Les politiques mises en place en Afrique-

subsaharienne pour favoriser l’accès aux services de

santé des catégories socialement exclues marchent-

elles ?

L’exemple du Plan Sésame au Sénégal

Maymouna BA

Sommaire

Partie I: Généralités

Intérêt et objectif de la recherche

Présentation du Plan Sésame

Cadre d’analyse

Méthodologie

Partie II: Résultat

Personnes âgées et Plan Sésame

Personnes âgées et exclusion sociale

Vue d’ensemble du projet

Health Inc Sénégal

Projet financé par l’UE - 7th Framework Programme

Site Web: http://www.healthinc.eu/

Intérêt de la recherche

Vieillissement / Vieillesse:

Intérêt limité dans le champ

de la recherche

Nombre de préjugés sociaux

sur les vieux en Afrique

Traduction pratique de

l’interêt sur les personnes

âgées = Plan Sésame en

2006

Porte d’entrée pour

étudier ce public cible dans le

champ de la santé

Question et Objectif de recherche

• Population vulnérable à la maladie (revue de la littérature +

Enquête)

- Pourtant ne profite pas du Plan Sésame censé lever la barrière

financière

• Recherche d’autres éléments relevant du Politique, social, et du

culturel

Capacité du système de santé à faire face à cette pression

croissante est un élément fondamental de sa performance

Organisation et Fonctionnement du Plan

Sésame

Etat du Sénégal

Financement Coordination Achat de services Prestations

Hôpitaux

Pla

n

SE

SA

ME

IPRES

EtatIPRES

Cotisations des

membres

Ministère de la Santé

Direction de la Santé

Bureau des

personnes âgées

PC

Pharmacie

NationaleMinistère des

FinancesTaxes

DM

RM

PAF: 70%

IPRES

FNR

Le cadre d’analyse: l’Exclusion sociale

Quels sont les processus d’exclusion qui freinent l’accès des

personnes âgées aux soins de santé?

La définition de l’exclusion sociale retenue est celle du « Social

Exclusion Knowledge Network » (SEKN)* : l’exclusion est

composée de processus dynamiques et multidimensionnels,

fondés sur des relations de pouvoirs inégales. Ils opèrent suivant

quatre dimensions

– Sociale, Politique, Economique et Culturelle –

Les processus d’exclusion contribuent à alimenter les inégalités

de santé en créant un continuum d’inclusion/exclusion.

*WHO, Commission on Social Determinants of Health, Social Exclusion Knowledge Network,

Understanding and Tackling Social Exclusion, Final Report, February 2008

Outil d’analyse : le « SPEC by STEPS »

Approche des méthodes mixtes

Enquête ménage 2998

34 PA

46 Acteurs

Les sites d’enquête

4 sites sélectionnés de manière raisonnée. L’analyse a porté sur tous les

paramètres pertinents pour l’étude de la gratuité des soins des personnes

âgées de 60 ans+

5 critères de sélection :

- la stratification urbain/rural

- l’accès à un poste de santé

- l’indice de pauvreté

- l’importance de la population

âgée de 60 ans et plus

- l’existence d’un hôpital

Plan Sésame

et Prise en charge des personnes âgées

Résultats du SPEC

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ont utilisé Plan Sésame: 21,3% des PA ayant approché services publics de santé

Ont approché services publics de santé: 78,6 des PA ayant approché services santé

Ont approché services de santé: 63,4% des PA ayant CI

Possèdent Carte Identité: 92,7% des PA informées

Informées sur Sésame: 50,3% des PA malades

PA malades: 52,4% des PA

oui

non

Personnes âgées malades ou blessées au cours des 15j précédant

l’enquête

L’information sur le Plan Sésame

50.3

64.8

50.7

0

10

20

30

40

50

60

70

PA malades

PA hospitalisées

Ensemble PA

Déficit important d’information sur le Plan

Sésame:

49, 3% des PA ne sont pas informées de

l’existence d’un Plan Sésame

Même parmi la population hospitalisée

censée être plus informée, 35, 2% ne sont

pas informées

Le Plan Sésame, un mécanisme de prise en charge méconnu de ses

bénéficiaires

L’Accès à l’information 1/3

Les déterminants sociodémographiques : sexe, niveau d’instruction, milieu de

résidence

•Participation moindre des femmes aux activités locales et aux réunions publiques.

•Difficulté de réception et d’utilisation de l’information provenant des autorités

publiques pour les Non instruits (72% des PA)

•Faible exposition aux médiats (principal canal d’information sur le Plan )en milieu

rural : 86,9 des PA citadines ont l’habitude d’écouter la radio VS 79,1% des ruraux.

86,4% des citadins suivent régulièrement la télé VS 27,68% des ruraux.

Sexe Instruction Milieu résidence

Total Homme Femme Non instruit Instruit Urbain Rural

Nbre % Nbre % Nbre % Nbre % Nbre % Nbre % Nombre %

PA malades au cours des 2 dernières semaines

Oui 433 58,7 339 42,5 507 44,1 265 68,5 456 59,1 316 41,3 772 50,3

Non 305 41,3 459 57,5 642 55,9 122 31,5 315 40,9 449 58,7 764 49,7

Tot 738 100,0 798 100,0 1149 100,0 387 100,0 771 100,0 765 100,0 1536 100,0

PA hospitalisées au cours des 12 derniers mois

Oui 89 74,8 58 53,7 101 59,4 46 80,7 75 65,2 72 64,3 147 64,8

Non 30 25,2 50 46,3 69 40,6 11 19,3 40 34,8 40 35,7 80 35,2

Total 119 100,0 108 100,0 170 100,0 57 100,0 115 100,0 112 100,0 227 100,0

L’Accès à l’information 2/3

Principales raisons de l’absence de

recours aux services de santé:

Coût: 1er motif pour 57,1% des malades

ou blessés et 74,2% pour ceux qui

devrait être hospitalisés

Automédication: 17,1% des recours

Eloignement des structures de santé:

accès +difficile en milieu rural où

54% des CM déclarent que le CS le

plus proche est trop loin à pied VS

30,3%

Qualité des soins: attentes longues

découragent les PA dans le recours

aux soins

Les structures de santé (3ème source

d’information)

Mais ne peuvent garantir la massification

de l’information : un faible recours aux

services de santé

L’utilisation des services de santé par les PA

Recours à un

service de santé

Milieu de résidence Total

Urbain Rural Eff %

Oui 59,1 57,3 894 58,2

Non 40,9 42,7 642 41,8

Total 100 100 1536 100

L’Accès à l’information 3/3

Le statut de retraité du secteur formel

Retraités du formel mieux informées de l’existence du Plan Sésame que les

Personnes âgées ayant toujours évolué dans l’informel

« Ce sont les gens de l’IPRES et du FNR qui ont mieux compris parce

qu’ils sont éveillés, ils sont dans des organisations où l’information circule

et ils savent comment faire ». (Stakeholder)

Lobbying des Associations de retraités pour

l’allègement de leur prise en charge médicale

Processus émanant des associations de retraités dont le profil sociologique

est plus urbain, instruit

PA qui sont informées

PA qui sont proches des services de santé : 92,1% des non utilisateurs du PS habitent à +30 mn d’1

hôpital conre) contre 53,1% pour celles qui l’ont utilisé

PA qui ont accès aux hôpitaux (alors que le poste de santé = 1er recours (34% des PA) 66,7% des ménages sont à -30mn d’un poste de santé

Donc, les classes masculines, urbaines, instruites, retraités du secteur formel

« Plus de 60 ans, c’est un slogan qu’ils lancent comme ça mais les gens qui ont plus de 60 ans qui vivent à Dakar qui ont été fonctionnaires, qui sont intellectuels, qui ont les réseaux, qui ont des relations, saisiront cette opportunité mieux que quelqu’un qui a 60 ans, qui vit au village, qui n’a pas été à l’école, qui n’a pas des fois accès à ce type d’informations»

Acteur du système de santé

Les bénéficiaires

10,5% des PA

Les bénéficiaires du Plan Sésame

Les limites du Plan Sésame 1/2

La communication: Plan de communication non élaboré

Manque de moyens et de ressources humaines suffisantes

1ère source d’information sur le Plan est constitué des « Parents, amis, voisins »

Le ciblage/ Absence de restrictions sur les catégories de PA devant être

prises en charge, ainsi que sur les prestations

Le financement/ Modicité - irrégularité du recouvrement

La gestion/ Absence de dispositif de suivi et de contrôle au niveau

institutionnel - Pas d’unité ou de Point focal Plan Sésame dans les

structures de santé

Les motivations électoralistes du Plan?

Pourraient justifier l’empressement qui a entouré sa mise en œuvre

Les limites du Plan Sésame 2/2

Mode d’application différente d’une région à une autre, d’une structure à une autre.

Procédure de « réajustement » des structures de santé au Plan

- Prise en charge uniquement clinique

- Exclusion des prestations au coût exorbitant

- Refus d’application

53,9% des PA pensent que le Plan Sésame ne fonctionne pas et 40% des PA ayant utilisé le Plan n’ont été prises en charge que partiellement.

« Le Plan Sésame a plombé les hôpitaux » (Stakeholders)

« Le Plan Sésame, ce ne sont que des paroles » (PA)

« Le Plan Sésame, c’est du néant » (PA)

La prise en charge

Le Plan Sésame: des perceptions globalement

négatives

Image du Plan Sésame aujourd’hui négative

Bien qu’encore considérée comme une initiative noble, généreuse, altruiste et solidaire

D’où ces leitmotiv :

«En Afrique, un vieillard qui meurt est une bibliothèque qui

brûle» Amadou Hampaté Ba

«Mag mat naa bàyi ci am rèew» Kòcc Barma

Les Personnes âgées au Sénégal sont-elles

menacées d’exclusion sociale?

Activités économiques

41,8% des PA continuent d’exercer une activité professionnelle, quelquesfois à un âge assez avancé (14% des actifs > 75 ans)

Raisons évoquées par les PA :

- Grande taille de la famille à entretenir (68,1 des PA=CM)- Chômage des enfants- Absence de pension de retraite (73,6%) – Modicité pour les ancienssalariés.- Absence de patrimoine d’animaux ou de terre propre (76,6%)

Impact sur la capacité des PA à prendre en charge les soins de santé = 13% des PA malades ont bénéficié d’une couverture des frais de santé

« Le docteur soigne bien, c’est le traitement du docteur qui est cher. Quand on est une personne âgée, on ne travaille pas, le fils ne travaille pas, comment se traiter en voulant assurer la « dépense quotidienne » en même temps ? Quelqu’un qui n’a pas la dépense ne peut pas avoir les moyens de se traiter. » PA

Faiblesse des ressources matérielles et économiques

Le niveau d’intégration social

Bonne participation

culturelle et

communautaire…

Sexe Milieu de résidence

Homme Femme Urbain Rural Ensemble

Participation aux activités locales

Fréquentation Grand-Place 51,4 0,0 39,8 59,7 51,4

Fréquentation Mosquée ou église 88,2 54,7 69,3 75,7 72,6

Participation lecture du coran 85,7 0,0 81,5 88,4 85,7

Participation aucune activité 36,9 57,3 57,5 34,5 45,8

Participation activités religieuses 58,0 36,5 35,5 61,2 48,6

Participation activités communautaires 20,0 9,8 11,3 19,6 15,5

Participation activités politiques 6,5 2,3 2,9 6,3 4,7

Participation activités sportives 2,1 ,3 1,9 ,6 1,3

Exercice d’une activité administrative ou religieuse

Oui 16,0 4,2 8,7 12,2 10,5

Non 84,0 95,8 91,3 87,8 89,5

Chef de quartier 26,3 3,5 8,9 31,0 22,1

Imam, curé ou prêtre 19,5 0,0 15,3 17,9 16,9

Responsable associatif 20,3 47,4 33,1 20,1 25,3

Conseiller municipal ou rural 10,0 7,0 17,7 3,8 9,4

Liens sociaux et relations sociales

Relations proches avec le voisinage 97,6 97,4 95,8 99,1 97,5

Visites des parents (souvent ou parfois) 94,2 92,0 90,9 95,4 93,2

Visites aux parents (souvent ou parfois) 78,0 60,9 69,3 70,7 70,0

Existence de relations privilégiées 85,9 84,0 76,5 93,1 85,0

Facilités de déplacement ou de voyage

(souvent ou parfois) 61,9 45,7 60,9 48,1 54,3

…Mais faible

participation sociale

60% des PA ne sont

adhérent d’aucune

association

Seuls 10,5% occupent 1

poste de responsabilité

Les PA exercent

donc peu

d’influence sur le

fonctionnement de

la communauté

Le soutien familial reste prépondérant,….

86,4% affirment être dans un ménage où une personne prend soin d’elles

de façon quotidienne. (Enfants: 42,9%, Epoux: 38,0%)

….Surtout en cas de maladie….

Le soutien matériel et l’assistance en cas de maladie viennent plutôt de la

famille et non du voisinage et des amis

…mais, effritement dû à l’avancée de la pauvreté

Est-ce que les moins âgés vous viennent en aide ?

Je ne le vois pas. Je peux dire aussi qu’ils n’ont pas les moyens de le

faire parce que les temps sont très durs. Si toi-même tu n’as pas les

moyens tu ne peux aider les autres. Les familles sont élargies et les

moyens ne suivent pas »

Idem pour les réseaux de solidarité et d’entraide

sociale

83,7% déclarent n’avoir jamais reçu une assistance de la part d’ONG ou

d’associations

Dégradation progressive du statut des PA

• Effritement de leur pouvoir au sein de la famille

• Moins de considération et de respect de la part des jeunes

• Moins de capacité à réguler la crise des valeurs de la société

sénégalaise

◦ « Je dirai que la situation des personnes âgée a évolué, de façon

négative il faut le dire, elles ne sont plus respectées comme dans le

passé, moi j’avais plus de respect pour mes grands-parents que mes

enfants envers mes propres parents. Regardez dans les bus combien

de jeunes restent assis alors qu’il y a une ou des personnes âgées

debout, c’était inimaginable il y a quelques années avant.

Moins d’appui affectif entrainant la solitude

Prés de 2/5 (39,9%) des personnes âgées interrogées ont affirmé

souffrir de la solitude, même si Plus de 90% des ménages ont au moins

5 membres.

Marginalisation au sein des famille

Vécu du vieillissement

Situation difficile et douloureuse:

-pénurie de moyens,

-maladies

-manque de considération de la société, des plus jeunes en particulier,

- accès difficile aux services public: lenteurs administratives et

corruption, déficit en infrastructures, fragilité physique (problème de

mobilité et longues attentes difficilement supportables, quasi absence de

service de gériatrie-gérontologie

« Le vieillissement s’accélère avec la pauvreté et la souffrance liée

aux problèmes familiaux. La pauvreté est pire, si on y ajoute la

souffrance, ça nous rend encore plus vieux ».

« Quant tu es une personnes âgée, c’est toi qui participes à la vie

mais tu n’es plus associé à la vie. »

« Quand on est âgé, il ne reste que la mort »

Conclusions

Des dynamiques sociale, politique, économique et culturelle

particulières, qui tendent à transformer les PA en un groupe

de citoyens de seconde zone et de plus en plus

marginalisés. ..

Est-ce un processus vers l’exclusion sociale?

…Cette situation, associée aux faibles performances du

système d’assistance et de protection sociale, freine leur

accès aux services publics, y compris les services de santé

D’où la nécessité de développer de meilleures politiques

d’inclusion

Merci de votre attention

Contacts:

Health Inc Sénégal

http://crepos.org/healthinc

Email

health.inc@crepos.org

bamaymouna@yahoo.fr