PQRT - TECDOC 1151

MINISTÉRIO DA SAÚDEJosé Serra

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDERenilson Rehem de Souza

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCERJacob Kligerman

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE INSTITUIÇÕESFILANTRÓPICAS DE COMBATE AO CÂNCERMarcos Moraes

PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIACarlos Eduardo de Almeida

PROJETO GRÁFICOWilson Domingues de Souza

COORDENAÇÃO, EDITORAÇÃO, IMPRESSÃO E DISTRIBUIÇÃOInstituto Nacional de Câncer - INCAPrograma de Qualidade em Radioterapia - PQRTRua do Rezende 128, 3º andar - CentroCEP: 20231-092Tel.:(0XX21) 3970-7800 R: 7829Coordenação de Ensino e Divulgação CientíficaSeção de Produção de Material EducativoRua do Rezende 128 - CentroCEP.: 20231-092Tel.: (0XX21) 3970-7800 R.: 7819

Este documento foi traduzido para o português a partir da versão No 9 em espanhol do IAEA - 1151Aspectos Físicos de La Garantia de la Calidad en Radioterapia: Protocolo de Control de Calidad,adotado pelo Programa de Qualidade em Radioterapia- PQRT:

TIRAGEM200 exemplares

2001, Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Ficha Catalográfica

B823t Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TEC DOC - 1151: aspectos físicos da garantia da qualidade em radioterapia. Rio de Janeiro: INCA, 2000.

158p.. il. (Programa de Qualidade em Radioterapia)

BibliografiaISBN 85-7318-055-2

1.RADIOTERAPIA. 2.DOSIMETRIA. 3.CONTROLE DA QUALIDADE.4. PROTOCOLOS CLÍNICOS. I.Título. II.Série.

CDD615.842

Apoio:Colégio Brasileiro de Radiologia - CBREuropean Society for Therapeutic Radiology andOncology - ESTROInternational Atomic Energy Agency - IAEALaboratório de Ciências Radiológicas - LCR/UERJ

Co-patrocinio:

Associação Brasileira de InstituiçõesFilantrópicas de Combate ao Câncer

Programa de Qualidade em Radioterapia

TEC DOC - 1151Aspectos físicos da garantia

da qualidade em radioterapiaProtocolo de controle de qualidade

COMISSÃO EXECUTIVAAristides Maltez Filho � MédicoHospital Aristides Maltez - BAAssociação Brasileira de InstituiçõesFilantrópicas de Combate ao Câncer

Carlos Eduardo de Almeida � Físico - CoordenadorInstituto Nacional de CâncerUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

Heloisa A. Carvalho � MédicaHospital das Clínicas - USPColégio Brasileiro de Radiologia

Luiz Henrique J. Pinto � MédicoInstituto Nacional de Câncer

Miguel A. Gonçalves � MédicoFundação Pio XII - SPColégio Brasileiro de Radiologia

Paulo Eduardo P. S. Novaes � MédicoHospital A. C. Camargo - SPColégio Brasileiro de Radiologia

COMISSÃO CIENTÍFICAAdelino José Pereira - FísicoHospital A. C. Camargo - SP

Carlos Manoel M. de Araújo - MédicoInstituto Nacional de Câncer

Eugenio Del Vigna Filho - FísicoSanta Casa de Belo Horizonte - MG

Ivaldo Ferreira - FísicoEstro - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - França

João Luis Fernandes da Silva - MédicoHospital Sírio Libanês - SP

José Carlos da Cruz - FísicoHospital Albert Einstein - SP

Marcos Davi L. de Mello - MédicoSanta Casa de Maceió

Miguel A. Mizziara Filho - MédicoInstituto Arnaldo Viera de Carvalho - SP

Miguel F. Guizzardi - MédicoInstituto Nacional de Câncer

Sérgio Lannes Vieira - MédicoHospital São Vicente de Paulo - RJ


APRESENTAÇÃO

Dr. Jacob KligermanDiretor, INCA

Dr. Marcos MoraesPresidente, ABIFCC

O �TEC-DOC 1151 - Aspectos físicos da garantia da qualidade emradioterapia - Protocolo de controle de qualidade� é uma tradução parao português de um dos produtos do Projeto Arcal, da Agência Nacionalde Energia Atômica (IAEA).

Trata-se de um protocolo para controle da qualidade dos equipa-mentos usados em radioterapia, visando uma padronização dosparâmetros básicos dos tratamentos radioterápicos, tanto para teleterapiaquanto para braquiterapia.

Esta facilidade oferecida pela Agência Nacional de Energia Atômi-ca (IAEA) foi gentilmente traduzida por profissionais brasileiros, que com-preenderam sua importância no contexto nacional.

CONTEÚDO

Prefácio. ------------------------------------------------------------------------- 11

1.Introdução -------------------------------------------------------------------- 131.1. Requisitos mínimos em radioterapia ------------------------------------ 141.2. Elementos de um Programa da Garantia da Qualidade ------------- 161.3. Erros e incertezas em radioterapia ------------------------------------- 171.4. Tolerâncias e níveis de ação --------------------------------------------- 18

2.Garantia da Qualidade dos Equipamentos de Teleterapia ------------- 202.1. Generalidades ------------------------------------------------------------- 202.2. Freqüência dos testes ----------------------------------------------------- 202.3. Unidades de 60Co15 ------------------------------------------------------ 212.4. Aceleradores lineares ----------------------------------------------------- 212.5. Técnicas especiais em teleterapia 15 ----------------------------------- 222.6. Simuladores de tratamento ---------------------------------------------- 222.7. Equipamentos de raios-X de baixa e média energia------------------ 22

3. Garantia da Qualidade no planejamento e Administração do Tratamentoem Teleterapia ------------------------------------------------------------------ 233.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 233.2. Processo de planejamento do tratamento ----------------------------- 23

4. Garantia da Qualidade de Equipamentos e Fontes de Braquiterapia dasfontes ---------------------------------------------------------------------------- 254.1. Descrição das fontes ------------------------------------------------------ 254.2. Calibração das fontes ---------------------------------------------------- 254.3. Aplicadores de braquiterapia ------------------------------------------- 254.4. Inventário das fontes ----------------------------------------------------- 254.5. Equipamentos de carregamento remoto automático ----------------- 26

5.Garantia da Qualidade no Planejamento e Administração do Tratamentoem Braquiterapia --------------------------------------------------------------- 275.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 285.2. Localização das fontes --------------------------------------------------- 295.3. Administração do tratamento ------------------------------------------- 29

6. Garantia da Qualidade dos Instrumentos de Medida ------------------ 306.1. Equipamentos de medida para feixes de fótons e elétrons ---------- 306.2.Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------- 30

7. Auditorias da Qualidade --------------------------------------------------- 327.1.Tipos de auditorias da qualidade---------------------------------------- 32

Tabela I -------------------------------------------------------------------------- 35Tabela II ------------------------------------------------------------------------- 37Tabela III ------------------------------------------------------------------------- 39Tabela IV ------------------------------------------------------------------------- 40Tabela V ------------------------------------------------------------------------- 41Tabela VI ------------------------------------------------------------------------- 42Tabela VII ------------------------------------------------------------------------ 43

Tabela VIII ----------------------------------------------------------------------- 44Tabela IX ------------------------------------------------------------------------- 44Tabela X ------------------------------------------------------------------------- 45Tabela XI ------------------------------------------------------------------------- 46Tabela XII ------------------------------------------------------------------------ 47Tabela XIII ----------------------------------------------------------------------- 48Tabela XIV ----------------------------------------------------------------------- 49

Apêndice A: O pessoal em radioterapia ------------------------------------- 50A.1. O radioterapeuta --------------------------------------------------------- 50A.2. O físico médico ----------------------------------------------------------- 50A.3. O técnico em radioterapia ---------------------------------------------- 52A.4. O dosimetrista ------------------------------------------------------------ 53

Apêndice B: Equipamento Mínimo necessário para a realização dos testesde GQ em radioterapia ------------------------------------------------------- 54B.1. Equipamento mínimo recomendado para a implementação deum programa de Controle da Qualidade em radioterapia com feixesexternos ------------------------------------------------------------------------- 54B.2. Equipamento mínimo recomendado para a implementação deum programa de Controle da Qualidade em braquiterapia ------------- 55

Apêndice C: Procedimentos para a realização do Controle da Qualidadedas unidades de60Co ----------------------------------------------------------- 56C.1. Testes dos sistemas de segurança --------------------------------------- 56C.2. Testes mecânicos ---------------------------------------------------------- 57C.3. Testes dosimétricos ------------------------------------------------------- 63C.4. Formulário para calcular a dose absorvida na água nas condiçõesde referência usando feixes de fótons de 60Co. (Adaptado de (35)e (36))---------------------------------------------------------------------------- 67C.5. Formulário para o controle DIÁRIO da unidade de60Co ------------ 69C.6. Formulário para o controle MENSAL da unidade de 60Co ----------- 70C.7. Formulário para o controle ANUAL da unidade de 60Co ----------- 72

Apêndice D: Procedimentos para a realização do Controle da Qualidadedos aceleradores lineares ----------------------------------------------------- 74D.1. Testes dos sistemas de segurança --------------------------------------- 74D.2. Testes mecânicos ---------------------------------------------------------- 75D.3. Testes dosimétricos -------------------------------------------------------- 76D.4. Formulário para o controle DIÁRIO do acelerador linear --------- 79D.5. Formulário para o controle MENSAL do acelerador linear ---------- 80D.6. Formulário para o controle ANUAL do acelerador linear --------- 83

Apêndice E: Procedimentos para a realização do Controle da Qualidadedos simuladores de tratamentos segurança --------------------------------- 85E.1. Testes dos sistemas de segurança --------------------------------------- 85E.2. Testes mecânicos ---------------------------------------------------------- 85E.3. Testes radiográficos ------------------------------------------------------- 87E.4. Formulário para o controle DIÁRIO do simulador -------------------- 89E.5. Formulário para o controle MENSAL do simulador ------------------- 90E.6. Formulário para o controle ANUAL do simulador ------------------ 92

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Apêndice F : Procedimentos para a realização do Controle da Qualidadedos equipamentos de roentgenterapia -------------------------------------- 93F.1. Inspeção física da instalação --------------------------------------------- 93F.2. Segurança elétrica -------------------------------------------------------- 94F.3. Segurança radiológica ---------------------------------------------------- 95F.4. Comprovação do campo de radiação ---------------------------------- 96F.5. Exatidão do circuito controlador do tempo de exposição(temporizador) ------------------------------------------------------------------ 98F.6. Constância da qualidade do feixe --------------------------------------- 98F.7. Constância da dose de referência --------------------------------------100F.8. Formulário para o controle mensal da constância do índice de qualidadee a taxa de dose de referência para feixes de fótons de baixa energia (10-100kV) --------------------------------------------------------------------------104F.9. Formulário para o controle DIÁRIO do equipamento deRx-terapia ----------------------------------------------------------------------105F.10. Formulário para o controle MENSAL do equipamento deRx-terapia ----------------------------------------------------------------------106F.11. Formulário para o controle ANUAL do equipamento deRx-terapia ----------------------------------------------------------------------107

Apêndice G: Procedimentos para a realização do Controle da Qualidadedo planejamento do tratamento em teleterapia (aspectos fÍsicos) ------109G.1. Sistemas computadorizados de planejamento de tratamento -----109G.2. Processo de planejamento do tratamento ----------------------------116

Apêndice H: Procedimentos para a realização do Controle da Qualidade embraquiterapia ------------------------------------------------------------------122H.1. Descrição das fontes ----------------------------------------------------122H.2. Calibração das fontes ---------------------------------------------------123H.3. Rastreabilidade da calibração -----------------------------------------130H.4. Recomendações ----------------------------------------------------------131H.5. Inventário de fontes -----------------------------------------------------132H.6. Controle da estanqueidade das fontes. Monitoramentoradiológico ---------------------------------------------------------------------133H.7. Controle da qualidade dos aplicadores ------------------------------133H.8. Dosimetria clínica -------------------------------------------------------134H.9. Formulário para a verificação da intensidade de fontes de braquiterapiacom câmara de ionização tipo poço ----------------------------------------136H.10. Formulário para o controle DIÁRIO do equipamento de carregamentoremoto automático ------------------------------------------------------------137H.11. Formulário para o controle TRIMESTRAL do equipamento decarregamento remoto automático ------------------------------------------138H.12. Formulário para o controle ANUAL do equipamento de carregamentoremoto automático ------------------------------------------------------------139H.13. Formulário para o controle da qualidade do tratamento debraquiterapia ------------------------------------------------------------------140

Apêndice I: Procedimentos para a realização do Controle da Qualidade dosequipamentos de medida ----------------------------------------------------142I.1. Dosímetros de feixes de fótons e elétrons. Referência local e instrumentode campo -----------------------------------------------------------------------142I.2. Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------145

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Apêndice J: Esquema geral de uma visita de Auditoria-------------------148Os passos de uma auditoria -------------------------------------------------148J.1. Preparação prévia à visita -----------------------------------------------148J.2. Visita à instituição --------------------------------------------------------149J.3. Preparação do relatório final -------------------------------------------150J.4. A resposta da instituição ------------------------------------------------150J.5. O arquivo dos dados ----------------------------------------------------- 151

Apêndice K: Glossário --------------------------------------------------------152

Referências ---------------------------------------------------------------------153

Colaboradores e redatores do documento original -----------------------159

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PREFÁCIO

Durante os últimos anos temsido evidente a necessidade deempregar ações sistemáticas paragarantir a qualidade dos trata-mentos de radioterapia, e estanecessidade tem como justificativaproporcionar aos pacientes o melhortratamento possível.

A Organização Mundial daSaúde (OMS) definiu Garantia daQualidade1 em Radioterapia como�todas as ações que garantem aconsistência entre a prescrição clínicae sua administração ao paciente, emrelação à dose no volume-alvo, àdose mínima no tecido sadio, àexposição mínima de pessoal, e àsverificações no paciente para adeterminação do resultado dotratamento� (1). A OMS justifica anecessidade de garantia daqualidade com base nos seguintesargumentos:

• A garantia da qualidade minimizaos erros no planejamento detratamento e administração dadose ao paciente, e portantomelhora os resultados daradioterapia, aumentando a taxade remissões e diminui a taxa decomplicações e recidivas.

• A garantia da qualidade permitea intercomparação de resultadosentre centros distintos de radio-terapia, tanto em nível nacionalcomo internacional, garantindouma dosimetria e administraçãodo tratamento mais uniforme eexata.

• As características avançadas dosequipamentos modernos deradioterapia não podem seraproveitadas completamente amenos que se alcance um elevadonível de exatidão e consistência.

Dos argumentos da OMS háum aspecto cuja importânciaaumentou recentemente:

• Um programa de garantia daqualidade é o método maissensível e eficaz de reduziracidentes em radioterapia.

Existem numerosas publica-ções que com maior ou menorprofundidade discutem diferentesaspectos da garantia da qualidadeem radioterapia, e uma das pioneirasfoi a publicação da OMS citadaacima. A esta seguiram muitasoutras recomendações publicadaspor diferentes organizações esociedades nacionais, entre as quaisse destaca o chamado �Blue Book�da ISCRO (2) na América do Norte.Mais recentemente a AssociaçãoAmericana de Físicos em Medicina(AAPM) organizou um grupocomposto por físicos médicos eradioterapeutas para desenvolverum �Programa Geral de Garantia daQualidade em Radioterapia� queatualizará e agrupará as recomen-dações mais importantes das diversaspublicações. Este programa geral foipublicado como o informe AAPMTG-40 (3) e constitui a contribuiçãomais importante na área de garantiada qualidade em radioterapia nosúltimos anos. O TG-40 se ocupaprincipalmente dos aspectos físicosda garantia da qualidade emradioterapia e apenas discutetópicos que são essencialmentemédicos de maneira superficial (porexemplo, a decisão de tratamento,prescrição de dose, delineamento devolumes-alvo e órgãos críticos, etc.),mas dedica atenção especial aostemas que tratam conjuntamenteaspectos físicos e médicos.

1 A Organização Internacional dePadronização definiu Garantia daQualidade como �Todas as açõesplanejadas e sistemáticas necessárias paragarantir de forma inequívoca que umaestrutura, sistema ou componente secomporte satisfatoriamente� (ISO 6215-1980).

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Todas as publicações men-cionadas acima estão escritas eminglês e incluem recomendações quese baseiam na disponibilidade deequipamentos e pessoal maisfreqüente nos países em que foramoriginadas. O propósito destedocumento é a elaboração de umprograma ou protocolo de garantiada qualidade em radioterapia parauso na América Latina, com ênfasenos aspectos físicos e técnicos massem ignorar temas nos quaisintervém conjuntamente aspectosfísicos e médicos. A tarefa surgecomo parte do projeto de coope-ração técnica regional ARCAL XXXpatrocinado pela Agência Interna-cional de Energia Atômica (AIEA). Oprograma apresentado aqui sebaseia nas recomendações dadaspelo AAPM TG-40, que em algunscasos foi atualizado seguindopublicações mais recentes tais comoo AAPM TG-45 (10) e AAPM TG-56(4).

Este documento apresentarecomendações para implantar umPrograma de Garantia da Qualidade(GQ) incluindo detalhes sobre o tipode testes e medidas necessárias parao Controle da Qualidade 2 (CQ). Emparticular, há recomendaçõesespecíficas para cada tipo deunidade de tratamento (aceleradorlinear, unidade de 60Co, unidade deortovoltagem, simulador, equipamentode braquiterapia, etc.), sobre osprocedimentos de medida outécnicas a seguir, especificaçãoquanto à freqüência dos controles,aos níveis de tolerância e sugestõessobre as formas de documentar estasinformações. Também propõecritérios para fazer do programauma atividade dinâmica, alertandoquando os resultados indicarem umavariação inaceitável, conduzindo àadoção de correções rápidas a fimde garantir que o tratamento depacientes se realize de acordo comseu planejamento.

É preciso mencionar que osníveis de tolerância estão orientadospara assegurar uma elevadaqualidade nos tratamentos deradioterapia. Em alguns casos,sobretudo quando se trata deunidades de tratamento antigas,certos níveis podem não seralcançáveis. Os responsáveis peloprograma de GQ da instituiçãodevem então adequar esses níveis detolerância às suas própriascondições; e no entanto, ações destetipo não devem acontecer a menosque se tenha analisado de maneiraexaustiva o possível impacto destadecisão na qualidade dos trata-mentos. Em caso de desvios excessivosdos níveis sugeridos neste docu-mento, recomenda-se restringir autilização do equipamento àquelestipos de tratamentos onde ainfluência destes desvios seja mínima.

2 Controle da Qualidade (quality control) emradioterapia são as ações empregadas pararecuperar, manter e/ou melhorar aqualidade dos tratamentos (1).

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1. INTRODUÇÃO

O tratamento de um tumormediante radiação ionizante é umprocesso contínuo com etapas bemdiferenciadas. Estas incluem odiagnóstico e a localização do tumor,a decisão sobre a estratégia detratamento, o planejamento e ocálculo de dose absorvida, aadministração do tratamento, averificação da dose absorvida e aavaliação de resultados a curto e alongo prazo. No tratamento dospacientes o radioterapeuta prescreveum regime de tratamento para acura ou paliação da enfermidade,tentando minimizar as complicaçõesoriginadas pela irradiação de tecidosnormais.

A qualidade de um trata-mento de radioterapia estáintimamente ligada a fatores quepodem ser classificados comoclínicos, tais como o diagnóstico, alocalização do tumor, a estratégiade tratamento escolhida e acontínua reavaliação do tratamento;dosimétricos ou físicos, tais como aincerteza no cálculo da dose, suaotimização e sua verificação, aidoneidade dos equipamentos paraproporcionar um feixe de radiaçãoconsistente com o planejamento dotratamento; por fim, outros queestão relacionados à aplicaçãoprática do tratamento de radio-terapia e com o manuseio dopaciente. É claro, portanto, que sese desejar analisar a qualidade daradioterapia, deve-se entender queos três aspectos, médico, físico oudosimétrico e o de aplicação prática,devem ser levados em conta demaneira combinada. Isto significaque numerosas ações dosradioterapeutas, dos físicos médicose dos técnicos em radioterapia3

devem realizar-se de forma conjuntae que o nível de conhecimento decada um afetará significativamentea qualidade do tratamento.

O presente documentoproporciona fundamentalmenterecomendações para os aspectosfísicos da Garantia da Qualidade(GQ) nos tratamentos de radiote-rapia, e estas serão normalmenteaplicadas por profissionais em FísicaMédica. Estão incluídos algunsaspectos clínicos, mas são tratadosaqui apenas de maneira superficiale com a intenção de esclarecer certaspautas e atuações. É importanteressaltar que existem questões muitoimportantes de GQ em radioterapia,não incluídas neste documento, quedevem ser tratadas especificamentepor radioterapeutas, e muitas outrasque devem ser tratadas de formaconjunta por radioterapeutas, físicosmédicos e técnicos em radioterapia.É recomendável que, como comple-mento a estas instruções, sejampreparados outros guias para tratarcom detalhes os aspectos clínicos daGQ dos tratamentos.

Para falar de GQ emradioterapia é preciso descreverprimeiro o que se entende porqualidade em radioterapia e qual éa qualidade que se deve esperar deum tratamento deste tipo emqualquer instituição, para que omesmo seja considerado aceitável.Assim, é necessário detalhar como,uma vez estabelecido um nível dequalidade em uma instituição, estenível pode manter-se constante notempo, ou melhor, como podemelhorar com base na experiênciaadquirida.

Na América do Norte, oConselho Inter-Sociedades deOncologia Radiológica escreveu que�Cada paciente de câncer temdireito a receber o melhortratamento possível para alcançar acura, o controle a longo prazo ou apaliação: esta é a meta mais

3 Em alguns países se usa a denominaçãotecnólogo, radiotécnico, técnico radiofísico,etc.

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importante da gestão do pacientecom câncer� (5). A �qualidade� emradioterapia pode ser definida comoo conjunto de �ações� distintas oucaracterísticas do processo daradioterapia que repercutem em suacapacidade para satisfazer asnecessidades declaradas ou implí-citas do cuidado ao paciente.

O principal objetivo daproteção do paciente em radio-terapia, tal como o define as NormasBásicas Internacionais de Segurança,(6), consiste em �velar para que aexposição do tecido normal duranteas sessões de radioterapia se reduzaao menor valor que se possarazoavelmente alcançar e sejacompatível com a administração dadose requerida pelo volume alvo deplanejamento�, o qual é parte doobjetivo do tratamento. As medidastomadas para assegurar a qualidadede um tratamento de radioterapiaproporcionam de forma implícitaproteção para o paciente e reduzema possibilidade de exposiçõesacidentais. Portanto, a proteçãoradiológica do paciente está integradaà garantia da qualidade dotratamento de radioterapia. Nestesentido o papel dos órgãosreguladores consiste em zelar paraque em cada instituição que possuaestes serviços seja implementado umprograma integral de garantia daqualidade, enquanto o papel dainstituição será elaborar e executaro referido programa.

1.1. Requisitos Mínimos emRadioterapia

Existe um conjunto de requi-sitos mínimos que toda instituiçãooncológica deve satisfazer paraalcançar um nível aceitável dequalidade. Cada instituição devetomar suas próprias decisões emtermos de pessoal, equipamento,procedimentos e política; no entantohá alguns requisitos básicos abaixodos quais nenhuma instituição

deveria ser considerada aceitável.Estes requisitos mínimos devemconsiderar a disponibilidade deinstalações e equipamentosadequados, incluindo unidades detratamento e produção de imagens,de equipamentos medidores deradiação, de sistemas de plane-jamento de tratamento, e nível dequalificação profissional de suasequipes.

O desenho e a construção deum centro de radioterapia devebasear-se no cumprimento deregulamentos nacionais ou interna-cionais para as licenças de operaçãodas instalações. Os detalhes dedesenho e construção devempreferencialmente ser supervisiona-dos por um físico médico qualificado,familiarizado com as técnicas detratamento que se utiliza no centro.

Em linhas gerais segue orestante dos requisitos mínimos:

1.1.1. Pessoal

Toda instituição oncológica,independente de seu tamanho, devecontar com os serviços deprofissionais nos campos deRadioterapia Oncológica, FísicaMédica e Técnicas de Radioterapia.As responsabilidades, qualificaçõese preparação acadêmica e clínicados distintos profissionais estãodetalhadas no Apêndice A. Énecessário que exista um processode atualização contínua para todosos profissionais.

O número de profissionais emcada especialidade e o número dehoras de trabalho por semana deveestar relacionado com o número depacientes tratados e as unidades detratamento disponíveis, incluindo aunidade de simulação ou deprodução de imagens, e o grau desofisticação das condutas dostratamentos. Em diversas publicaçõesexistem sugestões de critériosaproximados para estabelecer o

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número de profissionais necessáriosem radioterapia, mas ultimamenteo critério adotado é que todo aequipe possa cumprir suas obriga-ções sem afetar negativamente osresultados do tratamento dopaciente.

É preciso ressaltar a grandeimportância da comunicação entreos diferentes profissionais. Todo aequipe deve ser treinado adequa-damente ao iniciar uma nova técnicaou conduta de tratamento. Osprofissionais também devem serinformados sobre variações signifi-cativas nas características dosimé-tricas dos equipamentos comoresultado de reparações oualterações, variações de protocolosde calibração ou correçõesresultantes da detecção de um erroem qualquer procedimento. Asvariações nas rotinas de proce-dimento devem ser realizadasapenas após a análise de todas asconseqüências desta variação, etodas as pessoas envolvidas teremsido informadas. As instruções e ascomunicações de informações devemser feitas por escrito, especificando-se as decisões tomadas, as pessoasresponsáveis por implementar asações relacionadas com a variaçãoe os detalhes das ações a tomar.

1.1.2. Equipamento

Os equipamentos utilizadosem radioterapia alcançaram, naatualidade, níveis de desenvol-vimento bem sofisticados, mas nemtodos os avanços estão ao alcanceda maioria das instituições naAmérica Latina. No entanto, há umconjunto de elementos que sãonecessários, absolutamente, emqualquer instituição:

a) Sistemas de localização esimulação4.

b) Sistema de planejamento detratamento, com aceite e comissio-namento.

c) Acessórios modificadores dofeixe (filtros, blocos, etc.).

d)Sistemas de posiciona-mento, alinhamento, imobilização eproteção do paciente.

e)Equipamentos de dosimetriaabsoluta (por ex., câmaras deionização e eletrômetro) e relativa(filmes radiográficos, densitômetro,etc.) para a realização de Controleda Qualidade.

As unidades de tratamentodevem ser adequadas aos tipos detratamento oferecidos pela institui-ção, e dispor de um programaeficiente de manutenção e reparo.Antes de entrar em uso, elas devemter passado por testes de aceite epelas medidas dosimétricas necessá-rias para sua utilização clínica,processo que denominamos aquicomissionamento.

É importante ressaltar que oconceito de �comissionamento�corresponde ao inglês commissioning,sendo um processo posterior ao de�aceite� de uma máquina de terapia.Na fase de aceitação são realizadasmedidas para garantir que ascaracterísticas da máquina apresen-tadas pelo fabricante se confirmamde fato, sendo verificados somentealguns poucos parâmetros. Ocomissionamento é um processoexaustivo, onde se obtém os dadosdosimétricos para todas asconfigurações possíveis de tratamentona instalação, sua introdução nosistema manual ou computadorizadode planejamento de tratamento, apreparação de procedimentosoperacionais e o treinamento dopessoal na operação do novoequipamento e no uso dos dados.

4 Se não se dispõe de um simulador, deve-seter pelo menos fácil acesso a umequipamento de radiodiagnóstico onde sepossa produzir imagens radiológicas commarcadores opacos para a visualização dezonas anatômicas ou pontos de interesse.

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Estas medidas de comissionamentoconstituem o conjunto de valores dereferência com os quais serãocomparados os controles periódicosda qualidade de cada equipamentode radioterapia.

1.1.3. Programa de Garantiada Qualidade

Cada instituição deve termeios para garantir que a qualidadedo serviço de radioterapia queoferece se mantém dentro dos limitesadmitidos internacionalmente, e quedispõe dos mecanismos necessáriospara corrigir desvios que possam irem detrimento do paciente. Devemexistir também mecanismos adequa-dos de retroalimentação, para quea experiência adquirida possa serutilizada tanto para corrigirdeficiências como para melhorardiversos aspectos do processo. Estesprocedimentos constituem a base deum programa de garantia daqualidade em radioterapia.

A responsabilidade do desen-volvimento de um Programa deGarantia da Qualidade em radio-terapia é da própria instituição, eos administradores, chefes deserviços médicos e profissionais nasdistintas áreas, compartilham asresponsabilidades de sua execução.

1.2. Elementos de umPrograma de Garantia daQualidade

A instituição deve desenvolverum programa escrito de seu sistemade garantia da qualidade emradioterapia (manual de garantia daqualidade). Este deve detalhar osControle da Qualidade, incluindo ostestes, procedimentos, freqüência derealização dos testes, critérios deação, documentação requerida e aespecificação detalhada das pessoasresponsáveis por cada ação. Omanual deve ser revisado perio-dicamente pelo grupo responsável

e apresentado às autoridades docentro.

1.2.1. Apoio Institucional

A direção da instituiçãooncológica deve prover os meiossuficientes, tanto estruturais comomateriais, para melhorar a quali-dade do cuidado com o paciente. Osprocessos de garantia da qualidadedevem ser implementados emcolaboração entre as diferentesdisciplinas e a administração dohospital. No serviço de radioterapiaa coordenação entre administra-dores e radioterapeutas, físicosmédicos, técnicos em radioterapia eengenheiros de manutenção éessencial. As autoridades compe-tentes devem tomar ações explícitastais como:

a) Declarar seu compro-misso com os princípios da garantiada qualidade e designar umresponsável por estabelecer as linhasgerais de um Programa de Garantiada Qualidade. É sugerida a criaçãode um Comitê de Garantia daQualidade formado por profissionaisdas diversas categorias (veja maisadiante, apêndice A).

b) Prover os equipamentosmínimos necessários a todos os tiposde medida.

c) Prover os recursoshumanos necessários e seu treina-mento para a realização de todosos testes de Controle e Garantia daQualidade.

d) Disponibilizar asunidades de tratamento para arealização desses testes.

1.2.2. Equipe de Garantia daQualidade

Os componentes maisimportantes do Programa deGarantia da Qualidade em radio-terapia são o trabalho em equipe eo compromisso do chefe clínico daRadioterapia ao aceitar o programa.Deve ser estabelecida uma equipe de

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garantia da qualidade, integradapor radioterapeutas, físicos médicos,técnicos em radioterapia, enfermei-ros e pessoal administrativo. Paracada membro da equipe deve haverdescrições por escrito das respon-sabilidades e ações ao encontrar umresultado fora dos limites detolerância, assim como proporcionartreinamento adequado paraexecutar as responsabilidades.

1.2.3. Auditoria do Programa

Uma auditoria da qualidadeé uma análise e avaliaçãosistemáticas do Programa deGarantia da Qualidade paradeterminar se as atividades eresultados do mesmo satisfazem aosobjetivos para os quais foramcriados. É importante ressaltar queesta auditoria deve ser realizada porprofissionais não pertencentes àinstituição, mas com a colaboraçãodo pessoal da mesma. A instituiçãodeve ter uma atitude aberta ante arealização de auditorias, e osresultados destas devem ser conhe-cidos pela equipe da garantia daqualidade.

No caso de verificação deresultados dos processos de medidae Controle da Qualidade, deve-seutilizar instrumentos de medida emetodologia independentes daque-les que se usa na instituição. Detalhesde um programa de auditoriaexterna são apresentados noCapítulo 7.

1.2.4. Comitê de Garantia daQualidade

Quando na instituição forconstituído um Comitê de Garantiada Qualidade (CGC), este deve teruma função deliberativa, comatribuição de responsabilidades, epossuir autoridade e apoio pararealizar suas funções.

O CGC deve representar asdiferentes disciplinas que participamdo processo de radioterapia. Como

mínimo deve haver um membro decada uma das áreas profissionais:oncologia radioterapêutica, físicamédica e técnicos em radioterapia.Os membros do Comitê devem serdesignados por autoridade superiorda instituição, que também pode sermembro do Comitê. É recomendadoque este tenha um número razoávelde membros para permitir fluidez noprocesso de deliberação e tomadade decisões.

O CGC deve designar osresponsáveis por adaptar asrecomendações deste documento ede outros semelhantes às condiçõespróprias da instituição, controlar oPrograma de Garantia da Qualidadepara assegurar que todas os seuscomponentes estão sendo execu-tados e que seus resultados sãodocumentados adequadamente,elaborando-se uma política queassegure a qualidade do cuidado aopaciente.

1.3. Erros e Incertezas emRadioterapia

O conceito de erro é definidocomo o desvio entre o valornumérico de uma grandeza, talcomo a dose em um ponto ou aposição desse ponto, e seu �valorverdadeiro�. Os erros podem sersistemáticos ou aleatórios, segundosua procedência, e são sempredifíceis de determinar porquerequerem o conhecimento do �valorverdadeiro�. No entanto, quando adeterminação de erros em torno dodado é possível, o valor numéricoda grandeza deve ser corrigidoalgebricamente com os sinaiscorrespondentes. Em radioterapia,os erros podem originar-se, porexemplo, por (i) erros humanoscausados por ignorância, falta deatenção, mal entendido ou juízoequivocado; (ii) erros instrumentaiscausados por falhas mecânicas,elétricas ou de �software�; (iii) errosaleatórios devido a causas desco-

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nhecidas ou a condições experimen-tais incontroláveis nos processos deplanejamento e execução dotratamento; (iv) erros sistemáticos noprocesso, etc.

Quando não é possíveldeterminar a magnitude de um erroestima-se que um resultado estádentro de certos limites, ou que podeser descrito por uma certadistribuição de probabilidade. Fala-se então de incerteza de umresultado, o qual não pode sercorrigido, pois essa falta deconhecimento é intrínseca aoresultado e este deve sempre seracompanhado de sua incerteza. Asincertezas são classificadas atual-mente segundo seu modo deavaliação, e não de acordo com aspossíveis causas que as originam, emincertezas de tipo A (avaliadas pormétodos estatísticos) e de tipo B(avaliadas por qualquer outrométodo), e todas são descritas pordesvios-padrão que se combinam emquadratura (raiz quadrada da somados quadrados) para determinaro desvio padrão combinado de umresultado.(7)

No informe 24 sobre adeterminação da dose absorvida empacientes irradiados com feixes deraios-X ou gama em procedimentosde radioterapia, (8), a ComissãoInternacional de Unidades e Medidasda Radiação (ICRU) concluiu: �aindaé muito cedo para generalizar, masa evidência disponível para certostipos de tumores indica anecessidade de uma exatidão de±5% na administração da dose a umvolume-alvo para a erradicação dotumor primário�. O critério do ICRUse deu em um contexto onde asincertezas foram estimadas em nívelde intervalos de confiança de 95%,e portanto correspondem aproxi-madamente a dois desvios padrão.

Questiona-se atualmente se

um desvio padrão de ±2,5% naadministração da dose a umpaciente é um critério muito estreito,e se o limite deveria ser maior; nãoexistem, no entanto, recomendaçõesdefinitivas neste sentido. O que aradiobiologia e a radioterapiamodernas confirmam é a necessidadede administrar a dose com altaexatidão, sobretudo quando seaplicam técnicas nas quais seaumenta a dose prescrita para níveissem precedentes (dose escalation emradioterapia conformada). Alémdisso, as possibilidades atuais emradioterapia usando técnicasmodernas de diagnóstico para adelimitação de volumes-alvo eaceleradores avançados para airradiação de pacientes só podem seraproveitados de maneira adequadase houver um alto nível de exatidãona determinação da dose absorvida.Há muitos passos ao longo doprocesso de tratamento que serelacionam com aspectos físicos,desde a calibração do feixe clínicoaté o cálculo do tempo de irradiaçãoou da unidade monitor, e todos ospassos incluem erros e incertezas demaior ou menor grau. Considerandoque há outras possíveis fontes de erroe incerteza nos aspectos puramenteclínicos e também nos modelosradiobiológicos, é necessário extre-mar as precauções em cada passo eminimizar seus erros e incertezas, afim de garantir que a exatidão finaldo tratamento seja aceitável.

1.4. Tolerâncias e Níveis deAção

As tolerâncias dadas nastabelas devem ser interpretadas deforma tal que se: 1) a medida doparâmetro correspondente excede ovalor tabelado (por exemplo, se oisocentro medido ao girar a estativade um acelerador excede 2 mm dediâmetro); ou 2) a variação percen-tual do parâmetro excede o valornominal (para distinguir estes casos

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se emprega o termo de �constância�do parâmetro, como por exemplo,na dose de referência), deve tomar-se alguma medida ou ação corretiva.Portanto, se as medidas de CQ estãofora dos níveis de tolerânciaestabelecidos nas tabelas, osparâmetros devem ser ajustados atélevar o equipamento aos valoresaceitáveis, ou seja, estas tolerânciasfuncionam como níveis de ação. Nãoobstante, se certo parâmetro satisfazescassamente o nível de tolerânciade forma sistemática, deverá haveralguma ação corretiva sobre este.

É importante notar que osníveis de tolerância dados nestedocumento refletem, até o momen-to, os padrões da prática na físicade radioterapia nas últimas décadase estão expostos a modificações àmedida que novas tecnologias sejamintroduzidas neste campo. Por outrolado, os procedimentos experimen-tais para a realização dos testesdevem ser capazes de distinguirvariações dos parâmetros avaliadosmenores que os níveis de tolerânciaestabelecidos em cada caso.

Os valores de tolerância nastabelas de testes de GQ para oequipamento de teleterapia (TabelasI, II, III e IV) foram estabelecidoscom a intenção de que sua somaquadrática alcance uma incertezadosimétrica total de ± 5 % e umaincerteza espacial global de ±5 mm(com um desvio-padrão). Estasincertezas são consideradas acei-táveis clinicamente e tecnicamentealcançáveis. É possível conseguirmelhorias adicionais, mas só à custade inovações técnicas significativase custos incrementados.

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2. GARANTIA DA QUALIDADE DOS

EQUIPAMENTOS DE TELETERAPIA

2.1. Generalidades

A garantia da qualidade dosequipamentos empregados emteleterapia é em primeiro lugar umaavaliação contínua de suascaracterísticas funcionais. Estascaracterísticas influem em últimainstância na exatidão geométrica edosimétrica das doses aplicadas aospacientes.

O comportamento funcionaldestes equipamentos pode variarabruptamente devido a defeitoseletrônicos, falhas de componentesou rupturas mecânicas, ou podemvariar lentamente devido aodeterioramento e envelhecimento deseus componentes. Portanto, sedestacam dos requerimentosessenciais: devem ser realizadasmedidas de CQ periodicamente emtodos os equipamentos, incluindo ocontrole da qualidade dos própriosinstrumentos de medida; deve existirum monitoramento sistemático demanutenção preventiva e dascorreções do comportamento dosequipamentos de tratamento e demedida.

A finalidade destes proce-dimentos é garantir que as caracte-rísticas funcionais, definidas a partirdos parâmetros físicos estabelecidosdurante o comissionamento doequipamento, não apresentemdiscrepâncias significativas.

O programa de GQ doequipamento em radioterapia ésobretudo um trabalho de grupo eas responsabilidades de execuçãodas distintas tarefas devem serdivididas entre físicos médicos,dosimetristas, técnicos em radio-terapia e engenheiros eletromédicos,sendo a responsabilidade global doreferido programa atribuída ao físicomédico.

O programa de GQ devebasear-se em uma investigação geraldos parâmetros do estado dereferência definidos durante os testesde aceite e comissionamento doequipamento para seu uso clínico.Os procedimentos e condições paraestes testes de aceite estão descritosem diferentes publicações interna-cionais.(9,10) Estes procedimentosdevem ser realizados a fim decomprovar as especificações dofabricante, assim como estabeleceros valores de funcionamento noestado de referência do equipa-mento novo, reparado ou que tenhasofrido um reforma profunda. Umavez estabelecidos os padrões básicos,deve-se elaborar um protocolo paraa realização dos testes periódicos deGQ com vistas a monitorar os valoresfuncionais de referência.

Nos seguintes epígrafes seapresentam as tabelas resumindo ostestes mínimos que devem serrealizados em um Programa de GQtípico, inclusive a freqüência etolerância recomendadas para osmesmos. Todos estes testes sãoconsiderados importantes paraassegurar que o equipamento estáapto a realizar tratamentos de boaqualidade e segurança radiológica.As técnicas experimentais eprocedimentos práticos para realizarestes testes podem ser encontradosem diversas publicações; (3-12) nestedocumento estão incluídos algunsanexos com recomendações eorientações para a realização destes,utilizando instrumentação e técnicasde medida simples, rápidas ereprodutíveis.

2.2. Freqüencia dos Testes

Os testes a realizar sãoclassificados de acordo com afreqüência como diários, mensais eanuais (no caso das unidades de 60Coé recomendada a verificaçãosemanal da posição da fonte, no

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lugar do controle diário da dose dereferência para os aceleradores).

Os testes diários incluemaqueles que podem afetar seria-mente o posicionamento do pacientee também o posicionamento docampo de irradiação e dos volumes-alvo (telêmetros, lasers, etc.); bemcomo a dose aplicada ao paciente(constância do rendimento absolutoou taxa de dose absorvida dereferência, no caso de aceleradores),e aspectos de segurança. Estes testesdevem ser executados preferi-velmente pelo técnico em radiote-rapia, anotados por este no livro deregistros do equipamento e revisadosdiariamente pelo físico médico.

Os testes mensais verificamparâmetros cujas variações produ-zam efeitos menores no paciente ouque tenham menor probabilidade devariação ao longo do mês (porexemplo, congruência do campo deluz e radiação, homogeneidade eplanura do perfil do feixe). Duranteestas revisões mensais o físico deverácomprovar com maior nível deexatidão alguns dos aspectos verifi-cados pelo técnico em radioterapiadurante os testes diários.

Os testes anuais incluem asverificações da constância deparâmetros determinados durante ocomissionamento do equipamento(PDD, TAR, fatores campos e defiltros, etc.), assim como a verificaçãomais detalhada de parâmetroscontrolados mensalmente (porexemplo, dependência da dose dereferência com a posição da estativa,coincidência do isocentro mecânicoe radiante, etc.).

As freqüências dos testesindicadas nas tabelas podemaumentar para algum parâmetroespecífico se este apresentar desviossignificativos em relação a um valorde referência. Da mesma forma seum controle cuidadoso e extensodemonstrar que um parâmetro não

varia significativamente, a freqüên-cia de execução do teste correspon-dente pode ser reduzida. Ainda édifícil a recomendação de quantotempo é necessário o monitoramentode um parâmetro antes de se decidirpela redução de sua freqüência deteste (o caso oposto é óbvio). Éprudente que os registros doprocesso de GQ sejam estabelecidosdurante um período apreciávelsobre o comportamento do equipa-mento (por exemplo, um ano oumais) assim como determinar aspossíveis implicações clínicas dequalquer modificação na freqüênciado teste.

2.3. Unidades de 60Co

Os testes de GQ das unidadesde 60Co estão resumidos na Tabela I.As recomendações para a execuçãodas mesmas estão no Apêndice C.

2.4. Aceleradores Lineares

O Programa de Garantia daQualidade para aceleradores de usomédico requer um número maior detestes que as unidades de 60Co.Somado a isto, as novas geraçõesde máquinas controladas porcomputadores necessitam de verifi-cações adicionais e específicas.Devido à filosofia de que o desenhovaria com cada fabricante, torna-sedifícil recomendar um procedimentogeral para estabelecer controlesneste sentido, devendo portantoserem realizados seguindo asespecificações do fabricante. Osinformes (21,22) incluem recomen-dações para este tipo de acelera-dores.

Na Tabela II estão os testes arealizar, junto com sua freqüência etolerância. No Apêndice D sãosugeridos os procedimentos para arealização dos testes.

Para os aceleradores quepermitem o movimento indepen-

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dente das garras do colimador, deveser realizado o alinhamento mecâ-nico de cada garra independente-mente.

Alguns aceleradores incluemfiltros dinâmicos, colimadoresmultileaf, sistemas para imagens, etc.O Programa de GQ para estesaceleradores deverá incluir ocontrole periódico destes dispositivos,verificando-se em cada caso se ascaracterísticas de referências seconservam.

2.5. Técnicas Especiais emTeleterapia

Há um certo número detécnicas especiais usadas emteleterapia, tais como irradiação decorpo inteiro, de meio corpo,radiocirurgia estereotáxica, radiote-rapia intraoperatória, terapia comelétrons de corpo inteiro, terapiarotacional com elétrons, etc., querequerem um programa particularde GQ. Para maiores detalhesdevem ser consultados protocolospara cada técnica em particular.

2.6. Simuladores deTratamento

Os simuladores se destinama reproduzir as condições geomé-tricas dos equipamentos de Teletera-pia; portanto, devem estar sujeitosaos mesmos requerimentos mecâ-nicos que os equipamentos detelecobalto e aceleradores. Adicio-nalmente os simuladores devem sercontrolados em relação à qualidadeda imagem que proporcionam. NaTabela III estão listados os testes arealizar, com suas freqüências etolerâncias. No Apêndice E estão osprocedimentos para a realizaçãodestes testes.

2.7. Equipamentos de Raios-Xde Baixa e Média Energia

A Tabela IV resume os testesde Controle da Qualidade paraequipamentos de radioterapia comraios-X de baixa e média energia (10-300 kV). Como nas tabelas ante-riores, estão incluídas as tolerânciasde cada teste. No Apêndice F destedocumento estão descritos osprocedimentos para a execução dosreferidos testes. Isto pode servir comoguia para a confecção do livro deControle da Qualidade do equipa-mento.

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3. GARANTIA DA QUALIDADE NO

PLANEJAMENTO E ADMINISTRAÇÃO

DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA

3.1. SistemasComputadorizados dePlanejamento

O planejamento computado-rizado é um componente funda-mental dentro do processo detratamento visto que com estessistemas são traçados e calculadosuma parte significativa dostratamentos de pacientes. Ossistemas computadorizados deplanejamento cobrem um amplointervalo de aplicações. Pelavariedade e grau de complexidadedestes sistemas durante seucomissionamento e GQ, deve haverum grande número de conside-rações. Os sistemas de planejamentode radioterapia externa incluem: ocálculo das distribuições relativas dedose para cada equipamento,energia e modalidade de trata-mento; a soma das doses relativasprovenientes dos diferentes feixes; ocálculo da unidade monitor (tempo)para uma determinada dose prescri-ta, quando são introduzidos os dadosde calibração no sistema deplanejamento; os dados de saída,que devem ser claros e precisos eincluir a distribuição de isodose emforma gráfica.

É recomendado que ossistemas de planejamento sofram umrigoroso processo de controle queinclua testes de aceite e comissio-namento, e que se estabeleça eimplemente um programa de GQdos mesmos. Os sistemas deplanejamento do tratamento devemser comprovados com parâmetrostípicos empregados na clínica e auma dada periodicidade. Asrecomendações gerais para estessistemas aparecem no ICRU 42 (23)e com mais detalhe em uma recente

publicação sobre testes de aceite eGQ de sistemas computadorizadosde planejamento. (24)

É de grande importância aentrada dos dados dos feixes deradiação no sistema de planeja-mento, devendo se estabelecermecanismos redundantes deverificação deste processo.

Na Tabela V estão resumidosos principais testes que devem seraplicados aos sistemas computa-dorizados de planejamento, enquan-to que no Apêndice G estão detalha-dos os procedimentos para arealização dos mesmos.

3.2. Processo dePlanejamento do Tratamento

O processo de planejamentodo tratamento começa com aaquisição dos dados do paciente econtinua através do planejamento,a implementação do plano e averificação do tratamento. Nesteprocesso é de suma importância ainteração entre o físico médico, odosimetrista e o radioterapeuta, einclui o uso de programas decomputação assim como decomputadores e outros periféricospara o planejamento gráfico dotratamento.

Existem três etapas distintasno planejamento de um tratamento,cada uma das quais deve ter seuprocedimento de garantia daqualidade:

a)O planejamento nãográfico, empregado fundamental-mente em campos simples e emcampos paralelos opostos. Nestecaso é calculada a unidade monitor(tempo) para aplicar a dose prescritaa um ponto no eixo central,empregando geralmente os PDD noeixo central, os TPR ou os TMR, assimcomo as tabelas de taxa de dose dofeixe. O tamanho e forma do campo,que define o volume de tratamento,

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se determina a partir de filmesradiográficos realizados durante asimulação.

b)O planejamento comrepresentação gráfica é empregadoem grande número de pacientes.Neste método o volume detratamento é definido a partir doscortes da Tomografia Computado-rizada (CT) ou a partir de placasortogonais de simulação. O contornodo paciente é obtido mediante o usode implementos mecânicos (porexemplo cintas de chumbo, instru-mentos de medida de contorno,simulador de tratamento) ou com oemprego da CT. O arranjo decampos e o cálculo das distribuiçõesde dose é realizado utilizando umsistema de planejamento compu-tadorizado; o tamanho dos camposé decidido como no processo a).Posteriormente o radioterapeutaprescreve a dose em um ponto ouem um volume.

c)O planejamento de trata-mento em 3D se diferencia dasopções acima mencionadas nadefinição dos volumes-alvo, osvolumes de tecido normal e assuperfícies dos contornos que sãoobtidos diretamente da CT. É muitosignificativo o fato de que apesar dodesenho dos campos (angulações),o tamanho e forma destes sãodefinidos a partir da Projeção Visualdo Feixe (PVF), em lugar de seempregar as radiografias desimulação. Mais ainda, os sistemas3D são capazes de produzirradiografias por reconstrução digitala partir dos dados da CT. É possívelprescrever a dose em um ponto, emuma curva de isodose, umasuperfície de isodose ou um nível dedose em um histograma de dose-volume (HDV).

O processo representadoesquematicamente na Tabela VI édescrito no Apêndice G.

3.2.1 GQ do Planejamento eImplementação do Tratamentode Cada Paciente

Na Tabela VII aparece umresumo das recomendações para aGQ do planejamento e imple-mentação do tratamento de cadapaciente.

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4. GARANTIA DA QUALIDADE DE

EQUIPAMENTOS E FONTES DE

BRAQUITERAPIA

A variabilidade dos equipa-mentos e fontes utilizados embraquiterapia, assim como osdistintos padrões de prática clínicanesta especialidade, eliminam apossibilidade de estabelecer umprotocolo único de GQ. Por isto énecessário que cada físico médico,baseado em sua experiência clínica,desenvolva seu próprio programa deGQ para o equipamento e fontes debraquiterapia. Aqui são apresen-tadas as recomendações gerais paraestes equipamentos.

4.1. Descrição das Fontes

O presente documento incluiapenas recomendações parabraquiterapia com fontes seladas. Ascaracterísticas de uma fonte selada(encapsulada) dependem fortementeda distribuição da atividade dentroda fonte e dos detalhes doencapsulamento da mesma. Por isto,é fundamental que o usuário sepreocupe em obter do fabricante asinformações detalhadas na TabelaVIII, bem como avaliar as possíveisimplicações destas características nadosimetria clínica.

4.2. Calibração das Fontes

Ainda que os distribuidorescomerciais de fontes de braqui-terapia ofereçam uma medida daintensidade das mesmas, não se deveconfiar somente neste valor para arealização dos cálculos de dose nospacientes. A instituição que possuirum serviço de braquiterapia deve sercapaz de verificar independen-temente a intensidade de suasfontes. No Apêndice H.2 há um guiamais detalhado de procedimentospara a calibração de fontes debraquiterapia nas condições dainstituição.

Se recomenda empregarcomo grandeza para especificar aemissão radiante da fonte aIntensidade de Kerma no Ar definidacomo o produto da taxa de Kermano Ar pelo quadrado da distânciamedida desde o ponto de calibraçãoaté o centro da fonte, tomada sobreo bissetor perpen-dicular ao eixolongitudinal desta; suas unidades noSI podem ser µGy·m2·h-1 ou cGy.cm2

h-1. O ICRU-38 (25) recomenda umagrandeza similar à anterior, definidacomo Taxa de Kerma no Ar deReferência; neste caso as unidadesno SI devem ser µGy·h-1 a 1 m, jáque esta última grandeza é definidaespecificamente a um metro dafonte, enquanto que a Intensidadede Kerma no Ar pode ser determi-nada a uma distância onde a fontepossa ser considerada pontual.

4.3. Aplicadores deBraquiterapia

Ao se receber um aplicadorde braquiterapia, deve ser verificadose a posição da(s) fonte(s) dentrodeste corresponde à prevista pelofabricante, bem como qualqueracessório ou peça destinada aatenuar ou modificar a radiação noaplicador ou se há qualquer tipo deimperfeição. Na tabela IX estão osprincipais testes de GQ que devemser realizados nos aplicadores debraquiterapia.

4.4. Inventário das Fontes

Tanto as fontes de T1/2 longacomo as de meia-vida curtarequerem um inventário atualizadoe um arquivo ou livro permanentesobre sua utilização. Como ainformação armazenada e osprocedimentos de inventário diferemsegundo o tipo de fonte, esta deveser analisada separadamente,conforme o Apêndice H.5.

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4.5. Equipamentos deCarregamento remotoautomático (RemoteAfterloading)

Os sistemas de carregamentoremoto podem ser constituídos porinstalações convencionais de BaixaTaxa de Dose (LDR) ou de Alta Taxade Dose (HDR). Ainda não existempublicações detalhadas sobre estetipo de equipamento,(26) e devidoà sua importância, no presentedocumento estão incluídos osprincipais aspectos da GQ deequipamentos de carregamentoremoto automático. A tabela Xapresenta os principais testes de GQdestas instalações.

4.5.1. Calibração

A intensidade das fontes deBaixa Taxa para equipamentos decarregamento remoto pode serdeterminada da mesma forma quefoi descrito na epígrafe 4.2. Paraequipamentos com várias fontes,deve ser determinada a intensidadede cada uma, para assegurar quetodas estão dentro de um intervaloaceitável em relação à média. Nocaso de equipamentos de Alta Taxa,o emprego de câmaras tipo poçopode apresentar limitações devidoàs possíveis perdas por baixaeficiência de coleção de cargas(elevada fração de recombinações);não obstante, já existem no mercadoalguns modelos deste tipo decâmaras especialmente desenhadaspara a calibração e verificação defontes de braquiterapia de Alta Taxa.A exatidão e precisão da calibraçãoempregando câmaras tipo dedaltambém apresenta limitações, queincluem os efeitos de radiaçãodispersa no local e nos suportes,assim como o ponto efetivo demedida da câmara (ver apêndice H).

4.5.2. Verificação da Posição daFonte

A verificação do corretoposicionamento das fontes pode serfeita mediante auto-radiografiasacompanhadas de marcas externas,como furar o filme radiográfico comuma agulha. A variação dadensidade ótica relativa do filmepode ser útil para distinguir qualita-tivamente diferenças no posicio-namento da fonte. É recomendadoestabelecer uma configuração típicausando todas as fontes do equipa-mento, com vistas a realizar auto-radiografias periódicas que simulta-neamente permitam o posiciona-mento e inventário das fontes.

4.5.3. Efeitos de Trânsito daFonte

À semelhança das unidadesde 60Co, nos equipamentos decarregamento remoto automático énecessário considerar o efeito nadose cedida durante o movimentoda fonte desde o cofre até o aplicadore vice-versa. Este efeito pode sersignificativo em equipamentos deHDR ou de taxa de dose pulsada(PDR), onde os tempos prefixados notemporizador do equipamentopodem ser relativamente curtos. Aestimativa deste efeito pode serrealizada de forma similar a que sedescreve no item C.3.1. para asunidades de telecobalto. No itemH.2.4 é descrito um procedimentomais específico para os equipa-mentos de carregamento remo-to.(27)

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5. QUALIDADE NO

PLANEJAMENTO E ADMINISTRAÇÃO

DO TRATAMENTO EM

BRAQUITERAPIA

A implementação de umplano de tratamento com braqui-terapia é em geral mais complexaque com feixes externos, parti-cularmente em braquiterapiaintersticial e em menor medida emintracavitária, intraluminal e terapiade contato. Adicionalmente, asdificuldades para determinar oposicionamento das fontes e apresença de elevados gradientes dedose fazem com que o cálculo dasdistribuições de dose e a especi-ficação da mesma (em um ponto ouvolume) seja menos preciso que emteleterapia. Por estas e outras razões,os procedimentos de GQ embraquiterapia são menos rigorososque, na teleterapia convencional.

Na prática da braquiterapia,à exceção de tratamentos comterapia de contato e outros moldescom geometrias fixas, a execução dotratamento pode diferir signifi-cativamente do planejado. Portanto,muitas vezes é necessário realizar osseguintes cálculos: o cálculo paradeterminar a distribuição e intensi-dade das fontes e o cálculo deverificação para determinar ostempos de tratamento a partir dadistribuição real das fontes.

Administrar um tratamentode braquiterapia com precisãosignifica que as fontes planejadasforam colocadas nas posiçõesdesejadas e no aplicador correto,que permanecem aí o temporequerido e que depositam de formaprecisa as doses prescritas peloradioterapeuta. Em relação aodesenho do implante e a suaavaliação, significa que o planoresultará em uma distribuiçãoespacial e temporal de doseconsistente com os objetivos dotratamento.

Um Programa de GQ embraquiterapia deve, portanto, estardirigido a três processos básicos:

• o processo de inserção doaplicador: de responsabilidade doradioterapeuta; em termos de GQfísica, compreende a utilização dodispositivo correto, documentação,realização da operação correta-mente e que o aplicador, as fontes eo volume-alvo estejam em posiçãocorreta.

• o processo de seleção eavaliação: este processo começacom a seleção do aplicador e odesenho do implante. Logo após aexecução do implante, procede-se àprescrição do tratamento, aquisiçãodas imagens do implante, definiçãodo volume-alvo, o cálculo das distri-buições de dose, sua otimização,determinação dos tempos e/oudeterminação das posições deparada das fontes. Em termos de GQfísica, significa que os algoritmos dosistema de planejamento (manual oucomputadorizado) funcionam corre-tamente, que o volume-alvo dasimagens radiográficas é consistentecom outros dados relativos àlocalização do tumor e que os passosde otimização são apropriados.

• o processo de administraçãodo tratamento: no caso de braqui-terapia manual, este inclui aseleção, preparação e inserção dasfontes assim como a retirada destasno momento indicado. No caso deequipamentos de carregamentoremoto automático, este processoinclui o ingresso dos dados nosistema de aplicação, a conexão doequipamento ao paciente e aadministração da irradiação. Osaspectos da física GQ consistem em:procedimentos para validar os dadosde entrada, os procedimentos paramanejar situações de avaria dosaparelhos e emergências, assimcomo a documentação do trata-mento.

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Requerimentos de Exatidãoem Braquiterapia

Espacial: verificação docorreto posicionamento das fontes(definida direta ou indiretamentepelo radioterapeuta) de acordo como planejamento. Na maioria doscasos é possível alcançar umaexatidão de ±2mm em relação aoaplicador.

Temporal: verificação dotempo em que as fontes perma-necem na posição prevista e se estetempo corresponde ao planejado.Para sistemas manuais isto significaque as fontes são retiradas aotérmino do tratamento. Nos equi-pamentos de carregamento remotoautomático o temporizador devegarantir uma exatidão de ±2% dotempo programado. O efeito dotrânsito da fonte deve ser medido edeve-se calcular a dose adicionalnecessária durante esse tempo.

Administração da Dose Pres-crita: como se viu antes, emteleterapia é aceitável um nível deincerteza na administração da doseprescrita de 5%. Para braquiterapiaé possível atingir incertezas da ordemde 5%-10%, a distâncias de 1-5 cmdas fontes (4).

5.1. SistemasComputadorizados dePlanejamento

Um sistema de planejamentoem braquiterapia normalmente temos seguintes componentes quenecessitam ser incluídos em umprograma de GQ:

Um método de reconstruçãoda geometria tridimensional doimplante. Consiste:

a) normalmente, de umdigitalizador, um algoritmo quecalcula a posição das fontes a partirde projeções ortogonais, imagensestéreo, etc.

b) um sistema gráfico para

visualizar as fontes implantadas nopaciente. Geralmente estes sistemasdevem permitir a visualização doimplante em um plano orientadoarbitrariamente no espaço.

c) um critério de especificaçãodo tipo e intensidade das fontes,assim como do tempo de tratamentode cada fonte visualizada.

d) um algoritmo para calculara distribuição de dose a partir dosdados e parâmetros adquiridosantes.

e)métodos de avaliar, apre-sentar e otimizar a distribuição dedose.

f) um sistema que permita aimpressão de curvas de isodose eoutros dados associados com adocumentação do plano. Os siste-mas de alta taxa, em princípio,comunicam automaticamente osdados ao sistema de posicionamentode fontes para administrar otratamento.

Algoritmos de Cálculo de Dose

Como foi dito antes, é reco-mendável que para especificar aintensidade das fontes de braqui-terapia seja utilizada a grandezaIntensidade de Kerma no Ar, nãoobstante, muitos dos sistemas deplanejamento existentes empregamgrandezas antigas, como �miligra-mas de Radio-equivalentes� ou�atividade aparente� (ver AnexoH.2.1.). Por isto é fundamentalcompreender o formalismo estabe-lecido pelo programa neste sentido,para realizar as conversões deunidades necessárias. Deve serverificado se o algoritmo de cálculoconverte o valor de calibração dafonte em uma adequada distribuiçãode dose ao redor desta, não apenassobre o bissetor perpendicular, e secorrige também a anisotropia aolongo do eixo da fonte.

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Verificação dos Cálculos de Doseno Paciente

Como na teleterapia, todos oscálculos de dose em pacientes devemser revisados para verificar se nãohouve erros graves. É recomendadoque estas revisões sejam realizadasantes da colocação das fontes ou doinício do tratamento (no caso deimplantes com fontes de Baixa Taxa),de maneira que qualquer erro possaser corrigido antes que o tratamentose complete. Deve ser feito, nomínimo, um cálculo comprobatórioindependente em pelo menos umponto crítico ou representativo (porexemplo, ponto A em implantesginecológicos, ponto de Dose Basal,etc.). As discrepâncias entre acomprovação independente e ocálculo de dose de rotina não devesuperar 15% (32). É importanteverificar se o sistema de plane-jamento faz a correção devido aodecaimento da atividade das fontes.

Na Tabela XI estão os testesde GQ que devem ser realizados nosSistemas de Planejamento de Braqui-terapia.

5.2. Localização das Fontes

Possivelmente, à exceção dealguns moldes de terapia de contatoem olhos e outras superfícies, aposição de todos os implantesintracavitários, intersticiais eintraluminais requer uma verificaçãomediante radiografias convencio-nais, fluoroscopia, CT ou ultra-som.

O físico médico e/ou odosimetrista devem estar presentesdurante a localização do implante,para assegurar a geometriaadequada para aquisição daimagem (por exemplo, se asradiografias de localização estãoortogonais), se as marcas dereferência e os anéis de magni-ficação estão posicionados correta-mente e se aparecem na imagem,

se o paciente não se move durantea tomada de imagens, bem como sea qualidade da imagem estáadequada para a localização precisadas fontes (simuladores).

Entre as técnicas maisconvencionais para a localização defontes e aplicadores utilizam-seradiografias ortogonais e radio-grafias deslocadas. Também pode serempregada a CT para as recons-truções tridimensionais.

5.3. Administração doTratamento

Devem ser consideradostambém os aspectos de GQ paraassegurar a administração do trata-mento de braquiterapia segundo oplanejado. Um aspecto desta GQ éa documentação dos parâmetrosfísicos especificados sobre ocarregamento do implante (inten-sidade das fontes, aplicadores,prescrição, duração do implante,etc). Por outro lado, devem serestabelecidas vias de comunicaçãoclaras e sem ambigüidades entre asdistintas partes que participam doimplante (por exemplo, a descriçãodo implante tal e como foi realizadona sala de aplicação devecorresponder ao equipamento deplanejamento). Geralmente, o físicomédico é o encarregado da conti-nuidade necessária para assegurarque todos os passos sejamexecutados adequadamente.

Na Tabela XII estão enu-merados os principais passos naexecução de um tratamento debraquiterapia, alguns dos quaisrequerem muitas vezes a presençado físico médico na sala deoperações para sua verificação.

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6. GARANTIA DA QUALIDADE DOS

INSTRUMENTOS DE MEDIDA

A GQ dos instrumentos demedida tem tanta importância comoa dos equipamentos de tratamentoem si, devendo ser parte doprograma de GQ integral.

6.1. Equipamentos de Medidapara Feixes de Fótons eElétrons

Os testes de GQ destesequipamentos estão resumidos naTabela XIII. Uma explicação maisdetalhada sobre os procedimentospara a execução destes testes podeser encontrada no Apêndice I.

Os sistemas baseados emcâmaras de ionização continuamsendo os preferidos para arealização das calibrações dosi-métricas destes feixes; geralmentesão classificados, segundo suascaracterísticas e funções, da seguinteforma:

• Referência Local

Deve ser um sistema dosi-métrico formado por um eletrômetroe uma câmara de ionização(preferivelmente tipo Farmer comparede de grafite), calibradadiretamente em um LaboratórioPadrão de Dosimetria.

Este instrumento deve serreservado para a calibração do feixe(aplicando um Protocolo deDosimetria), assim como para acalibração de instrumentos decampo.

• Instrumento de Campo

É um sistema dosimétricoigual o anterior, de preferência umacâmara de ionização tipo Farmercom parede de plástico, por ser maisresistente. É empregado em todas asmedidas que não sejam de rendi-mento absoluto (fatores de campo,

de filtros em cunha, bandejas,medidas de perfis, verificação deconstância de outros parâmetrosdosimétricos, etc.)

Redundância

Se recomenda em todos oscasos estabelecer um sistemaredundante de comprovação dosinstrumentos dosimétricos, a fim deassegurar que estes mantêm seusfatores de calibração.

No caso de Teleterapia osistema redundante só pode serestabelecido mediante a compa-ração da resposta do instrumento demedida com uma fonte de referênciade T1/2 longa (por exemplo, 90Sr). Nãohavendo uma fonte de referência, éfundamental dispor-se de pelomenos dois sistemas dosimétricosindepen-dentes. Uma máquina de60Co pode ser usada para suprir aausência de uma fonte de referênciade 90Sr no sistema redundante,preferivelmente se a referidamáquina não estiver sendo usadapara o tratamento de pacientes.

Estes sistemas devem serintercomparados pelo menos trimes-tralmente. O método de redundânciabaseado na disposição de doissistemas dosimétricos independentestem maior confiabi-lidade que obaseado em uma fonte de referência,de maneira que será sempreaconselhável estabelecer intercom-parações sistemáticas empregandosistemas dosimétricos de outrasinstituições. Também pode servircomo redundância a participação emum programa de intercomparaçãopor dosimetria termoluminescente.

6.2. Calibradores de Fontesde Braquiterapia

6.2.1. Aspectos Gerais

Em princípio, a intensidadedas fontes pode ser medida com umagrande variedade de detectores,

31

entre eles, os preferidos são ascâmaras de ionização tipo poço oude tipo reentrante; ademais, paraas fontes de alta taxa podem serempregadas câmara tipo �dedal�como as usadas para a calibraçãode feixes externos (por exemplo, tipoFarmer). Existem relatórios sobre oemprego deste último tipo decâmara para a calibração de fontesde baixa a média taxa de dose (28-31).

O físico médico da instituiçãodeve identificar o sistema dosimétricoque se empregará para a calibraçãodas fontes de braquiterapia. Ostestes de GQ que devem serefetuados no calibrador de fontesestão resumidos na Tabela XIV e osprocedimentos para a realização dasmesmas estão no Apêndice I.2..

32

7. AUDITORIAS DA QUALIDADE

Como se indicou na epígrafe1.2.3., uma auditoria da qualidadeé uma avaliação que determina sealgumas ou todos os componentesde um programa de GQ estãofuncionando de maneira aceitável.No contexto deste documento, asauditorias se referem às medidas quepermitem verificar a adequação dosdados que a instituição utiliza nadeterminação da dose dada aospacientes, podendo estender-se atéverificações de procedimentos clíni-cos, de planejamento, etc.

As auditorias podem ser feitasde maneira interna por pessoas dainstituição ou externas por pessoasde outras organizações. Em todos oscasos as auditorias da qualidadedevem ser feitas por pessoasdiferentes daquelas que estão sendoauditadas.

O pessoal que realiza asauditorias deve ter as mesmasqualificações profissionais de umfísico médico com experiênciaclínica. Devem ser feitas de comumacordo com o responsável peloPrograma de GQ que será auditado,elaborando-se um organograma detrabalho que não prejudique ofuncionamento normal da institu-ição.

Uma auditoria não deve serentendida como uma tomadaexaustiva de dados, mas deve serbem compreensiva, cobrindo osaspectos mais relevantes doPrograma de GQ. A auditoria nãodeve oferecer medidas ou dados quea instituição não possua; neste casodeve ser sugerido que a instituiçãoprovidencie a referida medida.

Os resultados de umaauditoria devem ser apresentadosem um informe escrito que contenhaas medidas realizadas, os métodosde cálculo, os resultados, suacomparação com os dados propor-

cionados pela instituição, os critériosde aceitabilidade, e recomendaçõespara corrigir erros inaceitáveis. Odocumento deve ser apresentado aofísico e ao responsável peloPrograma de GQ .

Os resultados de uma audi-toria devem ser confidenciais. Deveser evitado que uma auditoria tenhacaráter sancionador ou punitivo.Quando forem encontradas discre-pâncias pode ser necessário estendê-la por tempo maior que o previsto,para assegurar-se de que não setrata de um erro generalizado,fazendo com que a instituiçãocompreenda as causas, as corrija etome as medidas necessárias paraque não se repitam. Nos casos emque a magnitude dos erros seja talque configure má administração,deve recomendar-se à instituição queinforme sobre os resultados aosorganismos correspondentes.

7.1. Tipos de Auditorias deQualidade

A auditoria pode ser reali-zada utilizando-se diferentes meca-nismos: intercomparações postais,intercomparações com câmaras deionização, visitas aos centros deradioterapia, etc. Cada um delespermitirá revisar diferentes parâ-metros do Programa de GQ.Dependendo do objetivo o métodomais eficiente será seguramente umacombinação destes.

Recentemente alguns paísespassaram a organizar grupos deauditores externos, onde pessoas dedistintas instituições (LaboratóriosSecundários de Metrologia, Hospitaisde referência, etc.) se agrupam pararealizar auditorias nacionais dealgum dos tipos descritos maisadiante.

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7.1.1. Auditoria Postal comDosímetros Termoluminescentes

Estas auditorias são geral-mente organizadas pelos Labora-tórios Secundários de Metrologia e/ou pela Agência Internacional deEnergia Atômica (AIEA). Permitemfazer uma determinação indepen-dente e com um sistema dosimétricodiferente daquele usado para acalibração do equipamento.

Em uma primeira etapa secompara a dose absorvida emcondições de referência obtidas aose aplicar um protocolo de dosime-tria. Desta determinação é possíveldetectar os seguintes erros: no fatorde calibração dos equipamentos dedosimetria, na determinação dasdistâncias, nos procedimentos paraos cálculos de tempo ou unidademonitor, na aplicação do Código dePrática (Protocolo) para adeterminação de dose absorvida,etc. A discrepância entre a doseadministrada pelo participante e amedida pelo equi-pamento auditordeve ser menor que ±5%. Estardentro deste intervalo é um resultadosatisfatório, mas deve ser levado emconta que está sendo comparada adose apenas em condições dereferência.

Em etapas posteriores, podeser comparada a dose absorvida emoutras condições: diferentes tama-nhos de campo, profundidades, etc.Isto permitirá corroborar algunsfatores de campo, percentual dedose em profundidade, energia dofeixe, etc., usados nos procedimentosclínicos.

Podem ser utilizados tambémdosímetros termoluminescentesinseridos em um fantoma desenhadode tal forma que permita comparardoses em alguns pontos de umadistribuição dosimétrica obtida poruma combinação de feixes, nosquais pode haver modificadoresinterpostos. Desta forma podem ser

revisados, ainda, alguns aspectos dosistema de planejamento usado.

Os procedimentos devem serrealizados passo a passo, ou seja,devem começar com a comparaçãodas doses absorvidas em condiçõesde referência para então continuarcom as etapas seguintes.

As intercomparações deve-riam ser realizadas no mínimo umavez por ano, para cada equipamentoe cada energia disponível.

7.1.2. Intercomparações comCâmaras de Ionização

Para realizar estas compa-rações, físicos de diferentes insti-tuições podem reunir-se em umaunidade de radioterapia determi-nada, transportando seu próprioinstrumental (câmara de ionizaçãoe eletrômetro), com o intuito defazer determinações dosimétricassob distintas condições. Com estemecanismo podem ser revisadosdiversos aspectos dosimétricos taiscomo os critérios acerca dadeterminação de dose absorvida,comparação de procedimentos,revisão de fatores da câmara,atualização de fatores que intervêmnestas determinações, e outros quedependerão do objetivo particular decada jornada.

Estas reuniões devem serrealizadas uma vez ao ano, e énecessário enviar previamente acada participante um guia deprocedimentos.

As Sociedades de FísicaMédica de cada país podem orga-nizar este tipo de intercomparações,e no caso de não existir tal organi-zação, as intercomparações, pode,simplesmente realizar-se com oconsenso dos físicos da região,elegendo-se cada ano umainstituição diferente para realizar areunião.

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7.1.3. Visitas de Auditoria aCentros de Radioterapia

As auditorias realizadasmediante visita aos centros deradioterapia são o método maiscompleto, pois permitem umarevisão geral de um grande númerode aspectos do Programa deGarantia da Qualidade, de maneiradireta e em presença do físicoresponsável pelo programa de GQ.No entanto, é o método maistrabalhoso e custoso, em particularpara países extensos.

Os testes que devem serrealizados nos equipamentos sãosemelhantes àqueles descritos nestePrograma de GQ, selecionando osde maior relevância.

O primeiro passo, em todocaso, será corroborar a existência naInstituição de um Programa de GQ,e analisar seu conteúdo.

No Apêndice J é apresentadauma proposta de esquema geral deuma visita de auditoria.

35

TABELA I. Testes de Garantia da Qualidade das Unidades de 60CO. (ADAPTADADE AAPM TG-40 (3))

FREQÜÊNCIA TESTE TOLERÂNCIASegurança:Indicador da posição da fonte

ConsoleEquipamentoPortaMonitor (alarme) de radiações

Sistemas de visualizaçãoSistemas de parada de emergênciaSistema de retorno manual da fonte

Temporizador:Reprodutibilidade

FuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoDisponível

1 %

Diário

Mecânicos:LasersTelêmetroTamanho de campo (10x10 cm2)

Centro do reticulado

2mm2mm a DFI2mm2mm diâmetro

Semanal Verificação da posição da fonte 3 mm

Segurança:Verificação de travas e códigos de acessórios(filtros, bandejas, etc.)Pulsadores de corte de energia elétricaVerificar topo de mesa

Campos permitidos para filtros

FuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionando ecoincidente com aindicação do fabricante

Mecânicos:Indicadores angulares da estativaIndicadores angulares do colimadorTelêmetroCentro do reticuladoSimetria, paralelismo e ortogonalidade decampo luminosoVerticalidade do eixo luminosoIndicadores de Tamanho de camposIsocentro MecânicoHorizontalidade da mesaCoincidência de campos de luz-radiaçãoPosição de filtro

Posição de bandejaTrava de filtros e bandejasEscalas da mesaIntensidade do campo de luzPosição efetiva (virtual) da fonte

1 grau1 grau3 mm no intervalo deuso2 mm de diâmetro

2 mm2 mm2 mm2 mm de diâmetro2 mm no range de uso3 mm2 mm (ou 2% no fatorde transmissão)2 mmFuncionando2 mm/1o

Funcionando3 mm

Mensal

Dosimétricos: Constância da Dose de Referência Constância de Planura e Simetria

2 %2 % a

continua na próxima página

36

a Significa que, mantendo-se dentro das especificações do fabricante, não deve ser permitidoum incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parâmetros em relação a seusvalores no estado de referência inicial (por exemplo, se no estado de referência inicial asimetria era 0,5%, então pode ser aceito um valor de até 2,5%, se não ultrapassar o especificadopelo fabricante).

FREQÜÊNCIA TESTE TOLERÂNCIASegurança:Comprovação de todas as travas (segundoespecificações do fabricante)Radiação de fuga e contaminação:

Taxa de Kerma no ar a 5 cm da fonteTaxa de Kerma no ar a 1 m da fonteContaminação do colimador

Funcionando

200 µGy/h (20 mR/h)20 µGy/h (2 mR/h)18,5 Bq

Mecânicos:Isocentro de rotação do colimadorIsocentro de rotação da estativaIsocentro de rotação da mesaCoincidência dos eixos do colimador, estativae mesa com o isocentroDeslocamento vertical da mesa

2 mm de diâmetro2 mm de diâmetro2 mm de diâmetro

2 mm de diâmetro2 mm

Anual Dosimétricos:Constância da Dose de ReferênciaReprodutibilidade da Dose de ReferênciaCoincidência de isocentro mecânico e deradiaçãoConstância de fatores de campoConstância dos fatores de transmissão detodos os acessóriosConstância dos fatores de transmissão dosfiltrosTemporizador:

ReprodutibilidadeLinearidadeCorreção por tempo efetivo deirradiação

Constância da Dose de Referência com aangulação da estativaUniformidade do feixe com o rotação doestativaModo Rotacional (segundo especificações)

2 %1 %

2 mm2 %

2 %2 %

0,5%1 %2 seg. (ou 2 %)

2 %3 %Funcionando

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TABELA II - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DE ACELERADORES(Adaptada de AAPM TG-40 (3))

continua na próxima página

FREQÜÊNCIA TESTE TOLERÂNCIASegurança:Luzes ON/OFFLuzes no painel de controleLuzes de irradiaçãoSistemas de visualizaçãoSistemas anti-colisãoInterruptor de radiação no acesso à sala deradiaçãoInterruptor de radiação no painel de ControleProgramaçãoInterrupção por UMVerificação de câmaras monitoras

FuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoFunicionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionando e coincidentes

Mecânicos:LasersTelêmetroTamanho de campo (10x10 cm2)Centro do reticuladoCentro do campo luminoso

2 mm.2 mm a DFI2 mm2 mm diâmetro2 mm

Diário

Dosimétricos: Constância da Dose de Referência (fótons eelétrons)

3%

Mensal

Segurança:Verificar topo de mesaVerificação de travas e códigos de acessórios(modos de irradiação, aplicadores, filtros,etc.)Pulsadores de corte de energia elétricaVerificar posição dos colimadores de fótonspara cada cone de elétronsCampos permitidos para filtros

Mecânicos:Indicadores angulares do estativaIndicadores angulares do colimadorTelêmetroCentro do reticuladoSimetria, paralelismo e ortogonalidade docampo luminosoIndicadores de tamanho de camposIsocentro mecânicoCoincidência de campos de luz-radiaçãoHorizontalidade da mesaPosição de filtro

Posição de bandejaTrava de filtros e bandejasCentralização dos conesVerticalidade do eixo luminosoEscalas da mesa

Intensidade do campo de luz

Funcionando

FuncionandoFuncionandoCoincidente com aindicação do fabricanteFuncionando e coincidentecom a indicação dofabricante

1º1º2 mm no intervalo de uso2 mm de diâmetro

2 mm2 mm2 mm de diâmetro2 mm2 mm no intervalo de uso2 mm (ou 2% no fator detransmissão)2 mmFuncionando2 mm2 mm2 mm/1ºFuncionando

38

a Significa que, mantendo-se dentro das especificações do fabricante, não deve ser permitidoum incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parâmetros em relação a seusvalores no estado de referência inicial (por exemplo, se no estado de referência inicial a simetriaera de 0,5%, então pode ser aceito um valor de até 2,5%, se não ultrapassar o especificadopelo fabricante).

FREQÜÊNCIA TESTE TOLERÂNCIA

Mensal

Dosimétricos:Constância da Dose de Referência (fótons eelétrons)Constância do monitor secundárioConstância de qualidade do feixe:

Fótons (PDD20,10 ou TPR20,10)PDD de Elétrons (ou J1/J2)

Constância de:planura do feixe para:

FótonsElétrons

Simetria (fótons e elétrons)

2 %2 %

2 %2 mm (4%), regiãoterapêutica

2 % a

3 % a

3 % a

Segurança:Comprovação de todas as travas (segundoespecificações do fabricante) Funcionando

Mecânicos:Isocentro de rotação do colimadorIsocentro de rotação da estativaIsocentro de rotação da mesaCoincidência dos eixos do colimador, estativae mesa com o isocentroCoincidência do isocentro mecânico e deradiaçãoDeslocamento vertical da mesa


2 mm de diâmetro2 mm de diâmetro2 mm

Anual

Dosimétricos:Constância da Dose de ReferênciaReprodutibilidade da Dose de ReferênciaConstância de fatores de campoConstância de parâmetros sobre o eixocentral (PDD, TMR, etc.)Constância de fatores fora do eixo centralConstância dos fatores de transmissão detodos os acessóriosConstância dos fatores de transmissão dosfiltrosLinearidade de resposta de câmarasmonitorasDependência da Dose de Referência com ataxa de doseConstância da Dose de Referência com aangulação da estativaConstância dos fatores fora do eixo centralcom a angulação da estativaModo Rotacional

2 %1 %2 %

2 %2 %

2 %2 %1%

1%

2 %

2 %Funcionando

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TABELA III - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SIMULADORES(Adaptada de AAPM TG-40 (3))

a Refere-se ao valor no estado de referência inicial.

FREQÜÊNCIA TESTE TOLERÂNCIASistemas anticolisãoInterruptor de radiação no acesso à sala desimulaçãoInterruptor de emergência

FuncionandoFuncionandoFuncionando

Diário LasersTelêmetroTamanho de campos (10x10 cm2)Centro do reticulado

2 mm2 mm a DFI2 mm2 mm diâmetro

Mensal

Indicadores angulares da estativa e colimadorIndicador de distância Foco-IsocentroTelêmetroCentro do reticuladoIndicadores de tamanho de camposSimetria, paralelismo e ortogonalidade de campoluminosoIsocentro MecânicoHorizontalidade da mesaCongruência entre o ponto focal e o eixoQualidade da imagem fluoroscópicaCoincidência de campos de luz-radiaçãoIndicador de distância Foco-FilmeVerificação de acessórios (bandeja, suportes, etc.)Verticalidade do eixo luminosoEscalas da mesaIntensidade do campo de luz

1º2 mm2 mm no intervalo deuso2 mm de diâmetro2 mm2 mm2 mm de diâmetro2 mm no intervalo deuso2 mmNível de referência a

2 mm3 mm2mm2 mm2 mm/1ºFuncionando

Mecânicos:Isocentro de rotação do colimadorIsocentro de rotação da estativaIsocentro de rotação da mesaCoincidência dos eixos do colimador, estativa emesa com o isocentroDeslocamento vertical da mesa


2 mm de diâmetro2 mm

Anual

Radiográficos:Taxa de Exposição (Radiografia)Taxa de Exposição (Fluoroscopia)Calibração de kV e mAsResolução de alto e baixo contraste

Nível de referência a




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TABELA IV - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOSDE ROENTGENTERAPIA

a Verificar cada mês para um campo (cone aplicador) e qualidade de feixe (CHR).b Significa que, mantendo-se dentro das especificações do fabricante, não deve ser permitido

um incremento absoluto de mais de 2% em algum destes parâmetros em relação a seusvalores no estado de referência inicial (por exemplo, se no estado de referência inicial asimetria era de 0,5%, então ser aceito um valor de até 2,5%, se não ultrapassar o especificadopelo fabricante).


Diária

Segurança:Indicadores do painel de comandoInterruptor de radiação no acesso à sala de tratamentoInterruptor de radiação no painel de controleSistemas de visualizaçãoSistema de filtros e cones intercambiáveisMovimentos e freios do suporte e do tubo

FuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionandoFuncionando

Mensal

Dosimetria a:Constância da Dose de ReferênciaConstância da qualidade de feixe (IC)Constância de Planura e Simetria

3 %3 %3 % b

Segurança:Avaliação do circuito protetor de sobrecarga FuncionalRadiação de fuga:

Equipamentos < 50 kV, taxa de Kerma no Ar a 5cm da fonteEquipamentos entre 50-500 kV, taxa de Kermano Ar a 1 m da fonte

0,30 Gyh-1

0,01 Gyh-1

Dosimetria:Constância da dose de referênciaConstância da qualidade do feixe (CSR)Constância da dose de referência com o movimentodo braço/cabeçoteConstância de fatores de campos (cones aplicadores)Fatores sobre o eixo central (PDD)Dependência da taxa de dose com o mAEstabilidade da dose

3%

2%

3 %3 %3 %2 %2 %

Anual

Temporizador:ReprodutibilidadeLinearidadeCorreção por tempo efetivo de irradiação

1 %1 %2 % (2 seg.)

a

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TABELA V - TESTES DE GQ PARA OS SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DEPLANEJAMENTO DE TRATAMENTO E O CÁLCULO DA UNIDADE MONITOR.(Adaptada de AAPM TG-40 (3))

a % diferença entre o cálculo do sistema de planejamento computadorizado e as medidas (oucálculos independentes).b na região de alto gradiente de dose, onde é mais apropriado empregar a distância entre ascurvas de Isodose à diferença de %.c Estes limites se referem à comparação dos cálculos de dose no momento do comissionamentocom os cálculos subsequentes.d Estes limites se referem à comparação com medidas em um fantoma de água.

FREQÜÊNCIA TESTE TOLERÂNCIADurante o comissionamento elogo após atualização dosoftware

Compreensão do algoritmoDistribuições de isodose de campossimplesCálculo da UM (tempo)Casos típicosSistemas de Entrada/Saída

Funcional

2% a ou 2 mm b

2%2% ou 2 mm1 mm

Diária Periféricos de Entrada/Saída 1 mm

Mensal

Verificação de arquivos de dados e deprogramas.Subconjunto de testes de referência deGQ (se não existe a possibilidade daverificação dos arquivos)Sistemas de Entrada/Saída

Não devem existirvariações.

2% ou 2 mm c

1 mm

Anual

Cálculo da UMConjunto de testes de referência deGQSistemas de Entrada/Saída

2%2% ou 2 mm d

1 mm

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TABELA VI - TESTES DE GQ NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO DOTRATAMENTO (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

PROCESSO TESTES DE GQ (ASPECTOS FISICOS)

Posic ionam ento e im obilização Radiografias de localização. A linham ento com lasers

Sim ulação GQ do sim ulador (item 2.6.)

Aquisição de dados do paciente GQ de equipam entos de aquisição de dados do paciente

Transferência de dados aosistem a de planejam ento

GQ do processo com pleto de transferência de dados,incluindo digitalizadores, transferência digital de registros,etc. (apêndice G .2.5)

Tam anhos e form as de cam pos Com provação independente (por ex. im agens portais,apêndice G .2.12)

Cálculo de distribuições de dose Dados do equipam ento de tratam ento obtidos nocom issionam ento e G Q destes

Avaliação do Plano Com provação independente por outro físico m édico

Cálculo da unidade m onitor GQ do Sistem a de planejam ento. Com provaçãoindependente em um prazo de 48 horas

Confecção de blocos em odificadores do fe ixe

GQ de cortadores de blocos e com pensadores. Revisão deim agens portais.

Im plem entação do plano Revisão do posicionam ento através do equipam ento deplanejam ento de tratam ento (m édico, físico e/oudosim etrista)

GQ para um planejam entoindividual

Revisão do plano de tratam ento

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TABELA VII - RECOMENDAÇÕES PARA A GQ DO PLANEJAMENTO EIMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO DE CADA PACIENTE (Adaptada deAAPM TG-40 (3))

a Em muitos casos, 2% pode ser mais prático; não obstante, em algumas situações onde seempregam algoritmos de cálculo complexos e existem heterogeneidades significativas, assimcomo bloqueio do campo, a tolerância de 2% pode ser demasiado restrita. Sob essas condições,5% parece ser um limite mais realista.

PROCEDIMENTOS RECOMENDAÇÕES

Cálculo da unidade monitor(minutos)

Revisão antes do tratamento por pessoa autorizadadiferente daquela que realizou o cálculo inicial e quandoisto não for possível (por exemplo em um tratamento deurgência), antes da terceira fração de tratamento ou antesque se aplique 10% da dose total, das duas aquela queocorrer primeiro.

Revisão do planejamento gráfico Revisão antes do tratamento, e quando isto não forpossível, então antes da terceira fração de tratamento ouantes que se aplique 10% da dose total, das duas aquelaque ocorrer primeiro.Revisão por um segundo físico médico que não tenharealizado o plano de tratamento. Se houver apenas umfísico médico, a revisão deverá ser feita por outra pessoaautorizadaA revisão deve incluir o cálculo da unidade monitor, osdados de entrada e saída e a qualidade do plano detratamento.Cálculo independente da dose em um ponto: compararpara cada campo (mediante um cálculo independente dadose em um ponto empregando as unidades monitorcalculadas) as dose prescritas e as calculadas.Se estas diferirem mais que 5% a, as discrepâncias devemser averiguadas antes de continuar o tratamento.

Execução do plano O radioterapeuta deve estar presente durante a primeiraaplicação do plano de tratamento bem como quandoforem realizadas alterações significativas no mesmo.

Radiografias do feixe detratamento (casos curativosassim como paliativos com altorisco de morbidade)

Revisão inicial (antes da primeira aplicação) dasradiografias dos feixes de tratamento, por parte doradioterapeuta. Ademais, devem ser obtidos filmes deverificação durante o decorrer do tratamento, os quaisdevem ser igualmente revisados pelo radioterapeuta.

Radiografias do feixe detratamento (casos paliativos)

As radiografias devem ser revisadas antes da segundasessão de tratamento.

Dosimetria in-vivo. É recomendável que as instituições tenham acesso à TLDou a outro tipo de sistema de dosimetria in-vivo,empregado fundamentalmente para:

- medir a dose em estruturas críticas (por exemplo asgônadas, o cristalino, etc.)

- registrar a dose em condições de tratamentopouco comuns (por exemplo, irradiação de corpointeiro com fótons ou elétrons, radioterapia intra-operatória, etc.)

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TABELA VIII - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE PARA FONTE DEBRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

a Revisão visual do código de identificação ou verificação de sua intensidade em um calibradorb Revisão visual, auto-radiografia ou verificações ionométricas(I. na compra; R. registrada no livro de controle de fontes; C. em cada uso)

TABELA IX - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS APLICADORES DEBRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

a O posicionamento dos atenuadores deve ser verificado no início mediante radiografias; antesde cada inserção aplicador deve ser revisado para comprovar que não apresenta partes soltas.

(I: ao início do uso ou após reparo; R: registrada; C: em cada uso, no mínimo umainspeção visual de que as fontes simuladas representam adequadamente a distribuiçãodas fontes reais).

TIPO DE FONTES TESTE FREQÜÊNCIA TOLERÂNCIAT1/2 longa: descrição Forma física e química

Encapsulamento da fonteDistribuição e uniformidade doradionuclídeoPosicionamento da zona ativa da fonte

II

II

RR

R1 mm

T1/2 longa: calibração Média do loteDesvio da médiaIdentificação

I, anualI, anualC

3%5%a

T1/2 curta: descrição Forma física e químicaEncapsulamento da fonte

II

RR

T1/2 curta: calibração Média do loteDesvio da médiaDistribuição do radionuclídeo euniformidade da fonte

I, trimestralI, trimestral

I, trimestral

3%5%

b

TIPO DE APLICADOR TESTE FREQÜÊNCIA TOLERÂNCIAIntracavitário Dimensões e integridade

Posicionamento das fontesCorrespondência de posição dasfontes simuladas com as fontes reaisPosicionamento dos atenuadores

I, anualI, anual

I

Ia

RR

1 mmR

Intersticial Integridade dos aplicadores(agulhas, catéteres, etc.)Correspondência da posição dasfontes simuladas com as fontes reais

I, anual

C

R

1 mm

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TABELA X -TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DECARREGAMENTO REMOTO AUTOMÁTICO (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

a É recomendável que ao renovar as fontes, se realize uma calibração da nova e da velhafonte, para estabelecer e registrar a reprodutibilidade do método de calibração.


Diária

(ou em cadatratamento)

Interruptores de segurança da porta, luzes ealarmeFunções do painel de comando, baterias,impressorasInspeção visual das guias condutoras defontesVerificação de preparação de cadeias defontes

Funcionando

Funcionando

Funcionando

auto-radiografia, 1mm

Trimestral

(ou em cada trocade fontes)

Calibração (fontes de T1/2 curta) a

Funcionamento do Temporizador

Exatidão de posição de fontes simuladas emrelação a fontes reais

Exatidão do condutor da fonte e os conectores

Integridade mecânica dos aplicadores

3 %

1 %

1 mm

1 mm

Funcional

Anual

Algoritmo de cálculo de dose (ao menos comuma configuração padrão para cadaradionuclídeo)

Calibração (fontes de T1/2 longa)

Simular situações de emergência

Verificar o inventário de fontes

3 %, 1 mm

3 %

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TABELA XI-TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SISTEMASCOMPUTADORIZADOS DE PLANEJAMENTO EM BRAQUITERAPIA (Adaptadade AAPM TG-56 (4))

( I: ao início do uso ou logo após reparo de algum componente)

FUNÇÃO DADOS DE COMPARAÇÃO FREQÜÊNCIA

Verificar a exatidão geométricados sistemas de Entrada/Saída:digitalizador e registrador gráfico.

Digitalizar/plotar dados degeometria conhecida

Mensal

Verificar parâmetros de entradapara configurações pré-calculadas

Referências publicadas

Dados do fabricante

I, anual

Verificar doses e cálculos detempos, para todas as fontes empontos representativos

Tabelas publicadas de taxas dedose, cálculos manuais

I, anual;

quando se modifique osoftware

Exatidão da isodose de uma fonte Resultados para uma só fonte I, quando se modifiqueo software

Exatidão das isodose de fontesmúltiplas

Resultados para um arranjomúltiplo

I, quando se modifiqueo software

Exatidão na rotação dos planos Constância da dose em pontos,posições das fontes e curvas deisodose ante rotaçõesortogonais para arranjossimétricos de fontes


Consistência da informaçãoimpressa sobre o plano detratamento

Parâmetros de entradaassumidos

Em cada uso clínico

Exatidão da reconstrução decoordenadas

Fantoma radiográfico cominserção de catéteres emgeometria conhecida


Exatidão da impressão dosparâmetros do tratamento peloconsole do equipamento decarregamento remoto

Comparação da impressão dosparâmetros pela unidade detratamento com a saída dosistema de planejamento

I, quando se modifiqueo software, cadatratamento

Figuras de mérito de histogramasde volume-dose

Usar fonte pontual ou linearisotrópica

Usar um caso padrão


Software de otimização Executar série de casos típicos,baseados em implantesidealizados com geometriasvariadas; valorizar aimplicação da otimização noimplante, comparando com umcarregamento radiativouniforme, antes de aplicarclinicamente


Avaliação integral do sistema Executar conjunto de planos detratamento padronizados, paraverificar integralmente todos osaspectos empregados naclínica.

I; anual; quando semodifique o software

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TABELA XII - ASPECTOS A VERIFICAR NO PROCESSO DE EXECUÇÃO DE UMTRATAMENTO DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

FINALIDADE PROCEDIMENTO QUANDO

Exatidão da descrição doimplante

Observação direta Durante a execução doimplante.

Exatidão e consistência daprescrição

Consistência do carregamento eprescrição do implante com o estágioda enfermidade, protocolo e políticade tratamento do departamento

Primeira metade dotratamento

Seleção adequada dasfontes

Comprovação dosimétrica com câmaratipo poço ou similar; comprovaçãovisual

Preparação ecarregamento das fontes

Carregamento adequadodas fontes

O técnico em radioterapia ou o físicomédico devem assistir sempre aomédico

Carregamento dasfontes

Plano de tratamento Cálculo do plano e comprovação daexatidão e consistência deste

Primeira metade dotratamento

Retirada do implante Com o físico médico presente ou emcontato com o responsável pelo retiradadas fontes

No momento daretirada

Todas as fontes foramretiradas

Monitoramento do paciente

Inventário final de fontes

No momento daretirada

No dia seguinte aoimplante

Revisão do tratamento Comprovar o tempo de tratamento Ao completar oprocedimento

Registro, auditoria daqualidade

Completar todos os procedimentos deGQ e registros de radioproteção

Ao completar oprocedimento

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TABELA XIII - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOSDE MEDIDA (Adaptada de TG-40 (3))

a Se não houver sido implementado um programa de verificações redundantes, esta freqüênciapode ser insuficiente; com o programa devidamente implementado os sistemas dosimétricospodem manter seus fatores de calibração por um período de tempo significativamente maior.b Com uma fonte de referência (por exemplo, 90Sr), ou mediante intercomparação de câmarasc Suportes e fixadores para a colocação de câmaras ou dosímetros(I: Inicial ou após reparo ; c/u: em cada uso; c/L: para cada lote de filmes ou TLD)

TIPO DE TESTE ESPECIFICAÇÕES FREQÜÊNCIAINSTRUMENTO E TOLERÂNCIAS

Referência Calibração em LSCD Certificado de Calibração bianual a

Local Linearidade 0,5% bianual a

Comunicação atmosférica Registrada e/ou corrigida bianual a

Sinal extra-câmara 0,5% IFuga 0,1% c/u

Verificação de constância b 2% c/uRecombinação Registrada e/ou corrigida IEfeito de polaridade 1% c/u

Instrumento de Comparação com Referênciacampo Local(32) 1% anual

Linearidade Registrada e/ou corrigida bianualComunicação atmosférica Registrada e/ou corrigida bianualSinal extra-câmara Registrada e/ou corrigida bianualFuga 0,1% c/uVerificação de constância 2% c/uRecombinação Registrada e/ou corrigida IEfeito de polaridade 1% c/u

Dosimetria RelativaCom filme Característica sensitométrica Registrada c/L

Linearidade do densitômetro Registrada e/ou corrigida anualTLD Calibração Registrada c/L

Linearidade Registrada c/LCâmara Ioniz. Linearidade Registrada e/ou corrigida anual

Sinal extra-câmara 1% IDiodo Dependência energética Registrada e/ou corrigida I

Linearidade Registrada e/ou corrigida IFuga 2% anual

Analisadores defeixes Ajuste mecânico 2 mm I

Exatidão posicional 2 mm c/uTensão de coleção dodetetor Registrada e/ou corrigida c/uLinearidade do detetor 0,5% ISinal extra-câmara 0,5% IFuga do detetor 0,5% c/uExatidão da análise de dados1% IExatidão da impressão 1 mm I

Acessórios

Colocação c Exatidão 2 mm c/uHisterese 2 mm c/u

Termômetro Calibração 0,2 oC IBarômetro Calibração 1 mmHg trimestralRéguas Calibração 1 mm I

Monitor de Área Calibração Certificado de anual(Prot. Radiol.) Calibração (20%)

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TABELA XIV - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DO CALIBRADOR DEFONTES DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

(I: ao comprar-se; R: registrada; C: em cada uso; F: específica para cada tipo de fonte/radionuclídeo)

TIPO DE INSTRUMENTO TESTE FREQÜÊNCIA TOLERÂNCIA

Câmara tipo poço

Calibração em LSCD/LPCDPrecisãoLinearidadeEficiência de coleção de cargasDependência geométrica/posiçãoDependência energéticaInfluência da parede da câmaraVentilação da cavidadeChecagens redundantesCorrentes de fuga

I, FI

I, bianualIIIIICC

R2%1%1%RRRR

2%R

Câmara tipo dedal no ar

Calibração em LSCD/LPCDExatidão da distância fonte-câmaraChecagens redundantes(ver tabela XIII para outros testes)

I, Fanual, F

C

R1%, R

R

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APÊNDICE A: A EQUIPE DA

RADIOTERAPIA

Inclui-se aqui um brevesumário das responsabilidades,qualificações requeridas e prepa-ração acadêmica e clínica da equipede um Serviço ou Departamento deRadioterapia. Para mais detalhesveja por exemplo AAPM TG-40 (3).

A.1. O Radioterapeuta

É o responsável em últimainstância pelo tratamento dopaciente, e tem a seu encargo aconsulta, a prescrição de dose e otratamento, a supervisão dopaciente durante o tratamento e osinformes sumários do tratamento decada paciente. Sua presença naclínica é necessária sempre que ospacientes estiverem sendo tratados.Esta é uma especialidade médicaonde o profissional deve ter recebidotreinamento em um programa deresidência credenciado que incluaformação acadêmica, rodízio entreclínicas e que outorgue um título deespecialista semelhante ao de outrasespecialidades médicas.

As responsabilidades doradioterapeuta incluem, entreoutros, os seguintes aspectos:

a) Consulta - É a avaliaçãoclínica do paciente, onde seconsidera o tratamento comradioterapia.

b) Estabelecimento do planode tratamento - É a discussão dospareceres durante a consulta,incluindo diagnóstico e estadoclínico, e onde se propõe o planode tratamento que estabelece adose, fracionamento e técnica. Estadiscussão inclui outros radiote-rapeutas e preferen-cialmente físicosmédicos.

c) Aplicação do tratamento -O radioterapeuta deve envolver-sede maneira regular na aplicação do

tratamento, e pelo menos umradioterapeuta deve estar sempredisponível para consulta clínicaenquanto se realizam os tratamen-tos. A presença conjunta do físicomédico e do radioterapeuta noprimeiro tratamento é altamenterecomendável.

d) Avaliação do pacientedurante o tratamento - Os pacientesdevem ser controlados ao menosuma vez por semana durante otratamento para avaliar variaçõesem seu estado clínico, resposta dotumor, toxicidade do tratamento, etc.O radioterapeuta deverá prestarespecial atenção a possíveis variaçõesanatômicas que possam requerer umnovo planejamento ou um novocálculo do tempo de tratamento.

e) Sumário do tratamento -Ao final do tratamento o radiote-rapeuta preparará um informeresumindo o curso do tratamento.Este deverá incluir a dose adminis-trada, a descrição da técnica detratamento, o tempo de tratamento,a tolerância do paciente, a respostado tumor e o programa de segui-mento.

f) Avaliação do seguimento -Deve estabelecer-se um programaque detalhe a freqüência doseguimento do paciente depois dotratamento, quando se avaliará aresposta e a morbidade do trata-mento.

A.2. O Físico Médico

O candidato a físico médicodeverá ter grau de Bacharel em Físicaque inclua disciplinas de físicanuclear e interação da radiação coma matéria em nível acadêmico. Paraa especialização em Física Médica,o profissional deverá ter recebidoformação acadêmica e prática nosconceitos e técnicas da Física deradiações aplicadas à medicina, eum treinamento prático como físicomédico em radioterapia (*).*Nota do editor da revisão: O

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processo de especialização em FísicaMédica deve conduzir à obtenção detítulo fornecido pela ABFM em FísicaMédica com especialização emRadioterapia.

O papel deste profissionaltem componentes clínicos, deinvestigação e de educação. Suasresponsabilidades principais são asseguintes:

a)Calibração do equipamentode radioterapia - O físico médico éresponsável pela calibração de todasas unidades de tratamento e averificação da atividade das fontesradioativas de acordo com osprotocolos adotados.

b) Especificações dos equipa-mentos de radioterapia - O físicomédico ajuda a definir as especi-ficações de compra de unidades detratamento, simuladores, sistemas deimagens e sistemas de planejamentode tratamento. Também se envolveno desenho das instalações eassegura que todos os requisitos desegurança sejam cumpridos.

c) Testes de aceite - O físicomédico é o responsável pelaaceitação dos equipamentos depoisde sua instalação ou reparação, ouquando o fabricante realizou asmedidas, preferivelmente napresença do físico. O físico médicocertifica que as unidades de terapia,simulação, imagens e planejamentode tratamento funcionam de acordocom as especificações de compra.

d) Medidas e análise de dados- O físico médico é o responsávelpelas medidas de todos os dadosnecessários para o uso clínico daunidade de tratamento (testes decomissionamento, veja epígrafe1.1.2). Isto inclui todas as energias,modalidades e fontes radioativasnecessárias para o planejamento daradioterapia externa e braquite-rapia. Deve avaliar a qualidade dosdados e se são apropriados para osdiferentes tipos de tratamento.

e) Tabulação de dados para

uso clínico - O físico médico é oresponsável por garantir que osdados dos feixes terapêuticos e dasfontes radioativas na instituiçãosejam introduzidos no sistema deplanejamento de tratamento, sejaeste manual ou computadorizado.Os dados devem ser tabulados emantidos em um livro de registro deforma tal que sejam úteis e enten-didos por qualquer outra pessoa querealize cálculos dosimétricos.

f) Estabelecimento de proce-dimentos de cálculo dosimétricos -O físico médico é o responsável peloestabelecimento dos procedimentosde cálculo de dose usados na clínicae pela verificação de sua exatidão.

g) Planejamento de trata-mento - O físico médico realiza ousupervisiona cálculos e medidasnecessárias para determinar dosesabsorvidas ou distribuições de dosesem pacientes. Tais cálculos podemser manuais ou computadorizadose/ou medidas diretas de radiação,como por exemplo, medidas emfantoma ou in-vivo. Cabe aoradioterapeuta a avaliação epropostas de otimização doplanejamento de tratamento.

h) Programa de Garantia daQualidade - A responsabilidadeprincipal da execução do Programade Garantia da Qualidade deve serdo físico médico. Este deve assegurarque a política e os procedimentoscontenham os elementos apropri-ados da boa prática, de aplicaçãodo tratamento, de proteção,Controle da Qualidade e cumpri-mento dos regulamentos. O físicomédico especifica os padrões básicosque serão verificados no momentode se aceitar um equipamento e dese colocá-lo em serviço para usoclínico. Adapta ou desenvolve osprocedimentos de aceitação ecomissionamento, e estabelece erealiza controles da qualidadeperiódicos que verifiquem se osvalores de referência estão dentrode margens aceitáveis.

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i) Supervisão da manutençãodos equipamentos - O físico médicodeve supervisionar a manutençãodos equipamentos e responsabilizar-se pelo recebimento dos equipa-mentos e autorizar seu uso clínicodepois de um processo de manu-tenção. É responsável por garantire documentar que qualqueralteração causada pela manutençãoou reparo do equipamento nãoafetará o funcionamento ou acalibração das unidades de trata-mento.

j) Ensino - O físico médicodeve prover educação e treinamentoem Física Médica a médicos, técnicosem radioterapia, assistentes emfísica, enfermeiros, etc. assim comoa estudantes e pessoal técnico.

A.3. O Técnico em Radioterapia

O técnico em radioterapia5 éo profissional com a missão deadministrar o tratamento de radia-ção ao paciente, sob a supervisãodo radioterapeuta ou, em casosapropriados, do físico médico. Aeducação e o treinamento desteprofissional corresponde a um cursode nível médio que atribui o títulode técnico de radiologia, comconhecimentos teóricos e experiênciaclínica em radioterapia adequadospara a integração em uma equipemultidisciplinar de profissionais. Emalguns países a formação do técnicoem radioterapia inclui um períodode ensino em nível de graduação emenfermagem ou similar, que secomplementa com o ensino dosaspectos físicos e técnicos daradioterapia.

Dependendo das caracterís-ticas da instituição, os técnicos emradioterapia podem desempenharfunções em diversas áreas, incluindoa participação nos diversos proce-dimentos de garantia da qualidadeem cada uma das áreas. Em geral,as tarefas mais impor-tantes são asseguintes:

I. Na execução do tratamentoa) Administra o tratamento ao

paciente de acordo com a prescriçãoclínica e com o planejamento dotratamento.

b) Mantém a programação dopaciente nos aspectos relativos a seutratamento.

c) Observa a evolução clínicado paciente, detecta sinais iniciaisde complicações e decide quando umtratamento deve ser suspenso até aconsulta ao radioterapeuta.

d) Provê cuidados ao pacientedurante seu tratamento.

e) Participa no seguimento dospacientes após a finalização dotratamento.

f) Colabora na preparação daprogramação de tratamento dopaciente.

II. Nas unidades de trata-mento

a) Conhece o funcionamentoe o uso dos equipamentos e dosacessórios, assim como seus limitesde segurança.

b) Detecta problemas defuncionamento dos equipamentos eos reporta ao supervisor.

c) Conhece e aplica os regula-mentos vigentes de radioproteção,detecta riscos de irradiaçãodesnecessária e contribui para aradioproteção do público e dopaciente.

d) Auxilia nos procedimentosde garantia da qualidade.

III. No planejamento dotratamento

a) Entende os diferentesmétodos de tratamento e osprotocolos clínicos utilizados nainstituição.

b) Encarrega-se dos aspectostécnicos da localização e simulaçãodo tratamento.

5 Em alguns países se usa a denominaçãotecnólogo, técnico radiofísico, terapista,etc.

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c) Planeja os tratamentos deradioterapia sob a supervisão dofísico médico.

d) Calcula e verifica unidademonitor ou tempo de irradiação soba supervisão do físico médico.

e) Utiliza e constrói acessóriosde imobilização e de posicionamentodo paciente, moldes, etc.

f) Auxilia na preparação defontes de braquiterapia.

A.4. O Dosimetrista

Em alguns países existe umprofissional denominado dosime-trista cujas funções estão compreen-didas entre as do físico médico e asdo técnico em radioterapia. O títulode dosimetrista corresponde em gerala um grau de nível médio.

Na maioria dos casos odosimetrista ocupa-se de aspectosfísicos da radioterapia. Sob asupervisão direta do físico médico,participa de atividades tais como acalibração do feixe e controle daqualidade das unidades de trata-mento, ou do planejamento detratamentos incluindo sua partici-pação nos procedimentos delocalização, simulação e irradiaçãorealizados pelo técnico emradioterapia. Quando não existedosimetrista, em instituiçõespequenas, estas atividades sãorealizadas pelo físico médico com aajuda de técnicos em radioterapia;se a instituição dispõe de maispessoal estas tarefas são realizadaspor um físico em formação ouauxiliar.

Em geral, as tarefas maisimportantes são as seguintes:

I: Planejamento de tratamento ecálculo de dose

a) Participa no processo desimulação.

b) Realiza cálculos manuais oucomputadorizados de dose

c) Gera o plano de trata-mento, incluindo curvas de isodose

usando os dados da localização ouda simulação, imagens de tomo-grafia computadorizada, ressonân-cia nuclear magnética etc.

d) Apresenta os planos paraaprovação do físico médico e doradioterapeuta.

e) Documenta o plano detratamento e o transfere aos técnicosem radioterapia.

f) Assegura-se de que o planode tratamento esteja incluído naprogramação clínica do paciente.

g) Participa da revisão dasprogra-mações de cada paciente.

II: Medidas nos feixes deradiação

a) Realiza a calibração dosfeixes das unidades de tratamento.

b) Ocupa-se do controle daqualidade dos equipamentos.

c) Realiza medidas clínicasespeciais.

Deve ficar claro que demaneira alguma o planejamento detratamento de radioterapia podeestar sob a responsabilidade dodosimetrista, e sim sob a supervisãode um físico médico. O papel dodosimetrista neste aspecto é auxiliaro físico médico, e não substituí-lo.O radioterapeuta deve compreenderque manter o físico médico alheioao processo de planejamento não éapropriado, já que um sistemacomputadorizado de planejamentorequer a entrada de dados físicos erevisão dos procedimentos ealgoritmos, que devem ser avaliadose verificados por um especialista emfísica médica, tal e como ooncologista consulta médicos deoutras especialidades para odiagnóstico e tratamento de umpaciente.

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APÊNDICE B: EQUIPAMENTO MÍNIMO NECESSÁRIO PARA A REALIZAÇÃO DOS

TESTES DE GQ EM RADIOTERAPIA

B.1. Equipamento Mínimo Recomendado para a Implementaçãode um Programa de Controle da Qualidade em Radioterapiacom Feixes Externos6

6 O X indica a necessidade de se dispor do equipamento em questão para a unidade detratamento indicada.

Tipo de unidade

Equipamento básico 60Co LINAC sócom fótons

LINAC comelétrons

1. Câmara de ionização tipo Farmer, 0,6 cm3 aprox.,paredes de material plástico, capa para 60Co, cabo de 10 m,extensão adicional de cabo de 10 m, conectores para o cabo deextensão CALIBRADA em um Laboratório Padrão de Dosimetria

X X X

2. Equipamento adicional, referência local:

Câmara de ionização tipo Farmer, 0,6 cm3 aprox., paredes degrafite, eletrodo central de alumínio, capa para 60Co, cabo de10m CALIBRADA em um Laboratório Padrão de Dosimetria

X X X

3. Fonte radioativa para verificação da estabilidade das câmarascilíndricas 1 e 2

X X X

4. Câmara de ionização cilíndrica de 0,1-0,3 cm3 aprox.,10 m de cabo (diâmetro máx. do eletrodo central 1 mm)

X X X

5. Câmara de placas-paralelas para dosimetria de elétrons(anel min. de proteção 4 mm)

X

6. Eletrômetro compatível com as câmaras de ionizaçãoanteriores, calibrado ou intercomparado em um LaboratórioPadrão de Dosimetria

X X X

7. Eletrômetro adicional com voltagem de coleção variável(relação V1/V2 igual ou maior que 3) e polaridade reversível (+/-)

X X

8. Fantoma de água para calibração e verificações, de20x20x10 cm3 aprox., paredes de PMMA, com alojamento paracâmaras de ionização 1 e 2 a uma profundidade fixa

X X

9. Fantoma de água para calibração, de 30x40x40 cm3 aprox.,paredes de PMMA, com alojamento ou suportes para câmaras deionização 1, 2, 4 e 5; sistema manual ou automático para oposicionamento das câmaras

X X

10. Barômetro (escala mínima 1 hPa ou 0,5 mm Hg),pref. De tipo aneróide ou digital, calibrado ou intercomparado

X X X

11. Termômetro (escala mínima 0,25 graus C), calibrado ou intercomparado

X X X

12. Densitômetro para medida de densidade ótica (DO) de filmesradiográficos, com leitor manual e sistema de coordenadas. Film-strip calibrado em DO para verificação da escala do instrumento.Requer acesso a processadora de filme.

X

13. Densitômetro para medida de densidade ótica (DO) de filmesradiográficos, com leitor automático e sistema de coordenadas.Film-strip calibrado em DO para verificação da escala doinstrumento. Requer acesso a processadora de filme.

X X

14. Analisador de campo de radiação para medida de curvas deisodoses, fantoma de água de 50x50x40 cm3 aprox., commecanismo manual ou motorizado para o movimento vertical deinstrumentos de medida

X X

Equipamento complementar

1. Nível de água de precisão X X

2. Paquímetro, régua de metal X X

3. Multímetro (volt, ohm) X X

4. Sistema TLD (para verificação e dosimetria "in-vivo") X X

5. Matriz de diodos ou câmaras de ionização para controlesdiários de GQ em aceleradores

X X

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Equipamento adicional paradosimetria de Raios-X de baixaenergia

Para qualidades de raios-Xentre 100 e 300 kV podem serempregados os equipamentosreferidos acima se a câmara deionização tiver sido calibrada parao intervalo de qualidades em usoclínico. Abaixo de 100 kV sãonecessários os seguintes equi-pamentos:

1. Câmara de ionização para raios-X, placas-paralelas 0,3 cm3, 10 mde cabo, calibrada em umLaboratório Padrão de Dosimetriapara ao menos três qualidades entre10 kV e 100 kV. No certificado decalibração deve ser especificadotanto o kV como a camada semi-redutora (HVL) destas qualidades.2. Fantoma de plástico para câmarasde ionização de raios-X de baixaenergia.

B.2. Equipamento Mínimo Recomendado para a Implementaçãode um Programa de Controle da Qualidade em Braquiterapia7

7 O X indica a necessidade de se dispor do equipamento assinalado na unidade de tratamentoindicada.

a Em serviços onde não exista radioterapia externa, é necessário um eletrômetro compatívelcom as câmaras de ionização, calibrado ou intercomparado em um Laboratório Padrãode Dosimetria

Tipo de unidade

EQUIPAMENTO LDRManual

LDRRemota

HDRRemota

1. Câmara de ionização tipo poço ou calibrador deisótopos com suportes para fontes de braquiterapia,CALIBRADA em um Laboratório Padrão de Dosimetria a

X X X

2. Se não há disponibilidade de fontes de 137Cs, énecessário uma fonte de referência para verificação daestabilidade da fonte

X X X

3. Bancada de trabalho para verificação dahomogeneidade e posicionamento das fontes.Requer acesso a processadora de filme.

X X X

4. Barômetro (escala mínima 1 hPa ou 0,5 mm Hg),pref. de tipo aneróide ou digital, calibrado ouintercomparad (se não houver disponibilidade desteinstrumento para terapia externa)

X X X

5. Termômetro (escala mínima 0,25 graus C), calibrado ou intercomparado (se não houverdisponibilidade deste instrumento para terapia externa)

X X X

6. Nível, régua de metal X X X

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APÊNDICE C: PROCEDIMENTOS

PARA A REALIZAÇÃO DO CONTROLE

DA QUALIDADE DAS UNIDADES DE60CO.

C.1.Testes dos Sistemas deSegurança

C.1.1. Indicador da Condição daFonte

A operabilidade dos indica-dores de posição recolhida/exposta(off/on) no console, na porta e noequipamento deve ser verificadavisualmente. O sistema de vigilânciado paciente deve ser usado paraverificar o indicador de posição noequipamento.

C.1.2. Monitor (Alarme) deRadiação

Em cada sala de radiação(bunker) de 60Co deve existir ummonitor estacionário de radiaçãoque possua um sistema dealimentação confiável (baterias)para casos de corte da energiaelétrica. Deve-se verificar se esteproduz o sinal correspondente(luminoso ou sonoro) enquanto durea irradiação.

C.1.3. Sistema de Visualizaçãodo Paciente

Verificar se o sistema de vídeoe áudio da sala de irradiaçãofunciona corretamente. No caso deexistirem sistemas passivos (espelhos,visores, etc.) deve-se verificar sepermitem uma visão clara e completado paciente.

C.1.4. Sistema de Parada deEmergência

Verificar se a irradiação seinterrompe quando se ativa o sistemacorrespondente (abrindo a porta ouatravessando a entrada da sala de

radiação, pressionando o interruptorno console, etc.).

C.1.5. Sistema de Retorno daFonte

O movimento da fonte deveser rápido e suave (com facilidade)para qualquer posição da estativa edo cabeçote. O técnico em radio-terapia deverá observar diariamentea estabilidade do tempo dedeslocamento da fonte até a posiçãode irradiação e vice-versa; se estetempo aumentar de forma signifi-cativa, pode ser indicação que omecanismo de deslocamento dafonte requer manutenção. É reco-mendado que a soma dos temposde saída e retorno da fonte nãoultrapasse 5 segundos, e que cadaum separadamente não seja maiorque 3 segundos (33).

A unidade deve dispor deuma barra ou outro sistemasemelhante que permita o retornomanual da fonte em caso detravamento desta durante o retorno.Deve ser verificado se a barra estádisponível na entrada da sala deirradiação.

C.1.6. Contaminação e Fuga doCabeçote

Com um pedaço de algodãoou gaze, esfregar a superfície internados blocos superiores do sistema decolimação. O algodão deve seravaliado com um contador calibradoem unidades de atividade (G.M.,cintilador, proporcional); não hácontaminação se a atividade for<18,5 Bq.

Fuga do cabeçote: devem serrealizadas medidas da taxa deexposição em 14 pontos diferentesao redor do cabeçote (ver Figura 1),a 1 m da fonte em posição recolhida(off) e com o maior tamanho decampo; a leitura média não deve

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exceder 20 µGy/h (2 mR/h) em umaárea média até 100 cm2; por outrolado, se recomenda que nenhumponto individualmente supere 100µGy/h (10 mR/h). A 5 cm dasuperfície do cabeçote, essa medidadeve ser menor que 200 µGy/h (20mR/h) em uma área média até 10cm2, e não ultrapassar os 1000 µGy/h (100 mR/h) em nenhum ponto emparticular (34). O instrumentoempregado para isto deve ser capazde medir taxas de exposição nointervalo de 2 µGy/h (0,2 mR/h) a 2mGy/h (0,2 R/h) com uma incerteza< 20%.

Fig.1. Medidas do nível de radiação com afonte em posição recolhida

C.2. Testes Mecânicos

Diariamente o técnico emradioterapia deve verificar se oequipamento realiza adequa-damente todos os movimentosmecânicos. O colimador deve girarem várias posições da estativa parademonstrar que os rolamentospermitem o movimento suave econtínuo, sem oscilações. Se houverproblemas, eles devem ser resolvidosantes de se continuar. O técnico emradioterapia deve verificar tambéma correspondência do telêmetro como ponteiro mecânico. É útil ter umaplaca com o desenho de um campode 10x10 cm e de seu centro, poiscom ela pode-se controlar acoincidência do campo luminosoassim com o de radiação à distânciaestabe-lecida (DFI). Deve-se verificarse os indicadores de distância (lasers)coincidem no isocentro, mediante ouso do ponteiro mecânico.

C.2.1. Verificação dosIndicadores Angulares

Devem ser controladas asescalas de rotação correspondentesaos movimentos da estativa e docolimador. Com um nível, deve-severificar a coincidência das escalas(mecânicas e eletrônicas, noequipamento e no console) daestativa ao menos em duas posiçõesverticais e horizontais (0, 180º, 90ºe 270º). Com a estativa nivelada emposição horizontal (90º ou 270º),introduzindo-se o nível em um ladodo colimador, deve-se verificar asescalas angulares deste (mecânicase eletrônicas).

C.2.2. Telêmetro (Mecânico eLuminoso)

Em geral, todo equipamentotem um telêmetro luminoso. No casode não haver, deve-se usar otelêmetro mecânico de maneira quenão apresente risco para o paciente.Deve ser verificada a firmeza dotelêmetro mecânico e do suporte daluz do telêmetro luminoso. A imagemdefinida pela luz do ponteiroluminoso deve ser bem definida.As leituras de distâncias devem serverificadas para o intervalo de uso(geralmente DFI ±15cm ou de acordocom as especificações do fabricante).Se não se dispõe de um dispositivoespecífico para controlar asdistâncias proporcionadas pelotelêmetro, pode ser utilizada umacuba de acrílico, colocando-a sobrea mesa de maneira que uma dasfaces fique em posição vertical(nivelada) e em frente à escala dotelêmetro. Com a estativa emposição vertical, se faz com que oreticulado coincida com a bordaexterna da referida face. Movimenta-se a mesa de maneira que na faceincida o intervalo que vai ser medido.A essa face se adere um papel (podeusar-se diretamente uma tira depapel) e se a escala do telêmetro.

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Compara-se com uma réguamilimetrada e então registram-se osresultados.

C.2.3. Ponteiro Mecânico

É conveniente que ofabricante informe a distância dafonte à parte exterior do diafragma;logo, com a ajuda de uma fitamétrica, pode ser medida a distânciadeste até o plano para o qual sequer conhecer a DFS.

Preferivelmente, deve serconstruído um ponteiro em �T� decomprimento igual à distância entrea DFI e o final do sistema dediafragma; atualmente, quase todosos fabricantes oferecem ponteirosmecânicos, o que facilita verificar oindicador luminoso de distância. Esse�T� deve ser empregado só para acomprovação do telêmetro, sendoguardado em um lugar onde nãosofra golpes nem tensões, verifi-cando-se sua integridade física acada uso.

C.2.4. Horizontalidade eDeslocamento Vertical da Mesa

Emprega-se um nível debolha, deslocando-se a mesa emdiferentes sentidos (longitudinal,lateral, rotação); o movimentovertical pode ser comprovado comajuda de um nivelador ou fio deprumo com chumbo, que sirva dereferência em relação a um pontoextremo da mesa, verificando-se estenão se afasta do prumo dentro datolerância especificada. Estes testesdevem ser realizados com e sem pesosobre a mesa.

C.2.5. Centro do Reticulado como Feixe Luminoso e de Radiação

Nos controles mensais eanuais, o físico médico devecomprovar a centralização e oalinhamento do reticulado e do feixe

luminoso em relação ao eixomecânico, e estes por sua vez com oeixo de radiação.

� Alinhamento do FeixeLuminoso com o Reticulado:

O eixo de rotação docolimador e o centro do campoluminoso devem ser congruentesdentro da tolerância especificadapara todos os intervalos demovimentos mecânicos. A imagemdo reticulado deve projetar-se aolongo deste eixo. Para isto deve sercomparado o centro do campoluminoso com o centro do reticulado(ou o centro mecânico), as arestasdo campo devem ser simétricas emrelação a este centro e perpen-diculares entre si. O centro doreticulado deve coincidir com ocentro mecânico (ver mais adiante);se há alguma incongruência entre ocampo de luz e o centro mecânico,geralmente ajusta-se primeiro aposição da fonte de luz antes deproceder ao ajuste final doreticulado. Para a comprovação daverticalidade do feixe luminoso, esteteste se repete baixando a mesa atépelo menos DFI+20cm (deveverificar-se previamente o deslo-camento vertical da mesa), verifi-cando-se se o deslocamento daimagem do centro do reticulado semantém dentro da tolerânciaespecificada.

� Alinhamento do Eixo Mecânicodo Colimador:

Ao se fechar em as garras dosistema de colimação, estas devemmanter simetria em relação ao eixoda estrutura mecânica do mesmodurante sua rotação. Isto pode serverificado com um ponteiro mecânicoque possa ser segurado pelas quatrogarras do sistema, de maneira queaponte para o isocentro. Ao se giraro colimador, pode ser comprovadose existe algum desajuste entre as

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garras e o eixo do colimador. Se ofabricante da unidade não ofereceeste tipo de ponteiro, o mesmo podeser construído sem dificuldades pelousuário; não obstante, se não forrecomendável acoplar um ponteiropelas características particulares docolimador (por exemplo, por existirlâminas de plástico contendo oreticulado ou com fins de proteção),a comprovação da simetria doscolimadores pode ser realizadaindiretamente assegurando-se asimetria do campo de luz, como sedescreve no ponto anterior. Deve serassegurado que não há movimentode oscilação quando se gira ocolimador, não devendo existirangulações no cabeçote. Istogarante que há um só eixo derotação do sistema, pois se estasangulações estiverem presentes, ésomada mais uma incerteza nadefinição do isocentro.

�Alinhamento do Eixo deRadiação:

Este teste pode ser realizadotomando-se várias radiografias dofeixe a diferentes distâncias da fonte;para isto é necessário relacionartodos os filmes a um mesmo ponto(por exemplo, o centro do reti-culado), determinado no pontoanterior. Os filmes irradiados sãorastreados com um densitômetro emduas direções perpendiculares, a fimde localizar o centro do campo deradiação; estes centros são plotadospara determinar se existe algumatendência de deslocamento emrelação ao ponto de referênciaescolhido.

O teste pode ser realizadotambém utilizando-se um fantomarastreador automatizado.

C.2.6. Coincidência de Camposde Luz-Radiação

Simetria dos Campos de Luze de Radiação:

A luz do campo e a linha de50% de penumbra do campo deradiação devem coincidir naprofundidade da dose máxima emum intervalo de 3 mm para cadalado do campo 10x10 cm2. Irradia-se dois filmes à distância nominalde tratamento rodando oscolimadores em 180º entre asexposições; os filmes devem sercobertos com uma lâmina de plásticoou acrílico de 5 mm de espessura;logo, comprova-se a congruênciados eixos dos campos de luz eradiação. Estas congruências esimetrias devem ser verificadas emtodo o intervalo de posições docolimador e da estativa, para o quese empregam filmes envelopados(ready-pack) posicionados noisocentro e perpendiculares ao eixodo campo de luz. Devem ser feitasmarcas sobre os filmes que denotemo eixo e bordas do feixe de luz. Aborda do campo se definegeralmente como a linha de 50% dadose no centro do feixe. A larguratotal à metade da altura do campode radiação é medida geralmenteem termos de Densidade Ótica(DO); para tanto, é necessário quese esteja trabalhando no intervalode linearidade de dose. Em geral,deve-se obter entre 2,5 e 3,5 de DOna placa, o que implica que se foremutilizadas placas de raios-X dediagnóstico comuns, devem sercedido entre 0,04-0,05 Gy em cadairradiação. É mais recomendável,ainda, empregar filmes radiográ-ficos de verificação (por exemploKodak X-OMAT-V ou equivalente),com os quais as doses podem serem torno de 0,2-1Gy.

Congruência de Tamanhos deCampo de Luz e Radiação:

Uma forma mais rápida esensível para determinar o tamanhodo campo de radiação consiste emirradiar uma parte do filme deverificação com uma determinadadose (0,8-1,0 Gy) e outra área do

60

filme com metade desta dose, a fimde determinar a DO(densidade ótica)correspondente à 50% de dose. Paracampos de 10x10 cm, é recomen-dável empregar filmes de 25x30 cmou maiores, separando o máximopossível as duas áreas expostas, e àdose metade para evitar alteraçãopor velação. Em ambas as irradia-ções o filme deve ser coberto comuma lâmina de 5 mm de plásticopara permitir o equilíbrio eletrônico.É necessário apenas marcar asbordas do campo irradiado com amaior. Após a revelação, a áreairradiada com a maior dose éavaliada medindo-se a DO em suazona central, e logo após DO nazona central da área exposta à 50%da maior dose. Durante o aceite doequipamento, este teste deve serrealizado para todos os tamanhosde campos e para diferentes DFS.Deve ser verificada também acongruência destes tamanhos decampo com os reportados pelosindicadores digitais e/ou mecânicos.

C.2.7. Verificação da Posição daFonte

Diferentemente dos acelera-dores lineares, onde se recomendaa comprovação diária da constânciada dose de referência, no caso dasmáquinas de Cobalto se propõe averificação semanal da posição dafonte, já que um incorreto posicio-namento da mesma pode levar avariações significativas na unifor-midade do feixe e na taxa de dosede referência.

Uma forma rápida e simplesde realizar este teste é mediante umaradiografia de controle, verificandose as bordas do campo de radiação(50% de DO) se mantêm simétricasem relação ao centro do reticulado,dentro da tolerância especificadapara este teste.

Se não há um densitômetroadequado pode ser utilizado outrométodo (16) para comprovar aposição da fonte, que consiste emfixar um detetor (câmara deionização de 0,1-0,3 cm3 ou diodo)no colimador, na borda do campo,aproximadamente à DFI; aumenta-se o tamanho do campo até que odetetor se encontre dentro do campoe se registra a leitura no ar. Vai-sefechando o campo até que a leitura(taxa) alcance 50% do valor inicial;sem mover o detetor em relação aocolimador, este último é girado (90º,180º e 270º) a partir de sua posiçãoinicial e se repete a medida doKerma. Se a fonte estiver adequa-damente posicionada no eixocentral, a segunda leitura não devedivergir significativamente daprimeira (por exemplo, para umequipamento com uma penumbra de12 mm para o intervalo entre 80% e20% em dmax, as leituras não devemdiferir mais que ±15%). Esta formade comprovar a posição da fonte,por sua complexidade, não poderiaser realizada semanalmente, comoproposto aqui.

C.2.8. Indicadores de Tamanhosdo Campo

Deve-se comprovar que ostamanhos do campo indicados pelaescala do colimador correspondamcom os do campo luminoso. Éempregada uma planta onde setenha traçado previamente quadra-dos com tamanhos de campo típicos(5, 10, 15, 20, 30 cm, etc.), verifi-cando-se também a escala paradiferentes DFSs.

C.2.9. Constância da PosiçãoEfetiva da Fonte

Em muitos algoritmos decálculo de dose em paciente,emprega-se a lei do inverso doquadrado da distância para ocálculo a distâncias maiores de DFI,

61

pois é necessário conhecer a posiçãoefetiva (virtual) da fonte. Para istorealizam-se medidas no ar (Mi) adiferentes distâncias fonte-câmara(DFCi ), obtendo-se um gráfico de1/Mi½ vs DFCi, cuja extrapolaçãocom o eixo DFC permite estimar aposição efetiva da fonte. Érecomendável que DFCi / DFI.

C.2.10. Posição do IsocentroMecânico

A posição do isocentromecânico (interseção ideal dos eixosde rotação do colimador, estativa emesa) deve ser determinada paratodos os intervalos de rotação docolimador, estativa e mesa. Geral-mente, a tolerância é especificadacomo uma cota superior do diâmetroda esfera que contém o ponto deinterseção para todas as orientaçõesda unidade. É colocado um ponteirosobre o colimador e outro sobre amesa; este último deve marcar ocentro da figura que se formaquando é girado o colimador e aestativa (e vice-versa, quando égirada a mesa). O centro destafigura é o isocentro mecânico; oisocentro mecânico raramente éencontrado na primeira tentativa, ouseja, este teste requer váriasaproximações até se conseguir queo ponteiro (que gira junto com ocolimador) não se afaste do ponteiroque está situado sobre a mesa (fixo)mais que a tolerância especificada.Depois é verificado se o eixoluminoso passa por este pontousando a luz do campo, e verifica-se se a cruz do reticulado tem seucentro na ponta do ponteiro fixopara qualquer posição do estativa edo colimador. Neste ponto éverificado se o telêmetro indicacorretamente a DFI.

A mesa de tratamento devegirar ao redor de um eixocoincidente com o eixo de rotaçãodo colimador dentro da tolerância

especificada. Para isto se podecolocar um papel aderente à mesa,e com a estativa em posição vertical,colocar a mesa em 0°, subindo atéa DFI, marcar a cruz, soltar o freiode rotação da mesa, girar 90° emsentido horário, marcar a cruz.Proceder da mesma maneira emsentido anti-horário.

Uma causa da incongruênciana posição do isocentro pode seruma inclinação do cabeçote.

C.2.11. Correção da Inclinaçãodo Cabeçote

A estativa é posicionada emzero. Com o cabeçote para baixo(0º), é determinada a linha na qualestá contido o raio central; então,com o cabeçote para cima (estativaa 180º) se repete o procedimento.Qualquer deslocamento no planoperpendicular ao eixo da estativadeve ser corrigido girando-se ocabeçote até que estes eixos fiquemcolineares. Uma vez na posiçãocorreta, se repete o ponto anterior.

C.2.12. Posição do Isocentro deRadiação

ColimadorColocar a estativa em posição

vertical, fechar um par de garras docolimador (deixar o outro aberto).Pôr um filme de verificação sobre amalha da mesa (com as lâminascorrespondentes para o equilíbrioeletrônico) na1 DFI. Expor o filmevárias vezes para diferentes ângulosde colimador (por exemplo: 0,120ºe 240º) e revelar a placa. As linhasobtidas devem interceptar-se em umcírculo de diâmetro menor que atolerância especificada. Repetir oprocedimento para o outro par degarras do colimador.

EstativaColocar a estativa em posição

vertical, fechar um par de garras do

62

colimador (deixar o outro aberto).Pôr uma placa de raios-X de maneiraque fique perpendicular à mesa eque contenha o eixo central do feixepara todas as posições da estativa.Pode-se aderir o filme à alguma dasfaces de uma cuba de acrílico, apóso nivelamento da mesma. Fazercoincidir a projeção de uma linhada cruz com o canto da placa, eacomodar a mesa de maneira quea DFI fique aproximadamente nametade da placa. Expor a placavárias vezes para diversos ângulosda estativa, evitando que hajasuperposição. Marcar cuidadosa-mente com uma agulha a posiçãoda cruz luminosa à DFI e revelar aplaca. As linhas obtidas deveminterceptar-se em um circulo dediâmetro menor que a tolerânciaespecificada. Repetir o procedimentopara o outro par de garras docolimador.

Mesa

Colocar a estativa em posiçãovertical, fechar um par de garras docolimador (deixar o outro aberto).Colocar um filme de verificaçãosobre a malha da mesa (com aslâminas correspondentes para oequilíbrio eletrônico) à DFI. Expor ofilme várias vezes para diferentesângulos da mesa, evitando que hajasuperposição, e revelar a placa. Aslinhas obtidas devem interceptar-seem um circulo de diâmetro menorque a tolerância especificada.

C.2.13. Posição dos Lasers

Deve-se verificar se os lasersse cruzam no isocentro dentro datolerância especificada bem como oalinhamento do laser sagital,deslocando-se a mesa em sentidoascendente e descendente, em todoseu intervalo de trabalho; o laser nãodeve deslocar-se em relação àmarca longitudinal em um papel acolocado sobre a mesa em mais que2 mm. Também deve ser verificado

o alinhamento dos lasers laterais(transversais e coronais), para o qualse pode empregar uma folha depapel alvo, a qual se sustentaverticalmente e se move em sentidohorizontal em toda a extensão damesa; deve ser observado se os laserscontrapostos se interceptam dentroda tolerância especificada.

Se houver um desajuste doslasers ou das luzes de localização,deve-se posicionar primeiramente oisocentro mecânico por algum dosprocedimentos anteriormente descri-tos. Feito isto, posiciona-se os lasersde maneira que se cruzem nesteponto. É ajustada então a horizon-talidade e verticalidade dos laserscom as imagens que são projetadasnas paredes contrapostas, empre-gando-se nível de bolha e fios deprumo; é recomendável realizarmarcas leves sobre estas paredes, asquais possam facilitar posterior-mente o reajuste dos lasers.

C.2.14. Escalas da Mesa

Escala vertical da mesa:Coloca-se a parte superior da mesaà altura do isocentro e esta deveindicar zero na escala. Escala lateralda mesa: Com o isocentro no centroda parte superior da mesa a escaladeve marcar zero.

C.2.15. Intensidade do Campode Luz

É recomendado que aintensidade do campo luminosocorresponda às especificações dofabricante dentro de 10% do valormedido durante os testes de aceite(preferivelmente não menos que 40Lux).

Para sua avaliação, ésugerido seguir-se o seguinteprocedimento: colocar um campo de10x10 cm2, acender a luz do campoe apagar todas as luzes da sala detratamento. Coloca-se um fotômetro

63

calibrado (com abertura de 1 mmou menor) no centro de cadaquadrante do campo de luz na DFI,e mede-se a intensidade de luz emcada um, calculando-se o valormédio para os quatro quadrantes.Se a intensidade de luz for inferiorao valor esperado mais que 10%,deve-se limpar o espelho e, senecessário, considerar a substituiçãoda lâmpada.

C.3. Testes Dosimétricos

C.3.1. Temporizador

Reprodutibilidade: O técnicoem radioterapia deve verificardiariamente a reprodutibilidade eestabilidade do temporizador daunidade de tratamento. Para istopode ser empregado um cronômetromanual, controlando-se diaria-mente, por exemplo, se 1 min. dotemporizador corresponde aomesmo tempo do cronômetro.

Anualmente o físico médicodeve realizar este teste paradiferentes tempos de irradiação.

Correção pelo Tempo Efetivode Irradiação: Existe um erro namedida da taxa de dose absorvidanas unidades de 60Co devido aoefeito de entrada-saída da fonte.Para sua determinação podem serempregados vários métodos, dentreos quais temos:

�Método de Irradiação Múltipla:

Este método é empregadoespecialmente com sistemas dosimé-tricos sem boa linearidade. Érealizada uma leitura M1 para umúnico tempo t1; logo, mantendo acâmara na mesma posição, sãofeitas n leituras para um tempo tn talque t1=ntn (por exemplo, se t1=1 min.e n=3, temos que tn=20 seg.), sendoentão Mn a soma das n leituras. Pode

ser demostrado que o erro deentrada-saída da fonte se obtémpor:

� Método de Ajuste Linear:

Este método é empregadoespecialmente com sistemas dosimé-tricos de boa ou excelente lineari-dade.

Deve ser utilizado umdosímetro em modo de integraçãode carga, usando-se tempos demáquina no intervalo de uso clínico.Plotam-se as leituras Mi (obtidaspara idênticas condições detemperatura e pressão) versus otempo de irradiação ti (medidos como temporizador da unidade detratamento) e ajustam-se estes dadospor mínimos quadrados, obtendo-se a reta:

Mi = m ti + b

Para Mi = 0, se obtém o errode entrada-saída como:

ε = -b/m

� Método Baseado no CronômetroIncorporado ao Eletrômetro:

Com o feixe aberto (irradi-ando), fixar no eletrômetro umtempo de coleção tE e determinar ataxa efetiva de leitura como:

R = M / tE

Com o feixe desligado, fixarum tempo de máquina tmaq igual a tE

empregado antes; iniciar e deter amedida com base no temporizadorda unidade de 60Co, de maneira quea taxa efetiva de leitura se expresseentão como:

R = Mmaq /(tmaq - ε)

n

n

MnM

MMt

−−=

1

11 )(ε (1)

64

De onde se deduz que

ε = tmaq � Mmaq/R

Para reduzir a incerteza de εcom este método, devem serrealizadas repetidas medições (3 a5) de R e de Mmaq.

Para a determinação dotempo de tratamento por campo (ou�tempo de máquina�) o valor de εdeterminado por algum dosmétodos anteriores deve ser somadocom seu sinal ao tempo calculado(manual ou por computador) a partirda taxa de dose de referência.8

Linearidade: Um procedimentopara determinar a não linearidadedo temporizador está baseada nacoleta de uma série de leituras Miempregando um dosímetro no modode integração de carga, paradiferentes tempos de máquina (tmaq,i)no intervalo de uso clínico. O tempoefetivo de irradiação em cada casoé determinado por:

tef,i = tmaq,i - ε

As taxas de leitura corrigidaspara o tempo efetivo de irradiaçãosão determinadas por:

Ri = Mi / tef,i e seu valor médio Rave

Então:αi = (1-Rave/Ri) x 100

A não linearidade se estabe-lece então como o maior valor de αi

C.3.2. Taxa de Dose Absorvidade Referência

É recomendado que a taxa dedose de referência na água sejadeterminada empregando-se oProtocolo de Calibração do AIEA (35,36), cujo formulário de cálculo paraunidades de 60Co está no ApêndiceC.4. É sugerido, também, a imple-

mentação dos cálculos computa-dorizados a fim de minimizar oserros de cálculo e de interpolaçãodos dados necessários 9.

As medidas para a determi-nação da taxa de dose de referênciadevem ser realizadas empregando-se o tempo programado notemporizador da unidade detratamento, corrigido para obter otempo efetivo de irradiação (somarcom seu sinal o erro de entrada-saída obtido no epígrafe anterior aotempo programado).10

Constância: A taxa de dose dereferência medida deve sercomparada (corrigida por decai-mento) com a obtida durante ocomissionamento da unidade, e suadiscrepância não deve superar atolerância especificada.

8 Esta expressão aparece em outrasreferências com a ordem do denominadorinvertida, variando o sinal do resultado, demaneira que em tal caso esta correçãodeveria ser utilizada em sentido inverso aosugerido no presente documento. Algunssistemas computadorizados de plane-jamentopermitem realizar internamente estacorreção, mas é importante conhecer a formacom que é empregado este erro peloprograma.9 Por exemplo, podem ser utilizadas asplanilhas de cálculo desenvolvidas pela Seçãode Dosimetria e Física Médica da AIEA. Estassão uma implementação computadorizadados Formulários dos Protocolos TRS-277(incluindo as variações recomendados em sua2a edição, 1997) e TRS-381.10 Deve-se ter cuidado quando, para adeterminação da taxa de dose, emprega-seo temporizador do eletrômetro, porque podeacontecer que este não coincida com o quemede o temporizador da unidade. Isto podeser comum pelas diferenças de frequênciasde linhas elétricas. Se for empregado otemporizador do eletrô-metro, as medidasdevem iniciar-se logo após a mensagem deque a fonte alcançou sua posição de�irradiando�, e interromper antes de retornarà posição �guardada�. Neste caso NÃO sedeve corrigir pelo tempo efetivo de irradiação.

65

Reprodutibilidade: Deve serdeterminado o desvio-padrãorelativo (σn-1) da taxa de dose dereferência mediante várias medidas,empregando-se o temporizador daunidade. Previamente, deve serdeterminada a influência dasflutuações intrínsecas do própriosistema de medida, para o que podeser utilizada uma fonte de referência(90Sr). A reprodutibilidade da taxa dedose deve ser inferior à tolerânciaespecificada; caso contrário, istopode ser um indício de flutuaçõesno posicionamento da fonte duranterepetidos processos de entrada-saídada mesma.

C.3.3. Constância de Planura eSimetria

Planura: Pode ser definidacomo a variação percentual máximapermissível da dose dentro de 80%do FWHM do perfil do campo emum plano transversal ao eixo do feixea uma profundidade definida oucombinada (por exemplo 10 cm,dmáx); geralmente se escolhem osplanos principais que contêm o eixodo colimador (in-plane, cross-plane).A planura pode ser medida em umfantoma de água com sistema derastreamento automatizado, ou emum simulador de plástico, através defilmes de verificação, para o que énecessário: dispor-se de um densitô-metro com possibilidades de rastre-amento e conhecer a característicasensitométrica dos filmes empre-gados. Uma forma de definir aplanura pode ser:

P = (Dmax - Dmin)100% /(Dmax + Dmin) (2)

onde: Dmax ,Dmin : são as doses máximae mínima, respectivamente, dentroda área de 80% do FWHM do campo.

Simetria: Os resultados dorastreamento anterior podem serutilizados na determinação dasimetria do feixe, que geralmente é

definida como o desvio percentualmáximo entre a dose em ambos oslados do campo a 80% de sualargura total, ou seja:

S = (Di80% -D

d80%) /Deje x100% (3)

onde: Di80% , Dd

80% : são as doses nolado esquerdo e direito a 80% dolargura total, respectivamente.

A planura e a simetria dofeixe devem ser medidas em perfisortogonais sobre o plano transversalao eixo do campo e preferivelmentepara vários ângulos do estativa. Aconstância destes parâmetrossignifica que não deve ser permitidoum incremento absoluto maior quea tolerância especificada em algumdestes parâmetros, em relação a seusvalores de referência. A partir dascartas de perfis de dose dofabricante. Por exemplo, se no estadode referência inicial a simetria erade 0,5% e a tolerância especificadapara sua constância é de 2%, entãopode ser aceita uma assimetria deaté 2,5%.

Penumbra: Pode ser obtida apartir de um filme radiográfico oude verificação, ou mediante umfantoma de água com rastreadorautomático. É definida como adistância lateral entre 80% e 20%da dose no eixo do feixe, a cadalado deste e à profundidade domáximo de dose.

C.3.4. Fatores de Campo

A verificação dos fatores decampo deve ser realizada seguindoo mesmo procedimento empregadodurante o comissionamento daunidade; é recomendado que sejammedidos em fantoma, à profun-didade de referência (para 60Co, 5cm) e para os vários camposutilizados (por exemplo, 5x5, 10x10,20x20 e 30cm x 30cm). Para campos

66

quadrados com lado £ 5 cm, devemser empregadas câmaras depequeno volume (0,1-0,3 cm3).

No caso de feixes de 60Co, senão se dispõe de um fantoma deágua com as dimensões adequadas,os fatores de campo podem sermedidos no ar, com a câmaracolocada à DFS de interesse, comcapa de equilíbrio. Neste caso, ofator do campo quadrado de lado i,calculado para o máximo de doseem fantoma, pode ser determinadocomo a combinação do fator dedispersão no colimador (Fcol) e o fatorde fantoma (NPSF):

(4)

onde:

R: é a leitura no ar da câmarapara o campo dado.

PSF: É o fator de dispersão nomáximo para o campo dado.

Os sub-índices i e ref.correspondem ao campo de lado ie o 10cm x 10cm, respectivamente.

C.3.5. Verificação de Fatores Filtroe Bandeja

A verificação dos fatores filtrodeve ser realizada seguindo o mesmoprocedimento empregado durante ocomissionamento da unidade. Antesde tomar as medidas, deve serverificado se cada filtro se encaixaperfeitamente em sua posição (quenão tenha folga) e que não sedesloque ainda que haja movimentoda estativa e/ou do colimador. Deveser verificado se cada filtro estádevidamente identificado e se trazas dimensões máximas do campopara o qual o filtro pode ser usado.Devem ser verificados os fatorespara todos os filtros disponíveis,levando em conta as diferentesorientações (preferivelmente 90º e270º de colimador e estativa). Se a

NPSFxFPSF

PSFx

R

RFC col

ref

i

ref

i ==)(

)(

)(

)(

variação máxima do fator é < 2%,pode ser empregado o valor médiopara todas as orientações do filtro;caso contrário, deve ser revisado omecanismo de posicionamento dofiltro; se não for solúvel esteproblema, deve-se empregardiferentes fatores para cadaorientação. De igual maneira, se adependência do fator em relação aotamanho do campo é < 1%, podeser empregado o valor médio.

Bandeja porta-bloqueadores:O fator de atenuação é determinadode maneira semelhante, para ocampo de referência (10cm x 10cm)e para cada tipo de bandejadisponível. Se existirem bandejascom ranhuras, o fator será obtidoatravés de leituras médias para váriasposições do colimador com abandeja.

C.3.6. Perfis de Campos

Estas medidas devem serrealizadas geralmente em funçãodas exigências ou necessidades dedados de entrada do sistema deplanejamento computadorizadodisponível, durante o processo decomissionamento da unidade. Paraisto é recomendável empregar umfantoma rastreador automatizado(beam analyzer).

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C.4. Formulário para Calcular a Dose Absorvida naÁgua nas Condições de Referência Usando Feixes deFótons de 60Co (Adaptado de (34) e (35))

11Se é conhecido NX em lugar de NK, esta última é dada por

sendo W/e = 33,97 J/C e g = 0,003NX deve estar em C/kg por divisão. Se estiver em R/div:NX (C/kg div) = NX (R/div) 2,58 x 10-4 (C/kg R)

12Refere-se às divisões da escala do eletrômetro e é o fator combinado de calibração dacâmara e do eletrômetro. Alguns laboratórios de calibração proporcionam diretamenteeste fator combinado, enquanto que outros os apresentam separadamente.

13Valor médio das leituras corrigidas por fuga e polaridade, assim como pelo tempoefetivo de irradiação.

Data:_07-0ut.-97

1. Unidade de Radioterapia: _THERATRON 80Tamanho de Campo: 10cm x 10cm . A Distância Fonte-Superfície: DFS = 80 cm.

2. Equipamento Dosimétrico:Câmara de Ionização:

Modelo e Número de Série: _PTW30002 C/C Farmer, No. 152;Raio Interno: rint = 3,05 mmMaterial da Parede: GrafiteEspessura da Parede: twall = 0,079 g/cm2

Eletrômetro: PTW UNIDOS T10002, No. 20106Fantoma: PTW 4322, No. 094

Profundidade em água do ponto de referência de medida, zref = 5,0 cm

3. Fator de Calibração (Kerma no Ar) 11:NK =4,623 x 10-2 Gy/div.12, dado à P0 =101,3 kPa, T0 = 20ºC

Fator de Calibração de Dose Absorvida no ar:ND,air = NK Katt Km (1-g)Kcel = 4,5262 x 10-2 Gy/div.

Katt Km = 0,982

(1-g) = 0,997

Tensão de Polarização : 400 V

4 . Correção da Leitura do Eletrômetro:Leitura por Unidade de Tempo13: =12,86 div./minTemperatura T = 22,2 ºC e pressão P = 89,36 kPa no momento da medida.pTP = (P0/P)[(273,15 + T)/(273,15 + T0)]=1,142Leitura Corrigida: = pTP = 14,69 div./min

0uM

uM 0uM

Continua na próxima página

ge

WNN XK −

=1

1

68

5 - Dose Absorvida na Água:Fator de Perturbação:

pwall = [a Swall,air (mem/r)w,wall + (1-a) sw,air]/sw,air = 0,990Fração de Ionização por Elétrons Gerados na Parede:a=1- exp(-11,88 twall) = 0,609Razão de poderes de frenagem parede/ar: swall,air =1,002Razão de coeficientes de absorção água/parede: (mem/r) w,wall =1,113Razão de poderes de frenagem água/ar: sw,air = 1,133

Dose Absorvida na Água no Ponto de Referência de Medida:Dw(zref) = ND,air sw,air pwall pdis pcel = 0,7368 Gy/min

Fator de Correção por Deslocamento do Ponto Efetivo de Medida:pdis = 1 - 0,004 rint = 0,988

% de dose à profundidade de referência a DFS: (PDDzref) = 78,8%Dose Absorvida na Água na Profundidade de Dose Máxima:Dw(zmax) = 0,935 Gy/min

Realizado por: _________________________________________________________

uM

69

C.5. Formulário para o Controle DIÁRIO da Unidadede 60Co

Equipamento: ________________________________Dia

Teste a

Indicador de posição da fonte -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --ConsoleEquipamentoPortaMonitor de Radiação

Sistema de parada de Emergência -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Porta (funcional, s/n)Console (funcional, s/n)Sistema anti-colisão (funcional,s/n)

Sistema de retorno de fontes -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Retorno manual (disponívels/n)

Temporizador (Reprodutível)Movimento da estativaMovimento do colimadorMovimento do cabeçoteMovimento da mesaTelêmetroIndicador do campo luminosoIndicadores de posição (lasers)Posição da fonte (SEMANAL) -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Realizado por (iniciais do Técnico)

Revisado por (iniciais do Físico) b:

Observações

a Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta dentro datolerância.b Semanalmente, ou quando se relatem problemas.

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C.6. Formulário para o Controle MENSAL da Unidadede 60Co

EQUIPAMENTO:____________________________________ .

1. SEGURANÇA

1. Pulsadores de corte de energia elétricaPosição:________________ Posição:________________ Posição:________________

2. Trava de filtrosfiltro 15°filtro 30°filtro 45°filtro 60°

3. Trava de bandejas:

Observações:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ASPECTOS MECÂNICOS

1. Indicadores angulares da estativaNível Indicador

luminoso consoleIndicadormecânico

0°90º180º270º

2. Indicadores angulares do colimadorNível Indicador

mecânico0°90°

-90° (270º)

3. Centro do reticuladodeslocamento: ______ mm

4. Isocentro mecânicodiâmetro: _______mm

5. Telêmetrointervalo: _____________ deslocamento: ______mm

6. Coincidência do ponteiro mecânico com o telêmetrodiferença: _____mm

7. Laser sagital:________8. Laser lateral (270º):________ Laser lateral (90º):_______9. Intensidade de luz do campo: (____ Lux)


71

10. Paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso

diferença entre diagonais: _______%

11. Verticalidade do feixe luminoso

deslocamento: ______ mm

12 . Tamanhos de campo

Campo[cm×cm](nominal

)

Medida

comprimentolargura5×5

10×1015×1520×2030×30

13. Escalas da mesa

Escala vertical: _______mm Escala transversal: _______mm

Escala longitudinal: ______mm Escala angular : ______°

14 - Coincidência de campos de luz-radiação

w50% (FWHM) :________mm diferença: _______mm

deslocamento do centro do campo: _______mm

Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• ASPECTOS DOSIMÉTRICOS:

15 - Taxa de dose de referência medida:_________ Gy/min. diferença: _____%.

16 - Simetria: ________% Diferença absoluta: _____ %

Planura: ________% Diferença absoluta: _____ %

Observações:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizado por:________________________

72

C.7. Formulário para o Controle ANUAL da Unidadede 60Co

DATA: / / . EQUIPAMENTO:____________________________________ .

� SEGURANÇA1. Travas (de acordo com as especificações do fabricante, controlar ossistemas de advertências, limites para alarme, etc.): 2. Radiação de fuga do cabeçote:

Pontos de medida a

Dist.(cm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Valor

médio5

100

a Segundo FIG.1

3. Contaminação do colimador:

Atividade da amostra: ____ Bq

� ASPECTOS MECÂNICOS

1. Rotação do colimador diâmetro: ______mm

2. Rotação da estativa diâmetro: ______mm

3. Rotação da mesa diâmetro: ______mm

4. Coincidência dos três eixos de rotação diâmetro: ______mm

5. Verticalidade da mesa deslocamento: ______mm

� ASPECTOS DOSIMÉTRICOS:

1. Taxa de dose de referência

medida:_________ Gy/min. diferença: _____%.

Reprodutibilidade: _____ %

Dependência do ângulo da estativa:

Ângulo Valormedido % a

90º180º270º

a Em relação à posição de referência da estativa (0o)


73

2. Isocentro de radiação

Rotação do colimador, garras superiores fechadas diâmetro: _____mm

Rotação do colimador, garras inferiores fechadas diâmetro: _____mm

Rotação da estativa diâmetro: _____mm (cont.)

Rotação da mesa diâmetro: _____mm

Coincidência entre isocentros de radiação e mecânico deslocamento: _____mm

3. Fatores de campo:

Tamanho Nominalcm x cm

Fator deCampo

Discrep.[%]

5×515×1520×2030×30

4. Fatores de transmissão de acessórios:

a) Filtros:Fator filtro Discrep. %

FiltroFiltroFiltroFiltroFiltroFiltro

b) Bandejas porta-blocos:Fator bandeja Discrep. %

BandejaBandejaBandejaBandeja

5. Temporizador

Reprodutibilidade: _____ %

Linearidade: _____ %

Correção por tempo efetivo de irradiação: ε = ________

6. Uniformidade do feixe com a rotação da estativa

Ângulo Simetria/Planura Discrep.% a

0o / Referência90º /180º /270º /

a Em relação à posição de referência da estativa (0o)

Observações:________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizado por:_________________________

74

APÊNDICE D: PROCEDIMENTOS


DA QUALIDADE DOS

ACELERADORES LINEARES

D.1. Testes dos Sistemas deSegurança

D.1.1. Luzes de Advertência

• No equipamento de tratamento,na porta da sala de tratamento eno painel de controle: a luz deve serverde quando o equipamento estápronto para irradiar, tornando-severmelha durante a irradiação.• Verificar se todas as luzes dopainel de controle funcionam.• Verificar se as luzes correspon-dentes ao modo de irradiaçãoselecionado, acendem e se perma-necem acesas durante a irradiação.

D.1.2. Mecanismos deSegurança

• Verificar se o sistema de vídeo eáudio da sala de irradiação funcionacorretamente.• Verificar o funcionamento dossistemas anti-colisão.• Verificar se a mesa sobe e desceaté o limite.• Verificar se a irradiação seinterrompe quando se abre a portade acesso e se, ao fechá-la, a irra-diação não continua.• Verificar se, ao se acionar a tecladesligado (off) do painel de controle,é interrompida a irradiação.• Verificar o corte de energiaelétrica ao acionar-se os botões deemergência dentro da sala detratamento (em paredes, modulador,etc.).• Verificar se a irradiação sehabilita logo após haver �re-selecionado� a unidade monitorcorrespondente.• Verificar se há corte da irradiação

quando terminar a unidade monit-ora programada.• Verificar se ambas as câmarasmonitoras indicam a mesma leiturae se, após cessar a irradiação, essasleituras permanecem indicadas.• Quando o acelerador podeirradiar tanto em modo fótons comoelétrons, verificar se há ummecanismo de segurança funcio-nando para evitar irradiação deelétrons sem os acessórios (cones)correspondentes e vice-versa.• Verificar se, em caso de falta deenergia elétrica, a unidade monitoracedida permanece visível pelo menosdurante vinte minutos ou se possuium contador mecânico que mostreas unidades fornecidas. Neste últimocaso, é necessário controlar acorrespondência entre o contadoreletrônico e mecânico.• Verificar se cada acessório colo-cado permanece firme e imóvel,inclusive para diferentes orientaçõestanto da estativa como do coli-mador.• Verificar se a irradiação só épossível colocando o código ou oconector do acessório correspon-dente.• Verificar se a posição dos colima-dores de raios-X é aquelacorrespondente para cada cone deelétrons e para cada energia.• Verificar se não é possível irradiarcom um campo maior que o campomáximo permitido para cada filtro.• Verificar se, naqueles casos emque é necessário deslocar parte doscones para que o telêmetro sejavisível, não é possível a irradiação,sem que o cone retorne à suaposição correta.• Verificar a independência dascâmaras monitoras e do tempo-rizador.• Verificar os mecanismos dealarme: de maneira conjunta com oengenheiro de manutenção podemser feitos alguns controles provo-cando situações de maneira averificar o funcionamento do sistema

75

de alarme. Esta tarefa deve serrealizada durante uma paradaprogramada do equipamento.

D.2. Testes Mecânicos

D.2.1. Telêmetro

As leituras de distânciasdevem ser claras e dentro datolerância especificada no intervalode uso ( em geral DFI ± 20cm).

Procedimento: Ver apêndicesC.2.2. e C.2.3.

D.2.2. Horizontalidade eVerticalidade da Mesa

Ver apêndice C.2.4.

D.2.3. Centralização doReticulado com o Feixe Luminosoe de Radiação


D.2.4. Posição do IsocentroMecânico


Outro procedimento pode sero seguinte: fixa-se um lápis componta comprida e bem afiada (ouuma vara de ferro delgada, comdiâmetro ≅ 5mm e 10cm de compri-mento, com ponta comprida eafiada), em um extremo ou em umaborda da mesa, retirando a malha.Com a estativa em posição vertical,faz-se coincidir a projeção da pontado lápis com a projeção do reticulado(coloca-se uma cartolina ou plásticoalvo para ver as projeções). Gira-sea estativa à posição horizontal eacomoda-se o lápis com a projeçãodo reticulado. Deve-se encontraruma posição intermediária para olápis, de maneira que rodando aestativa nas quatro posições (as duasverticais e as duas horizontais) a

diferença entre as projeções doreticulado e do lápis sejam menoresque a tolerância especificada.Controlar se nesta posição do lápiso telêmetro indica a DFI corres-pondente.

D.2.5. Indicadores de Tamanhosdo Campo


D.2.6. Limitadores do Feixe deElétrons

Os limitadores do feixe deelétrons devem ficar fixos de maneiraque o campo luminoso sejasimétrico.

Procedimento: Com a estativaem posição vertical, posicionarsucessivamente para os distintoscones em uso. Colocar sobre a mesapapel milimetrado à DFI e medir asdistâncias desde a cruz até os ladosdo campo.

D.2.7. Coincidência de CampoLuminoso e de Radiação

Ver Apêndice C.2.6.

Um procedimento maisespecífico é descrito abaixo:

Procedimento: colocar aestativa em posição vertical,posicionar um filme para raios-X emcima da mesa (por uma bandeja deacrílico sobre a malha e, sobre ela,o filme), à DFI. Selecionar umtamanho de campo (sugerido: 15cmx 10cm). Marcar com uma agulhaas quatro bordas e marcar tambémduas orientações, assim como aangulação do colimador, para poderreconhecer logo a posição da placae a direção da possível assimetria.Expor o filme. Uma vez revelado, uniros pontos marcados com agulha(correspondente ao campo lumi-noso), estabelecer as diferenças com

76

o feixe radiante mediante densito-metria, identificando a linha de 50%de dose. Identificar o filme escre-vendo com tinta indelével a data, oequipamento e a energia. Arquivaro filme.

Correspondência Radiante entreCampos Paralelos e Opostos

É recomendado que a dife-rença entre as bordas de doiscampos opostos e paralelos seja£2mm.

Procedimento: colocar aestativa em posição vertical, pôr umfilme para raios-X em cima da mesa(colocar uma bandeja de acrílicosobre a malha e, sobre ela, o filme),à DFI. Selecionar um tamanho decampo (sugerido: 15cm x 10cm).Colocar uma bandeja (no portabandejas do equipamento) com umchumbo de maneira que cubra ametade do campo. Expor o filme.Girar a estativa 180º, expor o filmemas com o chumbo cobrindo a outrametade do campo. Examinar adiferença e comparar com atolerância especificada.

D.2.8. Posição do Isocentro deRadiação


D.2.9. Posição dos Lasers


D.2.10. Escalas da Mesa


D.3. Testes Dosimétricos

D.3.1. Constância da Dose deReferência

É recomendado que diaria-mente o técnico em radioterapiaverifique a constância da dose de

referência para as qualidades dosfeixes de fótons, assim como parauma energia de elétrons, de maneiraque todas as qualidades de elétronssejam verificadas no curso dasemana.

Mensalmente, o físico médicodeve verificar esta constância paratodas as qualidades de fótons eelétrons, empregando para isto umsistema de medida mais preciso queo usado nos testes diários, assimcomo os protocolos de calibração daAIEA (35, 36). É recomendadotambém a implementação dos cálculoscomputadorizados a fim de minimizaros erros de cálculo e de interpolaçãodos dados necessários 14 .

D.3.2. Feixes de Fótons

D.3.2.1. Constância de Planura eSimetria


D.3.2.2. Constância da Qualidadedo Feixe

O índice de qualidade do feixede fótons, J20/J10, deve permanecerdentro do percentual de tolerânciaespecificado em relação ao valordeterminado como de referênciainicial.

Procedimento: pode-se realizaras leituras em água, a 10 e 20 cmde profundidade mantendo a DFSconstante para um campo dereferência (10cm x 10cm a DFS=DFI),com uma câmara de ionização. Arelação deve coincidir com a relaçãode PDD20,10 obtido durante ocomissionamento do equipamento.

14 Por exemplo, podem ser utilizadas asplanilhas de cálculo desenvolvidas pela Seçãode Dosimetria e Física Médica da AIEA. Estassão uma implementação computadorizadados Formulários dos Protocolos TRS-277(incluindo as variações recomendadas em sua2a edição, 1997) e TRS-381.

77

D.3.2.3. Controle de CâmarasMonitoras

Constância do Fator deCalibração da Câmara Monitora: arelação entre as unidades dacâmara monitora e a dose deve serestável dentro de 2%.

Procedimento: estabeleceruma referência para cada feixe defótons, verificar sua constância notempo.

Por Exemplo: L* = <L> pTP

Onde <L> é a leitura médiaproveniente de um eletrômetroquando a câmara é colocada a 5cmde profundidade em um fantoma deágua, tamanho de campo10cmx10cm, DFS=100 cm, e PTP é acorreção por pressão e tem-peratura. Para cada tipo de feixe esteproduto é proporcional à doseabsorvida. Para efeitos de quantificaras flutuações, deve-se tomar comoreferência, para cada energia, ovalor de dose absorvida nas mesmascondições, fazendo uso da calibra-ção do equipamento, dividindo estevalor por , ou seja:

Estes valores, denominados dereferência, devem estar registradosjuntamente com as características dodosímetro empregado.

Reprodutibilidade: a disper-são relativa (s/<L>) das leiturastomadas com o dosímetro deve ser£0,5%.

Procedimento: pode-se consi-derar a dispersão das leiturasregistradas no ponto anterior.

Linearidade: a relação entrea unidade monitor (UM) e a leituramédia do dosímetro (<L>) deve ser

linear.

Procedimento: seguir o reco-mendado no parágrafo C.3.1.,usando a mesma configuraçãoanterior, variando a unidademonitor, no intervalo de uso.

Dependência com a Taxa deDose: a resposta da câmaramonitora deve ser independente dataxa de dose usada (£1%); casocontrário, a câmara monitora deveráser calibrada para cada taxa de doseque se utilize.

D.3.2.4. Fatores de Campo

A verificação dos fatores decampo deve ser realizada seguindoo mesmo procedimento empregadodurante o comissionamento daunidade; é recomendado que sejammedidos em fantoma, à profun-didade de referência e para várioscampos que englobem o intervalode uso (por exemplo, 5x5, 10x10,20x20 e 30cmx30cm). Para camposquadrados de lado £ 5 cm, devemser empregadas câmaras depequeno volume (0,02-0,03 cm3).

É recomendado revisar tam-bém os fatores de dispersão nocolimador (Fcol) e no fantoma (NPSF),comparando-os com os valoresobtidos durante o comissionamentoda unidade.

D.3.2.5. Verificação de fatoresfiltros

Os fatores de cada filtro devemser verificados e a diferença relativaem relação ao valor de referênciadeve ser menor que a tolerânciaespecificada.

Procedimento: ver ApêndiceC.3.5.

ND,air, sw,air , pwall 15

)/( ,, wallairwairDw psNDREF =

78

D.3.2.6. Verificação de FatoresBandeja

Os fatores de atenuação paracada bandeja devem ser verificadose a diferença relativa em relação aovalor de referência deve ser menorque a tolerância especificada.

Procedimento: ver ApêndiceC.3.5.

D.3.2.7. Parâmetros sobre o Eixodo Feixe. Perfis de Campos

Os fatores PDD, TMR ou TPRdevem ser revisados, comparando-os com seus valores obtidos duranteo comissionamento da unidade. Averificação deve ser realizadaseguindo o mesmo procedimentoempregado durante o comissio-namento da unidade. É recomen-dado que sejam medidos para várioscampos de uso (por exemplo, 5x5,10x10, 20x20 e 30 x 30)cm2. Paracampos quadrados de lado £ 5 cm,devem ser empregadas câmaras depequeno volume (0,1-0,3 cm3).

No caso do PDD, é recomen-dado seguir o mesmo procedimentoutilizado para determiná-lo,selecionando para isto três tamanhosde campo que cubram os valoresutilizados e duas profun-didades.Sugestão: 5x5, 10x10, 20x20 cm2.As profundidades devem serselecionadas de acordo com aqualidade do feixe, mas em geralpodem ser usadas 5cm e 10cm. Senão for coletada a informaçãomediante uma varredura em profun-didade, o PDD pode ser verificadoda seguinte maneira: tomarquocientes de leituras a duasprofundidades para diferentestamanhos de campo e comparar estequociente com os quocientes dosPDD tabelados à DFS correspon-dente.

Perfis em Profundidade:

Estas medidas devem ser realizadasgeralmente em função das exigên-cias ou necessidades de dados deentrada do sistema de planejamentocomputadorizado disponível, duran-te o processo de comissionamentoda unidade. Para isto é recomen-dável empregar um fantomarastreador automatizado (beamanalyzer).

D.3.3. Feixes de Elétrons

D.3.3.1. Constância de Planura eSimetria


D.3.3.2. Constância daQualidade do Feixe

A verificação do índice dequalidade do feixe de elétrons deveser realizado seguindo o mesmoprocedimento empregado durante ocomissionamento da unidade.

Para verificar a constância daqualidade dos feixes de elétrons,pode-se proceder da seguintemaneira: medir o quociente deionizações (J1 e J2) em duasprofundidades diferentes: J1 àprofundidade de dose máxima e J2

a uma profundidade correspondentea 50% aproximadamente (±10%) domáximo. As variações do quocienteJ2/J1 devem estar dentro de 4% dosvalores estabelecidos durante ocomissionamento da unidade. Paraefeito de realizar verificaçõesperiódicas, por simplicidade estasmedidas podem ser realizadas emplásticos (em capas). Para isto énecessário estabelecer uma corres-pondência com os valores de J2/J1

medidos em água quando serealizou o comissionamento, deter-minando um valor de referênciapara J2/J1 medido em plástico. Daípor diante, controla-se o quocienteem plástico correspondendo-o coma referência estabelecida.

79

D.3.3.3. Constância do Fator deCalibração da Câmara Monitora

Aplicar o procedimento descritopara fótons no Apêndice D.3.2.3.

D.4. FORMULÁRIO PARA O CONTROLE DIÁRIO DO ACELERADOR

Equipamento:_______________________

a Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta em tolerância. Emcontroles dosimétricos, anotar o valor correspondente e entre parênteses o % de diferençacom a referência estabelecida.b Semanalmente, ou quando se relatem problemas

DiaTeste a

Segurança -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Teste de luzes do consoleLuzes na portaLuzes de irradiação no console

Sistemas de visualizaçãoSistema de parada deEmergência

-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

PortaConsoleSistema anti-colisão

Programação -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Interrupção por UMVerificação de câmarasmonitoras

MecânicosMovimento da estativaMovimento do colimadorMovimento do cabeçoteMovimentos da mesaTelêmetroLasersTamanho de campoCentro do reticulado

DosimétricosCta. Fótons _____ MVCta. Fótons _____ MVCta. Elétrons _____ MeVCta. Elétrons _____ MeVCta. Elétrons _____ MeVCta. Elétrons _____ MeV

Realizado por (iniciais doTécnico):

Revisado por (iniciais do Físico) b:

Observações:

80

D.5. FORMULÁRIO PARA O CONTROLE MENSAL DO ACELERADOR

EQ UIPAMENTO :____________________________________ . DATA: // .

� SEGURANÇA

1. Controle de códigos de cones :Cone Códigocm xcm6× 6 ______10×10 ______15×15 ______20×20 ______25×25 ______

2. Controle de códigos de filtros:Filtro Posição15º IN

O UT30º IN

O UT45º IN

O UT60º IN

O UT

O bservações:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• ASPECTO S MECÂNICO S:

1. Indicadores angulares da estativa:

N ívelIndicadorlum inosoconsole

Indicadorlum inoso

equipam ento

Indicadormecânico

0°

90º

180º

270º

2. Indicadores angulares do colimador:

N ívelIndicadorlum inosoconsole

Indicadorlum inoso

equipam ento

Indicadormecânico

0°

90º

-90º (270º)


81

3. Isocentro mecânico: diâmetro: _____mm

4. Centro do reticulado:

deslocamento: _____mm

5. Coincidência de bordas do campo:


6. Tamanhos de campo:

Campo[cm×cm](nominal)

Indicador equipamentocomprimento largura

Indicador consolecomprimento largura

Medidacomprimento largura

5×510×1015×1520×2030×30

7. Verticalidade da mesa:

intervalo: _____________ deslocamento: ______mm

8. Isocentro de mesa:


9. Telêmetro:intervalo: _____________ deslocamento: ______mm

10. Coincidência de campo de luz-radiação:

w50% (FWHM) :________mm diferença: _______mm

deslocamento do centro do campo: _______mm

11. Coincidência do ponteiro mecânico com o telêmetro ótico:

diferença: _____mm

12. Laser sagital:________

13. Laser lateral (270º):________ Laser lateral (90º):_______

Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________


82

� D O SIM ÉTR IC O S:

FE IXES D E FÓ TO N S

• Ene rg ia N om ina l:_________

D ose de Re fe rê ncia M ed ida : ______G y/U M _____% 1 6

Q ua lidade (PD D 20/10 ):_______ _____% 1 6

S im e tria : _______ % _____% 1 7

P lanura : _______ % _____% 1 7


D ose de Re fe rê ncia M ed ida : ______G y/U M _____% 1 6

Q ua lidade (PD D 20/10 ):_______ _____% 1 6

S im e tria : _______ % _____% 1 7

P lanura : _______ % _____% 1 7

FE IXES D E ELÉTRO N S


D ose de Re fe rê ncia M ed ida : ______G y/U M _____%

Q ua lidade (J2/J1= ______ ):_______ _____%

S im e tria : _______ % _____%

Planura : _______ % _____%



Q ua lidade (J2/J1= ______ ):_______ _____%

S im e tria : _______ % _____%

Planura : _______ % _____%



Q ua lidade (J2/J1= ______ ):_______ _____%

S im e tria : _______ % _____%

Planura : _______ % _____%



Q ua lidade (J2/J1= ______ ):_______ _____%

S im e tria : _______ % _____%

Planura : _______ % _____%



Q ua lidade (J2/J1= ______ ):_______ _____%

S im e tria : _______ % _____%

Planura : _______ % _____%

(N ota : Re p e tir p a ra ca d a en e rg ia d isp on íve l d e e lé tron s)

16 Variação relativa em relação ao valor de referência17 Variação absoluta em relação ao valor de referência

83

D.6. Formulário para o Controle ANUAL do Acelerador

D ATA : / / .EQ U IPAM EN TO :____________________________________ .

� SEG U RAN Ç A1. Travas (de aco rdo com as e spec ificações do fab rican te , contro la r o s siste m as deadve rtê ncia s, lim ite s pa ra a la rm e , e tc.):

� ASPEC TO S M EC ÂN IC O S

1. Ro tação do co lim ador d iâm e tro : ______m m

2. Ro tação da esta tiva d iâm e tro : ______m m

3. Ro tação da m e sa d iâm e tro : ______m m

4. C o incidência dos trê s e ixos de ro ta ção d iâm e tro : ______m m

5 . Ve rtica lidade da m e sa deslocam en to : ______m m

• ASPEC TO S D O SIM ÉTR IC O S:

1. Isocen tro de rad iação

Ro tação do co lim ador, ga rra s supe rio re s fe chadas d iâm e tro : ______m m

Rotação do co lim ador, ga rra s in fe rio res fe chadas d iâm e tro : ______m m

Rotação da esta tiva d iâm e tro : ______m m

Rotação da m esa d iâm e tro : ______m m

Coincidência entre isocentro de radiação e mecânico deslocam ento :___m m

2. Fa to res de cam po: a ) Fó tons: ___________M V

Tam anhocm xcm

Fa tor d e C am p o D iscrep .[% ]

5× 5 15× 15 20× 20 30× 30

b ) Fó tons: ___________M V

Tam anhocm xcm

Fa tor d e C am p o D iscrep .[% ]

5× 5 15× 15 20× 20 30× 30

c) E lé trons:

Fa tor d e C on eTam anho

cm xcm___M eV % a ___M eV % a ___M eV % a ___M eV % a ___M eV % a

4× 4 6× 6

15× 15 20× 20 25× 25


a Expressar aqui as discrepâncias do parâmetro medido em relação a seu valor no estado dereferência inicial

84

3. Fatores de transmissão de acessórios:a) Filtros:

Fator Filtro Discrep. %FiltroFiltroFiltroFiltroFiltroFiltro

b) Bandejas porta-blocos:Fator Bandeja Discrep. %

BandejaBandejaBandejaBandeja

4. Fatores sobre o eixo

a) Fótons: ___________MV

PDD TMR (TPR) Campo→Prof

10×10 %a 15×15

%a 20×20 %a 10×10 %a 15×15 %a 20×20 %a

5 cm 10 cm 20 cm

Nota: Repetir para todas as qualidades de fótons 5. Constância da dose de referência e parâmetros fora do eixo (simetria e planura)

com o ângulo da estativa.

a) Estativa em posição vertical e para baixo (0°).

Fótons Elétrons_______MV _______MV _______MeV ______MeV ______MeV

Dose deReferência

_____(___%) _____(___%) _____(___%) _____(___%) _____(___%)

Simetria:Planura:

____%____%

____%____%

____%____%

____%____%

____%____%

(Nota: Repetir a tabela anterior para 90º, 180º e 270º da estativa)

6. Controle das câmaras monitoras

Fótons Elétrons_______MV _______MV _______MeV ______MeV ______MeV

Fator decalibração

_____(___%) _____(___%) _____(___%) _____(___%) _____(___%)

Reprodutibilidade ____% ____% ____% ____% ____%Linearidade ____% ____% ____% ____% ____%Variação comtaxa:

Taxa mínimaTaxa usualTaxa máxima

_______%a

_________________%a

_______%a

_________________%a

_______%a

_________________%a

_______%a

_________________%a

_______%a

_________________%a

a Variação relativa da resposta das câmaras monitoras em relação à taxa de dose usual

Realizado por:__________________________

85

APÊNDICE E: PROCEDIMENTOS


DA QUALIDADE DOS SIMULADORES

DE TRATAMENTOS

E.1. Testes dos Sistemas deSegurança

E.1.1. Luzes de Advertência

Verificar se as luzes corres-pondentes no controle do equipa-mento e da porta de acesso à salafuncionam adequadamente aoemitir ou interromper a irradiação,tanto para radiografia como parafluoroscopia.

E.1.2. Interruptor de Radiação naPorta de Acesso à Sala

Verificar se o equipamento nãoemite raios-X se a porta estiveraberta e se há interupção daradiação ao abrir a porta.

E.1.3. Interruptores deEmergência

� Verificar se todos os movimentosdo simulador desativam-se aoacionar-se o interruptor de emer-gência do controle manual demovimentos.� Verificar se os movimentos da mesadesativam-se ao acionar-se ointerruptor de emergência posiciona-do na mesa de simulação.� Verificar se todos os movimentosdo simulador desativam-se aoacionar-se o interruptor de emergên-cia do controle principal dosimulador.

E.1.4. Sistemas Anti-Colisão

Os sistemas anti-colisãonormalmente se encontram localiza-dos:

� No cabeçote da unidade

� Na bandeja para proteções� No porta chassis� Na base do intensificador deimagem

Verificar se qualquer movi-mento da unidade se interrompequando se aciona manualmentecada um destes interruptores. Emalguns simuladores o movimentohorizontal da mesa permanece livre.

E.2. Testes Mecânicos

Diariamente o técnico dosimulador deve realizar uma série decontroles mecânicos, tal como foramdescritos no Apêndice C.2. A seguirsão descritos os testes mecânicos quedevem ser realizados pelo físicomédico na referida unidade.

E.2.1. Verificação dos IndicadoresAngulares


E.2.2. Telêmetro

Deve ser comprovada aestabilidade do suporte da luz dotelêmetro luminoso. A imagemdefinida pela luz do ponteiroluminoso deve ser nítida. É essencialque o fabricante proporcione o dadoda distância da fonte à parte exteriordo diafragma; com a ajuda de umafita métrica pode ser medida estadistância determinando assim oplano para o qual se quer conhecera DFS.

As leituras de distâncias devemser verificadas para o intervalo deuso (de acordo com as especificaçõesdo fabricante). Para isto veja oApêndice C.2.2.

86

E.2.3. Distâncias Foco-Isocentro(DFI)

Colocar a estativa de rotaçãona posição DFI=100cm (segundo oindicador mecânico e/ou eletrônico),e confirmar que, à distânciaespecificada pelo fabricante, seencontra o isocentro do equi-pamento. Nesta posição, o telêmetrodeve indicar 100cm. Baixando aestativa 20cm (verificar a escalamecânica na estativa com uma fitamilimetrada, comprovando se aindicação dos 80cm se encontra a20cm da correspondente a 100cm);controlar o indicador eletrônicopara que corresponda a 80cm. Otelêmetro nesta posição deve indicar80. Logo após verifica-se alinearidade do telêmetro, de acordocom a descrição do Apêndice C.2.2.,para ambas as distâncias foco-isocentro.

E.2.4. Horizontalidade eDeslocamento Vertical da Mesa


E.2.5. Tamanho do CampoLuminoso

Proceder como descrito noApêndice C.2.8., controlando acorrespondência entre os indica-dores mecânicos e/ou luminosos, eo tamanho de campo do feixe deluz, tanto com a estativa colocada a100 cm como a 80 cm 18 .

E.2.6 Centro do Reticulado

Proceder como no ApêndiceC.2.5.

E.2.7. Coincidência de CampoLuminoso e de Radiação

Colocar a estativa do simula-dor em posição vertical à DFI=100cm, posicionar um filme pararaios-X em cima da mesa, à

DFS=100cm. Selecionar um tama-nho de campo (sugerido: 10cmx10cm). Marcar com uma agulha asquatro bordas e marcar tambémduas orientações para reconhecerlogo a posição do filme. Expor ofilme. Uma vez revelado, unir ospontos marcados com a agulha(correspondente ao campo de luz),estabelecer as diferenças com o feixede radiação. Repetir o procedimentopara DFI=100 cm e DFS=100 cm.Identificar os filmes escrevendo comtinta indelevel as datas e equipa-mento. Arquivar os filmes.

Também pode ser verificadamediante fluoroscopia, empregandopara isto um dispositivo (lâmina deplástico) com marcadores radiopa-cos indicando o centro e as bordasdo campo de referência; ou simples-mente por marcadores radiopacos(esferas de chumbo de pequenodiâmetro) aderidas a uma folha depapel onde previamente se tenhadesenhado o campo luminoso quese deseja controlar e seu centro. Omarcador central controla porradioscopia o isocentro radiante:rodando o colimador, a estativa e amesa.

Em ambos os casos se aplicamas mesmas tolerâncias especificadasao efeito.

18 Se os tamanhos de campo estãodefinidos com arames, é necessárioverificar se em qualquer posição da estativaestes conservam sua posição.

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E.2.8. Distância Foco-Filme

Gira-se a mesa, de tal formaque o campo de luz e a escala dotelêmetro ótico incidam sobre asuperfície do intensificador deimagem. Colocando uma DFI=100cm, se procede a leitura da distânciafoco-filme registrada pelos indica-dores (mecânicos e/ou eletrônicos)do simulador, assim como a distânciaprojetada pelo telêmetro sobre asuperficie da grade do intensificadorde imagem. A distância registradapelo monitor deverá ser igual àmarcada pelo telêmetro somada àdistância da superfície da grade aofilme (este dado deverá estar nasespecificações do simulador).

Repetir o procedimento paraDFI=80 cm.

E.3. Testes Radiográficos

E.3.1. Reprodutibilidade eConstância da Taxa deExposição (Radiografia)

O propósito deste teste éverificar se a exposição no modo deradiografia permanece constantepara repetidos disparos que se fazemcom os mesmos fatores de kV, mA etempo.

Procedimento:

1-Coloque uma câmara de ioni-zação19 na parte superior da mesaa uma DFS de 100cm.2.Coloque um campo de 12cmx12cm, centrando a parte ativa dacâmara de ionização com o centrodo campo luminoso.3-Selecione 60 kV e 125 mAs nocontrole do equipamento.4-Faça 3 exposições e calcule amédia das leituras.5-Cada leitura individual não deveráter um desvio da média maior que5%.6-Repita os passos 3 a 5 para as

técnicas de 90 kV com 40 mAs e125 kV com 125 mAs.

É recomendável que a médiada taxa de exposição em cada casonão ultrapasse ±5% do valor obtidopara o estado de referência inicialdo equipamento

E.3.2. Constância da Taxa deExposição (Fluoroscopia)

É recomendado que no modode fluoroscopia não se exceda umataxa de exposição de 10R/min. paraqualquer técnica. Para verificar istoé conveniente dispor-se dosseguintes acessórios:

� 10 lâminas de alumínio comaproximadamente 6 mm de espessu-ra cada uma;

� 1 lâmina de chumbo com 3mm de espessura;

� dispositivo para medirresolução.

Procedimento:

1-Coloque uma câmara deionização para raios-X a uma DFSde 85cm, com retrodispersão.Selecione no eletrômetro o modo detaxa e a escala adequada.2.Escolha um tamanho de campoque cubra uniformemente a áreaativa da câmara, mas que não sejamuito maior, e centralize-a com ofeixe luminoso.3-Coloque o dispostivo para medirresolução do feixe sobre a mesa auma DFS= 100cm.4-Opere o simulador na forma deControle Automático de �Intensi-dade� (brilho) e com o maior ganho.

19 Pode-se empregar uma câmara deionização plana (placas pararelas) efantoma para Raios-X, como a descrita noapêndice B.1.

88

5 - Inicie a exposição com fluorosco-pia e observe a resolução. Deixeestabilizar o equipamento demedida por 10 seg. Anote a taxa deexposição, kV e mA. Reinicialize oequipamento de medida depois decada leitura.6 - Coloque 2 folhas de alumíniosobre o dispositivo para medirresolução e repita o passo 5.7 - Repita o passo 6 com o restodas lâminas, de duas em duas (4, 6,8 e 10 lâminas).

A imagem deve manter a mesmaintensidade independentemente daespessura colocada. Anote para cadacaso a taxa de exposição.8 - Repita o passo 6 com umalâmina de 3 mm de Pb; não deveráser observada nenhuma imagem.Anote a taxa de dose.9 - Se a taxa de exposição nospontos 5, 6 ou 7 superar 100 mGy/min, o equipamento não deve serutilizado clinicamente e é sugeridouma revisão para encontrar a causado problema.

E.3.3. Resolução em Fluoroscopia

Uma característica importantedo sistema de fluoroscopia é suaresolução, para a qual se utiliza umequipamento que tem 8 malhas decobre numeradas, de diferentesespessuras. A resolução é avaliadaem termos da malha menor que sepossa distinguir na imagem.

Procedimento:

1- Coloque o sistema sobre asuperfície do intensificador deimagem.2 - Opere o simulador no modo defluoroscopia e com intensificação deimagem normal (9") no mínimo kV eaproximadamente 1 mA.3 - Meça a resolução em termos damalha mais fina que se possadistinguir na imagem e registre estaleitura nos dados de resolução dosistema.

A medida deve ser realizadacada vez que se instale um novosistema de fluoroscopia para ter umabase de comparação do sistema,assim como para comparar dife-rentes equipamentos do depar-tamento.4 - Se houver perda de resolução,deverá ser contactado o serviço demanutenção para encontrar a causae realizar os ajustes necessários.

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E.4. Formulário para o Controle DIÁRIO do Simulador

Equipamento:_______________________Dia

a Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou está em tolerância.b O físico realizará semanalmente esses testes ou quando se relatem problemas.

Teste a

Segurança -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Luzes nas portasLuzes de irradiação no console

Sistemas de visualizaçãoSistema de parada deEmergência

-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

PortaConsoleSistema anti-colisão

MecânicosMovimentos da estativaMovimentos do colimadorMovimentos do cabeçoteMovimentos da mesaTelêmetroLasersTamanho de campoCentro do reticulado

Realizado por (iniciais doTécnico)

Revisado por (iniciais do Físico)b

Observações

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E.5. Formulário para o Controle MENSAL do Simulador

DATA: / / .EQUIPAMENTO:______________________________

� ASPECTOS MECÂNICOS:

1. Indicadores angulares da estativa:

Nível Indicadorluminoso console

Indicadorluminoso

equipamento

Indicadormecânico

0°

90º

180º

270º

2. Indicadores angulares do colimador:

Nível Indicadorluminoso console

Indicadorluminoso

equipamento

Indicadormecânico

0°

90º

-90º (270º)

3. Centro do reticulado:


4. Isocentro mecânico:diâmetro: _____mm

5. Telêmetro:

intervalo: _____________ deslocamento: ______mm

6. Indicador Distância Foco-Isocentro

DFI (nominal) Mecânico Eletrônico100 cm _______ ________80 cm _______ ________

7. Indicador Distância Foco-Filme:

DFI Mecânico Eletrônico100 cm _______ ________80 cm _______ ________

8. Lasers:

Laser sagital:_____ Laser lateral (270º):________ Laser lateral (90º):_______


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9. Intensidade de luz do campo:

10 .Paralelismo e ortogonalidade do campo luminoso:diferença entre diagonais: _______%

11. Verticalidade do feixe luminoso:deslocamento: ______ mm

12 . Tamanhos de campo:

CampoNominal[cm×cm]

Indicador equipamento

comprimentolargura

Indicador console

comprimentolargura

Medida

comprimentolargura

5×510×1015×1520×2030×30

13. Escalas da mesa: Escala Vertical: _______mm Escala lateral: _______mm Escala longitudinal: ______mm Escala Angular : <______º.

14. Horizontalidade da mesa:deslocamento: ________mm

15. Verticalidade de mesa: intervalo: _____________ deslocamento: ______mm

16. Trava e centro de bandejas:

17. Qualidade da imagem fluoroscópica

18. Coincidência de campo de luz-radiação:

w50% (FWHM) :________mm diferença: _______mmdeslocamento do centro do campo: _______mm

Observações:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizado por:______________________________

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E.6. Formulário para o Controle ANUAL do Simulador

DATA: / / .EQUIPAMENTO:____________________________________ .

• ASPECTOS MECÂNICOS

1. Rotação do colimador diâmetro: ______mm

2. Rotação do estativa diâmetro: ______mm

3. Rotação da mesa diâmetro: ______mm

4. Coincidência dos três eixos de rotação diâmetro: ______mm

5. Verticalidade da mesa deslocamento: ______mm

• ASPECTOS RADIOGRÁFICOS:

1. Taxa de exposição (radiografia):_____________.

2. Taxa de exposição (fluoroscopia):_____________.

3. Calibração de kV e mAs: ___________________.

4. Resolução de alto e baixo contraste: ___________.

Observações:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizado por:__________________________

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APÊNDICE F: PROCEDIMENTOS


DA QUALIDADE DOS

EQUIPAMENTOS DE RAIOS-X DE

BAIXA E MÉDIA ENERGIA

F.1. Inspeção Física daInstalação

Este teste consiste em umainspeção visual do equipamento.Com ela se comprova diariamentese todos os indicadores do painelde comando, o dispositivo de travada instalação e os movimentos efreios do suporte e do tubo de raios-X funcionam corretamente. Tambémdeve-se realizar uma inspeção doscabos de alta voltagem e suaproteção. Deve-se verificar tambémo funcionamento correto do sistemaintercambiável de filtros de maneiraque cumpra seu objetivo de evitarerros na seleção do filtro e seualinhamento, uma vez colocado noporta-filtros da janela de saída dotubo de raios-X. Igualmente, éimportante inspecionar o funciona-mento adequado do sistema decolocação de cones, assim como sea comunicação audiovisual com opaciente não apresenta problemas.

É recomendado que ascomprovações mecânicas do equipa-mento que impliquem em medidasdosimétricas sejam realizadasanualmente.

� Objetivo: comprovar se todos ossistemas e acessórios componentesdo equipamento se encontram embom estado, se os movimentosmecânicos e freios do equipamentoe de seus dispositivos associados seencontram funcionando correta-mente, assim como se os indicadoresde comando do equipamento operamadequadamente.� Freqüência: diária, antes do iníciodo trabalho

� Equipamentos e acessórios:régua graduada� Profissional encarregado:técnico em radioterapia� Procedimento:

1. Familiarize-se com oequipamento submetido a teste, seuscontroles e comandos. Realize ainspeção visual da instalação,examinando exteriormente o estadode todos os acessórios do equipa-mento (suporte do tubo de raios-X,console do gerador, gabinetes doequipamento, condições externas doscabos de alta voltagem, mesa dopaciente, etc.)

2. Verifique a estabilidade doequipamento em posição livre eimóvel, o correto funcionamentomecânico do sistema de posicio-namento de cones, a comprovaçãodos movimentos e freios do suportedo tubo de raios-X e da mesa. Se oequipamento é avaliado pelaprimeira vez comprove a indicaçãoexterna da localização do pontofocal

3. Comprove nos indicadoresdo painel do gerador como está: ofuncionamento do indicador deexposição e os indicadores deparâmetros eletrotécnicos (potencial,corrente, tempo de exposição oucombinação corrente-tempo).

4. Verifique o estado do sistemade filtros:

- Revise o estado físico dosfiltros e as características de sualocalização no cabeçote.

- Revise seu sistema deidentificação e a correspondenteinformação no console de controle.

- Revise o funcionamento dosistema de seleção de filtros e aresposta do sistema ante a colocaçãode um filtro equivocado.

- Deve-se enfatizar a necessi-dade da segurança operativa nocaso de uma deficiência nasegurança intrínseca, o que é muitocomum neste tipo de equipamentos.

5. Verifique o estado dos conesde tratamento:

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- Revise todos os cones ouaplicadores utilizados no tratamentode pacientes prestando atençãoespecial a seu estado físico, corretaposição e estabilidade no tubo oucabeçote.

- Atente à identificação doscones e sua correspondência com aindicação no console de controle.

- Verifique se os mecanismosde interrupção de raios-X funcionamna falta do cone selecionado ou aocolocar outro diferente deste. Nesteponto deve-se enfatizar a necessi-dade da segurança operativa se nãohouver segurança intrínseca.

6. Comprove o correto funcio-namento do dispositivo de trava daporta da instalação e o funciona-mento da sinalização de �irradiando�.

7. Comprove que tanto opainel de comando, como o pacientepodem ser visualizados durante otratamento.

� Interpretação: qualquer anormali-dade detectada deve ser informada esolucionada antes de começar otrabalho. No caso de poder ser corri-gida, informar o físico responsávelpelo Controle da Qualidade dainstalação. Solicitar os serviçostécnicos especializados para suacorreção.� Tolerâncias: todos os movimentose freios do equipamento devemfuncionar corretamente, assim comoos controles e indicadores do painelde comando do equipamento.

F.2. Segurança Elétrica

Nestes aspectos, como se tratado campo de trabalho de outrosprofissionais, engenheiros elétricosou de manutenção, a inspeção nãodeve ser invasiva e deve dar atençãoa aspectos óbvios da instalação, taiscomo:

- Cabos: verificar se estão emboas condições de integridade, e senão há isolantes deteriorados nemconectores em más condições.

- Verificar se há uma boaconexão à terra.

- Verificar se o sistema derefrigeração funciona e se há fluídorefrigerante em qualidade e quanti-dade adequadas e se não existe fuga.Este ponto é particularmente impor-tante já que ao se proceder àcalibração, estes tubos são exigidosacima do que é habitual em usoterapêutico e, freqüentemente, deve-se interromper o trabalho parapermitir seu resfriamento.

F.2.1. Avaliação do CircuitoProtetor de Sobrecarga do Tubo

A comprovação do corretofuncionamento deste circuito impedeuma sobrecarga de potência do tuboe suas conseqüências, preservandoa vida útil do equipamento.

Este teste deve ser realizadoseguindo estritamente as indicaçõesdo fabricante que constam domanual do tubo e observando asmedidas de segurança pertinentes.No entanto, descreve-se a seguir umteste como guia para esta avaliação.

� Objetivo: assegurar o funcionamentocorreto do circuito protetor desobrecarga do tubo e que portanto otubo não será danificado poracidentes deste tipo.� Freqüência: anual. Ao início ouposterior a variações ou reparaçõesque possam afetar este circuito.� Equipamentos e acessórios:carta técnica do tubo.� Profissional encarregado: físicomédico.� Procedimento:

1. Selecione um tempo deexposição de 5s aproximadamentepara o mínimo valor de corrente deuso clínico.

2. Incremente os possíveis valoresde potencial (kV), desde o valor mínimoaté o máximo do gerador, determinea corrente máxima do tubo para aqual é possível a exposição. Isto é feito

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incrementando o mA até que oindicador de sobrecarga ou o bloqueiode exposição aconteça. O valor de mAimediatamente inferior à condição debloqueio é a corrente máximapermitida do tubo. Anote o valor destacorrente. Alternativamente o testepode ser realizado apenas para osvalores nominais de potencial de usoclínico

3. Selecione 10s e repita opasso 2.

4. Selecione 1 min. e repita opasso 2.

5. Selecione o máximo tempopossível e repita o passo 2.� Interpretação: dos dados da cartatécnica do tubo, determine aCorrente Máxima Tolerável do Tubo(CMTT) para cada tamanho doponto focal, kV e combinação detempos selecionada no teste. Dosresultados do teste determine aCorrente Máxima Permitida peloTubo (CMPT). Este valor não deveexceder a CMTT. Devido às possi-bilidades de desenho do equipa-mento, CMPT pode ser até 30%menor que os valores de CMTT dacarta técnica do tubo. Os limites deaceite atuais necessitam sermodificados em muitos casos pois amaioria dos geradores têm estaçõesde mA discretas e ajustes de kV maiscontínuos.� Tolerância: relação CMPT/CMTT:entre 0,7 - 1,0

F.3. Segurança Radiológica

� Objetivo: comprovar se todos ossistemas relacionados com a prote-ção radiológica da equipe e pacientesfuncionam adequadamente.� Freqüência: diária, antes do iníciodo trabalho.� Profissional encarregado:técnico em radioterapia.� Procedimento:

1. Revisar a porta de acesso aorecinto de tratamento. Verificar aexistência e bom funcionamento dealgum mecanismo (microinter-

ruptores) que detenha a irradiaçãoem caso de ser aberta, ou queimpeçam a emissão de raios-X senão estiver fechada. Comprovar setudo funciona corretamente emtodas as situações possíveis.

2. Comprovar se a porta podeser aberta manualmente por dentroe por fora do recinto de tratamento,mesmo no caso de movimentomotorizado.

3. Sinais Luminosos: verificar aexistência de sinais luminosos e seucorreto funcionamento no console,na porta de entrada da sala detratamento, cabeçote ou tubo etc.Deve haver pelo menos um sinalvermelho em local visível, tanto paraa equipe como para o público quetenha acesso a esta área, paraindicar que o tubo de raios-X estáirradiando e outra verde para indicara condição de não irradiação.

4. Interruptores Manuais: deveser revisado o funcionamento detodos os interruptores disponíveis noequipamento para interromper airradiação a qualquer momento,incluindo um interruptor de cortetotal de energia do sistema (fusíveisprincipais).

5. Visão do Paciente: deve serverificado se o operador da máquinatem sempre uma boa visão dopaciente. Se o sistema existente é decircuito fechado de TV deve haverum outro meio de visão alternativono caso de falhas.

F.3.1. Medida da Radiação deFuga

O conhecimento do nível deradiação de fuga é um requisito dodesenho de um equipamento deterapia com raios-X. A necessidadede sua medida e comparação comos padrões registrados quanto avalores de taxa de Kerma no ar estãoindicados na Tabela IV. Por outro lado,esta medida deve ser acompanhadapor uma avaliação radiográficacompleta da hermeticidade do

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cabeçote do tubo, de forma tal, quese conheça o lugar exato pelo qualpode haver fuga de radiação emquantidades superiores ao valorpermitido. Este teste deve ser realizadocomo parte do processo de aceitaçãodo equipamento e, posteriormente,anualmente ou ante alguma suspeitade fuga do cabeçote ou uma variaçãodo tubo.

� Objetivo: conhecer a taxa deKerma no ar, produto da radiaçãode fuga quando o equipamento éoperado em seus fatores de técnicade fuga.� Freqüência: inicial ou posterior avariações do tubo ou reparações queinfluenciem neste valor.� Equipamentos e acessórios:dosímetro com câmara de ionizaçãoadequada para medida de radiaçãode fuga, filmes radiográficos echassis de cartolina.� Profissional encarregado: físicomédico� Procedimento:

1. Bloqueie a janela do cabe-çote do equipamento e a aberturaonde são colocados os filtros com umfiltro de material absorvente dechumbo com espessura pelo menos10 vezes maior que a camadasemirredutora para o potencial efiltração dos fatores de técnica defuga.

2. Cubra completamente oinvólucro do tubo com os chassisde cartolina carregados com filmesradiográficos adequadamente iden-tificados para conhecer a posiçãoem que foram colocados. Anote aposição de cada filme.

3. Selecione no painel doequipamento os fatores de técnicade fuga. Isto é conseguido, selecio-nando para o máximo potencial deoperação, o máximo valor decorrente possível para o referidopotencial em modo de operaçãocontínua.

4. Com o dosímetro, meça ataxa de Kerma no ar a uma distância

de um metro do foco do equipa-mento, medida sobre uma área de100 cm2 em todas as direções docabeçote. Para equipamentos compotenciais inferiores a 50 kV, realizeesta mesma operação mas a 5 cmde distância do cabeçote.� Interpretação: processe os filmesda maneira habitual. Os resultadosdas medidas da radiação de fuganão devem superar os valores datolerância em nenhuma direção dafonte. Em caso contrário, o equipa-mento não pode ser operado sobestas circunstâncias e deve serrealizada uma investigação quedescubra a razão desta violação,utilizando os filmes revelados quemostrarão o lugar onde se encontradebilitada a proteção do invólucro.Informe o profissional responsávelpara que tomem as medidascorrespondentes.� Tolerância:

Equipamentos com potencial <50 kV,

- Taxa de Kerma no Ar a 5 cmdo cabeçote: < 0,30 Gy.h-1.

Equipamentos com potencialentre 50-500 kV,

- Taxa de Kerma no Ar a 1 m docabeçote: < 0,01 Gy.h-1.

F.4. Comprovação do Campode Radiação

É recomendável que a unifor-midade do campo de radiação sejaverificada para cada cone detratamento em uso clínico. Nãoobstante, como teste rotineiro deControle da Qualidade, aceita-seque seja investigada a caracterizaçãodo campo de radiação para um conede referência, e na presença dealguma anomalia, investigar orestante dos cones. A caracterizaçãomais completa do campo deradiação é alcançada mediante arealização do perfil do mesmo, sejacom filme radiográfico ou mediantemedidas ionométricas. Em ambos oscasos, as medidas do comprimento

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de cada um dos eixos, perpendiculare paralelo à direção ânodo-cátodosão suficientes, mas para a medidaprecisa deste parâmetro, necessita-se de um densitômetro de leituraautomática ou de um sistema deexploração automático para odeslocamento da câmara. Umaavaliação alternativa pode ser o usodo filme radiográfico, e a medidada densidade ótica (DO) máxima emínima é feita com um densitômetroconvencional na direção de cadaeixo, para o cálculo da planura emais as medidas de DO em 4 pontosdo filme eqüidistantes do centro docampo de radiação, para o cálculode um índice de simetria.

� Objetivo: comprovar a coinci-dência do tamanho e forma docampo de radiação segundo o conede tratamento. Verificar também, ahomogeneidade e simetria docampo de radiação para cada cone.� Freqüência: mensal ou posterior-mente a alguma variação ourenovação no equipamento quepossa afetar a homogeneidade e asimetria do campo de radiação.� Equipamentos e acessórios:filmes radiográficos de radio-diagnóstico (preferivelmente debaixa sensibilidade ou lentos) edensitômetro de transmissão ótica.� Profissional encarregado:técnico em radioterapia sobsupervisão de Físico Médico.� Procedimento:

1. Selecione um cone (preferi-velmente de diâmetro ou lado igualou maior que 10 cm) e coloque-ono equipamento.

2. Coloque um filme radio-gráfico sobre a mesa de tratamento.Assegure-se poder identificar nofilme a direção ânodo-cátodo. Se oequipamento conta com localizadorluminoso, delimite as bordas destecom marcadores radiopacos.

3. Selecione no painel decomando do equipamento, no casode equipamentos abaixo de 150 kV,

um valor de potencial nominal deaproximadamente 50 kV e, se forpossível, que lhe corresponda a umafiltração total próxima à empregadaem radiodiagnóstico (2,5 mm Al paraequipamentos > 70 kV, 1,5 mm Alpara 50-70 kV e 0,5 mm Al para <50 kV). No caso de equipamentoscom potenciais nominais maiores de150 kV, selecione o valor depotencial mínimo.

4. Selecione um valor decorrente e de tempo de exposiçãocujo produto resulte aproxima-damente 10 mAs, de maneira quese obtenha uma densidade óticaadequada no filme. Caso contrárioajuste os parâmetros de exposição.

5. Realize a exposição do filme.6. No caso de querer se obter

um melhor contraste para a interpre-tação, realize uma segundaexposição, afastando o tubo do filmeo suficiente para desalinhar ocampo de radiação mas não otamanho do filme utilizado, e seainda for necessário reduza o tempode exposição à metade do anterior.

7. Processe o filme da maneirahabitual àquela que tenha sidopadronizado o processamento paraeste teste.

8. Repita os passos 1 a 7 paracada cone em uso clínico.� Interpretação: Com ajuda darégua graduada, meça as discre-pâncias entre o tamanho do campode radiação (definido pela curva do50% de isodose em relação ao centrodo campo) e o tamanho do campoque define o cone de tratamentoverificado. Para um cone detratamento de tamanho conhecido,determine a planura e simetria docampo de radiação, a partir damedida da densidade ótica do filme,em quatro pontos eqüidistantes daposição que determina o eixo centraldo campo de radiação, nas direçõesparalela e perpendicular ao eixoânodo-cátodo, assim como nocentro do campo de radiação.Calcule a planura como a razão

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entre a diferença da DOmax e a DOmin

(dentro da área correspondente ao80% do FWHM do campo) e suasoma, expressa em percentual. Asimetria é calculada como a médiadas divisões das densidades óticasdos pontos extremos avaliados emcada eixo (paralelo e perpendicularà direção anodo-catodo) expressaem percentual. Em futuras avaliaçõesutilize sempre o mesmo cone e osmesmos pontos eqüidistantes.

P=[(DOmax - DOmin )/(DOmax+ DOmin )]·100 %Planura

S =[(DO1/ DO2 + DO3/DO4 ) /2] ·100 %Simetria

� Tolerância: O resultado destasavaliações deve ser comparado comseus respectivos valores no estado dereferência inicial, e sua variaçãopercentual absoluta deve ser menorque a tolerância especificada.

F.5. Exatidão do CircuitoControlador do Tempo deExposição (Temporizador)

É recomendado que com arealização da calibração dosimétricado equipamento seja determinadaa exatidão do circuito controladordo tempo de exposição, e quetambém se determine o erro docircuito de início e interrupção dairradiação. Este último é devido aofato de que, para equipamentos deraios-X, o temporizador pode iniciarantes do potencial ser aplicadocompletamente ao tubo. Dentro daslimitações do equipamento, o tempode irradiação deve ser longocomparado com o erro de início einterrupção da exposição e sehabitualmente isto não acontece,este erro deve ser investigado.

�Objetivo: verificar a reproduti-bilidade e linearidade do circuitocontrolador do tempo de exposiçãodo equipamento, assim como o erro

por tempo efetivo de irradiação.� Freqüência: anual ou posterior auma variação ou reparo doequipamento que envolva estedispositivo.� Equipamento e acessórios:eletrômetro e câmara de ionizaçãoapropriados para o intervalo deenergia de terapia com raios-X.� Profissional encarregado: físicomédico.� Procedimento:

(Ver Apêndice C.3.1.)� Interpretação: calcule a repro-dutibilidade do circuito controladordo tempo de irradiação a partir dodesvio padrão das leituras. Avalie seo temporizador do equipamento élinear para qualquer espaçoescolhido e se a dose é uma funçãoexclusiva do tempo de irradiaçãoselecionado. Corrija o tempo detratamento pelo erro do circuito deinício e parada da irradiação (se suainfluência for maior que 2% na dose).� Tolerância: é recomendado quea reprodutibilidade e linearidadesejam melhores que 1%.

A correção por tempo efetivode irradiação deve influir menos que2% na dose (ou ser menor que 2segundos).

F.6. Constância da Qualidade doFeixe

� Determinação da CamadaSemirredutora

A forma mais recomendadapara quantificar a qualidade defeixes de raios-X de baixa e médiaenergia é através da camadasemirredutora (CSR). A medida desteparâmetro deve ser realizada paracada qualidade de radiação (kV efiltração) em uso clínico. Para suamedida é recomendado empregaruma configuração experimental emgeometria de feixe estreito (35, 36,37), usando o menor tamanho decampo possível sobre a câmara deionização mas que assegure um

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diâmetro máximo do feixe sobre osfiltros absorventes de 4 cm e umadistância filtro-câmara igual àmetade da distância fonte-câmarautilizada. A distância fonte-câmararecomendada é 100 cm; parapotenciais <50 kV, esta distânciapode ser reduzida a 75 ou 50 cm.Ademais, a câmara deve estarafastada de qualquer meio dispersorem pelo menos 50 cm. Para medidasmais precisas, pode ser utilizada umacâmara monitora para detectarvariações na taxa de saída dogerador, fazer as correções corres-pondentes e também realizar asmedidas para diferentes tamanhosde campo. Neste caso a CSR é obtidapor extrapolação do tamanho decampo zero do gráfico de CSRmedida em função do tamanho docampo.

De maneira rápida, a CSR podeser calculada através de interpo-lação logarítmica, e quando sedispõe de meios de cálculo, deve serrealizado um ajuste numérico dosdados do experimento de atenuaçãoa uma função do tipo exponencial.

Para potenciais entre 10-100kV, é recomendado usar alumíniocomo material absorvente para osfiltros e cobre para potenciais desde100-300 kV. O cobre também podeser utilizado a partir de 50 kV. Emambos os casos, os filtros devem tera espessura calibrada (±1%) e apureza dos filtros de alumínio paraCSR < 0,2 mm Al deve ser maiorque 99,99% (alta pureza) e para CSR/ 0,2 mm Al, podem ser utilizadosfiltros de alumínio tipo 1100 (pureza:99,8%).

A dependência energética daresposta da câmara de ionizaçãoutilizada para a medida da CSR paracada intervalo de energia quecompreende os equipamentostratados, baixa e média energia deraios-X, deve ser <2%, de maneira

que se assegure que não se introduzaerro nas leituras, pela variação naqualidade do feixe de radiação come sem filtro absorvedor no feixe deraios-X.

� Objetivo: determinar o valor dacamada semiredutora como compro-vação da qualidade do feixe deradiação e utilizar os resultadosobtidos na determinação da taxa dedose absorvida para cada qualidadede radiação de uso clínico.� Freqüência: anual, inicial ouposterior a variações ou reparo queafetem a qualidade do feixe deradiação.� Equipamentos e acessórios:eletrômetro e câmara de ionizaçãoapropriados para o intervalo deterapia com raios-X. Jogo de filtrosde alumínio e/ou cobre de altapureza, segundo o intervalo ener-gético e de espessuras calibradas, fitamétrica e dispositivo para acolocação dos filtros à saída docolimador.� Profissional encarregado: FísicoMédico.� Procedimento:

1. Coloque a câmara deionização a uma distância de 50-100 cm do foco do tubo dependendoda qualidade do feixe de radiação edo rendimento do equipamento.Posicione o porta-filtros à metade docaminho entre o foco e a câmara.

2. Selecione um cone corres-pondente a um tamanho de campoque cubra exatamente o volumesensível da câmara centrado sobrea mesma. Em qualquer caso a áreairradiada dos filtros não deve sermaior que 4x4 cm2.

3. Prepare o dosímetro para otrabalho segundo as instruções dofabricante. Espere tempo suficientepara que este se aqueça e estabilize.

4. Selecione o valor de poten-cial e filtro a ser avaliado nocomando do gerador e ajuste otempo de exposição para obter umaleitura adequada.

100

5. Realize uma exposição semfiltro e anote a leitura do dosímetro.Repita a operação

6. Sem mover a geometria,coloque o filtro de menor espessurae realize outras duas exposições.Anote as leituras.

7. Repita o passo 6, adicionandofiltros, aumentando a espessura totalaté que alcance uma redução daleitura do dosímetro superior àmetade da leitura sem filtro.

8. Repita a exposição semfiltro. Anote a leitura do dosímetro.Se o resultado obtido diferir menosque 5% da leitura inicial sem filtro,se considera válido o experimentode atenuação. Caso contrário repitao experimento.

9. Repita os passos 4 a 8 paratodos as combinações de potencial-filtro de interesse clínico.� Interpretação: A CSR pode sercalculada mediante a seguinteexpressão de interpolação loga-rítmica:

CSR = [t2ln(2X1/X0) - t1 ln(2X2/X0)]/ln(X1/X2)onde:

X0: é a média das leituras dodosímetro medidas sem filtro ecorrigidas por densidade do ar.

t1 e t2: são as espessuras do materialabsorvente usado como filtrocorrespondentes às leituras X1 e X2

entre as quais se encontra a camada,semirredutora (valor de espessurapara o qual se obtém uma reduçãode X0 à metade (X0/2).

Quando se dispõe de meios decálculo pode ser realizado um ajustenumérico dos dados do experimentode atenuação a uma função do tipo:

E = exp(-0,693·t /CSR)onde:

E: é igual à divisão da leitura paracada espessura de filtro (Xi) entre ovalor de leitura sem filtro Xo.

t: espessura de cada filtro.

O valor da única constante doajuste (CSR), constituirá precisamentea camada semirredutora.

� Tolerância: o resultado destaavaliação deve ser comparado comseu valor de referência inicial, e suavariação percentual relativa deve sermenor que a tolerância especificada.

� Verificação da Constância daQualidade

Para simplificar o procedimentode controle de constância daqualidade destes feixes, durante oscontroles MENSAIS recomendamosintroduzir o uso de fantomasformados por lâminas de plástico dediferentes espessuras, tipo o T-2962da PTW para feixes de baixa energia,ou tipo PTW2967 para energiasmédias, com inserção para câmarasde placas-paralelas de raios-X oupara câmaras tipo Farmer, respecti-vamente. Estes fantomas facilitam acolocação da câmara e permitemavaliar a constância da qualidadedo feixe a partir da medida de umparâmetro obtido como a relaçãode leituras a duas profundidades deplástico diferentes índice dequalidade:IC. É recomendadoavaliar cada mês uma qualidadediferente. Os valores de referênciadestes parâmetros são estabelecidosdurante a calibração inicial daunidade (ou posterior a um reparoou variações que afetem a qualidadedo feixe de radiação).� Objetivo: avaliar a constância daqualidade dos feixes terapêuticos deraios-X.� Freqüência: mensal, cada vezuma qualidade diferente� Equipamentos necessários:eletrômetro e câmara de ionização.Fantoma com lâminas de plástico dediferentes espessuras, assim comolâmina com orifício para a câmara.Termômetro e barômetro.

101

� Profissional encarregado: físicomédico� Procedimento:

1. Coloque o fantoma sobreuma superfície horizontal. A lâminade plástico com a abertura para acâmara deve ser posicionada nasuperfície do fantoma.

2. Insira a câmara no fantoma.3. Selecione o cone para o qual

foi estabelecido o valor de referênciae centralize-o sobre a câmara, àdistância típica de tratamento (emcontato direto com o fantoma nocaso de baixas energias).


5. Realize várias exposições eanote o valor da leitura média (M0)

6. Separe o cone e coloqueuma lâmina de plástico com aespessura empregada durante oestabelecimento do valor dereferência do IC. É recomendadoempregar espessuras que reduzama 60%-70% o valor de leitura nasuperfície do fantoma (por exemplo,para CSR de 1 mm de Al é necessáriouma espessura em torno de 1 cm deplástico, enquanto para CSR de 1mm de Cu se requer cerca de 5 cm).

7. Realize várias exposições eanote o valor da leitura média (M1)

8. Determine o IC como a razãodas leituras� Interpretação: o índice dequalidade pode ser estimado como:

IC = M1/M0

� Tolerância: o resultado destaavaliação deve ser comparado comseu valor no estado de referênciainicial, e sua variação percentualrelativa deve ser menor que atolerância especificada.

F.7. Constância da Dose deReferência

� Determinação da Taxa de Dosede Referência

Para a determinação da taxa dedose absorvida de referência, érecomendado seguir os procedimentosdo Protocolo do Agência Internacionalde Energia Atômica (AIEA) TRS-277,2a Edição (35). Nele, a dosimetriade feixes de fótons se divide em trêspartes: baixa, média e alta energiade fótons, correspondendo as duasprimeiras partes ao caso dosequipamentos tratados neste ítem:

- Baixa Energia: feixes deradiação X com energias entre 10 -100 kV.

- Média Energia: feixes deradiação X com energias entre 100- 300 kV.

Devido ao detalhamento dareferida publicação e sua ampladivulgação, não cabe aqui realizaruma explicação da mesma, massimplesmente recomendar os proce-dimentos nela descritos, assim comoa revisão mencionada. É recomen-dado também a implementação doscálculos computadorizados, a fim deminimizar os erros de cálculo e deinterpolação dos dados necessários 20 .

� Objetivo: comprovar a constânciada calibração dosimétrica, revisandocada vez o rendimento do equipa-mento para um cone e qualidadedo feixe de radiação.� Freqüência: anual e posterior a umavariação ou reparo do equipamentoque afete sua calibração.

20 Por exemplo, podem ser utilizadas asplanilhas de cálculo desenvolvidas pelaSeção de Dosimetria e Física Médica daAIEA. Estas são uma implementaçãocomputadorizada dos formulários dosProtocolos TRS-277 (incluindo as variaçõesrecomendadas em sua 2a edição, 1997) eTRS-381.

102

� Equipamento e acessórios:eletrômetro e câmaras de ionizaçãocalibradas e apropriadas para o tipoenergético de interesse que garan-tam a rastreabilidade metrológicada medida a um Laboratório deCalibração Dosimétrica Primário ouSecundário, fita métrica calibrada efiltros de alumínio de alta pureza outipo 1100 e/ou de cobre calibrados.� Profissional encarregado: físicomédico.� Procedimento:

Procedimentos recomendadosno Protocolo TRS-277, da AgênciaInternacional de Energia Atômica(35).

A calibração dosimétrica dofeixe de radiação deve ser realizadapara um campo de referência(campo recomendado: 10x10 cm2)e para cada combinação deparâmetros eletrotécnicos, kV,filtração, distância fonte-superfície(DSF) e corrente de uso clínico. Se aexatidão do circuito controlador dotempo de exposição do equipamentofor inferior à tolerância estabelecida,é recomendável realizar a calibraçãoem unidades monitor do mesmo,incluindo o erro do circuito de inícioe interrupção da exposição. Nestecaso devem ser informados os fatoresde cone, para a correção da taxade dose absorvida dos conesrestantes, relativas ao cone dereferência utilizado na determinaçãoabsoluta da taxa de dose absorvidado equipamento para cada DFS. Poroutro lado, deve-se ter cuidado nacolocação da câmara no feixe dousuário, tratando de, sempre quepossível, posicionar a câmara deionização exatamente à distânciaDFS de interesse segundo o cone.No caso de cone fechados, pode seraplicada a correção do inverso doquadrado da distância.

É recomendável que a constân-cia da calibração dosimétrica sejainvestigada anualmente para dife-

rentes orientações do equipamento,posto que pode existir algumadependência da taxa de dose com aorientação, que ademais, poderesultar em uma variação nauniformidade do feixe.

- Dependência da Taxa deDose com a Corrente do Tubo: Paracada uma das qualidades deradiação utilizadas nos tratamentos,deve ser medida a dose variando acorrente dentro dos limitespermitidos pelo equipamento, e comos dados obtidos para váriascorrentes diferentes se calcula paracada uma delas a dose por unidadede corrente (Gy min-1 mA-1). Ocoeficiente de variação (CV%) doconjunto de dados para cadaqualidade estudada não deveexceder a 2%.

- Estabilidade da Dose: Comum grupo de parâmetros determi-nados de mA, kV e tempo, tomam-se cinco medidas consecutivas. Entrecada medida os controles doequipamento devem ser movidosaleatoriamente retornando aosvalores prefixados para efetuar amedida da dose. O coeficiente devariação do conjunto de medidasnão deve ser maior que 2%.

A freqüência destes dois últimostestes pode ser anual, se o equipamentode tratamento apresentar umaestabilidade adequada.

Finalmente, as medidas dedoses relativas, tais como as dosesem profundidade (PDD) e os fatoresde cone para a determinação dosrendimentos relativos, devem serrealizadas anualmente. No caso dosPDD, as medidas devem ser feitaspara o campo de referência de10x10cm, com uma câmara deionização de pequeno volume(<0,6cc) em um fantoma de águade profundidade variável controladaautomaticamente, ou utilizando um

103

fantoma de lâminas plástico com umfator de equivalência à águaconhecido, em função da qualidadedo feixe de radiação. Na ausênciadestes dispositivos, impedindo umadeterminação confiável dos PDD, érecomendado utilizar os dadospublicados (39, 40); neste caso podehaver pequenas diferenças percen-tuais entre estes dados publicados eos do feixe do usuário.

� Interpretação: no caso de umavariação na constância da calibra-ção dosimétrica de referênciasuperior à tolerância, investigar acausa da variação. Comprovar opotencial se for possível e revisar acalibração do mA e do temporizadordo equipamento. Pode ser necessárioinvestigar a homogeneidade e asimetria do campo de radiação.� Tolerância: é recomendado quea variação relativa da dose dereferência para cada qualidade dofeixe não supere ±3% de seu valorrespectivo no estado de referênciainicial.

� Verificação mensal deconstância do rendimento absoluto

Para os controles de rotinamensais é recomendado utilizar omesmo tipo de fantoma plástico queno ítem anterior, segundo o intervalode energia do feixe analisado. Osvalores de referência do rendimentoabsoluto para as diferentes quali-dades e cones são estabelecidasdurante a calibração inicial daunidade (ou posterior a um reparoou variações que afetem a qualidadeou intensidade do feixe de radiação).

� Objetivo: avaliar a constância dadose de referência dos feixesterapêuticos de raios-X.� Freqüência: mensal, cada vezuma qualidade diferente.� Equipamentos necessários:eletrômetro e câmara de ionização.Fantoma de plástico com abertura

para a câmara. Termômetro ebarômetro.� Profissional encarregado: físicomédico� Procedimento:

1. Coloque o fantoma sobreuma superfície horizontal. A lâminade plástico com o orifício para acâmara se coloca na posiçãoempregada durante a determinaçãodo valor de referência inicial (asuperfície do fantoma no caso debaixas energias).

2. Insira a câmara no fantoma.3. Selecione o cone para o qual

foi estabelecido o valor de referênciae centralize-o sobre a câmara, àdistância típica de tratamento (emcontato direto com o fantoma nocaso de baixas energias).


5. Realize várias exposições eanote o valor da leitura média (M0),a temperatura e a pressão.Interpretação: a leitura corrigidapara avaliar a constância dorendimento absoluto será obtida por:

K = M0. NK. p

TP

NK: fator de calibração de Kerma noAr da câmara para a qualidadeverificada. É recomendado empre-gar a mesma câmara utilizadadurante o estabelecimento do valorde referência inicial. Caso não sejapossível, é recomendável empregaroutra câmara do mesmo tipo daanterior.

pTP: correção por pressão e tempe-ratura, em relação aos valores paraos quais foi estabelecido o nível dereferência Kref.

� Tolerância: é recomendado quea variação relativa da leitura K paracada qualidade do feixe não supere±3% de seu valor respectivo noestado de referência inicial Kref.

104

Um exemplo de formulário para aavaliação mensal da constância doíndice de qualidade do feixe e a taxade dose de referência está noepígrafe F.8

F.8. Formulário para o Controle Mensal da Constânciado Índice de Qualidade e a Taxa de Dose deReferência para Feixes de Fótons de Baixa Energia(10-100kv)

Data:_ 02-Dez.-98 .1. Unidade de Tratamento: RT-100

Potencial Nominal do Tubo: 70 kV; filtração: 1,0 mm Al Corrente Nominal do Tubo: 10 mAÁrea/Diâmetro do Aplicador: ∅8cm à Distância Foco-Pele: DFP= 30 cm.

2. Equipamento Dosimétrico:3. Câmara de Ionização:

Modelo e Número de Série: _PTW23342 (0,02cc flat), No 1193.4. Eletrômetro: PTW UNIDOS T10002, No. 120001

Tensão de Polarização : 300 Va) Fantoma: T-2962

Profundidade do Ponto de Referência de Medida, zref = 0,0 cm5. Determinação da Leitura de Referência

• Fator de Calibração (Kerma no Ar) para uma CSR = 1,42 mm Al : Nk =__1,012_Gy/nC___

• Temperatura T = 21,4 oC e Pressão p = 1010 hPa no momento da medida.• pTP = __1,007 • Leitura Média sem Correção: M0 = 0,960 nC para um tempo t = 1 min.

6. Constância do Índice de Qualidade do Feixe (IC)7. Taxa de Leitura Média, para uma espessura de lâmina de plástico d1= 1 cm

M1 = 0,653 nC/min 8. Índice de Qualidade Medido

IC = M1/M0 = 0,68 9. Índice de Qualidade de Referência: ICref = 0,665 10. Constância = [IC- ICref] x 100% / ICref : + 2,25 %

11. Constância da Leitura de Referência12. Taxa de Leitura Média, corrigida por P e T, na superfície do fantoma:

K = M0 NK . pTP = 0,978 Gy/min 13. Taxa de Leitura de Referência : Kref = 0,968 Gy/min 14. Constância = [K � Kref] x 100% / Kref : + 1,0 %

Realizado por:

105

F.9. Formulário para o controle DIÁRIO doequipamento de Rx-terapia

Equipamento:__________________________

Teste a DiaSegurança -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Indicadores do painel de comandoFiltros e cones intervcambiáveis

Sistemas de visualizaçãoSistema de parada de Emergência -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

PortaConsole

MecânicosMovimentos da estativaMovimentos do cabeçote do tuboMovimentos de mesaFreios

Realizado por (iniciais do Técnico)

Revisado por (iniciais do Físico) b

Observações

a Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou está em tolerância.b O físico revisará semanalmente, ou quando se relatem problemas

106

F.10. Formulário para o controle MENSAL doEquipamento de Rx-terapia


� SEGURANÇA:

1. Pulsadores de corte de energia elétrica:Posicionamento:________________Posicionamento:________________Posicionamento:________________

2. Trava de filtros e cones:

Filtro: ___ mm ___ , kV: _____Filtro: ___ mm ___ , kV: _____ Filtro: ___ mm ___ , kV: _____ Filtro: ___ mm ___ , kV: _____ Filtro: ___ mm ___ , kV: _____ Cone: _______Cone: _______Cone: _______Cone: _______Cone: _______

Observações:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Campo (cone) e qualidade a verificar:Cone: __________ , Filtro: __________ , kV: ______ , mA: _______

1. Constância do Rendimento e Qualidade do Feixe:

IC medido: ___________ discrepância: ______%

Leitura de Referência medida (Rendimento) : _________ discrepância: ______ %

Reprodutibilidade da Dose de Referência (σn-1): ___ %

2. Comprovação do Campo de Radiação

Simetria: ________% diferença absoluta: _____ %

Planura: ________% diferença absoluta: _____ %

Observações:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizado por:________________________

107

F.11. Formulário para o Controle ANUAL doEquipamento de Rx-Terapia


• SEGURANÇA:

1. Avaliação do Circuito Protetor de Sobrecarga:

Relação CMPT/CMTT: ________

2. Radiação de FugaEquipamentos < 50 kV: Taxa de Kerma no ar a 5 cm do cabeçote: _______ Gy-h-1

Equipamentos entre 50-500 kV: Taxa de Kerma no ar a 1 m do foco: _______ Gy-h-1


1. Dose de Referência e Camada Semiredutora (CSR)

Cone Filtro kV mA CSR % a Dref % a

a Discrepância relativa ao valor de referência inicial

2. Constância da Dose de Referência com o Movimento da Estativa/Cabeçote a) Cone: _________

CSR: _________

Ângulo Valormedido

% a

90º180º270º

a Em relação à posição de referência da estativa (0o) Nota: Repetir para todos os cones e CSR, em uso clínico.


108

3. Fatores sobre o EixoPDD

Prof.

[cm]

Cone:________

CSR:________%a

Cone:________

CSR:________%a

Cone:________

CSR:________%a

a Expressar aqui as discrepâncias do parâmetro medido em relação a seu valor de referência inicial.

4. Dependência da Taxa de Dose com a Corrente do Tubo

a) Qualidade: kV = _____, Intervalo mA:_____ -_____

Valor médio: _______ Gy·min-1·mA-1

CV: _____ %

Nota: Repetir para as diversas qualidades

5. Estabilidade da Dose

a) Qualidade: kV = _____, mA:_____

Valor médio: _______ Gy·min-1

CV: _____ %

Nota: Repetir para as diversas qualidades

6. TemporizadorReprodutibilidade: _____ %Linearidade: _____ %Correção por tempo efetivo de irradiação: ε = _____ seg. (____ %)

Realizado por:_________________________

109

APÊNDICE G: PROCEDIMENTOS


DA QUALIDADE DO

PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO

EM TELETERAPIA (ASPECTOS

FÍSICOS)

G.1. SistemasComputadorizados dePlanejamento de Tratamento

G.1.1. Testes Iniciais doFabricante

Tal como recomenda o ICRU 42(23), o usuário do programa deveser instruído sobre os procedimentosque são executados pelo software ehardware do sistema computado-rizado, sobre os métodos denormalização, capacidades doprograma, limitações, assim como oemprego de periféricos paraaquisição e saída de dados.

A implementação do sistemacomputadorizado de tratamento nouso clínico deve ser executada porum físico médico qualificado.

� Documentação: o fabricante deveoferecer documentação sobre ostestes realizados por ele no sistemade planejamento. Da mesma formadeve fornecer informação sobre afreqüência e o tipo de erros encon-trados na utilização do sistema,assim como os procedimentos paradocumentar e corrigir falhasdescobertas durante o trabalhodiário. Finalmente deve existir umesquema para a obtenção por partedo usuário de versões superiores dossoftwares. É recomendado que ofabricante forneça a seguintedocumentação sobre o sistema:

1. Descrição do sistema: deveconter os conceitos principais e aestrutura do hardware/software.

2. Manual do usuário: devemexistir instruções completas acerca da

operação do sistema, incluindo osprocedimentos para a entrada dedados do paciente e do equipamentode tratamento. É muito importantetambém a descrição dos parâmetrosselecionados: tamanho de campo,ângulo da estativa, etc.

3. Formato dos arquivos dedados: o fabricante do programadeve prover ao usuário documen-tação clara sobre os procedimentospara transferir dados relacionadoscom o feixe e outros dados necessá-rios aos arquivos de dados dosistema. É recomendado que ousuário adquira seu próprioconjunto de dados básicos. Os dadosdevem ser adquiridos por um físicomédico qualificado ou sob a super-visão deste; no caso do equipamentode radioterapia ser um aceleradorlinear é muito importante dispor deum fantoma de água com umsistema de aquisição de dadosautomatizado.

4. Descrição dos algoritmos emodelos físicos empregados: éimportante que o fabricante dosistema computadorizado forneçauma descrição completa dos modelosfísicos empregados em todos oscálculos dosimétricos. Esta documen-tação deve descrever todos osrequerimentos dosimétricos doconjunto de dados de entrada bemcomo a exatidão esperada doscálculos dosimétricos para diferentescondições de planejamento dotratamento. Igualmente, devem serdiscutidas as limitações dos modelosde cálculo de dose empregados.

5. Disponibilidade do código defontes: em alguns sistemas érecomendável que durante ocomissionamento haja acesso aocódigo de fonte de alguns de seusmódulos para possíveis ajustes.

6. Exemplos de teste: o fabri-cante deve proporcionar exemplosclaros, detalhados e sem ambigüi-dade que ilustrem o uso do sistema.Por exemplo, deve ser evidenciado omodo como o sistema leva em conta

110

o peso dos campos, se o ponto dereferência em que a contribuição decada campo é definida é o ponto demáxima dose, o isocentro (paracampos isocêntricos) ou um pontoselecionado dentro do volume-alvo;como se empregam os fatores filtroe bandejas (se internamente peloalgoritmo ou externamente pelousuário).

G.1.2. Critérios de Aceitação

Os critérios de aceitação dossistemas computadorizados detratamento devem refletir a inexatidãoe reprodutibilidade entre os valoresmedidos e calculados. As maioresfontes de incertezas (excluindo os erroshumanos ao entrar os dados) podemser resumidos como:

1. Imprecisão nos dados medi-dos: podem ser tanto as incertezasna medida dos dados do feixe, comoas associadas à aquisição de dadosdo paciente.

2. Imprecisão na entrada dedados: uma fonte significativa deincerteza controlável pode ser a mesadigitalizadora usada tanto para aentrada dos dados do feixe como doscontornos do paciente. Portanto, érecomendado que sejam realizadascomprovações sistemáticas daexatidão deste equipamento. Emgeral, os equipamentos de entradade dados devem possuir uma exatidãoinerente melhor que 1 mm (41).

3. Imprecisão nos dados desaída: a exatidão inerente dosregistradores gráficos, impressorasou outro periférico usados paraplotar as isodoses ou perfis de feixese contornos do paciente deve sermelhor que 1 mm. Visto que aexatidão dos dados de saídadepende fortemente da escolha daseparação dos pontos da malha decálculo de dose, é recomendado quea separação destes não seja maiorque 2,5 vezes o máximo erro deposição aceito, quando este erroestiver entre 1 e 3 mm (42).

4. Imprecisão do algoritmo: Dadoque os algoritmos dos sistemas deplanejamento estão baseados emsoluções aproximadas de problemasfísicos complexos, a imprecisão aumentaà medida que nos aproximamos doslimites destas. Portanto, a comprovaçãodo programa deve ser realizada tantopara as condições de rotina como paracasos extremos.

Na Tabela G.1. aparecem oscritérios de aceitação dos cálculos dedose em feixes de fótons e elétrons,que são uma combinação dasincertezas aleatórias e sistemáticas comum desvio padrão, tanto das medidascomo dos algoritmos de cálculo. Ospercentuais são especificados emfunção da dose normalizada no raiocentral (24).

� Cálculo da Unidade Monitor:a maioria dos sistemas computadori-zados de planejamento oferece apossibilidade de calcular a unidademonitor (UM) ou o tempo de trata-mento para cada campo. Estesprogramas requerem informaçãoacerca do rendimento absoluto (Gy/min ou Gy/UM), assim como aenergia do feixe, rendimentosrelativos (fatores de campo), fatoresfiltros, dose prescrita, etc. Érecomendado que o tempo ou UMcalculados pelo programa estejamem concordância com os cálculosmanuais (empregando-se a mesmametodologia) em ± 2%.

G.1.3. Testes Iniciais do Usuário

É recomendado que cadasistema computadorizado deplanejamento seja preparado paracada equipamento de tratamento,energia, modalidade e para cadaisótopo no momento de suaaquisição, anualmente e a cada vezque se instale uma versão superior.Ou seja, os sistemas de planejamentocomputadorizado não devem servistos como algo diferente do resto

111

do equipamento médico. Na epígrafe0 está uma relação dos testes iniciaisque devem ser realizados com osistema por parte do usuário.

Tabela G.1. - Critérios de Aceitação dos Cálculos deDose em Feixes de Fótons e Elétrons (Adaptada de(24))

Parâmetro CritérioI. Feixes de fótons

A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogêneo (fantoma de água): 1. Eixo Central (exceto em região de build-up � equilíbrio eletrônico) 2. Região do platô de dose 3. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm)

4. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo) 1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em região de equilíbrio

eletrônico). C. Incerteza combinada em fantoma antropomórfico (fora do eixo do feixe;

correções por contorno irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares;em região de equilíbrio eletrônico; atenuadores): 1. Região do platô de dose 2. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 3. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% de dose de

normalização) II. Feixes de elétrons

A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogêneo (fantoma de água): 1. Eixo Central (exceto em região de build-up) 2. Região do platô de dose 3. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 4. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo)

B. Correções por heterogeneidades: 1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em região de equilíbrio

eletrônico). C. Incerteza combinada em fantoma antropomórfico (correções por contorno

irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares; fora do eixo): 1. Região do platô de dose 2. Região de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm)3. Região de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% da dose no

eixo)

2%3%4 mm3%

3%

4%4 mm3%

2%4%4 mm4%

5%

7%

5%

G.1.3.1. Testes Iniciais

1) Cálculos de dose pontual efatores para cada energia de feixesde fótons

a) Cálculo de TAR, TPR ou %DDpara campos quadrados (5×5,10×10 e 35×35)cm2

b) Cálculo de TAR, TPR ou %DDpara campos retangulares (5×10,5x20, 20x5 e 5x30)cm2

c) Cálculo de TAR, TPR ou %DDpara campos irregulares

d) Correção do inverso doquadrado

e) Fatores de atenuação defiltros, bandejas, compensadores,etc.

2) Cálculos de distribuições dedose para campos retangulares(para cada energia) com feixes defótons

a) Campos quadrados diretos(5×5, 10×10 e 35×35)cm2, perfislaterais em dmáx, 5 e 10 cm

b) Campos retangulares diretos

112

(5×10, 5×20 e 5×3) cm2, perfislaterais em dmáx, 5 e 10 cm

c) Efeitos de DFI e/ou DFS paracampo 10×10 cm2

d) Campos quadrados eretangulares com filtros

e) Correção por contorno(emprega-se uma superfície a 45º,simulando a superfície do paciente)

f) Campos com bloco central(10×20 cm2, com bloco de 2 cm delargura sobre o eixo do campo)

g) Feixes múltiplos (paralelosopostos, três campos a 120º, opostoscom filtro, com pesos diferentes)

h) Técnicas rotacionais (360º)e com arcos (dois adjacentes de180º)

i) Cálculos fora do eixo do feixej) Rotação do colimador e/ou

rotação do plano de cálculo3) Cálculos de distribuições de

dose em meio heterogêneo (paracada energia) em feixes de fótons

a) Transferência precisa dedados do CT

b) Conversão de Unidades deHounsfield (HU) em densidadeeletrônica

c) Campo simples (10×10 cm2)

�Incidência direta sobrefantoma com superfície plana.

�Cavidade de ar emfantoma de água.

�Bloco de material equi-valente a osso em fantoma de água

�Pequeno cilindro de arem fantoma de água.

�Pequeno cilindro dematerial equivalente a osso emfantoma de água.

4) Cálculos de distribuições dedose (para cada energia) de feixesde elétrons

a) Campos quadrados (10×10cm2 e o menor campo quadrado oucircular empregado), perfis lateraisem dmáx, em 2 profundidades naregião de diminuição de dose

b) Campos retangulares diretos(5×10, 5×20 cm2), perfis laterais emdmáx, em 2 profundidades na região

de diminuição de dosec) Correção do contorno (inci-

dência a 45º)d) Correção por inomogenei-

dades (ver item 3, inciso c)

É recomendado que, comoparte dos testes de aceitação, sejamcomparadas as distribuições de dosecalculadas para determinadas condi-ções de tratamento em fantomaspadrões com as distribuiçõesmedidas no mesmo fantoma. Estestestes devem incluir exemplos típicosdaqueles empregados na clínica, porexemplo campos tangenciais demama com filtros, pois destamaneira podem ser comparadas asdistribuições calculadas e medidasem condições similares às encon-tradas no paciente. É válido tambémcalcular independentemente a doseno fantoma em pontos selecionados,empregando tanto os algoritmos decálculo documentados pelo fabri-cante do programa como algoritmosinterativos. Este procedimento podedemonstrar a existência de erros nocódigo do algoritmo de cálculo dosistema que não podem ser determi-nados por medidas dosimétricas.

Deve ser estabelecido umconjunto de testes de referência paracasos típicos de planejamento detratamento. Os planos de trata-mento destes casos típicos devemincluir a distribuição da dose paracada energia e modo de radioterapiaexterna assim como para arranjostípicos de feixes. Este conjunto detestes deve ser aplicado anualmenteao sistema de planejamento. Deveexistir um subconjunto destes testesde referência que devem ser feitosmensalmente no início do programade GQ para garantir a reprodu-tibilidade dos cálculos no caso denão existir indicadores que verifi-quem se os dados e os arquivos deaplicação não foram alterados.

Apresentamos, a seguir, alguns

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destes testes:

� Distribuição da Dose de umCampo Simples: com o sistema deplanejamento computadorizadodeve ser calculada a distribuição dadose e a dose absoluta no mínimoem um ponto para um camposimples, para isto devem serempregados geometrias simples (porexemplo fantomas retangulares) e osresultados devem ser comparadoscom as medidas. As comparaçõesdevem incluir todas as energias etipos de radiação utilizadas em usoclínico, as modalidades de trata-mento, assim como devem cobrirparâmetros como: o tamanho decampo, a profundidade, planos decálculo, etc. nos intervalos clinica-mente mais relevantes. Também érecomendado realizar cálculosindependentes da dose em pontosselecionados e compará-los com osresultados do sistema computado-rizado.

� Cálculo da Unidade Monitor(Tempo): a unidade monitor (tempo)calculada pelo programa deve sercomparada com cálculos indepen-dentes para todas as energias emodalidades de tratamento. A seguirestão as principais variáveis usadasnos cálculos da unidade monitor:

1) Dose prescrita2) Número de frações3) Número de campos4) Energia ou qualidade do

feixe5) Tipo de tratamento: DFS ou

DFI constante6) Rendimento absoluto: Taxa

de dose ou Gy/UM7) Distância de tratamento8) Correção por inverso do

quadrado da distância9) Abertura dos colimadores10) Quadrado equivalente

para a abertura dos colimadores11) Fator de abertura de

campo ou de colimador

12) Tamanho do campo na pele13) Quadrado equivalente na

pele14) Profundidade do alvo (de

referência)15)TAR, TPR ou %DD na

profundidade do alvo16) Fatores filtros e bandejas17) Peso dos campos (pondera-

ção)18) Isodose de prescrição

Um exemplo de testes iniciaispara a comprovação dos cálculos daunidade monitor pode ser:

1) Campo simples, quadrado,a DFS constante

2) Campo simples, retangularlongo, isocêntrico

3) Dois campos paralelosopostos

4) Três campos a 120º, equi-ponderados

5) Quatro campos em �caixa�,pesos diferentes

6) Campo simples irregular7) Campo simples com filtros,

bandejas e/ou bloqueadores8) Conjunto de casos clínicos:

� técnicas-padrão� técnicas atípicas (elétrons

em arco, campos adjacentes,colimadores assimétricos, camposnão co-planares, irradiação de corpointeiro, etc.)

� Casos Típicos: Após verificara distribuição da dose e a unidademonitor deve ser gerado o plane-jamento de tratamento que empre-gue múltiplos campos. Estes testesdevem verificar a capacidade dosistema computadorizado de: somara dose de diferentes campos,incorporar correções por heteroge-neidades com a exatidão declaradapelo fornecedor do sistema, apre-sentar corretamente os parâmetrosde saída, que inclui a distribuiçãode dose e os histogramas de dosevolume e de calcular corretamentea unidade monitor para a prescrição

114

dada. No caso dos sistemas 3D, ostestes devem confirmar a exatidãoespacial: da visão tridimensional, dasreconstruções digitais e outras vistasespaciais.

G.1.4. Testes a serem RealizadosApós Cada Modificação doSistema

É recomendado que cada vezque forem feitas modificações noprograma sejam realizados testes deGQ usando um conjunto de planosde tratamento de referência (umsubconjunto dos testes de referênciarealizados durante o comissiona-mento do programa). Os resultadosdevem ser comparados com aquelesobtidos durante os testes deaceitação. É importante que secomprove todas as operações dosistema de planejamento, mesmoque apenas um módulo tenha sidomodificado, pois uma modificaçãode parte do código do programapode levar a resultados inesperadosem outras partes do mesmo.

G.1.5. Testes Durante a Utilização

É recomendado que durante autilização sejam realizados regular-mente testes no sistema de plane-jamento. Em particular, os testes decomissionamento anual parageometrias-padrão e com osarranjos de feixes que foramempregados durante os testes deaceitação, os quais podem revelarvariações na forma em que físicos edosimetristas empregam o sistema,assim como pode revelar a existênciade modificações que não tenhamsido constatadas tanto no sistema deplanejamento como nas bibliotecasde dados. Se houver a opção, deve-se fazer uma verificação mensal emtodos os arquivos de dados e deprograma comparando-os com ostestes prévios para detectar qualquervariação que não tenha sido consta-tada. Se a opção de comprovação

não existe, deve ser realizada umaverificação em um subconjunto dopacote inicial de planejamento dereferência. Devem ser estabelecidosprocedimentos diários de GQ parachecar os dispositivos de entrada esaída (E/S), incluindo a reprodu-tibilidade do digitalizador e dasimpressoras, ploteres, etc. A precisãodo cálculo da unidade monitor(tempo) pode ser afetada por umnúmero de fatores apresentados naTabela G.2..

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Tabela G.2. - Fatores que Afetam o Cálculo daUnidade Monitor ou Tempo (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

Parâmetro Procedimento de GQ relacionadoContorno do paciente Verificação periódica da precisão do artefato

empregado para a aquisição de dimensões(espessômetro) e contornos do paciente. Medidasredundantes do paciente. GQ mensal do sistema deplanejamento.

Parâmetros do colimador GQ mensal do simulador e do equipamento detratamento. (Tabelas I, II e III)

Dose por unidade monitor (tempo) noeixo central em função dos parâmetrosdo colimador

Parte do programa de GQ diário e mensal doequipamento de tratamento para o campo de 10×10cm (Tabelas I e II) e revisão anual dos fatores decampo.

Profundidade do ponto de cálculo(prescrição)

Verificação periódica da precisão do artefatoempregado para a aquisição de dimensões dopaciente (espessômetro). Emprego tanto do laser comodo indicador de distância durante o posicionamento dopaciente para verificar a profundidade. Repetir asmedidas do paciente durante o curso do tratamento.

Distância Fonte-Isocentro e Fonte-Superfície.

Programa de GQ mensal do simulador e doequipamento de tratamento. (Tabelas I, II e III)

Fatores relativos de dose (PDD, TPR,TMR, etc.)

Verificação mensal de constância da energia dos raios-X e elétrons. (Tabela II)

Tamanho e forma do campo Verificação redundante do fator de magnificação.

Transmissão dos filtros e doscompensadores

Revisão anual dos fatores filtro. Revisão mensal dastravas e colocação dos acessórios. (Tabelas I e II)

Transmissão da bandeja porta blocoscolimadores

Revisão anual dos fatores de bandeja. Revisão mensaldas travas e colocação dos acessórios. (Tabelas I e II)

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G.2. Processo dePlanejamento do Tratamento

G.2.1. Prescrição

É recomendado que a pres-crição seja escrita, firmada e datadapelo radioterapeuta antes dotratamento do paciente. A prescriçãoverbal é uma prática incorreta e umafonte potencial de má interpretaçãoe erro. A prescrição deve incluir adose por fração, a dose total, onúmero de frações, número defrações por dia, o ponto deprescrição ou a curva de isodose (ousuperfície de isodose). No caso dotratamento ter mais de uma fase,devem estar bem documentadastanto a dose em cada fase quanto adose total. Também deve-se docu-mentar as dose de tolerância dasestruturas críticas caso estas nãoestejam em concordância comaquelas adotadas na política detratamento do serviço de radiote-rapia (documentadas no manual deprocedimentos). A prescrição deveincluir igualmente a definição dovolume alvo, que deve ser explícita(como é comum no planejamentográfico) ou implícita (como é comumquando são planejados campossimples ou contrapostos). É recomen-dado que o volume alvo e o tamanhode campos sejam assinados edatados pelo radioterapeuta.

G.2.2. Posicionamento eImobilização

É importante posicionar opaciente confortavelmente e demaneira reprodutível seja nosimulador, na CT, na RessonânciaMagnética Nuclear (RMI) ou naunidade de tratamento assim comogarantir a fixação do pacientedurante a aquisição de imagens edo tratamento. Existem váriastécnicas para a imobilização dospacientes como por exemplo ascintas, máscaras e moldes perso-

nalizados. Os pacientes de cabeça epescoço devem ser imobilizados deforma a se obter um grau deprecisão de 2 a 3 mm (43) e, emoutras localidades, menor grau deprecisão. Deve-se levar em conta omovimento dos órgãos internos,particularmente no tórax (44) e napelve (45).

G.2.3. Aquisição de Dados

Para a aquisição do contornodo paciente, assim como para adeterminação do volume-alvo e dosórgãos críticos, é conveniente o usode equipamentos de diagnósticocomo simuladores, CT, RMN e ultra-som, os quais devem possuir seupróprio programa de GQ (46, 47,48). No entanto quando se empre-gam estes equipamentos para oplanejamento de tratamento comradiação, é necessário consideraruma série de requisitos adicionais.Devem ser desenvolvidos acessóriosque, acoplados às mesas destesequipamentos de diagnóstico, seassemelhem às condições das mesasdas unidades de tratamento doserviço de radioterapia, assim comoos dispositivos para fixar o pacientedevem ser construídos com materiaisque evitem o aparecimento deartefatos. O movimento do pacientepode distorcer as imagens de CT eRMN bem como provocar variaçõesnos coeficientes de atenuação linearderivados pela CT. Além disso, aposição do paciente em relação aotúnel da CT pode ser causa de erropor endurecimento do feixe que sereflete nos números da matriz daimagem de CT que é usada paraobter os coeficientes de atenuaçãolinear (49). Por outro lado, a faltade linearidade na cadeia de vídeopode causar magnificação edistorção na impressão das imagensde CT. Também as dimensões doscontornos obtidos da CT podemestar afetadas por problemas decontraste.

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A transferência de dados do pacienteentre a CT, a RMN, outros meiosdiagnósticos, ou o simulador e asunidades de tratamento deve serverificada. Para realizar esta tarefadevem existir fantomas para aobtenção de imagens em cada umdestes equipamentos. Os equipa-mentos de RMN requerem umaatenção especial pois pode haverdistorção espacial (50). No caso deCT é necessário também haver ummétodo para avaliar a relação entreos valores da matriz da imagem e adensidade eletrônica (49).

G.2.4. Contorno

O método mais simples para aobtenção dos contornos externos dospacientes é mediante o emprego defitas de arame de solda ou gesso deParis, com os quais se segue a formaexterna do paciente; posteriormente,esta forma é transladada para umafolha de papel onde se traça ocontorno. Com este método, éimportante ter-se a referência emdistância de pelo menos três pontosque devem estar marcados nocontorno. Os marcadores devem serchecados regularmente já quepodem ocorrer erros de desloca-mento com bastante freqüência.Existem outros aparatos mecânicos,como por exemplo os pantógrafos,com os quais se pode obter contornosdos pacientes com mais precisão ereprodutibilidade (51). Se for utiliza-da CT, deve ser checada a precisãogeométrica . É recomendado que aprecisão na tomada do contorno seencontre dentro de 0,5 cm.

G.2.5. Transferência de Dados

Um método de entrada dosdados do paciente no sistema deplanejamento é digitalizar oscontornos obtidos por alguma dasvias anteriormente descritas.Portanto, é necessário checardiariamente o funcionamento e a

linearidade do digitalizador paraevitar erros na transferência dedados. Alternativamente, os dadospodem ser transferidos por vias maisdiretas como fitas, discos flexíveis ouredes de computadores. Nestescasos, deve-se traçar procedimentospara a verificação da integridadedos processos de transferência dedados.

G.2.6. Tamanhos do Campo

O tamanho do campo para oplanejamento de tratamento deve serdeterminado por filmes de simulação;por isto, do ponto de vista da GQ,nesta etapa são muito importantesos fatores de magnificação. Já nocaso do planejamento tridimensionalo passo relacionado com a determi-nação da abertura do campo é muitomais complexo, pois este tamanhodeve ser definido interativamenteempregando-se a saída pelo monitordo PVH. Portanto, os erros noalgoritmo do PVH podem levar aerros sistemáticos na determinaçãodo tamanho de campo em relaçãoao volume-alvo, e ao tecido normal.Como parte dos testes de umprograma de CG, durante ofuncionamento de um sistema deplanejamento tridimensional, deveser checada e confirmada a precisãodo PVH como função do ângulo daestativa, do ângulo do colimador, dotamanho de campo, e da distânciafonte isocentro, assim como cada vezque for realizada alguma modi-ficação no sistema de planejamento.

G.2.7. Cálculo da Distribuição deDose

A exatidão dos cálculos dedistribuição da dose depende dosdados dos equipamentos de trata-mento que se utilizam no plane-jamento, das aproximações assumi-das pelo algoritmo de cálculo, dosdados do paciente, incluindo inomo-geneidades, assim como parâmetros

118

G.2.8. Revisão do Plano deTratamento e o Cálculo daUnidade Monitor

Quando se realiza o plane-jamento manual é necessário revisarse os dados foram escolhidoscorretamente para o cálculo daunidade monitor, incluindo osmodificadores do feixe utilizados. Érecomendado que o cálculo inicialseja assinado e datado pela pessoaque o efetuou (realizado manual-mente ou com o computador) edepois revisado por outra pessoaautorizada, preferivelmente o físicomédico. É recomendado que estarevisão seja feita antes da execuçãodo tratamento. Quando não forpossível, a revisão deve ser feitaantes da terceira fração ou antes dealcançar 10 % da dose total, dasduas condições a que ocorra primei-ro. No caso do planejamentocomputadorizado a avaliação doplano de tratamento habitualmenteinclui a revisão das distribuições dedose seja no monitor do computadorou na impressão em papel. Nossistemas tridimensionais, os histo-gramas de dose-volume tambémdevem ser incluídos no processo derevisão. A precisão na distribuiçãodas isodoses depende de outrosfatores além do algoritmo de cálculoempregado. Por exemplo, a nãolinearidade do periférico ploter podeprovocar distorções no desenho dascurvas de isodose, inclusive naanatomia do paciente. Isto pode sercomprovado imprimindo-se asescalas definidas pelo programa comcomprimentos conhecidos. Por outrolado, o cálculo da distribuição dedose pode ser sensível às dimensõesda matriz de cálculo, e, no caso doshistogramas de dose-volume, podemser sensíveis ao tamanho doelemento de volume (52). Todos osdados de saída, incluindo aquelesque têm forma gráfica, devem serincluídos no programa de GQ dossistemas de planejamento. (ver

Apêndice G.1.5.)

A revisão independente doplano deve garantir que todos osparâmetros do equipamento usadoscorrespondam aos planejados(exemplo: tamanho do campo,ângulo da estativa, etc.), que asinstruções adicionais do plano sejamas corretas (posição supina ou dorsaldo paciente), que a qualidade doplano de tratamento atenda àsnormas estabelecidas no departa-mento, assim como que estejamtodas as assinaturas, prescrições, etc.estão corretamente registradas. Érecomendado realizar um cálculomanual independente da dose emum ponto dentro do volume-alvo doplanejamento, preferivelmente noisocentro ou em um ponto perto docentro do tumor (por exemplo, o�Ponto ICRU� (53)); também é reco-mendado que, se o cálculo inde-pendente e o do plano de trata-mento diferirem mais que 5% 21 , asdiferenças sejam resolvidas antes decomeçar ou continuar o tratamento.

G.2.9. Modificadores do Feixe

O campo de radiação podetomar formas irregulares com oemprego de blocos confeccionadosa partir do uso de ligas de baixoponto de fusão e de equipamentoscorta-blocos. Deve-se atentar a esteprocesso pois podem ocorrer erroshumanos e imprecisão na espe-cificação dos valores de magnifi-cação empregados no sistema corta-blocos. As bandejas com réguas que

21 Em muitos casos, 2% pode ser maisprático; não obstante, em algumassituações onde se empregam algoritmos decálculo complexos e existemheterogeneidades significativas, assimcomo bloqueio do campo, a tolerância de2% pode ser muito restrita. Sob essascondições, 5% parece ser um limite maisrealista.

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quando inseridas no feixe deradiação produzem marcas àdistâncias constantes nas placas decontrole (54), que podem ser muitoúteis para verificar se os erros sãoproduto do posicionamento dopaciente ou se os blocos não foramcorretamente cortados. Este últimocaso pode ser confirmado compa-rando-se distâncias entre as bordasdos blocos e a projeção dos pontosda grade nas placas de simulação ede verificação de tratamento. Se forutilizado este aparato deve-secentralizá-lo com precisão em rela-ção ao eixo de radiação.

É recomendado que o equi-pamento corta-blocos seja verificadomensalmente, fabricando-se um blo-queador com uma forma padrão ecomparando-se sua projeção com aesperada no simulador ou noequipamento de tratamento.

Igualmente, é recomendadoque os equipamentos empregadospara a fabricação de compensadoresseja verificado mensalmente medi-ante a fabricação de compensadoresde forma padrão (por exemplo filtrocom passos) e que se verifique aprecisão com medidas radiográficase mecânicas.

G.2.10. Execução do Plano

Todos os parâmetros do trata-mento devem ser verificados durantea primeira sessão de tratamento, detal forma que qualquer ambigüidadeou problema possa ser detectado ecorrigido imediatamente. Deve-severificar se os modificadores do feixe(blocos, filtros, compensadores)estão corretamente colocados.Ainda que erros no desenho e fabri-cação dos blocos sejam descobertosdurante a revisão das placas desimulação, os problemas no alinha-mento dos filtros ou nos compen-sadores podem estar mais disfar-çados e, se, não forem descobertos

durante a revisão dos filmes desimulação, podem ser mantidosdurante o curso do tratamento, casonão tenham sido detectados duranteo primeiro posicionamento dopaciente. Caso o equipamento deradioterapia tenha um sistema deregistro e verificação, este deve serusado para garantir que serãoempregados os mesmos parâmetrostodos os dias (dentro dos limites detolerância), mas só depois que,durante o posicionamento em cadafração, sejam verificados os parâ-metros, empregando-se a cartaindividual como forma de verificaçãoindependente para reduzir apossibilidade de cometer errossistemáticos.

É recomendado que o radio-terapeuta esteja presente na salaonde está o equipamento detratamento durante o primeiroposicionamento do paciente, nomomento da escolha do conjunto deparâmetros do planejamento, ouquando houver variações significa-tivas no plano de tratamentooriginal. A verificação da configu-ração inicial pelo físico minimizaráos erros que podem ocorrer devidoa não compreensão de conceitosfísicos e outros detalhes. É recomen-dado também que as radiografiasde verificação do feixe (ver AnexoG.2.12.) sejam revisadas peloradioterapeuta antes da primeiraaplicação no caso dos tratamentoscom intenção curativa e em caso detratamentos especiais complexoscom intenção paliativa querepresentem um alto risco demorbidade. Para os outros trata-mentos paliativos, os filmes devemser revisados antes da segundaaplicação.

G.2.11. Dosimetria In Vivo

A dosimetria in vivo pode serempregada para identificar osprincipais desvios que são produzidos

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na administração da dose e paraverificar e documentar a doserecebida por estruturas críticas. Seriaconveniente se ter acesso a algumsistema de dosimetria in vivo (TLD,diodos, etc.). A dosimetria termolu-minescente (TLD) é usada combastante freqüência devido aopequeno tamanho dos dosímetros eà relativa facilidade com que podemser calibrados, enquanto que osdiodos têm a vantagem de ter leituraimediata. Os sistemas de dosimetriain vivo podem ter incertezasrelativamente altas que devem serdeterminadas antes de seremempregados (55). Ainda que ossistemas de dosimetria in vivo sejammuito úteis nas medições empacientes individualmente, estes nãoconstituem um substituto de umprograma de GQ adequado.

G.2.12. Radiografias no Feixe deTratamento

� Tipos de radiografias: alémdas radiografias que são obtidasdurante o processo de simulação-localização, podem ser empregadasoutras duas técnicas de imagem paradeterminar a posição do feixe deradiação do tratamento: 1) locali-zação usando imagens portais(localização portal) e 2) localizaçãousando imagens de verificação(verificação-localização). Umaimagem portal é obtida empregandoum filme radiográfico relativamentesensível (por exemplo, Kodak X-Omat-EC-L ou TL) preferivelmenteposicionado em um chassis adapta-do a este tipo de exame (com telade chumbo), exposto apenas a umapequena fração da dose diária detratamento (56) (geralmente menosde 5 cGy). Uma sub-categoria daimagem portal é a imagem de�dupla exposição�, na qual umaprimeira exposição é realizada coma abertura do campo de tratamentoem seu posicionamento sobre opaciente (por exemplo, com os

blocos) e uma segunda exposição éobtida retirando-se os blocos eabrindo os colimadores de maneiraque o feixe cubra parte da anatomiacircundante do paciente. Umavantagem deste método é que elefacilita a localização do campo detratamento pela observação dasestruturas anatômicas circundantes,mais facilmente do que quando sóse realiza a irradiação do volume-alvo. O problema deste método éque dada a curta duração daexposição, o paciente não éirradiado nas condições reais dotratamento. Além disso, ele tem adesvantagem de irradiar um poucomais (ainda que com uma baixadose) tecidos alheios ao do volume-alvo. Isto se faz mais significativo àmedida que se aumenta o númerode campos. Por outro lado, asimagens de verificação sãoexposições únicas nas quais seregistra a dose completa em umafração de tempo para um certocampo, registrando o que acontecedurante o tratamento, incluindo ospossíveis movimentos do paciente ea presença de modifi-cadores dofeixe. Para as imagens de verificaçãodevem ser empregados filmesradiográficos de baixa sensibilidade(por exemplo, Kodak X-Omat-V).

� Imagem Portal inicial: as ima-gens portais têm uma dupla função,verificar se o isocentro do campo deradiação (ou outro ponto de refe-rência) está corretamente posicio-nado em relação à anatomia dopaciente, assim como se a aberturado campo de radiação (incluindoblocos) foi adequada-mente definidae registrada em relação ao isocentro.É recomendado obter-se imagensportais antes do início do tratamentopara todos os campos de radiação.Quando são usados campos oblíquosou não-coplanares, deve-se tomartambém imagens ortogonais queprojetem o isocentro. Esta recomen-dação está baseada no fato de que

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se observam maiores erros noposicionamento ao transferir umplano do simulador ao equipamentode tratamento que no uso diário doequipamento (57). Se no primeirodia de tratamento não forem feitasas modificações corres-pondentes, oserros de posicionamento podempersistir como um desvio sistemáticopor todo o tratamento.

� Imagens portais e de verifi-cação durante o curso do trata-mento: as variações de um dia parao outro no posicionamento dopaciente são geralmente aleatóriase menores em magnitude que asmodificações do início do tratamento(57). No entanto, podem aparecerdesvios sistemáticos significativosdevido a um grupo de fatores taiscomo um erro na interpretação daimagem portal do início dotratamento, uma modificação noprocedimento de posicionamento/imobilização, troca dos técnicos emradioterapia que executam otratamento, variações não regis-tradas nos blocos, etc. Além disso,as variações na anatomia dopaciente devido a flutuações no pesoou no estado da enfermidadetambém podem causar variaçõessistemáticas no registro dos camposde radiação. Por isto, o registro erevisão das imagens portais e deverificação no curso do tratamentodevem fazer parte do programa deGQ. É importante apontar que umapequena variação na posição dopaciente em um dia pode sersimplesmente um erro aleatório nãocontrolável, e que seu reposicio-namento imediato poderia �sobre-corrigir� a discrepância observada,levando a um erro sistemático,possivelmente maior que aquele quemotivou a correção. Portanto , essespequenos erros detectados no posi-cionamento devem ser monitoradospor vários dias consecutivos e aposição do paciente deve sermodificada apenas se os erros

persistirem. Dada a freqüência típicade ocorrência de erros no posicio-namento durante o curso do trata-mento, é recomendado que asradiografias portais ou de verificaçãosejam tomadas com uma freqüênciasemanal ou quinzenal.

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APÊNDICE H: PROCEDIMENTOS


DA QUALIDADE EM BRAQUITERAPIA

H.1. Descrição das Fontes

� Estrutura Físico-Química: acomposição química do radionu-clídeo e o material que o contém(por exemplo, 137Cs absorvido emesferas de cerâmica; 192Ir absorvidoem barras de prata, etc.) devem serinformados pelo fabricante. Estainformação é importante já que aatenuação no material da fontepode alterar significativamente asdistribuições de dose ao redor dafonte (58, 59). Adicionalmente, apresença de impurezas radioativaspode requerer um período dearmazenamento prévio ao usoclínico para permitir o decaimentode radionuclídeos de meia-vida curta(60). Se existe possibilidade deruptura do encapsulamento, oconhecimento da composiçãoquímica da fonte pode ajudar nosaspectos de radioproteção. Final-mente, a possibilidade de variaçõesquímicas ou físicas e os efeitospotenciais no tratamento dopaciente durante a vida útil da fontenão devem ser ignorados.

� Encapsulamento: o encapsu-lamento da fonte pode influir nacalibração da mesma, na distribu-ição de dose e em sua integridadefísica. Esta informação deve serfornecida pelo fabricante. Osdesenhos dos encapsulamentosvariam para diferentes tipos deradionuclídeos e podem variar parao mesmo radionuclídeo segundo ofabricante. A maioria das fontes demeia-vida longa (226Ra, 137Cs, 60Co)são duplamente encapsuladas;algumas têm um encapsulamentosimples (125I, 103Pd) enquanto queoutras podem consistir de arames(ou fios) ou sementes com um núcleoradioativo e um envólucro inativo

(198Au, 192Ir).

� Distribuição e uniformidadedo radionuclídeo: o materialradioativo pode estar distribuído deforma contínua ao longo docomprimento do encapsulamento oudividido em compartimentos. Ocarregamento radioativo ao longodo comprimento da fonte pode ounão ser uniforme, seja pelo desenhoou por outra causa. O comprimentoativo pode ou não estar centradoem relação ao comprimento total dafonte (61) e a espessura da parededo envólucro ou a auto-absorção nonúcleo pode não ser uniforme. Paracada tipo de fonte, estas diferençase suas implicações na calibração ena distribuição de dose devem sercuidadosamente determinadas. Asradiografias e auto-radiografias dasfontes são exames relativamentesimples e que permitem conhecer agrosso modo a uniformidade dadistribuição radioativa dentro dafonte (62, 63). A uniformidade daatividade entre sementes radioativasdeve ser determinada e registrada(64). A separação entre sementes emcadeias ou tiras de fontes (ribbons)reportada pelo fabricante deve serverificada por inspeção visual ou comauto-radiografias.

� Identificação das fontes: Éessencial poder distinguir entrefontes do mesmo radionuclídeo eencapsulamento mas que diferem emsua atividade. Para fonte de curtameia-vida (T1/2 curta) é necessáriodispor de um inventário confiável esensível. Para fonte de T1/2 longa érecomendável dispor de um sistemarápido e confiável de verificação daintensidade da fonte, com o qualpode-se prevenir erros e reduzir onível de exposição e ansiedade dopessoal. Nenhum dos métodosexistentes para a marcação dasfontes de T1/2 longo é aceitadouniversalmente. Os códigos gravados

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são geralmente difíceis de ler einduzem a uma irradiação excessivado pessoal. Os códigos de corestendem a apagar-se com o tempo,sendo recomendado que este tipo decodificação seja retocada sempreque necessário.

H.2. Calibração das Fontes

No passado da prática dabraquiterapia, era comum aceitar aintensidade das fontes especificadapelo fabricante. Atualmente, obser-vou-se que os limites do desviopadrão reportados por algunsfabricantes de até ±10 % podem terefeitos não esperados no tratamentodo paciente. Por isto, à semelhançada teleterapia, o usuário devecalibrar cada uma das fontes queirá empregar (3).

A seguir estão descritos procedi-mentos para a verificação da inten-sidade das fontes de braquiterapiaempregando fundamentalmentecâmaras tipo Farmer (fontes de AltaTaxa de Dose) como as usadas para acalibração de feixes de fótons emteleterapia, ou câmaras tipo poçoexpressamente desenhadas parabraquiterapia (fontes de Baixa ou AltaTaxa). Em muitos serviços deradioterapia com fontes de Baixa Taxade Dose não existem câmaras tipopoço, devendo o físico fazer pelomenos uma avaliação relativa de suasfontes usando um calibrador tipo poçoou curiômetro, como os utilizados emMedicina Nuclear, sempre que sejamconhecidas as características linearese perdas por recombinação de íonsdo equipamento, assim como possuapelo menos uma fonte �padrão� decada radionuclídeo e tipo de fontespara fazer a comparação.

H.2.1. Especificação daIntensidade da Fonte

Para a caracterização daintensidade das fontes de braquiterapia

é recomendado empregar a grandezaIntensidade de Kerma no Ar, definidacomo o produto da Taxa de Kerma noar e o quadrado da distância entre oponto de calibração e o centro da fonteno eixo bissetor da mesma (75). Sesimboliza como SK e suas unidades são:

[SK] : mGy-m2-h-1 ≡ cGy-cm2-h-1

Esta grandeza é numericamenteigual à Taxa de Kerma no Ar deReferência Kr (25), diferindo pordefinição desta última em que SK podeser determinada a qualquer distânciaonde a fonte possa ser consideradapontual, enquanto que Kr é definidaespecificamente a um metro.

Para fontes lineares tipo arameou cadeias de sementes de 192Ir, pode-se empregar a grandeza IntensidadeLinear de Kerma no Ar, definida comoSK por unidade de comprimento dafonte.

Relação com outras grandezasempregadas anteriormente.

- Miligrama de 226Ra equivalente.

A grandeza de miligrama de226Ra equivalente (simbolizada comoMeq) é a massa de 226Ra filtrada por0,5 mm Pt que produz a mesma taxade kerma no ar que a fonte dada.Suas unidades são expressas como:

[Meq] : mgRaeq

A conversão é dada por (65):

SK = 7,23 Meq (1)

Ou seja, uma fonte de 1mgRaeq

produz uma Taxa de Kerma no Ar aum metro de distância de 7,23µGy.h-1 .

- Atividade Aparente.

A Atividade Aparente (simboli-zada como Aap) é a atividade de uma

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fonte sem filtração que produz amesma Taxa de Kerma que a fontedada. Suas unidades são:

[Aap] : Ci ou Bq

A conversão é dada por (66):

Aap = SK / [(Gd)x f] ou

Aap = SK / (Gd)K (2)

sendo (Gd)x , (Gd)K: constantegama de exposição e de Kerma doradionuclídeo, em

[R cm2/mCi h] e [mGym2/MBq h],respectivamente.

f = 0,876 cGy/R para 192Ir0,878 cGy/R para 137Cs0,879 cGy/R para 60Co

Na Tabela H.1. estão os valoresdas constantes necessárias pararealizar as conversões anteriores,junto com as características dosi-métricas de algumas das fontes maisempregadas em braquiterapia.

125

Tabela H.1. - Características Dosimétricas dosRadionuclídeos Mais Usados em Braquiterapia (66)

FontesE m édia Fótons

[keV ]T1/2

H VL

[m m Pb]

(Γ δ)K

[µG y m 2/M Bq h]

(Γ δ)x

[R cm 2/m C i h]60Co 1250 5,271 a 12,0 0,309±0,005 13,1±0,15137C s 662 30,18 a 5,5 0,079±0,0027 3,35±0,10192Ir 397 74,2 d 2,5 0,1157±0,0052 4,9±0,05

198Au 416 64,68h 0,33 0,0548±0,0014 2,32±0,05125I 28 59,89 d 0,025 1,45a 0 ,03432a

a Estes valores foram tomados da referência (68)

Não é recomendado continuarempregando essas grandezas (Meq eAap) para especificar a intensidadedas fontes de braquiterapia. Quandoem um certificado do fabricante forexpressa a intensidade em algumadestas grandezas, para realizar aconversão segundo a equação (2),deve ser usado o valor de (Gd)X ou(Gd)K empregados pelo fabricante.

H.2.2. Calibração no Ar comCâmara de Ionização Dedal paraTeleterapia

Este método é factível apenaspara equipamentos de Alta Taxa deDose (HDR).

- Configuração da Medida.

A medida deve ser realizadano ar, a uma distância tal entre afonte e a câmara de ionização queambas possam ser consideradasaproximadamente pontuais. Acâmara deve ser posicionada deforma que o eixo longitudinal destaesteja perpendicular à bissetriz entreo centro da fonte e o centro dacâmara. É recomendado empregarcâmaras com volume sensível entre0,1-1 cm3 (Exemplo: câmara tipoFarmer).

Efeitos relacionados com adistância d fonte-câmara queincidem na incerteza da calibração:

- Tamanho da câmara: sua influên-cia diminui com o aumento de d.- Radiação dispersada no local: suainfluência aumenta com o aumentode d.- Imprecisão na colocação: suainfluência diminui com o aumentode d.- Corrente de fuga: sua influênciaaumenta com o aumento de d.

Para câmaras com volumesensível em torno de 1 cm3 adistância d pode ser 10 cm; ointervalo útil pode ser de 10-20 cm,com um valor ótimo ao redor de 15cm (69). Em geral, o intervalo dedistâncias deve garantir que a fontepossa ser considerada aproxima-damente pontual com um desvio dalei 1/d2 menor que 0,5%, sendorecomendado que

d /10 Lact

ondeLact: comprimento ativo da fonte.

Para reduzir a contribuição daradiação dispersa nas paredes e nopiso é recomendado que a fonte e acâmara sejam colocadas a umadistância deles não menor do que 1metro.

É recomendado construir umaparato para a colocação da fonte(ou o aplicador desta) e da câmara,o qual permita variações na distânciad entre 10-40 cm, de forma que se

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assegure uma exatidão destadistância de pelo menos 1%, e umareprodutibilidade melhor do 2% nasleituras (70)].

As correntes de fuga nãodevem superar 1% do sinalproduzido pela fonte.

- Método de Determinação de SK:

As leituras do sistema demedida devem ser corrigidas pelosseguintes efeitos:

- Correção por Gradiente: pgrad

Leva em conta a irradiação nãouniforme das paredes da câmaraperto da fonte.

O valor de pgrad pode ser obtidoda Tabela H.2., em função do raiointerno r e o comprimento interno lda câmara, assim como da distânciafonte-câmara d.

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Tabela H.2. - Fator de Correção Por Gradiente Pgrad.(71)

Para câmaras tipo Farmer (r/l = 0,13) tem-se: (72):

- Correção por Dispersão no Local:

É recomendado empregar ométodo de distância variável, parao qual é necessário que o acessóriode posicionamento fonte-câmarapermita a variação da distância dcom uma precisão menor de 1 mm.Devem ser tomadas medidas a 6 ou7 distâncias no alcance entre 10 e40 cm. Satisfazendo as condições daconfiguração de medida descritasacima, pode-se considerar que acontribuição da radiação espalhadaé independente da distância d noalcance indicado.

Assim, a Taxa de Kerma àdistância d no ar devido apenas àradiação primária (direta) da fontepode ser expressa como:

Kp(d) = K(d) - Ks (3)

onde:

K(d): é a Taxa de Kerma no Ar medida

à distância d.

Ks: É a contribuição da radiaçãoespalhada à Taxa de Kerma.

A intensidade da fonte é obtidapor:

SK = Kp(d) d2 = [K(d) - Ks] d2 (4)

Esta expressão apresenta 2incógnitas: SK e Ks; reorganizandotemos:

K(d) = Ks + SK /d2 (4')

- Cálculo de SK:

O valor experimental de K(d) éobtido por:

K(d) = (Mo - ML). pTP NK. pgrad (5)

onde:

ML: corrente de fuga do sistema

r/λr/d 0,1 0,25 0,50 0,70

__________________________________________________________________

0 1,000 1,000 1,000 1,0000,005 1,0008 1,000 1,000 1,0000,01 1,003 1,0005 1,0001 1,0000,05 1,079 1,0123 1,002 1,0002

__________________________________________________________________

Dist. fonte-câmara pgrad

1 cm 1,338

2 cm 1,107

5 cm 1,019

10 cm 1,006

15 cm 1,003

20 cm 1,000

128

câmara-eletrômetro.

pTP: Correção da leitura por pressãoe temperatura

pTP = (Po/P). (T/To)

NK: Fator de calibração de Kerma noAr para a câmara de ionização.

Para fonte de braquiterapia de60Co ou 137Cs, este fator correspondeao do Certificado de Calibração dacâmara para qualidade de feixes defótons de 60Co ou 137Cs respectiva-mente; as medidas devem serrealizadas com a capa de equilíbrioeletrônico correspondente.

Para fontes de 192Ir os Labora-tórios Secundários de CalibraçãoDosimétrica não fornecem o fator NK,

sendo o método recomendado parasua obtenção baseado na interpo-lação a partir dos valores correspon-dentes às qualidades inferior esuperior às do 192Ir (Emed = 397 keV).Para isto é conveniente dispor do NK

para 137Cs, assim como para raios-Xde 250 kV com uma camadasemiredutora de aproximadamente3 mm Cu (73); como o fator pararaios-X é obtido sem capa deequilíbrio, para interpolar com ofator do 137Cs, este último deve sercorrigido pela atenuação da capa.O fator de calibração para o 192Ir(sem capa) é obtido por:

NK,Ir = [NK,Cs + NK,x ]/2 (6)

onde:

NK,Cs, NK,x: fator de calibração paraqualidade de 137Cs e para os raios-X, respectivamente.

Se não se dispõe dos valoresde NK para as referidas qualidadesde radiação, é recomendado empre-gar o valor disponível correspon-dente aos raios-X de maior pene-tração (74).

Observou-se que para medidasa pequenas distâncias é necessárioexcluir os fotoelétrons emitidos peloencapsulamento da fonte, sendorecomendado que a fonte sejaintroduzida durante a calibração emum tubo de acrílico de 1 mm deespessura de parede; isto por suavez facilita a obtenção de umamelhor rigidez na calibração. Nestecaso deve ser empregado naequação (5) um Fator de Correçãopelo filtro de elétrons Fe, o qual,para o tubo de 1 mm de acrílico éFe=1,004. (74)

As fontes utilizadas dentro deaplicadores metálicos devem sercalibradas dentro do aplicador, paraevitar uma correção adicional devidoà atenuação da parede do aplicador.Para a solução do sistema represen-tado pela expressão (4') é recomen-dado construir a seguinte tabela:

Dist.[cm] Mo - ML C

TP Pgrad K(d)

A solução pode ser obtidaajustando por métodos numéricos aexpressão (4') com uma função dotipo:

e = a1 + a2/x2 (7)

O parâmetro a2 representa aintensidade da fonte SK.

H.2.3. Calibração com CâmaraTipo Poço

Este método pode ser empre-gado tanto para fonte de Baixa comode Alta Taxa de dose. As caracte-rísticas funcionais e testes realizadoscom este tipo de câmara estão noApêndice I.2.

- Calibração da Câmara Tipo Poço

A calibração da câmara tipopoço deve ser realizada a cada 2

129

anos no mínimo. A calibração deveser rastreável através de um LSCDcom certificado. Fundamentalmentedois procedimentos são recomen-dados para garantir a rastreabili-dade desta calibração:

a) Calibração Direta no LSCD

Este método pode ser empre-gado para fontes de LDR ou HDR.No caso de fontes de baixa taxa dedose a câmara do usuário pode serenviada ao LSCD para que sejacalibrada com as fontes padrõesdeste; o LSCD deve dispor de fontespadrões do mesmo tipo (radionu-clídeo e geometria) da fonte dousuário da câmara. No caso defontes de alta taxa a calibração dacâmara tipo poço do usuário deveser realizada na instituição deste,por comparação com uma câmaratipo poço padrão do LSCD, se estapossuir um fator de calibração parao tipo de fontes do usuário. OCertificado de Calibração expedidopelo LSCD deve especificar osparâmetros de trabalho do sistemacâmara-eletrômetro calibrado, assimcomo as condições de irradiação:características da fonte padrão,voltagem de polarização e tipo dedispositivo (holder) empregado paraa inserção da fonte no poço.

O Fator de Calibração NSK

reportado no Certificado deve ter asunidades:

mGy-h-1-m2-nA-1

b) Calibração pelo Usuário

Este método é empregadopreferivelmente para equipamentosde pós-carregamento remoto comoo HDR. A determinação do fator decalibração da câmara NSK pode serefetuado por intercomparação commedidas no ar, segundo o métododescrito no Apêndice H.2.2.

NSK = SK,p /M (8)

onde:

SK,p : é a intensidade da fonte padrãoestabelecida segundo a medida noar (ver Apêndice H.2.2).

M: Leitura da câmara tipo poço,corrigida para a densidade do ar(não é necessário para câmarasseladas) e para a recombinação deíons.

- Determinação da Intensidade daFonte do Usuário

Uma vez que se disponha dofator de calibração da câmara tipopoço, o usuário procederá daseguinte forma para determinar aintensidade da fonte:

SK = Mo NSK pTP. pion. pE (9)

onde:

pTP: correção para densidade do ar(algumas câmaras comerciais tipopoço são seladas; para elas, estacorreção não procede).

pion: perdas por recombinação decarga:

pion= (4/3) - (QHV/2/3QHV) (10)

onde:

QHV, QHV/2 : Carga coletada com avoltagem de trabalho da câmara ecom a metade desta, respectiva-mente.

pE: fator de correção por escala doeletrômetro (segundo o certificadode calibração deste).

Um exemplo de formuláriopara a verificação da intensidade defontes de braquiterapia está noApêndice H.9.

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H.2.4. Correção para o Efeito deTrânsito da Fonte

Um método para a medida dosefeitos do trânsito da fonte (27)consiste em colocar uma câmara tipoFarmer a uma distância relativamentepequena (1 a 2 cm) do aplicador dasfontes, a fim de obter um sinalelevado, assim como para assegurarque o efeito do trânsito das fontes(o qual é dependente da distânciaao ponto de interesse) sejarepresentativo do que se obtém naprática clínica.

É medida então a correntequando a fonte se encontra naposição estacionária (Ista); para isto,deve-se integrar a carga (Qsta)empregando um cronômetroindependente (por exemplo, o tempomedido com o temporizador dopróprio eletrômetro, telect) para evitaro efeito do trânsito da fonte nasleituras. Inicia-se a coleta de cargaapós o momento em que a fonteesteja na posição de irradiação (noaplicador) e suspende-se a medidaantes de seu regresso ao container,obtendo Ista = Qsta /telect

Posteriormente, programam-sediferentes tempos com o tempori-zador do equipamento de trata-mento (tset), medindo a cargacoletada para cada um (Qmed). Destaforma Qmed inclui a dose de trânsitoe a estacionária. O tempo efetivode tratamento (teff) medido em cadacaso é obtido por: teff = Qmed / Ista

Desta forma, a linearidade e oefeito do trânsito da fonte podemser quantificados, expressando teff

como um ajuste linear de tset.

teff = a tset + Dttr

O desvio em relação a 1 datangente a fornece uma medida daexatidão absoluta do temporizadordo equipamento de tratamento,

enquanto que Dt tr representa o efeitodo trânsito da fonte

Devem ser verificadas aexatidão e a reprodutibilidade dotemporizador do equipamento decarregamento remoto para evitarpossíveis erros por diferença nafreqüência das linhas de alimentaçãoelétrica.

Os parâmetros da calibraçãodevem ser selecionados de forma talque os efeitos do deslocamento dafonte não contribuam mais que 1%à incerteza global da dose cedida.

H.3. Rastreabilidade daCalibração

A calibração da fonte deve serrastreável aos padrões nacionais ouinternacionais em vários níveis.

� Rastreabilidade Direta: éestabelecida quando uma fonte oucalibrador tenha sido calibrado emum Laboratório Primário deCalibração Dosimétrica (LPCD) ouum Laboratório Secundário deCalibração Dosimétrica (LSCD),credenciado para este tipo deserviço.

� Rastreabilidade Secundária: éestabelecida quando a fonte écalibrada por comparação comoutra fonte de igual desenho eintensidade similar, a qual por suavez possua rastreabilidade direta ouquando a fonte é calibrada usandoum instrumento com rastreabilidadedireta.

� Rastreabilidade Secundária porInferência Estatística: é estabelecidapara um grupo de fontes das quaisfoi extraída uma mostra aleatóriaadequada para sua calibração comrastreabilidade secundária (75).

� Rastreabilidade Remota: ocorrese a instituição confia na calibraçãodo certificado do fabricante comoúnico padrão. Esta calibração podeou não ser rastreável aos padrões

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nacionais ou internacionais.

H.4. Recomendações

As fontes empregadas embraquiterapia devem possuir umacalibração com rastreabilidade diretaou secundária aos padrões nacionaisou internacionais. Para novosradionuclídeos introduzidos nestaprática, para os quais não existeainda um padrão nacional ouinternacional adequado, pode serempregada a rastreabilidade remotacomo via para estabelecer umpadrão temporal local.

Idealmente, toda fonte a serimplantada em um paciente devepossuir uma calibração. Na prática,no entanto, devido a limitações detempo, recursos, exposição dopessoal ou restrições de outranatureza, isto nem sempre acontece.É recomendado que todas as fontesde T1/2 longa estejam calibradas. Arastreabilidade por inferênciaestatística pode ser apropriada parafonte de T1/2 curta, dependendo dagrandeza da fonte em consideração,assim como o agrupamento pelaatividade estabelecida. Se o conjuntocontém poucas fontes, é recomendadaa calibração de todas juntas e de cadauma separadamente. Para conjuntosgrandes de fontes similares, érecomendado calibrar uma amostraaleatória com pelo menos 10% do lotetotal de fontes. Para fontes esterili-zadas, é recomendado comprar ecalibrar uma fonte (não estéril) paracada grupo por intensidade.

A calibração assinada pelofabricante é comumente aceita comoválida pela instituição. No entanto,é responsabilidade da referidainstituição verificar se esta calibra-ção está correta.

A instituição deve comparar ovalor dado pelo fabricante com opadrão da instituição; na ausência

deste padrão, a instituição deveprocurar uma verificação independentedo valor reportado pelo fabricante, sejamediante o serviço de outra instituiçãosimilar que possua esta capacidade deverificação, ou por um Laboratóriode Calibração credenciado para isto.A instituição deve então compararo valor reportado pelo fabricantecom o verificado por outra via; seambos estiverem dentro dos limitesaceitáveis podem ser empregadospara fins clínicos qualquer um dosdois. Se a discrepância naintensidade da fonte for maior que3%, deve ser investigada a causadesta diferença; se a discrepânciaexceder 5% é recomendado relataristo imediatamente ao fabricante.Nestes casos será aconselhávelsolicitar ao fabricante uma revisãoda calibração para esclarecer estasdiferenças. Se houver um adequadoprograma de redundância paraverificar se o sistema dosimétrico dainstituição (padrão local) não variacom o tempo (ver item 6.2), haveráainda um pequeno risco de erro aoempregar o resultado da calibraçãoda instituição quando este diferirmais que 5% do valor reportado pelofabricante.

Os testes de GQ das fontes esua freqüência estão na Tabela VIII.Pode-se observar que 3% de tolerân-cia entre a calibração do fabricantee a da instituição se aplica à médiade um lote de fontes do mesmo tipoe intensidade. Dado que cada fonteindividual pode diferir da média emuma porcentagem maior, é recomen-dado que o desvio-padrão parafontes individuais não supere 5%.

Para fontes de T1/2 longa, auniformidade de cada fonte deve serverificada durante o procedimento decalibração inicial. Todas as cadeiasde sementes devem ser verificadasdurante a calibração inicial, assimcomo inspecionadas visualmente oupela auto-radiografia para assegurar

132

uma adequada separação entresementes, e o número correto destas.Há considerações especiais paracadeias de fontes de carregamentodiferenciado, como em algumascadeias de fontes usadas nasaplicações intracavitárias.

H.5. Inventário de Fontes

H.5.1. Fontes de T1/2 Longa

Inventário Ativo (AtualizadoTrimestralmente): o inventário ativodeve estar no local de armazenagemdas fontes, em lugar visível e umacópia na seção de dosimetria parafins de cálculo. O inventário deveincluir:

� radionuclídeo e tipo defontes;

� para cada lote de fontesequivalentes:

* número de fontes commesma intensidade;

* valor médio e desviopadrão das intensidades;

* data e intervalo detempo em uso clínico;

* critério ou código deidentificação (por exemplo, cor,grandeza em mg-Ra-eq, etc.);

* posicionamento exatono local ou container.

Arquivo Permanente: Deve-sedispor de um arquivo ou pastapermanente, que contenha asseguintes informações:

� radionuclídeo, tipo de fon-tes, fabricante, modelo, número ououtra descrição de interesse;

� diagramas que ilustrem aestrutura, as dimensões e a compo-sição das fontes;

� para cada fonte ou lote defontes equivalentes:

* verificação do certificadodo fabricante (especificação deintensidade da fonte) por parte dainstituição ou laboratório credenciado;

* resultados dos testes defuga radioativas;

* posicionamento nainstituição.

H.5.2. Fontes de T1/2 Curta

Inventário Ativo: na maioria doscasos o container de transporte e/ou o recinto de armazenagempossuem etiquetas com a seguinteinformação:

� radionuclídeo e tipo defontes;

� identificação do lote;� intensidade da fonte total,

assim como por unidade decomprimento (arame), por sementes,etc.

Arquivo Permanente: deve-sedispor de um arquivo ou pastapermanente pelo mesmo período detempo requerido para os registrosdo tratamento do paciente quecontenha a seguinte informação:

� radionuclídeo, tipo de fonte,fabricante, modelo, número ououtra descrição de interesse;

� número do lote, data deembarque, número de sementes ouarame;

� especificação da intensidadedas fontes dada pelo fabricante(calibração) e data apropriada;

� verificação da calibração dofabricante por parte da instituiçãoou laboratório credenciado;

� registro das medições dasmáscaras para verificação de fugasou contaminação externa;

� reposição: data de devoluçãoao fabricante ou posicionamento naarmazenagem a longo prazo e/ouem definitivo.

H.5.3. Inventário em Uso

Deve-se dispor também defolha de tratamento (ficha) tantopara as fontes de curta como de

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longa meia-vida que se encontramem uso terapêutico. Esta ficha deveconter:

� nome do paciente, no. doquarto, procedimento de aplicaçãoe data;

� supervisor de proteçãoradiológica e no. de telefone;

� radioterapeuta responsável;� número de fontes e Taxa de

Kerma total a um metro destas;� reposição das fontes.

Ao finalizar o implante, asfontes devem retornar imediata-mente a seu lugar de armazenagemcorrespondente. As fontes empre-gadas em um só paciente devem serconservadas até que tenham decaídosignificativamente ou serem devol-vidas ao fornecedor.

H.6. Controle deEstanqueidade das Fontes.Monitoramento Radiológico

As fontes radioativas empre-gadas em braquiterapia estãocobertas por uma cápsula metálica(em alguns casos dupla) que além deabsorver a radiação de baixa energianão adequada ao tratamento,protege a fonte de possíveis rupturase fuga. O fabricante, ao fornecer afonte, deve apresentar um certificadode controle de estanqueidade ondese explica o método utilizado e o nívelde atividade medido (ou nãosuperado). Geralmente é admitidoaté 185 Bq (5 nCi) como valor desegurança. O usuário deve repetir ostestes de controle de fuga no iníciodo uso e anualmente, para o qual ométodo mais sensível é esfregarsuavemente a fonte (LDR) com umagaze embebida em álcool ou água emedir a possível atividade residual nagaze utilizando para isto umcontador (preferivelmente cintiladorcom poço para o posicionamento daamostra) devidamente calibrado eprotegido da radiação de fundo, de

maneira que seu nível de detecçãoseja inferior à 18,5 Bq.

No caso dos equipamentos decarregamento remoto automático énecessário controlar a possívelcontaminação das guias condutorasdas fontes, para o qual pode-se usarum esfregaço no interior das guias,ou medir diretamente amostras doslíquidos ou substâncias empregadospara sua limpeza, sendo neste casorecomendável reduzir em umaordem o limite estabelecido para ocontrole direto das fontes. Se isto nãofor possível, deve-se realizar ummonitoramento radiológico externodas guias e aplicadores; paradetectar a possível presença decontaminação radioativa nosmesmos, é recomendado empregarum dosímetro portátil ou similar comadequada sensibilidade (limite dedeteção inferior a 2 mGy/h ou 0,2mR/h).

É recomendado também quetrimestralmente se realize ummonitoramento radiológico dosequipamentos de carregamentoremoto automático, com as fontesno cofre, para avaliar a radiaçãode fuga dos containeres e outraspartes do mesmo. Pode-se seguir omesmo procedimento recomendadopara as unidades de telecobalto (verApêndice C.1.6).

H.7. Controle da Qualidade dosAplicadores

Posicionamento de Atenuado-res: verifica-se mediante radiografiasdo aplicador em diferentes ângulos,a fim de comprovar a posição eforma do atenuador, por exemplo,ovóides e aplicadores tipo Fletcher-Suit.

Posicionamento da Fonte: esteteste só pode ser efetuado medianteuma auto-radiografia da fonte noaplicador na posição prevista. É

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recomendado fixar o aplicador sobreum filme dentro de envelope (porexemplo, �ready-pack� X-OMAT-Vpara fonte HDR, ou X-OMAT-TL parafonte LDR); fazendo marcas com umaagulha hipodérmica no envelope, demaneira que se possa comprovar, aorevelar a placa, a posição das marcasdeixadas pelas fontes em relação apontos de referência do aplicador.

O tempo de exposição do filme(tempo que a fonte permanecerá noaplicador) pode ser calculado como:

texp = D / Rsup

onde: Rsup é a taxa de dose nasuperfície do aplicador

D é a dose ótima de exposição,que dependerá do tipo de filmeempregado. É recomendado:

Filme de verificação (por ex.:Kodak X-OMAT-V): 0,5-1 Gy;

Filme raios-X convencional delocalização (por ex. Kodak X-OMAT-TL): 0,04-0,05 Gy.

Para equipamentos com fontesde Alta Taxa de dose é preferívelempregar filmes de verificaçãodevido ao tempo de exposição sermuito curto, o que requer filmes demaior sensibilidade.

Coincidência do Simulador e daFonte: os simuladores usados paraa localização das fontes reais devemgarantir, em primeiro lugar, que ascaracterísticas geométricas externassejam idênticas (diâmetro ecomprimento). A coincidênciaespacial do simulador com a fonteno aplicador deve ter uma tolerânciade ±1mm. Para verificar estacoincidência é recomendadocombinar uma radiografia externado simulador de fontes em umaposição pré-definida dentro doaplicador e uma auto-radiografia dafonte na mesma posição; em ambos

os casos o aplicador deve serposicionado em contato direto como envelope dos respectivos filmes,assim como realizar as marcascorrespondentes sobre estas, parafins de referência.

H.8. Dosimetria Clínica

Na utilização dos sistemasdosimétricos para o planejamentodos implantes (Paris, Manchester,etc.) deve-se levar em conta que aprecisão com que o sistema prediz adistribuição de dose absorvidadepende da exatidão das posições.É recomendável realizar sempre umadosimetria individualizada, basean-do-se nos dados reais das fontes ena posição das mesmas.

Localização das Fontes Radio-ativas: as fontes radioativas usual-mente são implantadas no tecido acerta profundidade, e para calculara distribuição de dose absorvida,manualmente ou por computador,o primeiro é localizar a posiçãorelativa de cada fonte com respeitoao volume (que se irradiará) e aosórgãos críticos.

Existem diferentes métodospara localizar as fontes no paciente,cada um dos quais requerendo umControle da Qualidade paraassegurar a exatidão desejada. Entreos mais empregados se encontram:

1. Filmes Ortogonais:

Para uma boa reconstrução énecessário que as radiografias sejamperfeitamente ortogonais. Ao utilizarequipamentos de raios-X não isocên-tricos, é recomendável o uso de umacaixa ou cubo de reconstrução, emcujas faces contrapostas (correspon-dendo às direções látero-laterais eântero-posteriores do paciente) sãofixados marcadores radiopacosdevidamente alinhados. Os filmes(chassis) são posicionados sobre a face

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correspondente do cubo. A adequadaortogonalidade é obtida mediantealinhamento do feixe de raios-X aocomprimento dos marcadores, com acaixa colocada sobre o paciente. Pode-se prescindir deste acessório se forutilizado um Simulador de Tratamentode teleterapia.

Parâmetros a controlar:

� Distância Foco-Filme nasradiografias AP e LL

� Distância Foco-Centro da caixade reconstrução nas radiografias AP eLL

� Distância Foco-Isocentro nocaso de Simulador de Tratamento

2. Filmes Semi-Ortogonais:

Neste método é necessário ouso da caixa de reconstrução sobreo paciente, já que a posição dosmarcadores permite a reconstruçãoespacial dos focos de raios-X. Estemétodo permite o emprego de feixesde raios-X cujos eixos não seinterceptam nem são perpendicularesentre si, sempre que as projeções deambos marcadores sejam visíveis nasradiografias.


� Distância Foco-Filme nasradiografias AP e LL

� Dimensões da caixa dereconstrução

� Separação das imagens dosmarcadores

3. Filmes deslocados:

Quando não se dispõe deequipamentos de raios-X com possibilidadede rotação da estativa ou do cabeçote, ounão existem os acessórios para avaliar aortogonalidade, pode-se empregar umaunidade de raios-X convencional,deslocando-a paralelamente a uma placaAP e fazendo duas exposições sobre omesmo filme.


� Deslocamento do tubo deRaios-X

� Distância Foco-Filme

É recomendável dispor de umfantoma radiográfico com inserçãode catéteres ou marcadoresradiopacos em uma geometriaconhecida que permita avaliar aexatidão da reconstrução dascoordenadas das fontes.

136

H.9. Formulário para a Verificação da Intensidade deFontes de Braquiterapia com Câmara de IonizaçãoTipo Poço

Data de Verificação: _24 de fevereiro de 1999 1. Descrição da(s) Fonte (s):

Radionuclídeo: _ 137Cs Tipo: Tubo CDC-J No. Série: FO445 Intensidade (por certificado do fabricante):SK,cert= 190,1 µGy h-1 m2 Número do Certificado: 34487-1 (Amersham) Data do Certificado: 8 de setembro de 1997

2. Equipamento Dosimétrico:Câmara de Ionização:Modelo e Número de Série: _ HDR1000 , No. A98097 ;Eletrômetro:Modelo: CDX-2000 No. Série: B980715 Suporte: Modelo 70020, com �plug� de 42 mm

3 - Fator de Calibração:NSK = 5,018x1011 µGy h-1 m2 A-1 , dado a P0 = 101,3 kPa , T0 = 22 oC

4 - Correção da Leitura do Eletrômetro:

A) CORREÇÃO PARA A DENSIDADE DO AR

Temperatura T = 18 oC e pressão P = 100,5 kPa no momento da medida.pTP = (P0/P)[(273,15 + T)/(273,15 + T0)]= 0,994 Tensão de Polarização : 300 VLeitura Média por Unidade de Tempo: M0= 2,21x10-8 C/min. (QHV)Tensão de Polarização : 150 VLeitura Média por Unidade de Tempo: QHV/2= 2,20 x 10-8 C/min.

b) Correção devido à recombinaçãopion = (4/3) � (QHV/2 / 3QHV) = 1,0015

c) Correção da escala do eletrômetropE = 1,01

5 - Intensidade de Kerma no Ar Medida:SK = Mo NSK

pTP pion pE

SK = 185,9 µGy h-1 m2

6 - Discrepância∆ = (SK �S*

K,cert)x100/S*K,cert = +1,0 %

S*K,cer : valor corrigido para a data de verificação

Realizado por:

137

H.10. Formulário para o Controle DIÁRIO doEquipamento de Carregamento Remoto Automático

DiaTeste

Indicador de posição da fonte -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --ConsoleEquipamentoPortaMonitor Estacionário deRadiação

Interruptores de Emergência -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Porta (funcional, s/n)Console (funcional, s/n)

Sistema de retorno de fontes -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Retorno manual (disponível,s/n)Baterias de reserva (funcionais,s/n)

Temporizador (reprodutível)Guias condutoras de fontes -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

IntegridadeConectores limpos

Proteção RadiológicaMonitor portátil de radiações a

Proteções na cama detratamento b

Exatidão espacial c

Visualização do paciente (TV)Intercomunicador com pacienteRealizado por (iniciais do Técnico)

Revisado por (iniciais do Físico)d:

Observações

a Disponível e funcional, para controle radiológico do paciente ao término do tratamentob Equipamentos de LDRc Com auto-radiografia de configuração específica, para equipamentos com cadeia de fontesfixas ou programáveis; para equipamentos com fontes por passos ou pulsada, auto-radiografia de catéter simples com fontes em posições preestabelecidas.d Semanalmente ou quando forem encontradas anomalias

NOTA: Em todos os itens colocar S quando tudo funciona corretamente ouestá dentro da margem de tolerância.

138

H.11. Formulário para o Controle TRIMESTRAL doEquipamento de Carregamento Remoto Automático

DATA: / / .EQUIPAM ENTO:____________________________________ .

1. Revisão de fuga de ar:Perda de pressão: _______

2. Monitoramento radiológico com fontes guardadasPontos de medida

Dist.(cm )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Média

5100

3. Revisão de perda de alim entação elétrica:Verificação se a fonte retorna ao cofre: ____________

4. Tem porizador:Reprodutibilidade: _____ %Linearidade: ____ %

5. Im pressão de dados do tratam ento (console):Fontes: _____________Tem pos: _______________Data: _________Outros: ______________________________________

6. Auto-radiografia/Radiografia do sim ulador de fontes (configuração típica):Aplicador Fontes/configuração D iscrepância fonte-sim ulador m m

7. Verificação de intensidade da fonte (T1/2 curta):a) Lote de fontes

Lote IntensidadeTipo Fabricante Id. do

loteCertificado

(m édia)Medida(m édia)

Discrepânciaa

_______% _______%

a Em relação ao valor m édio do lote correspondente ao Certificado decalibração (Tolerância: ±3%)

b) Fontes individuaisFonte individual Intensidade

Tipo Fabricante Núm ero Certificado MedidaDiscrepânciaa

_______% _______%

a Em relação à intensidade m édia do lote correspondente ao certificado decalibração(Tolerância: ±5%)

Observações:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizado por:________________________

139

H.12. Formulário para o Controle ANUAL doEquipamento de Carregamento Remoto Automático


1 Cheque de fontes:

a) Teste de fuga radioativa:

Fontes: : Bq : Bq : Bq

Guias condutores: : Bq ( µGy/h) : Bq ( µGy/h) : Bq ( µGy/h)

b) Verificação da intensidade das fontes (T1/2 longo):

i) Lote de fontes

Lote IntensidadeTipo Fabricante Id. do

loteCertificado

(média)Medida(média)

Discrepânciaa

_______%

_______%a Em relação ao valor médio do lote correspondente ao certificado de calibração(Tolerância: ±3%)

ii) Fontes individuais

Fontes IntensidadeTipo Fabricante Número Certificado Medida

Discrepância a

_______% _______% _______% _______% _______%

a Em relação à média do lote de um mesmo tipo de fontes (Tolerância: ±5%)

2 Auto-radiografia/Radiografia do simulador de fontes (todas asfontes/configurações):

Aplicador Fontes/configuração Discrepância fonte-simulador mm mm mm mm mm

3 Temporizador:

Reprodutibilidade: _____ %.

140

H.13. Formulário para o Controle da Qualidade doTratamento de Braquiterapia

Paciente:_____________________________No.Prontuário: _____________________Data da aplicação:__________________Data de Registro:_______________________

AÇÃO EXECUTADA a COMENTÁRIOS

[ ][ ][ ][ ]

1) Preparação do implantea) Aplicação programadab) Sala e cama designadac) Fontes solicitadasd) Integridade do aplicador verificada

[ ][ ][ ]

2) Patologiaa) Hospitalb) Código de patologiac) Diagnóstico

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

3) Inserção do aplicadora) Identidade do aplicador verificadab) Geometria do implante/aplicador

registradac) Filmes de simulação revisadosd) Número e intensidade das fontes

registradose) Prescrição datada e assinada pelo

radioterapeuta

[ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

4) Carregamento do implantea) Prescrição revisada em relação à

seqüência de carregamento proposta, aintensidade das fontes e os tempos detratamento

b) Cadeias ou lotes de fontes verificadasc) Para sementes: verificação executadad) Paciente identificado ao menos por dois

métodos( nome, nº.pront., data nasc., outro___)e) Implante carregadof) Fontes empregadas registradas em

inventáriog) Cálculos de prescrição e tratamento

revisados pelo físico no mesmo dia decarregamento do implante

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

5) Para implantes por carregamento remotoautomático

a) Paciente identificado ao menos por doismétodos

( Nome, nº.pront., data nasc., outro___)b) Prescrição revisada em relação à

seqüência de carga proposta, aintensidade das fontes e os tempos detratamento

c) Preparação das cadeias de fontes revisadapelo físico

d) Controle da Qualidade diário realizado naunidade de tratamento

e) Auto-radiografia revisada pelo físico e omédico no mesmo dia do implante


141

[ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ]

[ ]

6) Execução do implantea) Orientações às enfermeiras por escritob) Sala/quarto de tratamento identificadoc) Monitoramento radiológico completod) Prescrição completae) Data/hora de retirada das fontes

registradasi) na história clínicaii) na folha de planejamento do tratamentoiii) na sala/quarto de tratamento

f) Médico responsável pelo implanteinformado da data/hora da retirada dasfontes

g) Responsável da verificação da retirada doimplante

[ ]

[ ]

[ ]

7) Planejamento do Tratamentoa) Plano revisado pelo médico antes de

completar o tratamentob) Plano revisado pelo físico antes de

completar o tratamentoc) Administração do Implante registrado na

folha de tratamento

[ ]

[ ]

[ ][ ]

8) Retirada do implantea) Número de fontes verificadas pelo médico

i) na sala/quarto do pacienteii) no quarto/local de fontes

b) Monitoramento radiológico da sala/quartodo paciente

c) Fontes retiradas inventariadasd) Formulário do monitoramento radiológico

preenchido

[ ]

[ ]

[ ]

9) Registro e Controle do Implantea) Saída impressa da unidade de

carregamento remoto automáticoverificada

b) Filmes de localização identificados earquivados

c) Registro resumido de dose cedidaspreenchido e assinado pelo médico e pelofísico

a Marcar com um [√] quando a ação correspondente for executada

AÇÃO EXECUTADA a COMENTÁRIOS

142

APÊNDICE I: PROCEDIMENTOS PARA

A REALIZAÇÃO DO CONTROLE DA

QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE

MEDIDA

1.1. Dosímetros de Feixes deFótons e Elétrons. ReferênciaLocal e Instrumento de Campo

Até o momento, o sistemadosimétrico por excelência para acalibração absoluta das unidades efontes de radioterapia está baseadoem câmaras de ionização, por istonos concentraremos neste tipo desistema. Para mais detalhes sobre ostestes e requerimentos deste tipo dedosímetros recomendamos a normaIEC-731 (76).

1.1.1. Controle da Qualidade

Ao receber um novo equi-pamento dosimétrico deve serrealizada uma série de testes decomprovação, assim como duranteo uso ou recalibração. O primeiropasso deve consistir sempre na leituradetalhada dos manuais de instru-ções do instrumento.

1. Exatidão e Constância:

a) Dependência Energética

É realizada principalmente nomomento da calibração, pelo Labo-ratório de Calibração Dosimétrica.A norma IEC-731 especifica aosfabricantes as variações máximas,partindo de uma qualidade dereferência.

Ex: Câmara tipo dedal, Kair

raios-X de média energia

� Qualidade de referência:CSR= 1,8 mmCu (≈ 200 kV)

� Intervalo mínimo de quali-dade: 0,06 mmCu (≈ 70 kV) a 3

mmCu (≈ 250kV)� Dentro do intervalo mínimo

de qualidade, o limite de variaçãoda resposta será de ±2%. O testedeve ser realizado no mínimo com 5qualidades.

b) Dependência da Taxa deDose e do Ângulo de Incidência

Estes testes não são realizadoshabitualmente por um serviço deradiofísica. A norma IEC-731 estabe-lece os testes e limites para radiaçãocontínua e pulsada para o efeito derecombinação de íons.

c) Dependência da Polari-dade da Tensão de Coleção

Para este teste o eletrômetrodeve ter a possibilidade de inversãode polaridade; o manual do eletrô-metro em questão deve explicarcomo efetuar isto, mas em geral,antes de proceder à variação, deve-se desligar o eletrômetro.

A norma IEC-731 impõe umlimite para câmaras de ionização,sejam estas específicas para feixesde elétrons ou não: < 1 %.

d) Tempo de Estabilização

Deve corresponder ao estipu-lado no manual do fabricante; émedido com a câmara na fonte deverificação de constância (90Sr), ouno feixe de tratamento (60Co).

A norma IEC-731 impõe limitesde variação da resposta para acâmara e para o eletrômetrodurante intervalos de tempo:

Entre 15 minutos e 2 horaspara câmaras.

Entre 15 minutos e 6 horaspara eletrômetros.

Variação máxima: ± 0,5 % do

143

valor obtido após uma hora deaquecimento.

Um exemplo de procedimentopara avaliar o tempo de estabili-zação do sistema dosimétrico podeser o seguinte:

� Ligue o eletrômetro e registrea hora.

� Selecione o modo de medidade corrente no intervalo mais sensí-vel.

� Registre a corrente �Offset�indicada.

� Repita o passo anterior acada 5 minutos desde que oeletrômetro for ligado até transcorrer5 minutos do tempo de estabilizaçãoespecificado pelo fabricante.

� Compare o tempo necessáriopara que a Ioff se estabilize em umpequeno valor, em relação ao tempoespecificado pelo fabricante.

e) Dependência da DoseTotal

Este teste está relacionado coma história de dose acumulada nacâmara, não sendo muito signifi-cativo como nos sistemas a base dediodos.

f) Comunicação Atmosférica

O objetivo deste teste écomprovar se o orifício decomunicação de ar da câmara como exterior não está obstruído. Paraisto devem ser realizadas medidasem idênticas condições de irradiação(por exemplo, com a fonte dereferência) variando a pressão ou atemperatura em um curto intervalode tempo; as leituras da câmaradevem seguir estas variações comcerta inércia, de acordo com acorreção PPT.

A norma IEC-731 impõe limitesde variação da resposta para acâmara com variações da pressão

atmosférica, especificando que os�90% do tempo de equilíbrio� nãodevem superar 10 segundos. Paraavaliar este aspecto é sugerido oseguinte procedimento:

� Coloque a câmara deionização em um campo de taxa dedose constante, por exemplo, emuma fonte de teste de constância(fonte teste). Introduza a câmarajunto com a fonte, com otermômetro e o barômetro na cúpulade cristal para vácuo. Depois coloquea tampa da cúpula de maneira quese possa assegurar um fechamento(selamento) adequado.

� Registre a pressão e realizevárias leituras sucessivas em modode corrente.

� Conecte a bomba de vácuode forma a produzir uma variaçãobrusca da pressão no interior dacúpula (de 5% a 10 % da pressãoambiente) e meça a variação com otempo da corrente de ionização dacâmara.

� Registre o tempo requeridopara que a corrente alcance 90% deseu valor final (estável). Este temponão deve superar 10 segundos.

2. Testes de Constância

Para isto é recomendado oemprego de fontes de vida longa,preferivelmente 90Sr. O orifício paracolocar a câmara na fonte devegarantir uma elevada reprodutibi-lidade (< 0,5%). A resolução daleitura deve ser melhor que 0,1%. Érecomendável medir-se a tempera-tura no interior do cofre da fonte.

3. Linearidade da Resposta

Este teste é realizado irradi-ando o sistema dosimétrico paradiferentes valores de dose, preferi-velmente 3 valores em cada intervalode medida do eletrômetro. Alinearidade é determinada seguindoum processo equivalente ao descrito

144

no anexo C.3.1.

4. Sinais de Ruído

a) Corrente de fuga:

É determinada segundo asrecomendações do fabricante.

Em geral, coleta-se uma cargasignificativa no intervalo maissensível do eletrômetro, seja em feixeexterno ou com a própria fonte deteste. Sem interromper o processode coleção retira-se a câmara docampo de radiação e espera-se umtempo suficientemente grande paraavaliar possível fuga (30 minutos a1 hora). A corrente de fuga écalculada como a variação de cargadividida pelo tempo transcorridoapós a retirada da câmara:

ifuga = (Qfinal - Qinicial)/Dtdescarregamento

A norma IEC-731 recomendaque a corrente de fuga sem radiaçãonão deve exceder ±0,5% da correntede ionização produzida pela �taxade dose efetiva� mínima. Irradiandoa câmara em condições de refe-rência, pode-se determinar a relaçãolinear entre a corrente e a taxa dedose; com isto pode-se expressar acorrente de fuga como umpercentual da corrente produzidapela taxa de dose efetiva mínima.

b) Sinal extra-câmara:

Considera-se fundamentalmentedevido ao �efeito haste�, que consistena contribuição ao sinal gerado aoexpor o cabo da câmara ao feixe deradiação, assim como a fuga devidaà própria haste. Este sinal é funçãoda porção do cabo irradiado e dotipo e energia da radiação. Esteparâmetro é um índice de qualidadeda câmara e depende da porção decabo da câmara que não foi exposto.Para avaliar a contribuição destesinal pode-se seguir as recomen-

dações das normas IEC-731 (ensaiosno ar para determinar as duascomponentes: dispersão no materialdo cabo e fuga devida ao cabo).

5. Sugestões Adicionais

a) Deve verificar-se a inte-gridade e uniformidade exterior domaterial da câmara. É convenienterealizar uma radiografia da câmara(pode-se obter uma boa definiçãocolocando um filtro de 0,2 mm deCu na saída do tubo, e empregaruma técnica de 70-80 kV com 5mAs).

b) É conveniente que oeletrômetro permita visualizar avoltagem de polarização; se isto nãofor possível, é recomendado medi-la.

c) É recomendado que areferência local seja recalibradabianualmente, e sejam realizadasverificações redundantes do fator decalibração do certificado.

d) É recomendado que acâmara de ionização utilizada comoinstrumento de campo seja verificadaanualmente, e que a constância deseu fator de calibração, porcomparação com a referência local,seja melhor que ± 1%. Pode-seempregar dois métodos fundamen-tais de comparação:

� �Tip a Tip�: é recomendadopara comparação de câmaras dedesenho similar, expostas a um feixecom boa uniformidade radial, masque pode apresentar flutuaçõestemporais.

� Substituição: recomendadopara comparação de câmarasdiferentes em tamanho, utilizandoum feixe com certa não uniformidaderadial, mas com pequenas flutuaçõestemporais (por exemplo, comcâmara monitora em raios-X).

145

I.2. Calibradores de Fontes deBraquiterapia

I.2.1. Verificação do Calibrador

Precisão: A reprodutibilidadedo calibrador deve ser melhor que2% e a relação Sinal/Ruído superiora 100:1. Para as medidas comcâmaras tipo dedal a orientação dafonte e a distância desta à câmararepresenta um ponto crítico. Paracâmaras tipo poço, a respostadepende fortemente da orientaçãoda fonte e de seu posicionamentoexato dentro do poço (77, 78).Portanto, é essencial dispor desuportes de fontes (holders) capazesde garantir uma elevada reprodu-tibilidade e exatidão no posiciona-mento da fonte dentro do poço.

Fatores de Escala e Lineari-dade: É recomendado determinar emonitorar o fator de escala e alinearidade para cada escala eintervalo de medida do eletrômetroempregado.

Eficiência de Coleção deCargas: É recomendado que aeficiência de coleção de cargas sejasuperior ao 99% para câmaras tipopoço comerciais e fontes de braqui-terapia convencionais. Isto deve serverificado usando a fonte de maiorintensidade que se pretende calibrar.Para determinar esta eficiência pode-se empregar o método de 2 ou maisvoltagens de polarização (79) (verApêndice H), levando em conta queestas são fontes de radiaçãocontínua. Em algumas ocasiões,pode ser necessário o uso de fatoresde correção por perdas de recom-binação, sobretudo na calibração defontes de Alta Taxa com câmaras tipopoço.

Dependência Geométrica:Devido à anisotropia de dose aoredor das fontes, a orientaçãorelativa do eixo da fonte é impor-

tante para qualquer calibrador [29].Para assegurar um posicionamentoreprodutível devem ser empregados�holders� ou suportes adequados.Para câmaras tipo poço, a sensibili-dade destas varia com a posição dafonte dentro do poço; por isto, paraverificar e quantificar o grau devariação da sensibilidade com aposição, desloca-se uma fonte aolongo do comprimento do poço,medindo em cada passo a respostada câmara. É recomendado elegercomo ponto de medida aquele ondehá menor variação da resposta coma posição. Existem duas técnicas paradeterminar a dependência daresposta do calibrador com adistância da fonte (29); estadependência com a distância podeser também função do tipo deradionuclídeo (30).

Dependência Energética: Asensibilidade das câmaras tipo poçodepende da energia dos fótons,inclusive para câmaras ar-equi-valente ou tecido-equivalente (29,30). Por isto, uma fonte calibradapara um dado radionuclídeo nãopode ser empregada para deter-minar a intensidade de uma fontede outro radionuclídeo. Paracâmaras tipo dedal sabe-se que ofator de calibração também podevariar com a energia dos fótons.

Dependência com oEncapsulamento: Como as câma-ras tipo poço têm uma geometriaaproximadamente 4p, sua sensibi-lidade depende da anisotropia dafonte (77). Por isto, uma fonte cali-brada com um certo encapsu-lamento, não será adequada paradeterminar a intensidade de outrado mesmo radionuclídeo, mas comdiferente encapsulamento.

I.2.2. Redundância

As câmaras tipo poço, seme-lhante às do tipo dedal, se guar-

146

dadas adequadamente, devemmanter suas características elétricase radiológicas pelo tempo estabe-lecido pelo fabricante.

Um sistema redundante é umconjunto de fontes e detectores deradiação cujas característicasradiológicas são predizíveis com umelevado grau de reprodutibilidade.

As referidas fontes e detectoressão intercomparados periodicamentepara comprovar se houve algumavariação de suas característicasradiológicas com o tempo. Os com-ponentes de um sistema redundantede calibração de fontes de braqui-terapia devem ser:

� Calibrador de fontes (câmaratipo poço ou tipo dedal com meca-nismo de posicionamento preciso).

� Uma fonte radioativa seladacom T1/2 longa, cuja integridademecânica é confiável e sua meia-vidamédia seja bem conhecida (porexemplo, 90Sr e 137Cs).

� A especificação da fonte dadapelo fabricante, a qual assume-se quenão varia com o tempo. A maiordesvantagem deste componente dosistema é que o usuário não conhecea confiabilidade da especificação dofabricante.

Um sistema redundante de doiscomponentes consiste de umcalibrador e uma fonte de meia-vidalonga, ou um calibrador e aespecificação do fabricante. Umsistema de 3 componentes é maisvantajoso, sendo que o terceirocomponente pode servir paradiscernir ou resolver discrepânciasentre os outros dois. Pode-seestabelecer diferentes sistemas de 3componentes:

� um calibrador, uma fontepadrão do radionuclídeo em questãoe uma segunda fonte de referênciade meia vida longa de outro

radionuclídeo;� um calibrador padrão, uma

fonte de referência de meia vidalonga e um segundo calibrador(preferivelmente de desenhodiferente do padrão);

� um calibrador, uma fonte dereferência de meia vida longa e ocertificado de especificação da fontedado pelo fabricante.

Quando se estabelece pelaprimeira vez um sistema redundante,todos os componentes devem serintercomparados. Posteriormente,sempre que se for medir fontes deuso clínico, o calibrador e uma fontesão comparados e a resposta docalibrador é comparada com odecaimento da fonte de referência(como mínimo). Se estes doiscomponentes não estiverem deacordo, pode-se incluir um terceiroou inclusive um quarto componentena intercomparação para solucionara discrepância. Todos os compo-nentes do sistema redundante devemser intercomparados pelo menosanualmente.

Um exemplo do estabele-cimento de um sistema redundantepara a calibração de fontes debraquiterapia de meia vida longa ecurta, respectivamente, é apresen-tado abaixo (13):

� Fontes de T1/2 Longa (137Cs,60Co, 226Ra):

1. Para cada radionuclídeo (eencapsulamento) a medir, deve-seescolher uma fonte �padrão�. Estepadrão deve ser marcado ouidentificado de maneira que possaser reconhecido posteriormente; nãoé necessário retirar do uso clínico afonte eleita como tal.

2. Envia-se esta fonte a umLSCD/LPCD para calibração. Éimportante verificar se o referidolaboratório possui um serviçocredenciado para este tipo de

147

calibração.3. Empregar as fontes padrões

para calibrar outras fontes similares(rastreabilidade secundária). Acalibração pode ser efetuada porsubstituição, garantindo a mesmageometria de medida na câmaratanto para a fonte padrão comopara a fonte a calibrar. Ainda queesta técnica minimize o risco de falhada câmara, é aconselhável predizera intensidade da fonte padrão apartir de medidas prévias e compararo resultado pressuposto com omedido realmente. A presença dediscrepâncias significativas podesugerir o mal funcionamento doequipamento.

� Fontes de T1/2 Curta (192Ir, 198Au,125I, etc.):

1. Identificar uma fonte de T1/2

longo como �fontes de referência�.Esta deve ser marcada para poste-rior identificação. Esta fonte podeservir de referência para outroradionuclídeo.

2. Obter uma fonte padrão doradionuclídeo de curta meia-vida. Estepadrão deve ser comparado com afonte de referência mediante o métodode substituição, empregando osmesmos parâmetros da câmara paraambas as fontes. A referidaintercomparação permitirá estabeleceros parâmetros de referência desensibilidade relativa do sistema dasduas fontes.

3. Enviar a fonte padrão doradionuclídeo de curta meia-vida emquestão a um LSCD/LPCD paracalibração.

4. Existem fundamentalmenteduas técnicas para transferir acalibração:

� A câmara é calibrada com afonte padrão e a fonte de referênciaé usada para verificar se a câmaraestá trabalhando adequadamente,inclusive depois que a fonte padrãotenha decaído significativamente.

� É calculado um fator de

correção como a razão dasmedições da resposta da câmarausando a fonte padrão e a dereferência. O fator de correçãopermite expressar a resposta dacâmara à radiação da fonte de curtameia-vida em termos de resposta àfonte de referência.

5. Em ambas as técnicas, afonte de referência é medida cadavez que a câmara é empregada paracalibrar fontes de curta meia-vida.

6. A fonte padrão de T1/2 curtanão necessita ser substituída quandotiver caído a um nível que nãopermita seu posterior uso paracalibrar a câmara .

148

APÊNDICE J: ESQUEMA GERAL DE

UMA VISITA DE AUDITORIA

Os Passos de uma Auditoria

Uma auditoria consta de umaseqüência de passos cuja ordem éessencial para o êxito da atividade:

1 . Preparação prévia à visita2 . Visita à instituição

a) Verificação da informa-ção

b) Tomada de medidasc) Realização dos cálculosd) Comparação de resul-

tados com a instituiçãoe) Solução das discrepân-

ciasf) Resumo das entrevistas

e de resultados3 . Preparação do relatório

final4 . Análise da resposta da

instituição5 . Arquivo dos dados

J.1. Preparação Prévia àVisita

A visita deve ser acertada como físico médico responsável peloPrograma de GQ da instituiçãovisitada, as datas devem serestabelecidas de mútuo acordo e ochefe médico do serviço deve serinformado requisitando-se aomesmo uma autorização daatividade. Este pode ser o momentode informar também que ao finalda visita serão entregues osresultados em forma de um relatóriopreliminar, o qual será seguido deum relatório final, depois de umarevisão do documento e dos cálculos.Esta comunicação deve ser seguidade uma nota escrita onde ainstituição deve ser informada comsuficiente antecipação sobre osdetalhes da visita, seus objetivos, otipo de dados requeridos, asmedidas a tomar, o tempo que cada

sessão requererá. Deve-se tambémalertar para que medidas ou cálculosespera-se que a instituição façadurante a visita e que tempodemandará do físico, do técnico edo radioterapeuta. Este pessoal deveincluir o operador dos equipamentosde medida e planejamento, o qualnormalmente é o próprio físicomédico. Deve-se advertir que a visitanão interferirá na rotina detratamento dos pacientes.

Esta comunicação deve solicitarda instituição a seguinte documen-tação, como mínimo:

1) Sistemas de dosimetria

a) Certificados de calibra-ção dos equipamentos de dosimetria.

b) Dados da última inter-comparação interna.

2) Feixes de fótons

a) Tabelas de fatores decampos.

b) Para 60Co a tabela deveser da data mais próxima à visita.

c) Parâmetros quedescrevem o feixe (PDD, TMR, TAR,etc.).

d) Curvas de isodose comfiltros em cunha para um campodeterminado (10W×10cm2 oucampo máximo×10cm2).

e) Fatores de transmissãode filtros em cunha e bandejas.

f) Fatores fora de eixocentral no ar ou à dmax.

g) Fatores usados nacalibração dos feixes de fótons e dosede referência.

h) Descrição dos acessó-rios especiais e seus fatoresdosimétricos.

3) Feixes de elétrons

a) Taxa de dose para cadacone ou campo.

b) Dados de E0, dmax, d50,

149

alcance.c) Dados de percentual de

dose no eixo central.d) Dados de cálculo de

dose à diferentes DFSs.e) Fatores usados na

calibração dos feixes de elétrons.

4) Braquiterapia

a) Inventário das fontesde braquiterapia e seus certificadosdo fabricante e/ou os testes decalibração da instituição).

b) Certificados dos equi-pamentos de alta taxa (HDR).

c) Fatores usados nocálculo do decaimento de fontesradioativas.

d) Descrição dos aplica-dores.

5) Planejamento do tratamento

a) Dados sobre o sistemade planejamento usado pelainstituição, manuais e/ou computa-dorizados.

b) Procedimentos especiais.c) Descrição do procedi-

mento.d) Fatores próprios do

procedimento.

Este é o momento de enviar àinstituição os casos de referênciapara que sejam planejados. Deve-se advertir que estes sejam tratadospelo mesmo pessoal que o fazrotineiramente.

Preferivelmente a instituiçãodeverá enviar esta informação antesda visita do físico auditor. Istopermitirá uma análise preliminarpara detalhar a visita.

J.2. Visita à Instituição

Deve ser realizada em umtempo razoável para realizar todasas atividades mas não tão longo queinterfira na rotina da instituição.

A visita deve começar comuma entrevista com o físico médicopara aclarar dúvidas em relação aosdados e completar sua coleção deinformação.

A tomada de medidas deve serrealizada em horário que nãointerfira no tratamento de pacientes.A suspensão dos tratamentos é algoque não deve acontecer. O físico dainstituição deve estar presente e osequipamentos da instituição devemser operados pelo pessoal local.

As medidas podem começarcom uma intercomparação dosequipamentos dosimétricos, osbarômetros e os termômetros. Istopermitirá prevenir discrepâncias quemais tarde incidirão na calibraçãode todos os equipamentos.

A realização de medidas nosequipamentos de teleterapia começapor uma verificação da calibraçãodo feixe por parte do físico médicoda instituição. Nos casos em que seutiliza um verificador especial paracontroles diários, deve-se comparara calibração absoluta com oresultado do verificador diário. Umacoincidência de até 2% de variaçãoé aceitável. A taxa de dose medidanesse dia pode diferir do valor clínicomas deve estar dentro dos limites devariação estabelecidos pela institui-ção. Normalmente a janela devariação aceitável é 2%. Valoresmaiores devem dar lugar a umaanálise do programa de GQ nesteaspecto e, portanto, a uma reco-mendação.

Realiza-se então todas asmedidas relacionadas aos aspectosa auditar. O primeiro deve ser a taxade dose do equipamento a qual deveser feita o mais próximo possível àcalibração da instituição. Umavariação de até 3% é consideradaaceitável. Os cálculos devem ser

150

realizados logo após, a fim decomparar com os resultados dainstituição. As diferenças devem estardentro de 1%. É importante que nãosejam deixadas discrepâncias paradiscutir em uma sessão posterior,prevenindo assim a perda de pistasque possam explicar esta discre-pância. É também importante quese tenha em mente que o nível decredibilidade das medidas é omesmo entre o auditor e o físicolocal enquanto não forem soluciona-das estas diferenças.

Em geral, as discrepânciasentre as medidas realizadas peloauditor e os dados da instituição nãodevem superar as tolerânciasespecificadas neste documento paracada teste em questão.

As medidas a realizar devemser seletivas porém cobrindo todosos aspectos dos equipamentos, tantomecânicos como dosimétricos. Noscasos de suspeita de discrepânciasmais gerais deve-se fazer umaextensão das medidas, por exemplo,ao encontrar um par de fontes debraquiterapia com discrepânciassignificativas deve-se estender asmedidas à outras fontes.

O programa integral degarantia da qualidade deve serauditado quanto a seus detalhesadministrativos, verificando-se se osmanuais de procedimentos, adocumentação dos resultados, aspessoas responsáveis, os sistemas deadvertências e as ações corretivasexistem e funcionam.

Ao final da visita deve-se fazerum resumo dos resultados e dasrecomendações. Os dados dasmedidas, os cálculos e as referênciasdos protocolos usados devem serdeixados na instituição com aadvertência que existe a possibilidadede variações ao realizar uma revisãoposterior. Esta entrevista deve incluir

o médico chefe e todos aquelesprofissionais que a instituiçãoconsiderar necessários. É preciso terem mente que esta não tem umcaráter de referência ou substituiçãoem termos de cálculo para ninguémmas sim apontar os parâmetros quedevem ser revisados e esclarecidos.

J.3. Preparação do RelatórioFinal

Ao regressar da visita todos oscálculos e resultados devem serrevisados pelo outro físico médico demaneira totalmente independente ediscutidos com o físico auditor, atéchegar a um acordo no resultadofinal. Se forem encontrados erros ouvariações importantes entre osresultados preliminares deixados nainstituição e os revisados, deve sercomunicado imediatamente ao físicomédico da instituição antes daapresentação do relatório final.

Este relatório é apresentado aofísico médico da instituição, comcópia para o médico chefe damesma, devendo ser solicitadoscomentários sobre os aspectosdiscrepantes. É possível que ainstituição tenha respondido àsrecomendações preliminares antesdo recebimento do relatório final.Neste caso estas devem estarrefletidas neste relatório.

J.4. A Resposta da Instituição

Quando a instituição respondecom comentários válidos, os mesmosdevem ser incluídos em uma páginade emendas, elaborada posterior-mente e comunicada à instituição.

J.5. O Arquivo dos Dados

Os resultados das visitas sãouma fonte de dados que, arquiva-dos, constituem um banco deinformação útil para o auditor e queanalisados estatisticamente podem

151

TABELA J.1- ASPECTOS A AUDITAR

P A RÂ M E TRO A A U D ITA R C R ITÉ R IO a

O s de ta lh e s a dm in is tra tivo s d o P ro g ra m a de G QM a n u a is d e G QD o cu m e n ta çã o d e re su lta d o sA çõe s co rre tiva sS is te m a d e a d ve rtê n c ia sC a d e ia h ie rá rq u ica p a ra re la tó rio d ep ro b le m a s

D isp o n íve isD isp o n íve is e a tu a liza d o sD isp o n íve is e a tu a liza d a sD isp o n íve l e a tua liza d oD isp o n íve l e a tua liza d a

E q u ip a m e n to s d e Te le te ra p iaM ecâ n ico s

Iso ce n tro m e câ n icoP o siçã o d o s la se rsC o in c id ê nc ia d e ca m p o lu m ino so e rad ia çã oIn d ica d o re s d e tam a n h o d e ca m p o sTe lê m e tro

D o sim é tr ico sD o se a d m in is trad a a o tum o rD o se d e re fe rê n c iaFa to re s d e ca m p oD o se e m p ro fu n d id a d eE rro d o te m p o riza d orFa to re s d e tra nsm issã o d e filtro s e b a n d e ja sFa to re s d e co n e p a ra e lé tro n sFa to re s p a ra d ife re n te D FS p a ra e lé tro n sS im e tria e P la n u ra d o fe ixeM e d id a s d e d o se e m co n d içõ e s fo ra dare fe rê n c ia

A sp e c to s d e seg u ra n ça

± 3 %± 3 m m± 3 m m p o r ca d a la d o± 3 m m p o r ca d a la d o± 3 m m

± 5 %± 3 %± 2 %± 3 % (fó to n s); ± 3 m m(e lé tro n s)± 3 %± 2 %± 3 %± 3 %± 3 %± 4 %D isp o s itivo s fun c io n a n do

B ra q u ite ra p iaD o sim é tr ico s:

D o se a d m in is trad aIn te n s id a d e d e fo n te s

F o n te s:In ve n tá rioTe ste s d e in te g rid a d e

A p lica d o re s:In te g rid a d eA u to -ra d io g ra fia d e fon te s e s im u la d o re s

S is te m a s d e ca rre g a m e n to rem o to : (a d ic io n a is)C o lo ca çã o d e fo n te sTe m p o riza d o r

± 1 5 %± 5 %

D isp o n íve l e a tua liza d oRe g is tra d o s

Re g is tra d a± 2 m m

± 2 m m± 2 %

S is te m a s d e p la n e ja m e n toA lg o ritm o sC o n sistê n c ia g rá fica d e d a d o s

d o s im é trico sTra n sfe rê n c ia g rá fica d e d a d o s

a n a tôm ico sSo lu çã o d e ca so s d e re fe rê n c ia

C o m p re e n s íve is± 2 % o u ± 2 m m± 2 m m± 5 %

E q u ip a m e n to s d e d o sim e triaIn te rco m pa ra çã o d e d ife re n te s d os ím e tro sC o m p a ra çã o d e a ce ssó rio s d e m e d id a

± 3 %± 3 %

a Parâmetros medidos ou calculados pelo equipamento auditor devem corresponder aosdeterminados ou usados pela instituição auditada dentro dos limites estabelecidos nesterelatório de normas.

servir para melhorar a qualidade emgeral. Deve-se levar em conta quetoda informação deve preservar aconfidencialidade das instituições.

152

Apêndice K: Glossário

Performance Characteristics:características funcionaisCommissioning: comissionamentoDosimetrist: técnico dosimetristaTherapist: terapista; técnico radiote-rapeuta; técnico radiofísicoBaseline perfomance: comporta-mento no estado de referênciaOutput: rendimento, taxa de doseabsorvida [DW,dmax]Beam flatness: planura ou unifor-midade do perfil do feixePlaque therapy: terapia usandoplacas com fontes seladasRibbons: cintas de fontes; cadeiasde fontes, tiras de fontes seladasAir-Kerma Strength: intensidadede Kerma no ar [SK]Reference Air Kerma Rate: taxade referência de Kerma no ar [Kr]Re-entrant chamber; Wellchamber type: câmara de ionizaçãode tipo poçoHDR � High Dose Rate: Alta Taxa deDose (ATD)LDR � Low Dose Rate: Baixa Taxa deDose (LTD)Dummy: simuladores de fontes embraquiterapiaVenting: comunicação atmosféricada cavidade da câmaraRemote Afterloader: equipamentode braquiterapia de carregamentopor controle remoto automáticoTimer: temporizador;marcador detempoTest cases: casos típicos ou dereferência, tipificadosBeam analyzer: analisador do feixe,fantoma rastreador automatizado,sistema automatizado de aquisiçãode dados do feixeBeam�s-eye-view (BEV): ProjeçãoVisual do Feixe (PVH)Portal image: imagem de locali-zação ou verificação empregando ofeixe de radiação do equipamentode teleterapia com o paciente emposição de tratamentoSSD � Source Surface Distance:Distância Fonte-Superfície (DFS),

Distância Foco-Pele (DFP)SAD: Distância Fonte-Isocentro (DFI)SDD: Distância Fonte-Diafragma ouColimador (DFD ou DFC)FWHM: Largura Total à Metade daAltura do perfil de dose (W50%)In-plane: plano que contém simul-taneamenteo eixo do feixe deradiação e o eixo de rotação doestativaEstativa: estativa; braço (doaparelho)Cross-plane: plano ortogonal aoeixo de rotação do estativa quecontém o eixo do feixe de radiaçãoPDD ou %DD: Porcentagem de DoseProfundaTAR: Razão Tecido-ArTPR: Razão Tecido-FantomaTMR: Razão Tecido-MáximoPSF: Fator de Dispersão no MáximoBSF: Fator de Retro-DispersãoInterlock: trava; intertravamentoBuild-up cap: capa de equilíbrioeletrônicoABFM: Associação Brasileira deFísicos Médicos

153

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159

COLABORADORES E REDATORES DO

DOCUMENTO ORIGINAL

Aguirre, J. F.Centro Físico Radiológico, M.D.Anderson Hospital, Houston, EUA

Alfonso-Laguardia, R.Instituto Nacional de Oncologia eRadiobiologia (INOR), Havana,Cuba

Andreo, P.Agência Internacional de EnergiaAtômica

Brunetto, M.FaMAF (UNC) � Centro MédicoDean Funes, Córdoba, Argentina

Marenco-Zúñiga, H.Hospital México, São José, CostaRica

Gutt, F.Instituto Venezuelano deInvestigações Científicas, LSCD,Caracas, Venezuela

Torres-Calderón, A.Hospital Século XXI, Cidade doMéxico, México

160

AGRADECIMENTOS

A AIEA deseja expressar oreconhecimento que merecem asvaliosas sugestões e críticas feitas aeste documento por J. Gultresa(Centro de Dosimetria, Barcelona,Espanha); J. L. Alonso, J. L. Morales,A. de la Fuente e G. Trujillo (INOR);C. E. de Almeida (Laboratório deCiências Radilógicas, Rio de Janeiro,Brasil); M. C. Lizuaín (InstitutoCatalão de Oncologia, Barcelona,Espanha; I. Silvestre, J. A. Morales eM. Bernal (Hospital H. Amejeiras,Havana, Cuba); e A. Brosed (CIEMAT,Madri, Espanha).

161


TRADUÇÃO E REVISÃO

EQUIPE OPERACIONAL DO PROGRAMA

�Maria Lúcia Ferreira

�Lídia Cristina Salzberg Vida

�Marta J. de Almeida

�Eugênio del Vigna

�José Carlos Cruz

�Adelino Pereira

�Keli Cristina Henn

�Nicanor Cardoso

Antonio Augusto de Freitas Peregrino � Enfermeiro

André Novaes de Almeida � Físico

�Mariella Santos de Affonseca � Física

Ricardo Villa-Forte � Administrador

�Tatiana Ribeiro � Secretária

�Wilson Domingues de Souza � Programador Visual

l

� �

�

Instituto Nacional de Câncer

Universidade do Estado do Rio de Janeiro


Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte

Hospital Albert Einsten

Hospital A. C. Camargo

Fundação Laureano

Liga Catarinense de Combate ao Câncer







�Maria da Penha Silva

Alessandro de Almeida Silva � Técnico em Eletrônica

�Cecilia Pachá � Programadora Visual



Seção de Produção de Material Educativo - CEDC/INCA

�







Case Western Reserve University - USA


�Ricardo R. Villa-Forte

�André F. Novaes de Almeida

�Gisele Pereira

�Edna A. da Cruz

�Silvana C. de Oliveira

�Francisco Contreiras

�Cláudio H. Sibata

�Mariella Santos de Affonseca

PQRT - TECDOC 1151

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