV HIKMAH SARANAKp. Langkob RT. 01/10 Ds. Mekarwangi Kec. Cisayong Kab. TasikmalayaSURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONTRUKSI PEKERJAAN PENINGKATAN JALAN CILANGARI - CISOKADINAS BINA MARGA PENGAIRAN PERTAMBANGAN DAN ENERGI KOTA TASIKMALAYATAHUN ANGGARAN 2009Yang bertanda tangan di bawa ini !"ama ! L#L# M#$L#"# %K&'#"(L%")abatan ! *akil Direkt+r,ertindak +nt+k! C-. &%KM#& '#R#"#dan atas nama#lamat ! Kp. Langkob RT. 01/10 Ds. Mekarwangi Kec. Cisayong Kab. TasikmalayaTelp./.a/. ! 0(0mail !Demikian pernyataan ini kami b+at dengan pen+ kesadaran dan rasa tangg+ng 1awab.Tasikmalaya2 34 'eptember 3015CV HIKMAH SARANA-Menyatakandengansebenarnyabawasetelamengeta+ipengadaanyang akan dilaksanakan ole D%"#' ,%"# M#R6# 2 7("6#%R#" 2 7(RT#M,#"6#" D#" ("(R6%K8T#T#'%KM#L#Y#2Ta+n#nggaran3010makadenganinisaya menyatakanberminat+nt+kmengik+tiprosespengadaanpaket7eker1aan 7(M(L%R##",(RK#L#)#L#"L($*%K%D#"60L($*%,$D#&7#K(T(sampai dengan selesai.L#L# M#$L#"# %K&'#"(L%"*akil Direkt+rKp. Langkob RT. 01/10 Ds. Mekarwangi Kec. Cisayong Kab. TasikmalayaDemikian pernyataan ini kami b+at dengan pen+ kesadaran dan rasa tangg+ng 1awab.PAKTA INTEGRITASKami yang bertanda tangan di bawa ini!"ama ! L#L# M#$L#"# %K&'#""o.%dentitas ! 4309011303:;0005)abatan ! *akil Direkt+r,ertindak +nt+k ! C-. &%KM#& '#R#"#dan atas nama 1.tidak akan melak+kan praktek Kor+psi2 Kol+si2 dan "epotisme apabilamelanggaral0alyangdinyatakandalam7#KT#%"T(6R%T#'ini2 bersediamenerimasanksiadministrati?2menerimasanksipencant+mandalam Da?tar &itam2 dig+gat secara perdata dan/ata+ dilaporkan secara pidana.SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN DAN MELAKUKAN PEMELIHARAANYang bertanda tangan di bawa ini !"ama ! L#L# M#$L#"# %K&'#"(L%")abatan ! *akil Direkt+r,ertindak +nt+k! C-. &%KM#& '#R#"#dan atas nama#lamat ! Kp. Langkob RT. 01/10 Ds. Mekarwangi Kec. Cisayong Kab. TasikmalayaTelp./.a/. ! 0(0mail ! 0Tasikmalaya2 34 'eptember 3015C-. &%KM#& '#R#"#L#L# M#$L#"# %K&'#"(L%"*akil Direkt+rmenyatakandengansebenarnyabawasetelamengeta+ipengadaanyangakan dilaksanakanoleK!(+,-+%K!).&(POKJA)K+"*')/%*#U"#'L&0&"&"P!"$&1&&" (ULP)K&2/-&'!"B&"1/"$B&)&'T&3/"A"$$&)&"20142makadenganinisaya menyatakansangg+p+nt+kMenyelesaikanpeker1aandanmelak+kanpemeliaraan +nt+k paket peker1aan ! P!"#"$%&'&" J&(&" C#(&"$&)# - C#*+%&.Demikianpernyataaninikamib+atdengansebenarnyadanpen+rasatangg+ng 1awab. )ika pada kem+dian ari ternyata peker1aan terseb+t tidak dilaksanakan dan ada pemals+an maka kami bersedia dikenakan sanksiadministrasi2 yait+ dimas+kkan dalam da?tar itam +nt+k 1angka wakt+ selama 3 4.saya tidak sedang men1alani sanksi pidana>5.;[email protected]. data0data badan +saa yang saya wakili adala sebagai berik+t!A D&'& A1,#"#*')&*#1."ama badan+saayangsayawakilitidakmas+kdalamDa?tar&itam2tidakdalam pengawasanpengadilan2tidakpailit2dankegiatan+saanyatidaksedang dientikan>sala sat+ dan/ata+ sem+a peng+r+s badan +saa yang saya wakili tidak mas+k dalam Da?tar &itam>Kp.LangkobRT.01/10Ds.MekarwangiKec. Cisayong Kab. TasikmalayaKp. Langkob RT. 01/10 Ds. Mekarwangi Kec. Cisayong Kab. TasikmalayaB I.#" U*&3&"o. %$)K ! 10001@090439:03000344 Tanggal34 Desember 3011Masa berlak+ i1in +sa! s.d. 05 8ktober 3015%nstansi 7emberi i1in! ,77T Kota Tasikmalaya"o.',$ ! 004:/6#7("'%/10/5/0:K+aliBkasi ! Kecil6red ! 6red 4,idang / '+b.,idang ! 'ipil /)alan Raya2 )alan Lingk+ngan2 termas+k perawatannyaMasa berlak+ s.d ! 1@ #pril 301134 Desember 3011'ipil /)alan Raya2 )alan Lingk+ngan2 termas+k perawatannyaB L&"1&*&" H/%/, P!"1#)#&" P!)/*&3&&"1.#kta 7endirian 7T/C-/.irma/Koperasia."omor #kta ! 5020b.Tanggal ! 15 8ktober 300:c."ama "otaris ! &eri &endriyana2 '&. M&.3.#kta 7er+baan Terakira."omor #kta ! [email protected] ! 0A #g+st+s 3013c."ama "otaris ! *#*#" R%D*#"2'&.MK"C P!"$/)/*"o. "ama "o. KT7 )abatan dalam1. ,("% RT#"T82 'T 4390941151194003 Direkt+r3. L#L# M#$L#"# %. 4309011303:;0005 *akil Direkt+rD I.#" U*&3&"o. '+rat %Cin $saa ! 100A44A:0430@030004@ Tanggal ! 03 Maret 3013Masa berlak+ i1in +saa ! s.d. 41 Desember 301;%nstansi 7emberi i1in +s ! Kantor 7elayanan 7eri1inan Terpad+ Kab. TasikmalayaEI.#" L""0&"o. ',$ ! 00339:4 Tanggal ! 14 Mei 3015Masa berlak+ ! 03 8ktober 3015%nstansi pemberi ! L7)K Daera )awa ,aratFD&'& K!/&"$&"1 S/*/"&" K!-!,#(#%&" S&3&, "o. "ama "o. KT7 #lamat 7ersentase1. ,("% RT#"T82 'T 4390941151194003 ;0 D3.L#L# M#$L#"# %.430@35;@0;:5000;;0 D7er+maan 6raa 7ersada (;0 'indangkasi Kab. TasikmalayaD+s+n *ar+ng K+lon RT.00;/003 %mbanagara Raya Ciamis2 P&.&%1. "omor 7okok *a1ib 7a1ak ! 31.0;;.033.5053;.0003. ,+kti 7el+nasan 7a1ak Ta+n ! 3014Terakir "omor/Tanggal 77 ,adan"o. 53;.01.00 0004;5Tgl. 40 )an+ari 30154. Laporan ,+lanan 77&/77" Tig ! ,+lan Mei,+lan Terakir "omor/Tanggal 7asal 31"o. ! '00103@930/77&310A/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 0; 1+n 30157asal 3;"o. ! '00103@91A/77&3;/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 0; 1+n 301577""o. ! '00103@90A/77"1111/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 0; 1+n 3015,+lan )+ni7asal 31"o. ! '001041:0:/77&310A/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 09 )+li 30157asal 3;"o. ! '001041:0A/77&3;/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 09 )+li 301577""o. ! '001041:1@/77"1111/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 09 )+li 3015,+lan )+li7asal 31"o. ! '00104@115/77&310A/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 0: #g+st+s 30157asal 3;"o. ! '00104@11;/77&3;/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 0: #g+st+s 301577""o. ! '00104@13@/77"1111/*7).0A/K7.0904/3015Tgl. ! 0: #g+st+s 30155. '+rat Keterangan .iskal"omor ! 0Tanggal ! 06 NERACA PERUSAHAANT8T#L #''(T' T8T#L (E$%T%(' #"D L%#,%L%T%('
