Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique –...

Pr Xavier MONNET

Service de réanimation médicaleHôpital de Bicêtre

Assistance publique – Hôpitaux de Paris

Evaluation

du remplissage vasculaire

Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë

3 options thérapeutiques

vasopresseur expansion volémique inotrope positif

réponse àl’expansion volémique ?

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept

Expansion volémique

↗ précharge cardiaque

↗ débit cardiaque

Précharge ventriculaire

Volumed'éjectionsystolique

A B

a'

b'

a'b'

A B


EV EV

Quand on administre une expansion volémique, c’est pour augmenter le débit cardiaque

Mais tous les patients ne sont pas "répondeurs" à l’expansion volémique

A B

a'

b'

a'b'

A B


EV EV

1

Les 6 messages importants

2

3

4

5

6



A B

a'

b'

a'b'

A B

possibles effets délétères œdème pulmonaire

altération des échanges gazeux

en cas de SDRA

œdème interstitiel

altération de l'oxygénation tissulaire

quelles preuves cliniques?


Cohort study3,147 pts with sepsis


778 septic shock pts from the VAAST study




A B

a'

b'

a'b'

A B

possibles effets délétères œdème pulmonaire

altération des échanges gazeux

en cas de SDRA

œdème interstitiel

altération de l'oxygénation tissulaire

Comment prédire la réponse à l’expansion volémique ?


A B

a'

b'

Précharge cardiaque


a'b'

A B

PVC PVC


150 volume challenges in 90 patientsResponse of cardiac output to 500mL saline

Un niveau donné de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l'expansion volémique ?

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique PVC

1

2


PAPO

FTc

GEDV

LVEDA

CVP



PVC

fonction ventriculaire réduite

a'

b'

ab

fonction ventriculaire normale




fonction ventriculaire réduite

a'

b'

ab

fonction ventriculaire normale


300mL 300mL 300mL 300mL

Strokevolume

300mL 300mL 300mL 300mL

300mL 300mL 300mL 300mL

300mL 300mL 300mL 300mL

300mL 300mL 300mL 300mL

+

+

+

+

1 500 mL fluid overload

septic shock, 1st dayARDS

5 episodes of hypotension


A B


Quelle estimation du volume déjection systolique?

50

70

90

110

mmHgPPmax

PPmin

Δ PP = 32 %

ΔPP =PPmax - PPmin

(PPmax + PPmin) / 2

Variabilité respiratoire pression artérielle pulsée

1

2

3


Non utilisable si

arythmie cardiaque

limitesVariabilité respiratoire

50

70

90

110

mmHg PPmax

PPmin


Non utilisable si

arythmie cardiaque

activité respiratoire spontanée


PPmin

PPmax PPmaxPPmin



arythmie cardiaque


SDRA avec compliance faible

Non utilisable si


0 20 40 60 80 100

100

80

60

40

20

0

100-Specificity

Se

nsiti

vity

Crs < 30 cmH2O/mL

Crs ≥ 40 cmH2O/mL

Crs = 30-40 cmH2O/mL

39 septic shock patients19 ARDS and 20 non ARDS patients

arythmie cardiaque


SDRA avec compliance faible

Non utilisable si

3 situations fréquentes en réanimation


1

2

3

4



réponse à l'expansion volémique

?

PPV

arythmies, SDRA, ventilation spontanée ?

ouinon

?

Le LJP agit comme un « self fluid challenge »

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

76 ICU patients with acute circulatory failureesophageal Doppler monitoringPLR followed by fluid infusion

76 ICU patients with acute circulatory failureesophageal Doppler monitoring


PLR test



ABFPLR

Volume expansion


-40

-20

0

20

40

60

80

RNR

Changements de débit aortiqueinduits par le LJP

*

%

Seuil 10%

Se = 97 %Sp = 94 %



Eso Doppler

echo

echo

echo and arterial flow

Flotrac/vigileoecho

PiCCO

Eso Doppler

PiCCO

Prédire la réponse à l’expansion volémique test de lever de jambes passif



?

PPV


ouinon

test de LJPtest de LJP

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

nonresponders responders

PLR-induced changes in

pulse contour-derived CO

Seuil 10%

Se = 95%Sp = 97%

34 patients with cardiac arrhythmias or SB


-40

-20

0

20

40

60

80

PLR-induced changes in arterial PP

*

RNR




?

PPV…


ouinon


??

retour veineux systémique

Prédire la réponse à l’expansion volémique test d’occlusion télé-expiratoire

Airway pressure(cm H2O)

0

40

10 sec

15-secEEO cyclic ↘ in

cardiac preload

↗ in cardiac preload

= test for fluid responsiveness

Test d’occlusion télé-expiratoire

34 patients with acute circulatory failuremonitored by PiCCO device


-10

0

10

20

30

40

50

Effects of end-expiratory pause

on cardiac index

increase 5%Se = 91%Sp = 100 %



patients non ventilés

patients avec des efforts inspiratoires trop importants

limitesTest d’occlusion télé-expiratoire


1

2

3

4


5



?

PPV, SVV…


ouinon


test d’OTEtest d’OTE

+ +

expansion volémique

quels effets hémodynamiques ?

-20

0

20

40

60

80

100

non responders responders

changes in CI (%)

-20

0

20

40

60

80

100

non responders responders

changes in PP (%)

+15%

22% false -

6% false +

228 pts receiving volume expansion145 patients with increase of NE



?

PPV, SVV…


ouinon


test d’OTEtest d’OTE

+ +

expansion volémique

quels effets hémodynamiques ?

1

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