Pr Carte Rezidentiat 2

8/17/2019 Pr Carte Rezidentiat 2

1/22

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

1. DEFINI IEȚPoliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie sistemică cronică, cu

etiologie necunoscută şi patogenie autoimună, caracterizată printr-o afectare articulară cu

evoluţie deformantă şi distructivă şi manifestări sistemice multiple.2. EPIDEMIOLOGIE PR este cea mai frecventă suferinţă reumatică de tip inflamator, ea reprezentând

aproimativ !"# din totalul bolilor reumatice. $emeile sunt de %-& ori mai des afectatedecât bărba ii, incidenţa bolii fiind de aproimativ ".'!""" la femei şi ".%!""" laț bărbaţi, iar n *uropa şi +merica de ord prevalenţa fiind de aproimativ !.# pentrufemei şi ".# pentru bărbaţi!-&.

3. ETIOLOGIE*tiologia bolii nu este cunoscută. n apari ia acestei boli sunt implica i mai mul iț ț ț

factori favorizan i, unii dintre ei fiind n prezent identifica i. /ltimii ani au adus progreseț țsemnificative şi n n elegerea patogeniei acestei bolii, care este, la rândul ei, doar par ialț ț

cunoscută.Factori favorizanţi:Sexul+şa cum am men ionat, boala este mai frecventă la femei.ț 0e ştie că 1ormonii

estrogeni influen ează n mai multe moduri sistemul imunț , dar eplica ia patogenică ațacestei diferenţe nu este clară&.

Agenţi infecţi!i/n număr nsemnat de agen i infec ioț ț şi (bacterieni şi virali) au fost incrimina i nț

apari ia PR, dar niciunul dintre aceştia nu a fost identificat ca fiind agentul etiologic alț bolii. 21iar n această situa ie n care nu s-a putut pune n eviden ă un proces infec iosț ț ț propriu-zis, implicarea agen ilor infec ioşi rămâne n actualitate, ei putând interveniț ț

indirect n mai multe moduri3 antigene bacteriene sau virale pot activa mecanismeleimunită ii născute sau dobândite, pot activa re eaua de cito4ine sau pot declanşa unț ț proces autoimun numit mimetism molecular , generând un răspuns imun patologicmpotriva unor stucturi endogene cu structură asemănătoare5. /nele virusuri (de eemplu*pstein-6arr) sunt activatori ai limfocitelor 6 şi stimulează produc ia de factorițreumatoizi ($R)'.

Au"i#uni"$"e$+rgumente care atestă implicarea mecanismelor autoimune n patogenia PR sunt

legate de identificarea unui număr mare de auto-+c, dintre care $R şi +c anti-proteinecitrulinate (+2P+ 7 anti-citrullinated protein antibodies) sunt cei mai semnificativi.• FR sunt auto-+c ndrepta i mpotriva fragmentului $c ai imunoglobulinelor 8 (9g8).ț

:a;oritatea $R sunt de tip 9g:, mult mai pu ini fiind 9g+ sau 9g8. *i apar la '- !'# din persoanele sănătoase ($R-9g:)o tranzitoriu n infec iile bacteriene sau virale ($R-9g:)țo n orice boală cu mecanism autoimun (?*0, sclerodermie, dermatomiozită,

artrita psoriazică, sindrom 0;@gren, crioglobulinemie mită esenţială, anemie6iermer, 1epatite autoimune, miastenia gravis, etc.)

!


2/22

o n boli infecţioase cu evoluţie ndelungată, caracterizate printr-o stimulareantigenică prelungită (tuberculoză, bruceloză, endocardita bacterianăsubacută, etc.)

n răspunsul imun normal, $R au rolul fiziologic de a creşte aviditatea şidimensiunea compleelor imune (29), pentru a le ameliora clearence-ul. n PR, $R

favorizează fiarea complementului la 29 care con in +c de tip 9g8. $R contribuie lațactivitatea şi cronicizarea bolii printr-un proces mediat de complement-


3/22

sinovita infiltrativ-proliferativă este caracterizată de 1iperplazia membranei sinoviale.2elulele care iniţial erau dispuse n !-% straturi a;ung să formeze până la !"-%"straturi. 9nfiltrarea celulară se produce pe de o parte datorită recrutării din circulaţie prin intermediul moleculelor de adeziune şi pe de altă parte prin proliferare locală!=.+stfel, n această etapă se produce o acumulare importantă de celule3 macrofage,

fibroblaste, celule dendritice, limfocite, plasmocite. ?imfocitele F reprezintă &"-'"#din celulele sinoviale, iar limfocitele 6 reprezintă o fracţiune relativ mică din celulelesinoviale, ntre !-'#, dar contribuie semnificativ la procesul de inflamaţie prin producţia locală de +c. n plus, ma;oritatea acestor celule eprimă mar4eri de activareşi capătă o capacitate sporită de a sintetiza cito4ine, factori de creştere sau enzimelitice11.

• sinovita granulomatoasă este determinată de perpetuarea reacţiei inflamatorii, a procesului proliferativ al sinoviocitelor şi a infiltrării limfoplasmocitare. Rezultatuleste formarea unui ţesut de granulaţie 1ipertrofiat şi 1ipervascularizat numit )$nu**in+i$l. +stfel, sinoviala capată un aspect vilos şi invadează cartila;ul şi osul,contribuind decisiv la distruc iile tisulare ce caracterizează această boala.ț

?a aceste modificări se adaugă procesul de angiogeneză, ce permite dezvoltarea denoi vase sanguine, pornind de la cele eistente. +cest fenomen asigură vascularizaţiainfiltratelor celulare nou apărute, ve1icularea mediatorilor inflama iei şi sporeştețagresivitatea membranei sinoviale.

,. PATOGENIEPatogenia PR este incomplet descifrată, iar o succesiune riguroasă a

evenimentelor este dificil de descris deoarece celulele şi sistemele biologice implicateacţionează comple şi simultan. 2ele mai importante procese ce apar n patogenia PR sunt3• un $n"igen rămas ncă necunoscut interac ionează cu o gazdă cu oț )&e-i*)i ieț

gene"ic/ (epitopul comun este deocamdată cel mai bine argumentat substrat genetic)• $c"i+$&e$ li#fci"ului T ce are drept consecin e3ț

o recrutarea crescută a limfocitelor F, activarea şi proliferarea lor (epansiuneclonală)!. ?imfocitele F sunt celule a căror stare de activare amplificată esteeplicată de ecesul de molecule costimulatorii prezente n sinovială precumşi de posibila participare a unor auto-antigene, molecule ce ar putea fi laoriginea perpetuării procesului

o activarea şi proliferarea celulelor sinoviale (de tip + - macrofag-li4e şi 6 -fibroblast-li4e), care şi c&e*c )&-ucţi$ -e ci"0ine

o activarea celulelor endoteliale!<

o recrutarea din circula ie a celulor proinflamatoriițo activarea limfocitelor 6, cu creşterea producţia de auto-+c.

*in"e$ c&e*cu"/ -e ci"0ine )&infl$#$"&iio Principala sursă de cito4ine n PR o constituie #$c&f$gele fi&l$!"ii

celulele en-"eli$le !i cn-&ci"ele!A o 2ele mai importante cito4ine pro-inflamatorii din PR sunt3 factorul de nevroză

tumorală-α (F$-α), interleu4ina-! (9?-!), interleu4ina-= (9?-=). *istă nsăstudii care au arătat că şi alte cito4ine pro-inflamatoare sunt implicate n patogenia PR (9?-!', 9?-! şi 9?-!

&


4/22

o TNF(α implicarea F$-α n patogenia PR este etrem de compleăG

numeroase studii au arătat nu numai că această cito4ină se găseşte ncantitate crescută n sinoviala reumatoidă şi n lic1idul sinovial, ci şifaptul că cito4ina contribuie direct la procesele patogenice ale bolii, iar

in1ibiţia acestuia s-a dovedit a fi benefică n PR %!. +c iunea F$-ț α este pleiotropică, cito4ina având efecte multiple

asupra unui număr mare de celule%%3

stimulează sinteza şi eliberarea altor cito4ine şi mediatori proinflamatori3 9?-!, 9?-=, 8:-20$, 9?-


5/22

efecte sistemice3• stimulează sinteza reactanţilor de fază acută la nivel 1epatic• determină anemie prin stimularea sintezei 1epatice de

1epcidină (care bloc1ează fierul n macrofage)• produce astenie fizică prin afectarea sistemului 1ipotalamo-

1ipofizar • creşte riscului cardiovascular prin influen area metabolismuluiț

lipidic şi efectul proinflamator.• &lul li#fci"el& 5 este de asemenea comple, ele intervenind direct şi indirect n

răspunsul imun din PR 3o sunt precursorii din care se formează plasmocitele, celulele care sintetizează

auto-+c, cum sunt $R şi +2P+o ;oacă rol de celule prezentatoare de antigen, interac ionează cu limfocitele F,ț

contribuind la activarea acestora, sintetizează cito4ine şi c1emolineo un argument n favoarea rolului limfocitelor 6 n patogenia PR l reprezintă şi

faptul că agen i terapeutici anti-limfocit 6 s-au dovedit a fi eficace nțtratamentul pacien ilor cu PR, iar eficacitatea lor este mai mari la pacien ii cuț țtitru mare de $R sau +2P+.

• Di*"&ucţi$ c$&"il$6ului $&"icul$& n PR este un proces comple, la care contribuiemai multe mecanisme!=, %&-%53

o panusul articular odată format ncepe să penetreze cartila;ul, fiind unul dintre principalii factori responsabili pentru distrucţia acestuia

o mediul cito4inic caracteristic PR (F$-α, 9?-!, 9?-=) stimulează condrocitelesă sintetizeze enzime litice de tipul matri-metalo-proteinazelor (::P), ceeace contribuie substanţial la degradarea matricei etracelulare a cartila;uluiarticular

o lic1idul sinovial n PR este bogat n P:, celule care şi devarsă bogatul lor conţinut enzimatic, ceea ce degradează suplimentar cartila;ului articular.• Di*"&ucţiile *$*e din PR au un impact ma;or asupra men inerii func iei articulare,ț ț

cele mai importante modificări structurale osoase fiind3o eroziunile marginale ale osului subcondral, la interfaţa os-cartila;o osteopenie ;utaarticularăo osteoporoza difuză, cu impact sever asupra deficitului funcţional ce ameninţă

stadiile avansate ale bolii.?a apariţia leziunilor distructive osoase contribuie mai mulţi factori3

• principalul responsabil de rezob ia osoasă esteț *"ecl$*"ul, celulă care esteactivată n eces. +ctivarea osteoclastelor este rezultatul sintezei crescute deR+I? (receptor activator of nuclear factor 46 ligand), moleculă numită şifactor de diferenţiere a osteoclastelor). *l este secretat n mod obişnuit deosteoblaste, dar n PR sinoviocitele şi celulele F activate produc o cantitatecrescută de R+I?%'. R+I? se leagă de un receptor de pe suprafa ațosteoclastelor numit R+I (receptor activator of nuclear factor 46), activareaacestui receptor ducând la maturarea şi activarea osteoclastelor şi favorizândtransformarea monocitelor sanguine n osteoclaste. :aturarea şi activarea

'


6/22

osteoclastelor are drept consecin ă rezob ia osoasă n eces,ț ț cu inducerealeziunilor distructive osoase%=-%

• la apari ia osteoporozei din PR mai contribuie3 vârsta, menopauza,țimobilizarea prelungită, unele tratamente (de eemplu glucocorticoizii).

4. TA5LOUL %LINI%6oala poate debuta la orice vârstă, dar cel mai frecvent debutul apare n decadele5-' şi se poate produce n mai multe feluri%


7/22

• tumefacţia articulaţiei 9$P şi lipsa afectării celei distale duc la apariţia Ddegetelor fuziformeE. ?a nivelul degetelor pot apare mai multe modificări3• Dn gât de lebădăE - fleia 9$C, 1iperetensia 9$P, dată de scurtarea muşc1ilor interosoşi care eercită o tracţiune asupra tendoanelor etensorilor şi produce1iperetensia 9$P

• Dn butonierăE - tendonul etensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin ruptură 1erniind artic. 9$P, iar cea 9$C fiind n 1iperetensie.• Jpolicele n baionetăJ - adducţia eagerată a primului metacarpian, fleia :2$,1iperetensia 9$.• devia ia ulnară sau Jca spicele n bătaia vântuluiJ - dată de slăbiciunea muşc1iuluițetensor ulnar al carpului, care duce la rotarea oaselor carpiene, primul rând n sens ulnar,iar al %-lea n sens radial. 2a urmare, degetele sunt deviate ulnar, pentru a menţinetendoanele ce se inseră pe falange n linie dreaptă cu radiusul.• Dsindromul de canal carpianE - determinat de inflamaţia carpului şi lipsa deelasticitate a ligamentului transvers al carpului, ceea ce provoacă compresia nervuluimedian la trecerea sa prin canalul carpian, generând dureri şi parestezii n teritoriulnervului median (degetele 9, 99, 999 şi ;umătate din 9K).• pe măsură ce boala avansează, distrucţiile severe cartilaginoase şi osoase conducla deformări importante, cu rezorbţii osoase ce pot determina telescopări ale degetelor.

Picioarele sunt interesate la peste !& din pacienţii cu PR, articulaţiilemetatarsofalangiene (:F$) fiind cel mai frecvent afectate

Coloana cervicală reprezintă singurul segment al coloanei vertebrale interesat nPR, prin posibila interesare a articulaţiei atlanto-aială. Ruptura sau laitatealigamentelor sau fractura procesului odontoid pot produce deplasarea atlasului culublua ie atlanto-aială care se manifestă prin durere iradiată ascendent spre occiput,ț parestezii la nivelul umerilor şi braţelor apărute la mişcările capului, sau n cazuri severe,tetrapareză spastică lent progresivă.

+rticulaţiile mari (genunc1i, şold, coate, umeri, glezne) sunt de obicei mai târziuafectate, ele rămânând asimptomatice mai mult timp.

Genunchii sunt afectaţi la peste ;umătate din pacien i. n stadiile iniţiale, pe lângățdurere apare tumefacţia şi şocul rotulian (epresie a acumulării de lic1id sinovial).Presiunea intraarticulară crescută poate conduce la mpingerea lic1idului sprecompartimentul articular posterior, de unde nu se mai poate ntoarce (printr-un mecanismde supapă), formându-se astfel un c1ist n regiunea poplitee numit c1istul 6a4er. Cacă presiunea continuă să crească, acesta se poate rupe şi poate fuza n musculatura posterioară a gambei, generând un tabloul clinic ce poate preta la confuzie cutromboflebita profundă.

Şoldul este mai rar afectat, mai ales n stadiile precoceG n timp poate apăreacoita reumatoidă, a cărei severitate este remarcabilă şi necesită frecvent protezarearticulară.

+rticulaţii fără sinovială (manubrio-sternală, simfiza pubiană, disco-vertebrale) nusunt interesate de procesul reumatoid.

AFECT$!#E E%TA-AT!C"#AE :anifestările etra-articulare din PR sunt foarte diferite ca epresie şi severitatea.

umărul şi severitatea manifestărilor etra-articulare depind de durata şi severitatea bolii.


8/22

*le apar de obicei la bolnavii cu3 titru mare de $R, complement seric scăzut, compleeimune circulante n concentraţie crescută, crioglobuline şi factori antinucleari prezenţi&".Principalele manifestări etra-articulare sunt3• n-ulii &eu#$"ii care reprezintă cea mai frecventă manifestare etraarticularăşi apar la %"-&'# din pacienţii cu PR. 2el mai des sunt localizaţi pe suprafeţele de

etensie sau vecinătatea articulaţiilor afectate, dar pot avea şi alte localizări3 la nivelullaringelui, sclerelor, cordului, plămânilor, pleurei, rinic1ilor, şi etrem de rar la nivelulleptomeningelui sau corpilor vertebrali.• +$*culi"$ reprezintă un grup de manifestări etra-articulare determinate deinflamaţia vaselor din diferite teritorii. +ceastă complicaţie apare mai frecvent la bărbaţi,n cazurile cu titru mare de $R, n formele severe, erozive, ce asociază şi alte manifestărietra-articulare. 0e poate eprima prin mai multe moduri3 ulceraţii cutanate, arteritădistală cu eroziuni, ulceraţii sau c1iar gangrene, purpură palpabilă, neuropatie periferică(vasculită de vasa nervorum), arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmonar, digestiv,renal, 1epatic, etc.)• $fec"$&e$ )ul#n$&/ se poate manifesta n mai multe moduri3

o Pleurezie n care lic1idul pleural are următoarele caracteristici3 e eudat, glucozae n cantitate scăzută (!"-'" mgdl), proteinele sunt crescute (L5 gdl),celularitatea e bogată cu predominanţa mononuclearelor, ?CB-ul e crescut,complementul e scazut, $R sunt prezenţi

o fibroza interstiţială se datorează probabil unei reactivităţi crescute a celulelor mezenc1imale sau poate fi secundară tratamentului cu metotreat (:FM)

o nodulii pulmonari unici sau multipliio pneumotoraul poate fi determinat de situarea subpleurală a nodulilor pulmonari,

ceea ce poate produce ruptura pleureio arterită de vase pulmonare cu dezvoltarea 1ipertensiunii pulmonareo obstrucţie respiratorie naltă prin afectarea articulaţiilor cricoaritenoidiene.

• $fec"$&e$ c$&-i$c/ se poate manifesta prin3o pericardită cu lic1id pericardic ce prezintă aceleaşi caracteristici cu cel pleural

(tamponada sau pericardita constrictivă sunt etrem de rare)o miocardită - localizarea nodulilor reumatoizi la nivel miocardic poate genera

tulburări de ritm sau conducereo endocardită - consecinţa localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor şi

poate genera stenoze sau insuficienţe, mai ales de valvă aorticăo vasculita conorară poate conduce la angină sau c1iar infarct miocardic. n plus,

PR este un factor de risc pentru procesul de ateroscleroză.• $fec"$&e$ &en$l/ se poate produce prin vasculită, prezenţa nodulilor reumatoizi la

nivelul parenc1imului renal, apariţia amiloidozei şi mai ales ca urmare a tratamentului(+90, săruri de +u, C-penicillamina, ciclosporina).• $fec"$&e$ neu&lgic/ se poate produce prin vasculită de vasa nervorum(polinevrite senzitive, motorii eprimate prin parestezii, paralizii, arefleie, amiotrofie), prin procese compresive (sindromul de canal carpian, compresie medulară ca urmare asubluaţiei atlanto-aiale) sau prin infiltrarea meningelui• $fec"$&e$ cul$&/ constă n3 irită, iridociclită, episclerită, sclerită, scleromalacia perforans (ce apare ca urmare a localizării unui nodul reumatoid sub scleră, cu perforarea


9/22

acesteia şi 1ernierea nodulului n afara globului ocular), 4eratocon;unctivita sicca n cazulasocierii cu sindromul 0;ogren. +fectarea oculară poate fi şi consecinţa tratamentului cu1idroicloroc1ină.• afec"$&e$ -ige*"i+/ este cel mai frecvent urmarea terapiei cu antiinflamatoarenesteroidiene (+90) şi cortizonice. :et1otreatul, leflunomidul, ciclosporina pot

produce afectare 1epatică. Rar pot apărea vasculita mezenterică sau 1epatomegalie.• *in-&#ul Fel"7 este o complicaţie redutabilă, care apare n formele cu evoluţiendelungată şi asociază PR cu splenomegalie şi neutropenie.• afec"$&e$ *$*/ se eprimă prin3 osteopenia ;utaarticulară, eroziunilesubcondrale (marginale sau focale) precum şi osteoporoza generalizată, toate responsabilede durere, deformare articulară şi afectare funcţională, precum şi cu risc crescut defracturi.• afec"$&e$ #u*cul$&/ constă n3 atrofia fibrelor musculare, miozită inflamatorienespecifică, efectele terapiei.

8. DIAGNOSTI%UL PARA%LINI%• M-ific/&i 9e#$"lgice3

o anemia, care la rândul ei poate fi de mai multe tipuri3 anemia cronică simplă, caracteristică tuturor suferinţelor

inflamatoare cronice, produsă prin blocarea fierului n macrofage. anemie feriprivă prin pierderi digestive determinate de afectarea

gastro-intestinală produsă de +90 şi cortizonice anemie aplastică prin supresie medulară indusă de terapia

imunosupresoare anemia 1emolitică autoimună (rară)

o umărul de leucocite este n general normalG leucopenia poate apare nsindromul $eltH (caz n care se acompaniază de neutropenie) sau poate fi

consecinţa tratamentului imunosupresor. ?a pacienţii aflaţi subcorticoterapie cronică poate apare o uşoară leucocitoză, dar formulaleucocitară rămâne normală.

• Sin-&#ul ilgic infl$#$"& ne*)ecific, eprimat prin creşterea K0B-ului, proteinei 2-reactive şi a tuturor reactanţilor de fază acută acompaniază perioadele deactivitate ale bolii.• M-ific/&i i#unlgice

o $R sunt pozitivi la '- !% luni să creascăsemnificativ=. Fitrul $R se corelează cu activitatea bolii, iar manifestărileetra-articulare apar numai la cazurile seropozitive.

o +2P+ au o sensibilitate si o specificitate mai mare decât $R. *i apar precoce n evoluţia PR, se găsesc n titruri mai mari n formele severe de boală şi prezenta lor se coreleaza cu progresia radiologicăA

o +lte anomalii imunologice, c1iar dacă sunt prezente, nu sunt caracteristicePR.

• Ex$#enul lic9i-ului *in+i$l pune n evidenţă un lic1id sero-citrin sau uşor opalescent, cu caracter de esudat (concentraţia de proteine poate a;unge la = gmm &) şicelularitate bogată (!"-'" """ celulemm&) n care P: reprezintă '#. $R sunt

A


10/22

ntotdeauna prezenţi, iar concentraţia complementului este scăzută. 2a şi n lic1idul pleural, concentraţia glucozei poate fi foarte scăzută.• 5i)*i$ *in+i$l/ evidenţiază modificări corespunzătoare fiecărui stadiu al bolii,dar este rareori folosită pentru stabilirea diagnosticului.• Di$gn*"icul i#$gi*"ic

o Examenul radiologic este deocamdată cea mai accesibilă şi mai utilizatămetodă imagistică de diagnostic n PR, n ciuda faptului că sensibilitatea şispecificitatea sa sunt reduse. :odificările radiologice sunt epresialeziunilor anatomo-patologice de caracterizează PR, fiind diferite nfuncţie de stadiul bolii. n primele luni de boală, eamenul radiologic alarticulaţiilor afectate poate fi normal. /lterior se pot evidenţia&!3

tumefacţia de părţi moi periarticulare osteoporoză ;uta-articulară îngustarea spaţiilor articulare eroziunile marginale geodele !i microgeodele apar n stadiile mai

avansate, odată cu progresia leziunilor distructive ale bolii deformările articulare caracteristice bolii n stadiile tardive sunt

urmările subluaţiilor şi luaţiilor determinate de distrucţiilecartila;elor, capsulelor, tendoanelor, ligamentelor, oaselor.

anchilozele reprezintă consecinţa compromiterii totale osteo-articulare

o Ecografia articulară poate pune precoce n evidenţă, inflamaţia de lanivelul sinovialei şi tecilor tendinoase, precum şi eroziunile osoase&!.

o ezonanţa magnetică nucleară &'() este o metodă imagistică performantă care evidenţiază precoce eroziunile osoase, c1istele osoasesubcondrale, alterarea cartila;ului articular, 1ipertrofia sinovialei, stareastructurilor periarticulare (capsulă, tendoane, ligamente)&!.

:. DIAGNOSTI%UL PO;ITI<Fabloul clinic polimorf şi nespecific la nceputul bolii şi lipsa unor investigaţii

paraclinice patognomonice face ca n stadiile precoce diagnosticul să fie dificil de stabilit.n plus, necesitatea unui diagnostic precoce şi mutatii semnificative n strategia şi tacticatratamentului au determinat apari ia unor noi criterii de clasificare a PR, criterii care auțfost elaborate de eper i ai */?+R (*uropean ?eague +gainst R1eumatism)ț şi +2R (+merican 2ollege of R1eumatologH) n %"!" (tabelul !)&%3

CN:*99 2R9F*R99 P/2F+O

+fectarea articulară

! articula ie medie-mareț "

%-!" articula ii medii-mariț !!-& articula ii miciț %5-!" articula ii miciț &L !" articula ii miciț '

0erologie $R, +2P+ negativi "$R şisau +2P+, cu titru Ldecât valoarea normală şi de & limita superioară a

%

!"


11/22

normalului$R şisau +2P+ pozitivi, cutitru L de & limitasuperioară a normalului

&

Curata sinoviteisub = săptămâni "

peste = săptămâni !Reactan ii de fază acutăț

K0B, 2RP normale "K0B, 2RP crescute !

Fabelul !. 2riteriile */?+R+2R de clasificare a PR &%

=. DIAGNOSTI%UL DIFEREN>IAL9mportanţa diagnosticului diferenţial este foarte mare la nceputul suferinţei, când

boala poate fi confundată cu multe alte entităţi, cele mai importante fiind3• "upusul eritematos sistemic #"ES$ > manifestările articulare iniţiale din ?*0 nu sedeosebesc de cele din PR. *voluţia n timp este nsă total diferită, artropatia din ?*0neavând un caracter deformant şi distructiv&&. 2ele două entităţi au mai multecaracteristici comune3 afectează predominant femeile, biologic se acompaniază de un

sindrom inflamator nespecific, anomalii imunologice similare ($R, $+, creşterea policlonală a 9g, prezenţa crioglobulinelor şi eventual scăderea complementului seric şicreşterea concentraţiei compleelor imune). 9nteresările viscerale diferite şi prezenţa +canti +C dublu catenar şi anti 0m orientează diagnosticul spre ?*0.• %eumatismul articular acut > poate fi avut n vedere n formele cu debut acut, ceapar indeosebi la tineri şi la bărbaţi. +fectarea articulară este nsă localizată ndeosebi laarticulaţiile mari ale membrelor inferioare, este asimetrică, migratorie şi nu are caracter progresiv şi distructiv. *videnţierea infecţiei streptococice (creşterea titrului +0?N),manifestările cardiace şi neurologice, lipsa $R şi evoluţia simptomatologiei ndreaptădiagnosticul spre reumatismul articular acut.• Spondilartropatiile seronegative & pot debuta uneori cu artrite periferice, caz n

care se poate pune problema diagnosticului diferenţial cu PR. +ceste entităţi afecteazănsă predominant seul masculin şi se asociază cu +g B?+-6%. n plus, artritele periferice sunt localizate mai ales la membrele inferioare şi sunt asimetrice. $R suntabsenţi. n timp, afectarea articulaţiilor sacro-iliace şi a coloanei vertebrale tranşeazădiagnosticul.• Artroza & poate pune probleme de diagnostic diferenţial cu PR, mai ales la pacienţii vârstnici. 2aracterul durerii (redoare mai scurtă de &" de minute, accentuareadupă efort), modificările clinice de la nivelul articulaţiilor, afectarea asimetrică, lipsasindromului biologic inflamator şi a $R, aspectul radiologic (prezenţa osteofitelor,scleroza subcondrală) sunt argumente n favoarea diagnosticului de artroză.• Guta & poate mbrăca uneori aspecte clinice asemănătoare PR. ivelul aciduluiuric n ser şi urină, eamenul lic1idului sinovial (cu evidenţierea cristalelor de acid uric),aspectul radiologic, diferenţierea bioptică a tofilor gutoşi de nodulii reumatoizi contribuiela stabilirea diagnosticului corect.• Artrita psoriazică & recunoaşte o formă clinică, numită de altfel poliarticularăsimetrică, n care diagnosticul diferenţial cu PR este dificil de realizat. +sociereamanifestărilor cutanate şi ung1iale, afectarea articulaţiilor 9$C, prezenţa $R la numai

!!


12/22

%'# din pacienţii cu această formă clinică de boală, lipsa interesărilor sistemice şi anodulilor reumatoizi sunt argumente n favoarea artritei psoriazice.• Sindromul reumatoid din sclerodermie vasculite sarcoidoză amiloidoză 'olile

intestinale inflamatorii cronice unele 'oli infecţioase #de e(emplu hepatita acută

mononucleoza infecţioasă etc)$ manifestările paraneoplazice impune eplorări

paraclinice complee pentru elucidarea diagnosticului.n stadiile tardive ale bolii, după apariţia distrucţiilor şi deformărilor articulare,semnificaţia diagnosticului diferenţial scade foarte mult.

1?. TRATAMENTUL/ltimii ani au adus mutaţii semnificative n strategia şi obiectivele terapeutice ale

PR. 0trategia actuală de tratament a fost sintetizată n principiile cunoscute sub numele deJFreat to FargetJ, care urmăresc atingerea unor inte terapeutice bine definiteț &5. +stfel,obiectivul primar n tratamentul pacientului cu PR este să maimizeze pe termen lungcalitatea vie ii prin controlul simptomelor ț , prevenirea leziunilor structurale progresive,normalizarea func iei articulareț şi a participării sociale.

n arsenalul terapeutic al PR sunt incluse mai multe categorii de medicamente, cu

potenţial diferit&'

3( AINSo controlează durerea şi tumefacţiile articulare, ameliorează sindromul inflamator

nespecific, dar nu influenţează progresia bolii, de aceea trebuie asociateobligatoriu cu medicamente remisive. 0unt utilizate n toate formele de boală, deobicei la doze maime. /tilizarea lor este grevată de numeroase efecte adverse,care pot creşte morbiditatea şi mortalitatea n rândul pacienţilor cu PR.

( Glucc&"iciiio au efect simptomatic cu instalare rapidă, care nsă nu persistă după ntreruperea

medicaţiei şi pot influenţează procesul patogenic al bolii. umeroasele efecteadverse ale corticoterapiei sistemice pe termen lung limitează indicaţiile acesteia

la următoarele situaţii&=

3( pe termen scurt, n doze mari, n caz de toicitate medicamentoasă( n caz de vasculită sau n alte tipuri de manifestări sistemice( n puseele evolutive severe ale bolii sau n formele cu manifestări clinice

severe( n doze mici şi pe termen scurt, la iniţierea terapiei remisive, până la

instalarea efectului acesteia (Dbridge-t1erapHE)( n doze foarte scăzute (' > ,' mgzi), pe termen lung, n forme active,

care nu răspund suficient la terapia remisivă. ( local - n articula iile mari n care persistă inflama ia.ț ț

Me-ic$#en"e &e#i*i+e reprezintă o categorie de medicamente care au

capacitatea de influen a mecanismele patogenice ale bolii, putând astfel ncetini sau c1iar țstopa progresia bolii şi distruc iile articulare. Ceoarece boala are un poten ial distrucitvț țfoarte mare ('# din pacienţii cu PR prezintă eroziuni articulare n primii % ani 5)tratamentul remisiv trebuie nceput cât mai repede, imediat ce s-a stabilit cu certitudinediagnosticul, orice ntârziere putând duce la leziuni articulare ireversibile. n cazul n careaceste leziuni s-au produs de;a, iar sinovita este activă şi persistentă, terapia remitivătrebuie de asemenea ncepută pentru a ncetini evoluţia distrucţiilor şi a preveni apariţiaaltora noi&5.

!%


13/22

:edicamentele remisive utilizate n PR sunt clasificate n medicamente remisivesintetice şi biologice.

• Me-ic$#en"e &e#i*i+e *in"e"ice3 din această categorie fac parte substanţe custructuri c1imice foarte diferite, unele cu mecanism de acţiune incomplet elucidat.

o Me"9"&ex$"ul @MTB

constituie n prezent agentul remisiv cel mai utilizat, ncăDstandardul de aurE n tratamentul PR.

este un analog structural de acid folic, care se leagă dedi1idrofolat-reductaza şi o inactivează, in1ibând astfelmetabolismul bazelor purinice şi a acizilor nucleici&. *l in1ibăastfel sinteza proteică şi proliferarea celulară, inclusiv a celulelor implicate n inflama ie şi răspunsul imun. *fectele terapeutice aleț:FM sunt determinate atât de acţiunile sale citostatice,imunosupresoare cât şi de cele anti-inflamatoare&


14/22

o Leflun#i-e @LFB este un imunosupresor care ac ionează prin in1ibarea enzimeiț

di1idro-orotat-de1idrogenaza (CBNCB), enzimă mitocondrialănecesară sintezei de novo a nucleotidelor pirimidinice. Prin blocarea acestei enzime este blocată proliferarea limfocitelor,

celulele rămânând n faza 8!0 a ciclului celular 5"-5!

. ?$ se administrează n doză de %" mgzi. răspunsul terapeutic este maim după 5 săptămâni. ?$ ameliorează

simptomele bolii şi ncetineşte progresia radiologică5%-5&. Folerabilitatea preparatului este foarte bună, efectele adverse fiind

n general uşoare sau moderate. 2ele mai frecvente reacţii adverseale ?$ sunt3 digestive (diaree, greaţă, dureri abdominale, vărsături),1epatice (creşterea transaminazelor, dar care este mai mică decât ntratamentul cu :FM şi acid folic), 1ematologice (leucopenie, dar nu s-au observat cazuri de anemie sau supresie medulară), cutanate(ras1, alopecie), cardio-vasculare (1ipertensiune arterială uşoară),

neurologice (celafee), pulmonare (bronşită, infecţii respiratorii). $recvenţa acestor reacţii adverse este mai mare n primele = luni de

tratament şi scade semnificativ n următorii % ani.o Sulf$*$l$in$ @SS;B

sulfasalazina este o combina ie dintre o sulfamidă (sulfapiridina) şițun salicilat (acidul '-aminosalicilic). :ecanismul de acţiune al00Q n PR este incert, cel mai probabil legat de efectul anti-inflamator al salicilatului55.

dozele utilizate n prezent (%"""-&""" mgzi) au o eficacitate şi otoleranţă bună. 00Q este indicată la pacienţii cu boală uşoară saumoderată, la care :FM este contraindicat sau n combinaţii

terapeutice. Reacţii adverse cele mai frecvente sunt3 digestive (greaţă,

vărsături, dureri abdominale, diaree), cutanate (ras1, prurit),1ematologice (leucopenie cu neutropenie, anemie macrocitară,anemie aplastică), 1epatice (creşterea transaminazelor), neuro- psi1ice (depresie).

o S/&u&ile -e $u& Preparatele imtramusculare sau cele orale de săruri orale au

constituit mult timp principala armă terapeutică n această boală. :ai multe studii au arătat că au capacitatea de a ntârzia progresia

bolii şi dezvoltarea eroziunilor osoase5'. /tilizarea lor este limitată astăzi din mai multe motive3 instalarea

lentă a efectului terapeutic (%-& luni), frecvenţa mare a reacţiilor adverse, unele foarte severe, epuizarea n timp a efectuluiterapeutic.

o Ci-&xicl&c9in$ :ecanismul de acţiune al 1idroicloroc1inei nu este cunoscut.

!5


15/22

Bidroicloroc1ina şi găseşte locul n terapia PR ndeosebi nformele blânde de boală sau n combinaţii terapeutice.

6eneficiile terapeutice apar la aproimativ 5"# din bolnavi.0c1emele terapeutice utilizând doze de până la 5"" mgzi seacompaniază cu o frecvenţă redusă a reacţiilor adverse (oculare,

1ematologice, renale)5'

. u eistă date care să dovevească că 1idroicloroc1ina are efect pe

rata de progresie a leziunilor distructive osteo-cartilaginoase'A.o %iclf*f$#i-$ A$"9i)&in$ %icl*)&in$ beneficiază de unele studii

care arată că pot fi eficace n tratamentul PR, sunt rar folosite azi datorităreac iilor adverse, utilizarea lor fiind limitată la forme de boală carețasociază vasculită sistemice5=.

• Me-ic$#en"e &e#i*i+e ilgice3 Progresele nregistrate n n elegereațmecanismelor patogenice ale PR, precum şi dezvoltarea te1nologică n domeniul biologiei celulare a permis introducerea n terapia PR a unor agen i terapeutici cuțac iune nalt specifică, mpotriva unor inte terapeutice ca cito4inele, moleculeleț ț

costimulatoare sau receptorii celulari. +gen ii biologici aproba i n prezent nț țtratamentul PR sunt3

o Agen ii $n"i(ț TNF( sunt3 anticorpi monoclonali anti-F$-α (9nfliimab,+dalimumab, 8olimumab, 2ertolizumab) şi receptorul solubil de F$-α(*tanercept). *nfli(ima' este un anticorp monoclonal c1imeric (o moleculă

combinată n care eistă o por iune de origine murinică şi o por iune de origineț țumană) de tip 9g8!, care se leagă de F$-α şi i bloc1ează activitatea. Cozauzuală este de & mg4gc administrată n perfuzii intravenoase n săptămâna !,%,=şi ulterior la < săptămâni5-'!.

Adalimuma' este un +c monoclonal anti-F$- complet umanizatcare se administrează subcutanat, n doza de 5" mg la % săptămâni'%-'

Golimuma' este un +c monoclonal anti-F$- de origine umanăcare se administrează subcutanat, n doză de '" mg o dată pe lună'<

Certolizuma' este un +c monoclonal anti-F$- de origineumană, format doar din fragmentul $ab al moleculei de 9g, care este pegilat(invelit n polietilenglicol) şi se administrează subcutanat n doză de %"" mg la %săptămâni'A

Etanercept este o proteină de fuziune formată prin combinarea adouă lanţuri identice de receptori recombinaţi de F$-α (p'- tip 99) cufragmentul $c al 9g8! umană, care se administrează subcutanat n doză de '" mg

pe săptămână="-=5

Fo i agen ii biologici anti-F$-ț ț α beneficiază de studii clinicerandomizate care le-au demonstrat efectele benefice asuprasemnelor şi simptomelor bolii, mbunătă irea capacită iiț țfunc ionale, ameliorarea calită ii vie ii, dar şi oprirea progresieiț ț țdistrucţiilor articulare caracteristice PR, fapt demonstrat deameliorarea scorurilor radiologice5


16/22

toate studiile clinice cu agen i anti-F$-ț α au arătat efecteterapeutice mai bune n cazul asocierii acestora cu :FM, de aceeatratamentul cu :FM se men ineț şi după ini ierea terapiei biologice.ț

principalele reac ii adverse ale terapiei cu blocante F$-ț α sunt='-==3• risc crescut de infec ii. N aten ie deosebită trebuie acordatăț ț

infec iei tuberculoase, inând cont de faptul ca F$-ț ț α areun rol important n apărarea antituberculoasă=. Ce aceea,naintea ini ierii tratamentului cu un agent anti-F$-ț α esteobligatoriu un screening riguros n acest sens.

• risc de a dezvolta neoplazii, dar studiile clinice şi dateleob inute din registre au arătat că rata de apariţie ațcancerului este similară celei prevăzute statistic pentru pacien ii cu PR, cu men iunea că eistă un risc mai mare deț ța dezvolta limfoame.

• agravarea insuficien ei cardiace, de aceea tratamentul esteț

contraindicat pacien ilor cu insuficien ă cardiacă stadiile 999ț țsau 9K• boală demielinizantă - rar • anticorpilor anti-+Cds şi c1iar sindrom lupus-li4e• reac ii alergiceț• imunogenicitate, cu apari ia de +c mpotriva agentuluiț

biologico Tciliu#$ul este un +c monoclonal mpotriva receptorului 9?-=, de

care se leagă şi mpiedicând fiarea acestei cito4ine, i in1ibă efecteleinflamatorii. Focilizumabul se administrează n perfuzii intravenoase ndoză de < mg4g corp, o dată pe lună. *ficacitatea tocilizumabului a fost

demostrată n numeroase studii clinice, atât n combina ie cu :FM, cât şițca monoterapie=


17/22

n fa a unei palete terapeutice atât de largi, alegerea celei mai potrivite sc1emețterapeutice trebuie să ină cont de recomandările forurilor de specialitate, de g1idurile dețtratament şi nu n ultimul rând de particularită ile şi preferin ele pacien ilor. +stfel,ț ț țrecomandările */?+R din %"!", revizuite şi actualizate n %"!& cuprind un algoritm detratament n care'3

• n prima fază se ncepe cu :FM sau dacă eistă contraindica ie sau intoleran ă pentruț ț:FM, cu ?$ sau 00Q, n monoterapie sau n combina ie. ?a acesta se poate adăuga oțdoză mică de glucocorticoid (!" mg prednison sau ec1ivalente) pe o perioadă demaim = luni.

• faza a doua3 dacă după & luni nu s-a ob inut răspunsul terapeutic dorit, se poatețsc1imba medicamentul remisiv sintetic sau se poate recurge la o combina ie de %țremisive sintetice.

o dacă pacientul prezintă factori de prognostic nefavorabil, ca boală deosebit deactivă, concentra ii crescute de factori reumatoizi sau +2P+ (anticorpi anti-ț proteine citrulinate) sau o progresie radiologică rapidă, după eşecul primuluiremisiv sintetic se poate ncepe tratamentul cu un agent biologic

o terapia biologică cu un blocant F$-α, Focilizumab sau +batacept (şi n unelecircumstan e c1iar Rituimab) se recomandă după eț şecul la cel pu in unțmedicament remisiv sintetic, n asociere cu :FM

• faza a treia3 dacă primul agent biologic nu este eficace, se recomandă un alt agent biologic. Cacă primul agent biologic a fost un blocant F$-α, se poate trece la un alt blocant F$-α sau la un biologic cu un mecanism de ac iune diferit (Rituimab,țFocilizumab, +batacept)

• n cazul n care pacientul este n remisiune sus inută, după renun area laț țcorticoterapie, se poate tenta ntreruperea terapiei biologice, mai ales dacă aceasta eracombinată cu un remisiv sintetic

•

dacă remisiunea se men ine pentru o perioadă lungă de timp, decizia de a ntrerupețtotal tratamentul poate fi avută n vedere, dar trebuie luată de comun acord de medicşi de pacient

• a;ustarea tratamentului şi a dozelor trebuie să se facă n func ie de activitatea bolii,ț progresia leziunilor structurale, comorbidită i şi datele de siguran ăț ț

Ce men ionat că n noiembrie %"!%, $C+ ($ood and Crug +dministration) ațaprobat introducerea n tratamentul PR a Tf$ci"iniului, primului agent terapeutic carein1ibă o cale de semnalizare intracelulară, calea O+I 4inazelor. +lte medicamente carevizează alte căi de semnalizare intracelulară sunt n curs de cercetare.

T&$"$#en"ul c9i&u&gic$ln stadiile mai precoce se poate apela la tratament c1irurgical pentru3 sinovectomii

(n cazul unei articulaţii rezistente la tratamentul medicamentos), intervenţii pentrusindromul de canal carpian, rupturi tendinoase, subluaţia atlanto-aiala, ruptura c1istului6a4er. n stadiile tardive, n care distruc ia articulară este avansată, artroplastia cuț protezarea totală a articulaţiei respective este singura metoadă terapeutică care poateameliora statusul funcţional al pacientului.

T&$"$#en"ul $lne(fiic$lFratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu mare prudenţă pacienţilor cu PR şi

trebuie rezervat doar perioadelor de remisiune ale bolii (n caz contrar poate prelungi

!


18/22

puseele evolutive). *l constă mai ales n 4ineto şi 1idroterapie, care pot ameliora durerea,reduc inflamaţia, tonifică musculatura, previn osteoporoza şi atrofiile musculare.

*!*#!+,AF!E:!. 8abriel 0. *pidemiologH of t1e r1eumatic diseases. 9n3 RuddH 0, Barris *, 0ledge

2, editors. IelleHSs Fetboo4 of R1eumatologH. vol. !. = ed. P1iladelp1ia,PennsHlvania3 T.6. 0aunders 2ompanHG %""

editors. R1eumatoid +rt1ritis. vol. !. ! ed. 6asel, 0Uitzerland3 IargerG %""". p. !-!=.

!!. 21atzi4Hria4idou +, Koulgari PK, ?ambropoulos +, Crosos ++. 8enetics inr1eumatoid art1ritis beHond B?+ genes3 T1at meta-analHses 1ave s1oUnV 0emin+rt1ritis R1eum. %"!& Oun !%A.*pub a1ead of print

!%. Ceig1ton 2, 2risUell ?+. F1e contribution of genetic factors to r1eumatoidart1ritis 9n3 Boc1berg :, 0ilman +, 0molen O, Teinblatt :, Teisman :, editors.R1eumatologH. vol. !3 *lsevier-0aundersG %""


19/22

Fetboo4 of R1eumatologH. vol. %. = ed3 0aunders 2ompanHG %""!. p. A%!-A'


20/22

&'. Zuinn 2, 8reen :, *merH P. *valuation and management of earlH inflammatorH polHart1ritis. 9n3 Boc1berg :, 0ilman +, 0molen O, Teinblatt :, Teisman :,editors. R1eumatologH. vol. !3 *lsevier-0aundersG %""


21/22

'". :aini R, 6reedveld $, Ialden O, 0molen O, $urst C, Teisman :. 0ustainedimprovement over tUo Hears in p1Hsical function, structural damage, and signsand sHmotoms among patients Uit1 r1eumatoid art1ritis treated Uit1 infliimaband met1otreate. +rt1ritis R1eum %""5G'"3!"'!-='.

'!. 6reedveld $, *merH P, IeHstone *, et al. 9nfliimab in earlH r1eumatoid art1ritis.

+nn 9ntern :ed %""5G=&3!5A-''.'%. Teinblatt :, IeHstone *, $urst C, :oreland ?, Teisman :. +dalimumabm afullH 1uman anti-tumor necrosis factor alp1a monoclonal antibodH, for t1etreatment of r1eumatoid art1ritis in patients ta4ing concomitent met1otreate3 t1e+R:+C+ studH. +rt1ritis R1eum %""&G5


22/22

=&. Teinblatt :, Iremer O, 6an41urst +. + trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor3 $c fusion protein, in patients Uit1 r1eumaoid art1ritisreceiving met1otreate. *ngl O :ed !AAAG&5"3%'&-A.

=5. van Riel P, Faggart +, 0anH O, et al. *fficacH and safetH of combination etanerceptand met1otreate versus etanercept alone in patients Uit1 r1eumatoid art1ritis3 t1e

+CNR* studH. +nn 9ntern :ed %""=G='3!5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Leombruno%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Einarson%20TR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Keystone%20EC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21794769http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297346http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297346http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297346http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703358http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703358http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703358http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Leombruno%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Einarson%20TR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Keystone%20EC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21794769http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297346http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297346http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297346http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703358http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703358http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23703358

Pr Carte Rezidentiat 2

Documents

Transcript of Pr Carte Rezidentiat 2