Practica Examen Medula Osea
-
Upload
jean-pierre-carrion-arcela -
Category
Documents
-
view
90 -
download
4
Transcript of Practica Examen Medula Osea
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
RECONOCIMIENTO DE LA CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS EN LA
MÉDULA ÓSEA. RECONOCIMIENTO DE LOS ERITROCITOS NORMALES.
ALTERACIONES DE SU FORMA, COLOR, TAMAÑO. INCLUSIONES
INTRAERITROCÍTICAS
I. INTRODUCCION
En condiciones normales la serie eritroblástica importa entre un 30 y 35 % de
los elementos nucleados de la médula ósea. La secuencia madurativa de esta
serie se inicia con el proeritroblasto, el cual da origen al eritroblasto
basófilo, éste al eritroblasto policromático y al eritroblasto ortocromático.
Los cambios morfológicos que se experimentan durante su maduración se
caracterizan por una notable disminución del tamaño nuclear de los
eritroblastos, con condensación progresiva de la cromatina y desaparición de
los nucleolos. El citoplasma evoluciona perdiendo la intensa basofilia propia de
los estadios más jóvenes, y adquiere la acidofilia típica que le proporciona la
hemoglobina en los estadios más maduros.
Una vez finalizada la maduración del eritroblasto ortocromático, el nucleo,
expulsado de la célula por un mecanismo no del todo conocido, es
posteriormente fagocitado por las células del sistema mononuclear fagocítico
de la médula ósea. Con la pérdida del núcleo, el eritroblasto ortocromático se
transforma en reticulocito, elemento anucleado que todavía posee cierta
capacidad de síntesis de RNA, proteínas y hemoglobina, gracias a la
persistencia de algunas mitocondrias, ribosomas y restos de
reticuloendoplasma. A medida que el reticulocito madura va perdiendo retículo
granulofilamentoso hasta transformarse en un hematíe o eritrocito maduro,
desprovisto de él. El reticulocito permanece algunos días en la médula ósea,
pasando luego a sangre periférica, donde persiste durante 24 horas y finaliza
su maduración. El tiempo que tarda en madurar el proeritroblasto a reticulocito
es de 3-4 días.
El hierro, imprescindible para la síntesis hemoglobínica es captado por los
eritroblastos a través de diversos mecanismos, entre los que destaca el 1
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
fenómeno de la rofeocitosis. Este metal se acumula en el interior de los
eritroblastos en forma de inclusiones constituidas por varias moléculas de
ferritina rodeadas de una membrana, que reciben el nombre de siderosomas. A
nivel óptico y con la tinción de Perls, los siderosomas aparecen como
pequeños gránulos de tonalidad verde-azulada, localizados en el citoplasma de
los eritroblastos. Los eritroblastos que contienen moléculas de ferritina se
denominan sideroblastos. Opticamente los sideroblastos corresponden, por
regla general, a eritroblastos en estadios madurativos avanzados (eritroblastos
policromáticos u ortocromáticos); sin embargo, a nivel estructural se ha
comprobado que todos los eritroblastos, incluso los elementos más jóvenes de
la serie, pueden contener moléculas citoplasmáticas de ferritina, cuya
demostración ultraestructural es básica para la filiación eritroide de una célula
determinada.
El proeritroblasto es la célula más inmadura de la serie roja capaz de ser
identificada ópticamente como tal. Su tamaño es grande con un núcleo redondo
central de gran talla que ocupa la mayor parte de la célula, por lo que la
relación nucleocitoplasmática es elevada. La cromatina muestra una estructura
finamente reticulada, y posee uno o dos nucleolos mal limitados. El citoplasma
es intensamente basófilo debido a su gran riqueza en polirribosomas, y queda
reducido a una delgada franja perinuclear en la que se aprecia una zona más
clara, de forma semilunar, que corresponde al centrosoma de la célula. En
ocasiones presenta unas protusiones citoplasmáticas a modo de casquetes
bastante característicos de este estadio madurativo. El eritroblasto basófilo
es una célula de menor tamaño que posee un núcleo central con cromatina
algo más madura. El citoplasma todavía tiene un color basófilo intenso. La
relación nucleocitoplasmática disminuye progresivamente debido al rápido
descenso del tamaño nuclear. El eritroblasto policromático tiene un tamaño
inferior y un núcleo redondo y central, cuya cromatina está fuertemente
condensada. La relación nucleocitoplasmática alcanza el 25%. El citoplasma,
en el que se ha iniciado poco a poco la síntesis hemoglobínica, va perdiendo
basofilia y adquiere una tonalidad gris rosada, acidófila. Es la última célula
eritroblástica con capacidad mitótica. El eritroblasto ortocromático tiene un
2
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
tamaño pequeño con núcleo intensament picnótico y cromatina muy
condensada de aspecto homogéneo. El citoplasma muy acidófilo va
aumentando su contenido hemoglobínicohasta adquirir la tonalidad propia del
hematíe maduro. Este eritroblasto puede sintetizar proteinas y hemoglobina. El
núceo, una vez finalizada su maduración, es expulsado de la célula por un
mecanismo no del todo conocido, siendo éste posteriormente fagocitado por las
células del sistema mononuclear fagocítico de la médula ósea.
Con la pérdida del núcleo el eritroblasto ortocromático se transforma en
reticulocito, elemento anucleado que todavía posee cierta capacidad de
síntesis de RNA, proteínas y hemoglobina, gracias a la persistencia de algunas
mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. Su tamaño es algo
superior al del hematíe maduro (8-9 um), y conserva un cierto grado de
basofilia (policromatofilia). Tras la tinción vital con azul de metileno o azul de
toluidina se objetiva en su interior una sustancia reticulada granulo-filamentosa,
que no es más que la precipitación del colorante sobre restos de ribosomas,
RNA mensajero y otras organelas celulares. A medida que el reticulocito
madura, va perdiendo el retículo granulofilamentoso hasta transformarse en
hematíe maduro, desprovisto del mismo. El reticulocito permanece algunos
días en la médula ósea, pasando luego a sangre periférica, donde persiste 24
horas y finaliza su maduración. El tiempo que tarda en madurar el
proeritorblasto a reticulocito es de 3-4 días. El recuento del número de
reticulocitos en sangre periférica es un dato muy útil para establecer el
índice de efectividad global de la eritropoyesis y determinar el origen central o
periférico de una anemia, así como para enjuiciar el carácter regenerativo o
arregenerativo de los síndromes anémicos. Los valores normales de los
reticulocitos en sangre periférica oscilan entre 35 y 75 x 109/l. Valores inferiore
indican una eritropoyesis insuficiente. El hematíe o eritrocito es el elemento
más maduro de la eritropoyesis. Su misión fundamental es la captación de
oxígeno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elementos anucleados,
de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresión o zona más
clara en el centro.
3
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
1. EXAMEN DE MEDULA OSEA
Procesamiento técnico
La muestra se fija en Formalina al 10%, posteriormente se somete a un
proceso de descalcificación con solución de ácido nítrico al 7% y después se
realiza el procesamiento histológico de rutina. El procesamiento histológico en
total demora 48 horas. Las tinciones que se utilizan son la Hematoxilina-Eosina
(tinción corriente), Van Gieson para fibras de colágeno, Gomori para fibras de
reticulina, Giemsa y Azul de Prusia para hemosiderina. En casos específicos se
puede realizar la tinción de Rojo Congo para amiloide, Grocott para hongos,
Ziehl Neelsen para bacilos ácido-alcohol resistente, PAS en caso de metástasis
u otras.
Indicaciones
La biopsia de médula ósea por aguja está indicada cuando existe sospecha
clínica de las siguientes condiciones: enfermedad granulomatosa crónica,
linfoma, mieloma, amiloidosis, síndrome mieloproliferativo, anemia aplástica,
metástasis de carcinoma, enfermedades metabólicas del hueso, enfermedades
de depósito y alteraciones de los depósitos de fierro. Es esencial en la
etapificación de los linfomas y en forma seriada en las leucemias para evaluar
la respuesta al tratamiento.
Los hallazgos histológicos deben correlacionarse con los antecedentes clínicos,
resultados del hemograma y mielograma. Esto mejora el rendimiento del
patólogo para llegar a un diagnóstico. También se puede hacer el estudio
histológico de un coágulo de médula ósea, pero el rendimiento es más bajo.
Parámetros de Evaluación
Cuando se evalúa una biopsia se deben considerar los siguientes parámetros:
a) celularidad,
b) relación mieloideeritroide (M/E),
c) maduración de la serie mieloide, 4
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
d) maduración de la serie eritroide,
e) porcentaje de eosinófilos, basófilos y células cebadas,
f) número de megacariocitos,
g) presencia de otras células como linfocitos, células plasmáticas,
histiocitos, etc.,
h) anormalidades del estroma: granulomas, fibrosis, necrosis, etc.,
i) contenido de hemosiderina,
j) anormalidades de los vasos sanguíneos,
k) anormalidades óseas.
Médula ósea normal
La médula ósea está constituida por células hematopoyéticas y tejido adiposo
maduro. Cuando hablamos de celularidad nos referimos a la relación entre las
células hematopoyéticas y el tejido adiposo expresado en el porcentaje de
células. El grado de celularidad depende de la edad del paciente, localización
en el esqueleto y el tamaño de la muestra. Las cifras de celularidad se refieren
a la muestra de cresta ilíaca. Esta contiene más tejido hematopoyético que la
costilla, pero menos que el esternón. En cuanto a la edad, los individuos
menores de 10 años tienen una celularidad de aproximadamente un 80%, esta
cifra baja al 50% alrededor de los 30 años y se mantiene relativamente estable
hasta los 70 años en que baja a un 30%. El tamaño de la muestra es
importante ya que muchas veces en una misma biopsia hay áreas
hipocelulares y áreas de celularidad conservada, por lo tanto, la muestra debe
contener por lo menos cuatro espacios intertrabeculares.
5
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
Celularidad
Se clasifica una médula ósea como hipocelular cuando la celularidad es menor
del 20% y como hipercelular cuando la celularidad es mayor del 80%. Puede
haber proliferación o disminución de todas las series o sólo algunas de ellas.
Causas de médula ósea hipocelular:
Edad avanzada, exposición a substancias tóxicas o infecciones, aplasia
medular, idiopática, congénita, síndrome
dismielopoyetico ,dismielodisplasia ,hemoglobinuria paroxística nocturna,
anemia refractaria, etc.
Causas de médula ósea hipercelular:
Neonatos, hematopoyesis ineficaz, reacciones leucemoides, leucemia,
policitemia, síndrome mieloproliferativo, anemia perniciosa, anemia
refractaria, anemia hemolítica, etc.
6
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
Relación mieloide/eritroide
La relación M/E normal es de 3/1 a 5/1. Cuando la relación M/E es menor que
3/1 y la biopsia es celular hablamos de hiperplasia eritroide; la maduración
puede ser normal ó megaloblástica. Las causas más frecuentes son las
anemias hemolíticas, megaloblásticas, hemorragia crónica, policitemias,
eritroleucemia. Tambien hay hipoplasia mieloide por agranulocitosis.
Cuando la relación M/E es mayor que 5/1 puede haber: hipoplasia eritroide se
encuentra en casos de infecciones virales, por efecto de drogas, radiación,
hipoplasia ideopática .O también puede haber hiperplasia mieloide como en
una infección.
2. DESCRIPCION DE CÉLULAS IMPLICADAS DURANTE EL
PROCESO DE ERITROPOYESIS
7
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
PROERITROBLASTO
Tamaño y forma celular: diámetro de 14-19 um, ovoide
Núcleo:
-Grande, redondo
-De color púrpura claro con cromatina laxa uniforme dispuesta en forma
filamentosa
-2 a 3 nucleolos rodeados de cromatina intensa
Citoplasma:
-Escaso
-Basófilo
Relación núcleo/citoplasma: aumentada
8
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
ERITROBLASTO BASOFILO
Tamaño celular: diámetro de 12-17 um
Núcleo:
-Grande, redondo, céntrico
-De color púrpura oscuro
-Cromatina más definida, de aspecto grueso
-No tiene nucleolos visibles, en caso de verse nucleolos tienen bordes
difusos sin cromatina circunscrita
Citoplasma:
-Intensamente basófilo
-No tiene granulaciones
Relación núcleo/citoplasma: aumentada
9
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
ERITROBLASTO POLICROMATICO
Tamaño celular: diámetro de 12-15 um
Núcleo:
-Céntrico, redondo
-De cromatina compacta y condensada
Citoplasma:
-Ligeramente gris azulado por la síntesis a gran escala de Hb
Relación núcleo/citoplasma: intermedia
ERITROBLASTO ORTOCRAMATICO
Tamaño celular: diámetro de 12-15 um
Núcleo:
-Oscuro, homogéneo
-De cromatina condensada
-Sin estructura nuclear (picnótico), incapaz de replicar su DNA
Citoplasma:
-Abundante
-Acidófilo
10
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
RETICULOCITO
Tamaño celular: diámetro de 7-10 um
Núcleo:
-Ha perdido el núcleo
Citoplasma:
-Coloración violácea (tiene afinidad por colorante ácido y básico del
colorante de Wright)
-Restos de RNA pueden visualizarse con la tinción supravital (azul cresil
brillante) recibiendo el nombre de reticulocito
Valor normal en sangre periférica: 0.5-1.5%, si aumenta hay
policromatofilia.
ERITROCITO MADURO
11
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
Tamaño celular: diámetro de 6.2-8.2 u y espesor de 1.8-2.2 u
Forma celular: disco circular bicóncavo y elástico
Núcleo:
-Carente de núcleo
-Halo claro central
Citoplasma:
-Acidófilo (se observa de color rojo-naranja)
-Contiene de 27-32 pg de Hb
3. DESCRIPCION DE ANOMALIAS DE LA SERIE ERITROIDE
3.1. ALTERACIONES DEL TAMAÑO
MICROCITOS
Definición: disminución en el tamaño normal de los eritrocitos
Tamaño y forma celular: diámetro inferior a 6 um, irregulares
Citoplasma:
-Más basófilo (más azulado) que lo normal debido a que contiene menos Hb
Pueden encontrarse en:
12
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
-Anemias por deficiencia de hierro
-Anemia hemolítica esferocítica
-En algunas talasemias.
MACROCITOS
Definición: aumento en el tamaño normal de los eritrocitos
Tamaño celular: diámetro mayor de 9 um
Tienen asincronía de maduración entre núcleo y citoplasma.
Pueden encontrarse en:
-Anemia megaloblástica por deficiencia de Vit B12 y ácido fólico
Macrocitosis se evidencia por cifras en el volumen corpuscular medio (VCM)
por encima de 96 fL.
ANISOCITOSIS
13
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
Definición: variación en el tamaño normal de los eritrocitos.
Se manifiesta en una biometría hemática completa (BHC) con un valor
aumentado del coeficiencia de variación de la distribución del volumen
eritrocitario (RDW-CV mayor de 14.5%).
3.2 ALTERACIONES DE LA FORMA
ESFEROCITOS
Características:
-Eritrocitos esféricos con denso contenido de Hb
-Ausencia de halo claro central por concentración de hemoglobina debido a
la reducción de su superficie
-Pueden observarse en la esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica
autoinmunitaria, postransfusional, quemaduras y hemoglobinas inestables.
ELIPTOCITOS ( OVALOCITOS )14
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
Características:
-Eritrocitos ovales o elípticos con polarización de la Hb
-Se observan en ovalocitosis hereditaria, talasemias, deficiencia de hierro,
anemia mieloptísica y anemias megaloblásticas, - eliptocitosis hereditaria
- anemia ferropénica
-anemia mieloptísica
- anemia megaloblástica
- talasemia
- anemia sideroblástica
- anemia congénita diseritropoyética
DREPANOCITOS ( CELULAS FALCIFORMNES )
Características:
-Eritrocito en forma de hoz o de media luna con los extremos espiculados con
HbS polimerizada
-Se observa en anemia falciforme y en otros síndrome drepanocíticos (AS, SC,
S-Tal)
15
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
CODOCITOS ( CELULAS DIANA )
Características:
-Llamada también target cell, célula en sombrero mexicano
-Eritrocito de escazo grosor y delgada, con un aumento de colesterol en la
membrana
-Aparente concentración central y periférica de la Hb con una zona
intermedia que asemeja a un tiro al blanco.
-Se observa en hemoglobinopatías C, E y S, talasemias, enfermedades
obstructivas del hígados, esplenectomizados y en deficiencia de hierro
POIQUILOCITOSIS
Definición: variación en la forma normal de los eritrocitos.
Pueden observarse en sangre periférica: esferocitos, ovalocitos,
drepanocitos, codocitos, estomatocitos, equinocitos, acantocitos,
esquizocitos, queratocitos, dacriocitos sin predominio de alguna forma.
16
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
HIPOCROMIA
Características:
-Disminución en la cantidad de hemoglobina
-Aumento del halo claro central del eritrocito
-Lo podemos observar en deficiencia de hierro, malnutrición, parasitismo
-Se manifiesta en la BHC con una disminución en la concentracion de Hb
media corpuscular (CMHC menor a 32%)
ACANTOCITOSIS
La acantocitosis es la presencia de un tipo de glóbulos rojos anormales en el
torrente sanguíneo, llamados acantocitos o eritrocitos con espinas o espículas
en su superficie.Existen tres enfermedades en las que se puede observar la
acantocitosis que son:
17
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
Abetalipoproteinemia o síndrome de Bassen Kornzweig: Es la forma
familiar hereditaria. En esta enfermedad el 80% de los hematíes en la
sangre circulante son acantocitos. A causa de la incapacidad del
intestino para absorber las grasas de la dieta, se producen diarrea o
heces grasosas, y dificultades de aprendizaje en los niños (retraso
mental y problemas nerviosos, entre otras complicaciones). Se
acompaña frecuentemente de anemia hemolítica.
Síndrome de McLeod: Es un trastorno multisistémico ligado al
cromosoma X con alteración hematológica, neuromuscular y del sistema
nervioso central, que pertenece al grupo de las llamadas
neuroacantocitosis.
DACRIOCITOS
Hematíe maduro de forma ovalada con un extremo agudo (en forma de lágrima
o de pera) Se observa en todas las condiciones asociadas a esplenomegalia y
en las siguientes enfermedades:
- Anemia megaloblástica
- Talasemia
- Enfermeda renal
También aparecen estos hematíes en la hematopoyésis extamedular
(mielofibrosis, anemia mieloptísica)
18
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
EQUINOCITOS
Hematíes maduros esféricos y densamente teñidos, con palidez central
proyecciones cortas con extremo romo, distribuídas por toda la superficie.
Los equinocitos se diferencian de los acantocitos en que tienen las
proyecciones más cortas y regulares
Se observan en las siguientes condiciones:
- insuficiencia renal
- deficiencia en piruvato kinasa
- deshidrataciones graves
- quemaduras
También son frecuentes en la sangre almacenada
ESQUISTOCITOS
19
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
La presencia de esquistocitos puede indicar:
Anemia hemolítica microangiopática
Coagulación intravascular diseminada
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
Válvula cardíaca artificial (prótesis valvular aórtica)
Síndrome urémico hemolítico (SUH)
3.3 INCLUSIONES ERITROCITARIAS
CUERPOS DE HOWELL-JOLLEY
Características:
-Estructuras únicas o dobles, pequeñas y redondas
-Se observan como gránulos densos y de color azul rojizo o violeta
-Localizados excéntricamente
-Son restos de núcleo indicando inmadurez del eritrocito
-Se pueden encontrar en anemias severas y hemolíticas
20
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
ANILLO DE CABOT
Características:
-Anillos de color negro púrpura, circulares, helicoidales o en forma de ocho
-Pueden ser microtúbulos que persisten del uso mitótico o restos de
lisosomas tras la exposición a agentes hemolíticos
-Se observan en anemias severas
3.4. FORMACIONES DE ROULEAUX:
Es el agrupamiento de eritrocitos a manera de monedas amontonadas, es
debido a una tendencia de sedimentación en forma paralela, trastorno que se
relaciona con el incremento en la concentración de fibrinógeno y/o el cambio en
las concentraciones de globulinas
21
Practica de laboratorio clínico Dr. Walter Diaz Silva
22