Práctica # 5.4: MANEJO DE VÍA AÉREA...
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UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN Unidad Médica de Simulación Clínica "Dr. José Jorge Talamas Márquez" 1 Práctica # 5.4: MANEJO DE VÍA AÉREA AVANZADO OBJETIVOS: El alumno aprenderá las destrezas invasivas y no invasivas para el manejo ventilatorio en paciente adulto y pediátrico. JUSTIFICACION: En una situación de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN adecuada. Lo cual se puede llevar acabo con procedimientos básicos como la colocación de puntas nasales, hasta la intubación orotraqueal y uso de otros dispositivos. ANTECEDENTES: MANEJO NO INVASIVO La administración de oxígeno a menudo es necesaria para los pacientes con cardiopatías agudas, problemas pulmonares o accidente cerebrovascular. En circunstancias idóneas, la administración de oxígeno complementario debería ajustarse a la concentración mínima necesaria para mantener un nivel de SpO2 ≥94%. Existen diversos dispositivos capaces de administrar oxígeno complementario desde el 21% al 100%. Los cuales se enumeran en la siguiente tabla: Dispositivo Velocidades de flujo (l/min) O2 administrado Indicaciones Puntas nasales Entre 1 y 6 Entre 21 y 44 (aumenta 4% por cada litro de oxigeno administrado) Pacientes con: esfuerzo respiratorio espontáneo, mecanismo de protección de la vía aérea y volumen corriente adecuados; saturación de oxihemoglobina arterial < 94%; con problemas respiratorios o de oxigenación mínimos; que no toleran una mascarilla facial. Mascarilla facial de oxígeno simple Entre 6 y 10 Entre 35 y 60 Igual que la anterior pero con mayor requerimiento de concentración de oxigeno administrado. Mascarilla tipo Venturi Entre 8y 12 Entre 24 y 50 Mascarilla facial de oxígeno con reservorio 6 7 8 9 Entre 10 y 15 60 70 80 90 Entre 95 y 100 Pacientes gravemente enfermos, que responden, con respiración espontánea, con un volumen corriente adecuado y que requierenconcentraciones elevadas de oxígeno. En los que se puede evitar la intubación endotraqueal si las intervenciones agudas producen un efecto clínico rápido. Con indicaciones relativas para el manejo avanzado de la vía aérea pero que mantienen intactos los reflejos de protección de la vía aérea o que tienen impedimentos físicos para someterse a una intubación inmediata, como una lesión de la columna cervical A los que se les está preparando para un manejo avanzado de la vía aérea *Los porcentajes son aproximados.
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UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN
Unidad Médica de Simulación Clínica "Dr. José Jorge Talamas Márquez"
1
Práctica # 5.4: MANEJO DE VÍA AÉREA AVANZADO
OBJETIVOS:
El alumno aprenderá las destrezas invasivas y no invasivas para el manejo ventilatorio en paciente
adulto y pediátrico.
JUSTIFICACION:
En una situación de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIÓN Y
OXIGENACIÓN adecuada. Lo cual se puede llevar acabo con procedimientos básicos como la
colocación de puntas nasales, hasta la intubación orotraqueal y uso de otros dispositivos.
ANTECEDENTES:
MANEJO NO INVASIVO
La administración de oxígeno a menudo es necesaria para los pacientes con cardiopatías agudas,
problemas pulmonares o accidente cerebrovascular. En circunstancias idóneas, la administración
de oxígeno complementario debería ajustarse a la concentración mínima necesaria para mantener
un nivel de SpO2 ≥94%. Existen diversos dispositivos capaces de administrar oxígeno
complementario desde el 21% al 100%. Los cuales se enumeran en la siguiente tabla:
Dispositivo Velocidades de
flujo (l/min) O2
administrado Indicaciones
Puntas nasales Entre 1 y 6
Entre 21 y 44 (aumenta 4% por cada litro
de oxigeno administrado)
Pacientes con: esfuerzo respiratorio espontáneo, mecanismo de protección de la vía aérea y volumen corriente adecuados; saturación de oxihemoglobina arterial < 94%;
con problemas respiratorios o de oxigenación mínimos; que no toleran una mascarilla facial.
Mascarilla facial de oxígeno simple
Entre 6 y 10 Entre 35 y 60 Igual que la anterior pero con mayor requerimiento de concentración de oxigeno
administrado. Mascarilla tipo Venturi
Entre 8y 12 Entre 24 y 50
Mascarilla facial de oxígeno con reservorio
6 7 8 9
Entre 10 y 15
60 70 80 90
Entre 95 y 100
Pacientes gravemente enfermos, que responden, con respiración espontánea, con un volumen corriente adecuado y que requierenconcentraciones elevadas de oxígeno. En los que se puede evitar la intubación endotraqueal si las intervenciones agudas
producen un efecto clínico rápido. Con indicaciones relativas para el manejo avanzado de la vía aérea pero que mantienen
intactos los reflejos de protección de la vía aérea o que tienen impedimentos físicos para someterse a una intubación inmediata, como una lesión de la columna cervical
A los que se les está preparando para un manejo avanzado de la vía aérea
*Los porcentajes son aproximados.
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MANEJO INVASIVO
Existen varios dispositivos para el manejo avanzado de la vía aérea en los cuales no es necesario
realizar la laringoscopia, dentro de los cuales se encuentran:
Mascarilla Laríngea
Tubo Laríngeo
Tubo Esofágico-traqueal
Mas sin embargo, debido a la disponibilidad de insumos en nuestro medio, es más ampliamente
practicada la colocación de tubo endotraqueal misma que se describe a continuación.
Intubación endotraqueal
El tubo endotrqueal (ET) es un tubo de un solo uso, con balón, que facilita el suministro de una
alta concentración de oxígeno y un volumen corriente seleccionado para mantener una ventilación
adecuada; su colocación requiere la visualización de las cuerdas vocales del paciente.
Las ventajas de la inserción del tubo ET son las siguientes:
Mantiene la vía aérea permeable.
Puede proteger la vía aérea de la aspiración del contenido delestómago u otras sustancias
en la boca, la garganta o la vía aérea superior.
Permite una aspiración eficaz de la tráquea.
Facilita la administración de PEEP.
Ofrece una vía alternativa para la administración de algunos medicamentos de
reanimación cuando no es posible el acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO).
Indicaciones:
Paro cardíaco cuando la ventilación con bolsa mascarilla no es posible o resulta ineficaz.
Paciente que responde con deterioro respiratorio que es incapaz de oxigenar
adecuadamente a pesar de recibir medidas de ventilación no invasivas.
El paciente no puede proteger la vía aérea (por ejemplo: coma, arreflexia o paro cardíaco).
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Paciente que responde y que precisa intubación necesita que se le administre la
medicación adecuada para inhibir estos reflejos.
Pasos a seguir para la colocación de tubo ET (secuencia de intubación rápida):
1. Planificación y preparación:
a. Comprobar que tiene todo el equipo necesario: Fuente de oxígeno, sistema de
aspiración, dispositivo bolsa mascarilla (ambú), laringoscopio, hojas de
laringoscopio (Miller o recta y Macintosh o curva) tubos endotraqueales (diámetro
interno de 8 mm para varones adultos y un tubo con un diámetro interno de 7 mm
para mujeres adultas), equipo de intubación difícil (mascarilla laríngea, equipo de
cricotirotomía, etc.), equipo de reanimación, fármacos y la monitorización del
paciente.
b. Exploración anatómica rápida del paciente para predecir si la vía aérea es difícil
(Método LEMON):
i. Look externally: examen corto dirigido al cuello, la boca y la vía aérea
interna. Se debe identificar las características anatómicas que sugieran
dificultad para la intubación: obesidad mórbida, mandíbula micrognática o
macrognática, macroglosia, piezas dentarias de gran tamaño, presencia de
barba y traumatismos faciales o cervicales
ii. Evaluate: evaluación de la regla 3-3-2; apertura oral con introducción de 3
dedos entre los dientes inferiores y superiores, 3 dedos entre el mentón y
el inicio del cuello y 2 dedos entre el cartílago tiroideo y el suelo de la
mandíbula.
iii. Mallampati: Visualización de la hipofaringe. Es una técnica que se explora
con el paciente sentado y vertical, se le solicita que abra la boca y saque la
lengua y mediante una fuente de luz se visualiza la hipofaringe. Tras la
observación se clasifica en 4 grados, prediciendo la dificultad para la
intubación en el grado III y IV.
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iv. Obstruction of the airway (obstrucción de la vía aérea): presencia de
infecciones en la vía aérea superior (abscesos periamigdalinos, epiglotitis,
etc.), masas o tumores laríngeos, compresiones extrínsecas, traumatismos
directos en cuello, etc. que dificulten la visualización de la vía aérea
inferior.
v. Neck mobility (movilidad del cuello): limitación de la flexo-extensión del
cuello que complica la alineación cuello-cabeza y dificulta la intubación:
artrosis cervical, traumatismo cervical, etc.
2. Pre-Oxigenación: Se realiza simultáneamente con la fase de planificación-preparación, con
la aplicación de oxígeno mediante mascarilla reservorio (FiO2 = 100%) durante 5 minutos.
Tiene como finalidad sustituir el N de la capacidad residual funcional por oxígeno (lavado –
washing out–), esto permite mantener un paciente durante 3-8 minutos en apnea sin
hipoxemia.
3. Pre-Tratamiento: Consiste en la administración de fármacos antes de proceder a la
inducción-relajación con el fin de mitigar los efectos adversos secundarios a la intubación
orotraqueal (hipotensión, bradicardia o taquicardia, aumento de presión intracraneal y
resistencia de la vía aérea). Los fármacos utilizados son: atropina, lidocaína y opiáceos de
acción corta (el más utilizado el fentanilo). No se utilizan siempre por regla general. Debe
administrarse 3 minutos antes de comenzar con la inducción. En caso de emergencia que
no permita retrasar la intubación, puede darse en menos tiempo u obviar
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4. Sedación con parálisis neuromuscular: En la SIR se procede a la sedación y relajación
neuromuscular simultánea para producir una inconsciencia y relajación muscular que
facilite la intubación orotraqueal y minimice el riesgo de aspiraciones.
a. Actualmente los sedantes más utilizados son: el etomidato, la ketamina, el
midazolam y el propofol, la elección del sedante óptimo dependerá de cada
situación clínica específica a la que nos enfrentemos.
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b. Bloqueantes neuromusculares: Son fármacos con acción en la placa motora.
Producen bloqueo de la transmisión colinérgico, e inhiben los movimientos del
cuerpo, lo que conlleva parálisis muscular, unidos a los sedantes mejoran las
condiciones de intubación.
5. Protección y posicionamiento:
a. Posición ideal: sniffing the morning air (olfateando el aire de la mañana) o
‘‘sipping English tea” (bebiendo un té ingles). Esta posición se logra con la cabeza
hiperextendida con respecto al cuello y el cuello flexionado con respecto al tronco
(excepto en el paciente con sospecha de lesión medular cervical). Se facilita
elevando ligeramente la cabecera de la cama o colocando una pequeña almohada
en el occipucio. Esta posición consigue la alineación ideal de los tres ejes (oral,
faringe y laringe) para una visualización óptima de la glotis y facilita la intubación
orotraqueal.
b. Se realiza presión cricoidea (maniobra de Sellick) para prevenir la regurgitación
durante la intubación endotraqueal; esta maniobra se considera opcional, dado
que no se ha comprobado su efectividad.
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c. Se realiza una optimización de la visualización de la vía aérea con la maniobra de
BURP en casos de que durante la laringoscopia directa se encuentre un grado III o
IV de Cormack-Lehane. El acrónimo BURP hace referencia por sus siglas en ingles a
backward, upward, rightward pressure(presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la
derecha). Consiste en el desplazamiento del cartílago tiroides dorsalmente, de tal
manera que la laringe se presiona en contra de los cuerpos de las vértebras
cervicales 2 cm en dirección cefálica hasta que se encuentra resistencia, para
posteriormente desplazarlo de 0,5 a 2 cm a la derecha.
6. Procedimiento de intubación:
a. Tome el laringoscopio con la mano izquierda.
b. Introducir el laringoscopio por la comisura labial derecha, desplazando la lengua
hacia la derecha, se introduce un poco más y si es de rama recta toma y levanta la
epiglotis con la punta, si es de rama curva la punta se coloca en la vallécula.
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c. Una vez posicionado, elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a
la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente
identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.
Clasificacion de Cormack-Lehane
d. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea, continuar hasta
atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la
tráquea, lo cual colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre
19 y 23cm, en la mayoría de los adultos. Retirar la hoja de laringoscopio.
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e. El globo es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello
adecuado.
f. Confirme la posición del tubo, ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-
tubo, mediante:
i. Visualización directa de la introducción del tubo a través de las cuerdas
vocales.
ii. Inspección, palpación y auscultación pulmonar (ambas zonas medias
infraclaviculares, zona axilar bilateral; línea media axilar a nivel del 5º
espacio intercostal y el epigastrio).
iii. Medición de la profundidad introducida del tubo a través de sus marcas a
nivel de los incisivos.
iv. Capnografía.
v. Radiografía de tórax.
vi. Fibrobroncoscopia
g. Asegure el tubo
7. Cuidados Post-Intubación
COMPETENCIAS QUE SE ADQUIEREN EN LA PRÁCTICA.
Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el
ejercicio de la medicina.
Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. Caso
problema
Aprendizaje autorregulado y permanente. Conocimientos previos
Comunicación efectiva
Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales
CONOCIMIENTOS PREVIOS QUE DEBE TENER EL ALUMNO
Comportamiento ético.
Fisiología pulmonar.
Lavado de manos clínico y enguantado con técnica abierta.
DESARROLLO DE LA PRÁCTICA: Los alumnos deberán presentarse la unidad médica de simulación clínica con uniforme blanco y
puntualmente a la hora reservada.
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Material:
Modelo para intubación adulto y
pediátrico.
Laringoscopio y hojas de
laringoscopio.
Tubo endotraqueal y guía.
Jeringa de 10 ml.
Puntas nasales.
Mascarillas de diversos tamaños.
Dispositivo de ventilación bolsa
mascarilla (ambú).
Estetoscopio
Procedimiento:
1. Se dará un espacio de 20 minutos para lluvia de ideas en cuanto a maniobras y técnica
adecuada.
2. De manera individual se reproducirá un escenario clínico habitual, donde se evaluará que
atienda a la indicación derealizar aplicación de oxigeno complementario, con el dispositivo
adecuado con respecto al cuadro clínico especificado en cada modelo y material
disponible.
3. Realice intubación endotraqueal en modelo adulto y pediátrico señalados.
4. Contestar autoevaluación.
a. Caso problema
I. Mencione que porcentaje de oxigeno inspirado aumenta tras el
incremento de 1 l/min de oxigeno con puntas nasales
II. A que debe ajustarse la administración complementaria de oxígeno.
III. Principal ventaja que tienen los siguientes dispositivos: Mascarilla
Laríngea, Tubo Laríngeo, y Tubo Esofágico-traqueal, sobre el tubo
endotraqueal.
IV. ¿Con que frecuencia se realizan las ventilaciones durante RCP con dispositivo de manejo de via aérea avanzada?
V. Describa la secuencia de intubación rápida
BIBLIOGRAFIA
Guía ACLS 2012 Material complementario
Elaborado por: Dra. Martha P. Barrientos Vargas
