TUBERKULOSIS MILIERAgnestia. S. Tanic03.011.011FK Trisakti

DEFINISI1. Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis.2. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura3. Tuberkulosis milier ( TB milier ) merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman Mycobacterium Tuberculosis dari kompleks primer, yang biasnya terjadi 2-6 bulan setelah infeksi awal

Epidemiologi 1. Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat

yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 world health organization telah mencanangkan Tuberkulosis sebagai global emergancy

2. Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia

3. Dari semua pasien dengan Tuberkulosis, diperkirakan 1,5 % memiliki Tuberkulosis milier

4. orang dewasa dengan immunocompetent, TB milier dapat terjadi kurang dari 2% dari seluruh kasus TB dan 20 % dari TB ekstraparu. Penelitian pada hasil otopsi kurang lebih 0,3 %-13,3 % adalah TB milier, seta 11,9 % sampai 40,5 % adalah semua jenis kasus TB. Prevalensi TB biasanya sering pada anak dan bayi

Etiologi• Mycobacterium Tuberculosis, sejenis kuman

berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um.

Morfologi kuman TBKuman Mycobacterium tuberculosis1. Kuman batang dengan pamjang 1-4/ um dan tebal 0,3-0,6 um2. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis  ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi.3. Kuman dapat hudup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin4. Kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag.5. Sifat kuman adalah aerob sehingga kumanlebih menyenangi tempat yang tinggi kandungan oksigen.

Faktor predisposisi• 1. infeksi pada waktu kecil, • 2. malnutrisi,• 3.HIV/AIDS,• 4.mengkonsumsi alkohol• 5.diabetes militus• 6.penyakit ginjal kronik• 7.dialisis• 8.post gatrectomy• 9.transplantasi organ• 10.kehamian• 11.post partum• 12. keganasan• 13.penggunaan obat-obat imunosupresi.

Patogenesis TBDroplet nuklei terhisap

Menempel di saluran napas / jaringan paru

Berkembang biak di sitoplasma makrogfag

Menyebar dan membentuk sarang = sarang primer / fokus ghon

Limfadenitis regional dan limfangitis regional

Afek primer + limfangitis+ limfadenitis

regional membentuk

kompleks primerSembuh dengan meninggalkan

bekas garis – garis fibrotik, kalsifikasi

di hilus.

Komplikasi dan menyebar

Secara limfogen dan hematogen ke

jaringan tubuh lainnya

membentuk TB MILIER

Bronkogen : menyebar ke paru

sebelahnya

Kontinuitatum : menyebar ke

sekitarnya

Sembuh sama sekali tanpa

meninggalkan cacad

Patogenesis TB sekunder

IMUNITAS

MENURUN, DM

MALNUTRISI, ALKOHOL,

GAGAL GINJAL,

penggunaan

imunosupresif,

keganasana

HIV AIDSKUMAN AKTIF

KEMBALI

Sarang perkembangan tuberkulosis post primer dan perjalanan penyembuhan

TB TERAKTIVASI

KEMBALI

MEMBENTUK SARANG DINI

DI REGIO ATAS PARU

SARANG DINI AWALNYA SARANG

PNEUMONIA KECIL

PROSES SELANJUTNYA:• Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.

• Sembuh dalam bentuk perkapuran.

• Sarang meluas dan membentuk jaringan keju jika dibatukkan keluar muncul caviti.

Menifestasi klinik

Penegakan diagnosis• Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis TB milier seperti

:• 1. Gambaran klinis seperti demam yang biasanya akan

meningkat waktu malam hari, penurunan berat badan, panurunan nafsu makan, tahikardi, keringat malam menetap

• 2. Gambaran klasik pada pemeriksaan foto thorax yaitu berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).

• 3. Lesi paru berupa gambaran retikulonodular difus bilateral di belakang bayangan milier yang dapat dilihat pada foto toraks Maupun HRCT

• 4. Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi yang menunjukan tuberkulosis.

Pemeriksaan penunjang• 1. Lab darah lengkap• 2. Uji tuberkulin• 3. Pemeriksaan sputum• 4.Pemeriksaan laboratorium darah• 5.Pemeriksan radiologi• 6. Pungsi lumbal

Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Lab darah• Hasil pada pemriksaan darah biasanya tidak sensitif dan

spsifik. leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. LED meningkat. Bila penyakit mulai sembuh maka leukosit akan kembali ke normal, LED mulai menurun ke awal. Hasil pemriksaan darah lain juga dapat ditemukan anemia ringan dengan gambaran normositik normokrom, peningkatan gama globulin dan penurunan kadar natrium darah.

• Terjadi supresi sumsum tulang akibat mekanisme imun pada TB milier sehingga dapat menyebabkan pansitopenia

• 2. Uji tuberkulin• Uji tuberkulin banyak dipake untuk membantu menegakan

diagnosis pada Tuberkulosis terutama pada ank-anak. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang sedang atau pernah menglami infeksi Tuberkulosis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya.

• Negatif palsu juga sering ditemukan pada tes tuberkulin, hal-hal yang menyebabkan tes tuberkulin menjadi negatif palsu adalah pasien yang berada dalam masa inkubasi, anergi penyakit sistemik berat, menderita TB luas dan berat Tes tuberkulin yang anergi biasanya ditemukan pada Tuberkulosis milier dibandingkan dengan TB paru atau TB ekstraparu

Pemeriksaan penunjang• 3. Pemeriksaan sputum• Tidak semua pasien dengan TB milier akan memberikan

menifestasi batuk yang produktif. Tetapi ketika terdapat menifestasi klinik batuk yang produktif maka pemeriksaan sputum harus dilakukan.

• Pasien dengan sputum BTA positif:• -Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara

mikroskopis ditemukan BTA, sekurang – kurangnya pada 2 x pemeriksaan, atau

• -Satu sediaan sputumnya positif deisertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambatan TB aktif, atau

• -Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan positif.

• Pasien dengan sputum BTA negatif:• yang pada pemeriksaan sputumnya secara

mikroskopis tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai TB aktif, atau

• Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tidak ditemukan kuman BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif.

Pemeriksaan penunjang• 4. Pemeriksaan radiologi

Gambaran klasik TB milier pada pemeriksaan radiologi merupakan salah satu petunjuk sesorang menderita TB milier

Gambarannya sangat khas, yaitu berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm).

Pungsi lumbal • Pungsi lumbal• Pungsi lumbal harus dipikirkan untuk dilakukan,

meskipun ditemukan gambaran MRI otak yang normal. Pada pemeriksaan lumbal pungsi orang yang menderita Tuberkulosis milier adalah :

• Leukosit : kira kira 65 % pasien mempunyai white blood count, dengan 100-500 mononuklear

• Predominan limfosit ( 70 %)• Kenaikan asam laktat di CSF• Penurunan level glukosa

Diagnosis banding• 1. Penyakit infeksi• Histoplasmosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis,

Mycoplasma pneumonia, Nocardiosis• 2. Immunoinflammatory disorder• Sarkoidosis• 3.Keganasan• Karsinoma bronkoalveolar, korsinoma paru dengan

limfangitis karsinomatosa, karsinoa mestastasis.• 4. Pneomonitis hipersensitivitas• 5. Obat yang menginduksi penyakit paru interstisial

seperti methotrxae

Tatalaksana • Pasien baru yang menderita TB milier akan mendapatkan

pengobatan selama 6 bulan sepeti yang sudah disebutkan sebelumnya. Pedoman tatalaksan pada TB milier yang sudah menyebar menjadi TB meningitis maka direkomendasikan untuk di beri tatalaksana selama 9 sampai 12 bulan

• PengobatanTuberkulosis pada keadaan khusus seperti TB milier :• 1. Rawat inap• 2.Panduan obat 2 RHZE / 4 RH Pada keadaan khusus ( sakit berat ),

tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang. Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan, dengan paduan 2RHZE / 7 RH, dan alternatif 2RHZE/ 7R3H3. Pada TB meningitis maka ethambutol diganti streptomisin. Selain itu pada TB siste saraf pusat biasanya diberi 2 RHZS dan 10 RH.

• 3. Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya di berikan pada keadaan :

• - Tanda/ gejala meningitis• -Sesak napas• -Tanda/ gejala toksik• -Demam tinggi

Tatalksanajenis jenis obat

Efek samping obat dan terapi Efek samping

Evaluasi pengobatan •  • Evaluasi klinik• Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan

pertama pengobatan selanjutnya setiap bulan.• Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek

samping obat serta ada tidaknya penyakit komplikasi.• Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu

menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan, dan lain-lain.

• Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:-    Sebelum pengobatan -    Setelah 2 bulan

• -    Pada akhir pengobatan• - Evaluasi radiologis pada pasien TB milier perlu

diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan. Gambaran milier pada foto toraks biasanya menghilang dalam 1 bulan, kadang-kadang berangsur menghilang dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa bulan

• Evaluasi bakteriologi (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)

• Evaluasi bakteriologik ·  Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

•  Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik•           -    Sebelum pengobatan dimulai•           -    Setelah 2 bulan pengobatan (setelah

fase intensif)•           -    Pada akhir pengobatan• ·  Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan

biakan dan uji resistensi