Pré-Eclampsie(DrCabiro).ppt [Mode de compatibilité] · – LP : thrombopénie < 100000...
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PREECLAMPSIE• Maladie de l’endothélium maternel• Spécifique à la gestation• Spécifique à l’espèce humaine• D’origine placentaire
disparaît à la délivrance PE sans embryon (GS molaire)sans lien avec l’utérus (GS abdominale)
EVOLUTION CHRONOLOGIQUE DU PLACENTA
PLACENTATION NORMALE
0 = Stade lacunaire 1 = Villosité primaire
2 = Villosité secondaire 3 = Villosité tertiaire
4 = Coque cytotrophoblastique
COQUE CYTOTROPHOBLASTIQUE
A = Plaque basale B = Plaque choriale
1 = Villosité crampon 2 = Septum
3 = SCTB 4 = CTB
5 = Coque CTB
ENVAHISSEMENT CTB
5 = Reste coque CTB 6 = CTB dans A spiralées
REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN
INVASION DES ARTERES SPIRALEES(1)
1)SCT 2)CTB 3)cellule endothéliale 4) fibre musculaire lisse 5)sg maternel
Invasion des artères spiralées (2)
5 = Artère spiralée
6 = Cytotrophoblaste endovasculaire
Vascularisation utéroplacentaire
1 artères ombilicales2 veine ombilicale3 vaisseaux foetaux
Barriere placentaire
1 chambre intervilleuse2 syncitiotrophoblaste3 cytotrophoblaste4 cellule
mésenchymateuse extra embryonnaire
5 capillaire foetal
Placenta au 4°mois
DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(1)
• 1°niveau de la maladie:interface CTBfœtal/decidua maternelle entre la 6° et20°SA
• Protéinases sécrétées par le CTB(uPA,MMP)
• Tension en O2 du placenta(HIF)• Défaut d’expression de molécules
d’adhésion à la surface de CTB
DEFAUT DE REMODELAGE VASCULAIRE UTERIN(2)
• SYSTÈME IMMUNITAIRE MATERNEL ACTIVE
• Macrophages et TNFα• Lymphocytes T CD8 (Ag CD 95)↑et défaut
d’expression FaSL par CTB• uNK cells et défaut d’expression HLA-G et
HLA-E par le CTB
DYSFONCTION PLACENTAIRE(1)
• HYPOXIE PLACENTAIRE ET STRESS OXYDANTentraînant un dysfonctionnement généralisé du SCT.
• Le 2° niveau de la maladie se joue à l’interface entre SCT et sang maternel dans l’espace intervilleux entre la 16° et la 42° SA
• Aponécrose SCT et libération de débris activant réponse inflammatoire systémique maternelle.
• Activation leucocytes maternels au contact peroxydes lipidiques générés par le SCT
• Autres facteurs libérés par le SCT
DYSFONCTION PLACENTAIRE(2)
FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (1)
Sflt-1 (KARUMANCHI, LEVINE, MAYNARD 2004)
• Production accrue par l’hypoxie placentaire• 6 à 11 semaines avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise VEGF et PlGF• Modèle animal = sflt- + Rat non gravide
HTA + protéinurie• Très bon marqueur,corrélé à la gravité
DYSFONCTION PLACENTAIRE(3)FACTEURS ANTIANGIOGENIQUES (2)
sEng (VENKATESCHA, 2006)
• Placenta + ¢ endothéliales maternelles• Avant S. cliniques et toute durée maladie• Antagonise TGFß• Modèle animal = sflt- + sEng + Rat gravide
HTA + protéinurie+ Hellp + RCIU
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(1)
• Altération de la fonction barrière• Inhibition de production de eNOS,cox et
prostacycline,EDHF vasodilatateurs• Production accrue d’endothéline et
TXA2,vasoconstricteurs et proagrégants.• Synthèse d’un autoAc antirécepteur AT1à
l’angiotensine(AT AA) qui augmente sa sensibilité à AII
• Augmentation de production AII
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(2)
• Syndrome inflammatoire systémique maternel et activation pathologique de l’hémostase proportionnelle à la gravité de la maladie et variable dans le temps
• 1°stade: excès d’hypercoagulabilité gravidique compensée par consommation des inhibiteurs de la thrombine et hypofibrinolyse relative
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE(3)
• 2° stade: excès d’hypercoagulabilité gravidique décompensée.CIV « chronique »
• Dépassement des inhibiteurs physiologiques
• Excès de formation de thrombine et de fibrine,↓fact I,↑d-dimères
• Stade de la microangiopathie thrombotique
MALADIE ENDOTHELIALE MATERNELLE (4)
• 3° stade: excès d’hypercoagulabilité décompensée. Stade ultime hémorragique :– Effondrement des facteurs :
• Plaquettes<50000• V = 20 à 80%• I < 1g/l
– Fibrinolyse prédominante• d dimères > 3000ng/ml
1er niveau6è - 20è SA DEFAUT DE PLACENTATION
HYPOXIE PLACENTAIREStress Oxydatif
DYSFONCTIONNEMENT ENDOTHELIALMaternel et Fœtal
2è Niveau16è- 42è SA SYDROME MATERNO FŒTAL
REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE MATERNELLE
Débris SCTB et autresSeng - Sflt 1
Défaut de placentation et réponse maternelle exagérée sont deux choses différentes
• RCIU sans PE• PE sans RCIU
– gros placentas : diabète, GS multiple– terme dépassé– contexte infectieux
ROLE DES FACTEURS CONSTITUTIONNELS MATERNELS
• GS normale: réaction inflammatoire maximale au 3° trimestre
• PE: exagération du processus physiologique et dépassement des capacités antioxydantes maternelles
Placenta Anormal
GrossesseNormale
Pas de Grossesse
TÔT 3°TNon RÉCURRENTERCIU
Placenta Normal
Pas de GrossesseInflammationchronique
Tardives (prés terme)RÉCURRENTESsans RCIU
AgeMaladie artérielle
Inflammation Chronique
Haute
Moyenne
Basse
Intensitéréponse inflammatoire
Seuil pour déclencherune maladie inflammatoire
PLACENTALPE
MATERNALPE
Pronostic à long terme
Grossesse normale(réaction inflammatoire)
Défaut de perfusion placentaire
EndothéliumFœtal/Maternel
Sd Fœtal Sd Maternel
PRONOSTIC FŒTALA LONG TERMEathérosclérose précoce
PRONOSTIC MATERNELA LONG TERME
•récidive PE•maladie CV
Facteurs constitutionnels
maternels
SYNDROME MATERNEL
SYSTEMIQUE
Hémodynamique Respiratoire Rénal Hépatique (HELLP Syndrome) Cérébral ( éclampsie)
HEMODYNAMIQUE
Prédisposition à la maladie artérielle
• RVP↑↑ et HTA• DC : état hyperkinétique initial• Pressions de remplissage ↔• FE conservée• Dysfonction diastolique du VG ds 20%cas
RESPIRATOIRE
• Œdème VAS• Hypoxémie (œdème interstitiel)• OAP
─ à coup HTA ─ surcharge liquidienne iatrogène─ post partum
RENAL• ↑ RVR et ↓ FSR
• Endothéliose glomérulaire– protéinurie
• Hypovolémie relative– ↓clearance urée et acide urique– uricémie > 350 µmoles/l
• Insuffisance rénale– créatinine > 90µmoles/ l– urée > 7 mmoles/l
• IRA : nécrose tubulaire aigüe surajoutée quand coagulopathie décompensée
HELLP SYNDROME (1)
• Définition– Hémolyse intravasculaire (haptoglobine↓ LDH ↑)– EL : cytolyse– LP : thrombopénie < 100000
• Incidence– 4 à 12 % des PE sévères– 20 % sans PE, 30 % post partum
• Evolution– Thrombopénie : nadir 24 h post partum, N 5 à 6 j– Gravité : complications hémorragiques, éclampsie
• Clinique– Douleur épigastrique 98 %– Nausées, vomissements, malaises
• Diagnostic – Formes bénignes
• Hépatite, lithiase biliaire, pancréatite
– Formes graves persistantes• Autres µ-angiopathies (ADAMTS 13)
─ SHU: IRA, anémie hémolytique, thrombopénie─ PTT : atteinte neurologique , thrombopénie
• Stéatose aiguë gravidique ─ Ictère, polyuropolydipsie, thrombopénie, ins hépatique─ Anomalie métabolisme des acides gras
HELLP syndrome (2)
ECLAMPSIE• Convulsion et/ou troubles de conscience dans un
contexte de PE ne pouvant être rapportés à un problème neuro préexistant
• Non en voie de disparition• Œdème vasogénique ( cytotoxique)• Territoire cérébral postérieur,autorégulation réduite• Inaugurale• Pas toujours corrélée à poussée HTA• Prodromes:CEPHALEES ,trobles visuels
PERSISTANTS• Récupération ad integrum• Sinon:IRM
SYNDROME FOETO PLACENTAIRE
• PLACENTAThromboses, ischémie, nécrose
• FŒTUS─ RCIU, oligoamnios, MFIU─ Anomalies des dopplers utérins
▪ Notchs▪ Diastole nulle ou inversée
Pourquoi une définition ?NON INDISPENSABLE POUR DIAGNOSTIC
• S. CLINIQUES ++– Même sans HTA ni PROTEINURIE
• PREMONITOIRES– Complications maternelles et/ou fœtales
• UTILE– Sélection patientes
PRE-ECLAMPSIEDéfinition
ACOG = American College Obstetrics and Gynecology – 1972
ISSHP = International Society for the Study of HTA in Pregnancy –1988
NHBPEP = National High Blood PressureEducation Program - 1988
SURVEILLANCE GROSSESSE
• PA = assise ou DLGau niveau cœurà répéter
• PROTEINURIE = bandeletteUrines des 24 h
HTA GRAVIDIQUE = GESTATIONNELLE= induite par la GROSSESSE
• HTA = PAS 140 mmHget/ou PAD 90 mmHg
• ISOLEE 20 SAdisparaissant avant 42ème j post-partum
• Si HTA avant GSet/ou 20 SA HTA chroniqueet/ou 42ème j PP
PRE-ECLAMPSIE• HTA GRAVIDIQUE+ proteinurie
– Bandelette = (+) 2 fois à 4 h d’intervalleou (++) 1 fois
En l’absence d’infection urinaire ou RPM– Protéinurie des 24 h 0,3 g
• Si protéinurie avant GSet/ou 20 SA néphropathie, lupus et/ou 42ème j PP préexistant
PE SEVEREPas 160 et/ou PAD 110et protéinurie (+) 0,3 g
Ou HTA modérée + S. SOUFFRANCE D’ORGANE
– Rein = oligurie 500 mlprotéinurie 3,5 g/l (+++)
– Foie = Hellp– Cerveau = S. neuro, éclampsie– Unité foeto-placentaire = RCIU, oligoamnios
PE SURAJOUTEE
= Protéinurie chez une hypertenduechronique
EPIDEMIOLOGIE
• 1 à 3% des nullipares• 0,5 à 1,5% des multipares• Facteurs de risque identifiés sont associés
à la PE mais ne l’expliquent ni ne la prédisent
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIEFacteurs génétiques
• Association PE et génôme (enquêtes familiales)
• PAS de gène de la PE
EPIDEMIOLOGIEFacteurs immunologiques
• Nulliparité• Premier ou nouveau partenaire• Effet protecteur de l’exposition au sperme avant
la grossesse• Insémination avec donneur
EPIDEMIOLOGIEFacteurs liés à la grossesse
• Grossesse multiple• Grossesse molaire• Anomalie congénitale fœtale• Infection urinaire
EPIDEMIOLOGIEFacteurs constitutionnels
maternels
• PHYSIOLOGIGUES : origine africaine, âge avancé, naissance prématurée de la mère
• Conditions de vie : stress (au travail)
EPIDEMIOLOGIEPathologies maternelles
• HTA chronique• Néphropathies• Obésité• Diabète• Thrombophilie (déficits II, V, Prot C, S,
MTHFR = homocystéinémie)• SAPL, Lupus
EPIDEMIOLOGIELe tabac
Diminue de 20 à 50% le risque de PENicotine proangiogénique et sFlt-1↓Mais ↑risque autres complications
vasculaires gravidiques: RCIU , HRP
PRISE EN CHARGE PE SEVERE
• Organisation en réseau• Information des parents et transfert in
utero médicalisé• Structure niveau 3 : prématurité,
hypotrophie
Surveillance de la mère• Clinique quotidienne
– TA– Auscultation pulmonaire et SaO2
– Etat de conscience, ROT– Barre épigastrique– Diurèse 24 heures
• Biologique– NFS plaquettes, haptoglobine– Foie : ASAT, ALAT, LDH, bili– Reins : iono, urée, créat, acide urique, protidémie, protéinurie
des 24 heures– Coagulation : TP, TCA, I, d-dimères– Bilan prétransfusionnel
Surveillance du fœtus
• Rythme cardiaque fœtal
• Echographie et biométrie fœtale
• Dopplers foetaux
Traitement antihypertenseur(1)
• Mère:↓OAP, éclampsie, AVC hémorragique
• Fœtus :↓à coups TA et éviter les hypoTA iatrogènes
• PAS ≤ 155• PAD = 95 à 105 mmHg• PAM =105 à 125 mmHg
Traitement antihypertenseur(2)
• NICARDIPINE (LOXEN)Inhibiteur calcique, VD artériel1ère intentionBolus : 0,5 à 1 mg PSE : 2 à 6 mg/hEffets secondaires : tachycardie, flush,nausées, céphalées, étourdissements, anoRCF
Traitement anti hypertenseur (3)
• LABETALOL (TRANDATE)α ß bloquantPSE : 5 à 20mg/hEn association avec la nicardipine siefficacité et/ou tolérance insuffisantesPeu ou pas d’effets néonataux :bradycardie, hypotension, hypoglycémie,RCIU
CORTICOÏDES
• NNé :↓ MMH, hémorragie intraventriculaire et mortalité néo-natale
• Mère : peu d ’effets secondaires pas de bénéfice
BETAMETHASONE (CELESTENE)2 doses de 12 mg à 24h d’intervalle
SULFATE DE MAGNESIUM(1)
• Prévention primaire:– Eclampsie imminente => Céphalées et troubles
visuels persistants et ROT polycinétiques
• Prévention secondaire
• Association avec un traitement antihypertenseur
SULFATE DE MAGNESIUM(2)
• Vasodilatateur par effet direct anticalciqueet effet sympatholytique
DOSE CHARGE : 4g x 20minDOSE ENTRETIEN: 1g /h pendant 24h
• Traitement TEMPORAIRE, ni étiologique ni conservateur
SULFATE DE MAGNESIUM(3)• SURVEILLANCE SOINS ATTENTIFS ou
INTENSIFS• Toxicité Mg++: dépresseur SNC et
excitabilité neuromusculaire• OLIGURIE• Contrôle pluriquotidien de la
DIURESE,fréquence respiratoire,ROT,TA et ECG
• GLUCONATE Ca++: 1g IVL
SULFATE DE MAGNESIUM(4)
• EFFETS SECONDAIRES : Nausées, vomissements, ébriété, vertiges, bouffées de chaleur et favorise hémorragie du PP par atonie
• INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES• Potentialise curares non dépolarisants• Association avec inhibiteur calcique
possible
REMPLISSAGE VASCULAIRESi • Oligurie• bloc périmédullaire• instauration traitement antihypertenseur VDSurveillance hémodynamique non invasiveAvec :Cristalloïdes, Albumine 4%, Hydroxyéthylamidons
DIURETIQUES : OAP
Critères d’interruption de la grossesse
Améliorer le pronostic fœtalMoindre risque maternel
PE SEVERE
Selon le terme
< 24SA: IMG
> 34 SA: arrêt de la grossesse
24 – 34 SA : traitement « conservateur » en dehors complications 7 à 14 j
ARRET POUR RAISONS FOETALES
Anomalies du RCFRCIU sévère après 32 SADiastole ombilicale artérielle inversée au-delà
32SA
Arrêt pour raisons maternellesIMMEDIAT
HTA non contrôlée
Eclampsie
OAP
Plaquettes < 50000
HRP
Hématome sous capsulaire du foie
Arrêt après corticothérapie pour maturation fœtale (48h)
Ins rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie <100ml/4h malgré remplissage
Signes PERSISTANTS d’imminence d’éclampsie
Hellp Sd EVOLUTIF, douleur épigastrique PERSISTANTE
En dehors complication maternelle ou foetale
PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (ALR)
Seuil plaquettes:75 000 APD50 000 RASTABLE(cinétique ++)
ET pas d’aspirine depuis 3j, opérateur entraîné et surveillance neurologique
Effets hémodynamiques favorables
PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE (AG)
• Induction en séquence rapide• Intubation (difficile?)• A- coup hypertensif et risque AVC
hémorragique: morphiniques, poursuite traitement antihypertenseur
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
• ECLAMPSIETraitement symptomatique de la criseSulfate de Mg (BZDZ en pré-hospitalier) jusqu’à 24 h après la criseCésarienne rapide.ALR possible si conscience et examen neuro normaux et stablesAG si convulsions subintrantes et/ou troubles de la conscience.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS (2)
• HEMATOME et RUPTURE SOUS CAPSULAIRE DU FOIESurveillance
• RUPTURE SOUS CAPSULAIREHémopéritoineExtractionHémostase la moins invasive possibleTransfusion sans débit excessif
• HRPCésarienne sur enfant vivantAVB si enfant décédéAtonie utérineCorrection du choc hémorragique et des troubles de l’hémostase
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS (3)
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS (4)
Traitement de l’état thrombotique(excès formation II)Antithrombine à fortes doses?
Traitement de la CIVD hémorragiqueFibrinogène:0,5 – 0,8g/kg dès que <1,5g/lPFC : 15ml/kgAntifibrinolytiquesCGPlaquettes si persistance saignement après normalisation autres facteursSupplémentation renouvelée si consommation persiste sur bilans répétés toutes les 6h
ANNALES FRANCAISES D’ANESTHESIE REANIMATION
Volume 29Issue 3(mars) 4(avril) 5(mai)2010