SKENARIO C BLOK 18

Kelompok 2

Tutor : dr. Theodorus

Skenario• Seorang ibu membawa anak tunggalnya, F, laki-laki, 12 bulan ke Puskesmas

dengan keluhan bahwa anaknya tidak tumbuh dengan baik. Ibu mengatakan bahwa sejak usia 6 bulan anak tidak lagi minum ASI dan hanya minum susu formula serta bubur nasi. Sejak itu anak sering menderita diare dan sudah 3 kali dirawat dirumah sakit karena penyakit yang sama. Ketika anak berusia 9 bulan menderita penyakit campak dan sejak itu anak sering menderita demam. Ayah bekerja sebagai penarik becak dan saat ini sedang berobat di Puskesmas yang sama karena batuk lama yang diderita sejak anaknya berusia 8 bulan.

• Ibu menunjukkan KMS anaknya kepada saudara dan pada kartu tersebut berat badan anak telah menurun sejak 6 bulan yang lalu (terlampir).

• Pada pemeriksaan fisik saudara mendapatkan : BB 6,0 kg, PB 70 cm, anak tampak sangat kurus, muka seperti orang tua, elastisitas kulit menurun karena kehilangan lemak subkutis, atrofi otot, iga gambang dan baggy pants di daerah bokong.

• Sebagai dokter yang bekerja di Puskesmas tersebut saudara akan menilai dan memastikan apa status gizi anak tersebut dan juga harus mencari penyebab mengapa anak tersebut tidak tumbuh optimal seperti anak lainnya.

Klarifikasi Istilah• Tidak tumbuh dengan baik : pertumbuhan yang buruk yang di evaluasi dengan berat

badan rendah yang tidak sesuai usia.

• ASI : susu yang diproduksi oleh manusia untuk bayi dan merupakan sumber gizi utama

• Susu formula

• Diare : pengeluaran tinja berair berkali-kali dan tidak normal.

• Campak : Infeksi virus Rubella, menular, pada anak-anak menyerang saluran napas, berupa papul merah, konfluensi, datar, berdeskumasi.

• Demam : peningkatan suhu tubuh diatas 37oC.

• Batuk lama : Ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru-paru, telah terjadi lebih dari 2 minggu.

• KMS : kartu menuju sehat

• Lemak subkutis : jaringan adiposa yang terletak dibawah kulit

• Atrofi otot : Pengecilan ukuran suatu sel jaringan otot.

• Iga gambang : iga menjadi tampak menonjol.

• Baggy pants : kulit yang mengendur karena pemurunan elastisitas.

• Status gizi

Identifikasi Masalah1. F laki-laki, anak tunggal, usia 12 bulan, tidak tumbuh dengan baik.

2. Usia 6 bulan anak tidak lagi minum ASI dan hanya minum susu formula serta bubur nasi, menderita diare dan sudah 3 kali dirawat dirumah sakit karena penyakit yang sama.

3. KMS menunjukkan berat badan anak telah menurun sejak 6 bulan yang lalu.

4. Ayahnya bekerja sebagai penarik becak dan sedang berobat karena batuk lama yang diderita sejak anaknya berusia 8 bulan.

5. Usia 9 bulan, menderita penyakit campak dan sejak itu sering demam.

6. Pemeriksaan fisik mendapatkan BB 6,0 kg, PB 70 cm, anak tampak sangat kurus, muka seperti orang tua, elastisitas kulit menurun karena kehilangan lemak subkutis, atrofi otot, iga gambang dan baggy pants di daerah bokong.

Analisis Masalah1. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan anak usia 12

bulan ?

2. Bagaimana kriteria anak tidak tumbuh dengan baik ?

3. Mengapa anak tidak tumbuh dengan baik ?

4. Apa dampak tidak tumbuh dengan baik?

5. Apa pengaruh tidak minum ASI sejak usia 6 bulan dan hanya diberi susu formula dan bubur nasi ?

6. Mengapa F sering diare ? Bagaimana dampaknya ?

7. Apa saja yang dinilai pada KMS ? Bagaimana cara membacanya ?

8. Mengapa berat badan ank turun sejak 6 bulan yang lalu ?

9. Apa penyebab, mekanisme dan pengaruh campak dan demam?

analisis masalah…10. Apa pengaruh ayahnya yang batuk lama dan penarik becak dengan

kondisi anak ?

11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan fisik? Bagaimana status gizi anak dengan kondisi anak saat ini ?

12. Bagaimana asupan nutrisi anak usia 6-12 bulan ?

13. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini ?

14. Bagaimana cara melakukan penegakan diagnosis ? Apa diagnosis kerja kasus ini?

15. Bagaimana epidemiologi, etiologi dan faktor resiko kasus ini ?

16. Bagaimana patogenesis dan manifestasi klinis kasus ini ?

17. Bagaimana penatalaksanaan, pencegahan, follow up, dan edukasi kasus ini ?

18. Bagaimana prognosis, komplikasi, kompetensi dokter umum dalam mengatasi kasus ini ?

Hipotesis

F, laki-laki, 12 bulan, BB 6.0 kg, TB 70 cm tidak tumbuh dengan baik karena menderita marasmus yang disebabkan oleh infeksi dan KEP.

Pertumbuhan Normal Anak Usia 1 Tahun

Umur Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala

(kg) ( cm) ( cm)

1 Bulan 3.0 – 4.3 49.8 – 54.6 33 – 39

2 Bulan 3.6 – 5.2 52.8 – 58.1 35 – 41

3 Bulan 4.2 – 6.0 55.5 – 61.1 37 – 43

4 Bulan 4.7 – 6.7 57.8 – 63.7 38 – 44

5 Bulan 5.3 – 7.3 59.8 – 65.9 39 – 45

6 Bulan 5.8 – 7.8 61.6 – 67.8 40 – 46

7 Bulan 6.2 – 8.3 63.2 – 69.5 40.5 – 46.5

8 Bulan 6.6 – 8.8 64.6 – 71.0 41.5 – 47.5

9 Bulan 7.0 – 9.2 66.0 – 72.3 42 – 48

10 Bulan 7.3 – 9.5 67.2 – 73.6 42.5 – 48.5

11 Bulan 7.6 – 9.9 68.5 – 74.9 43 – 49

12 Bulan 7.8 – 10.2 69.6 – 76.1 43.5 – 49.5

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan

Faktor Genetis Hormone Asupan nutrisi Penyakit infeksi akut maupun kronis Lingkungan

Pengaruh Tidak Minum ASI sejak usia 6 bulan dan Hanya Minum Susu Formula serta Bubur Nasi

Penghentian secara mendadak ASI sering dikaitkan dengan diare, karena makanan berubah dari ASI yang bersih dan menganding zat-zat anti infeksi (antara lain : IgA, laktoferin, WBC) ke makanan yang disiapkan, disimpan, dan dimakan tanpa mengindahkan syarat kebersihan.

Bagitu juga dengan komposisi bubur nasi dan susu formula yang diberikan kepada F serta bagaimana cara penyajian makanan tersebut. Mengingat latar belakang keluarga dengan sosioekonomi rendah, dikhawatirkan keluarga tersebut akan menghemat agar makanannya tidak cepat habis; makanan diberi sedemikian sedikitnya, atau diberi air yang lebih banyak, tidak menuruti anjuran takaran yang semestinya. Akibatnya kebutuhan gizi bayi tidak terpenuhi (Arisman, 2003).

Penyebab F Tidak Tumbuh Dengan Baik

Pemberian nutrisi (asupan makanan) yang kurang tepat penyerapan makanan tidak optimal, selain itu susu formula kurang mengandung komponen imun diare kronik melemahkan sistem imun bayi memudahkan timbulnya penyakit lain, misalnya infeksi penyakit campak memperburuk keadaan status gizi bayi menjadi gizi buruk marasmus bayi tidak tumbuh dengan baik

Penyebab F Tidak Tumbuh Dengan Baik

• Latar belakang pasien dengan sosioekonomi rendah (ayahnya bekerja sebagai penarik becak) hal ini biasanya berkaitan dengan tempat tinggal dengan sanitasi yang buruk sehingga bayi rentan terhadap infeksi,

• Jadi, penyebab bayi tidak tumbuh dengan baik pada skenario ini adalah asupan yang kurang tepat dan adanya penyakit kronik yang menyertai.

Penegakkan Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan laboratorium

• Gula darah : Hypoglikemia <3mmol/L

• Pemeriksaan mikroskopi darah

• Pemeriksaan feses mikroskop: Parasite dan darah diindikasikan kearah disentri

• Albumin : tidak berguna untuk diagnosis, tapi dapat mengarahkan untuk prognosis, bila <35g/dL, sintesis protein massif impaired

• Electrolit: Mempertimbangkan elektrolit cukup berguna untuk meberikan terapi yang tepat. Biasanya ditemukan hiponatremi 

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan rontgen thorak dapat menunjukan infeksi pulmonar. Lesi tuberkulosis primer, kardiomegali, rakhitis.

• Tes mantoux

Diagnosis Banding

Marasmus Marasmus Kwasiokor Kwasiokor

Tidak tumbuh kembang

dengan baik + + +

Diare / sering infeksi + + +

Berat badan berkurang + +/- (dikarenakan edema) +/- (dikarenakan edema)

Muka seperti orang tua + + -

Kulit sangat tipis + + +

Kehilangan lemak

subkutan +

+ (kadang-kadang) + (kadang-kadang)

Atrofi otot + + +

Elastisitas otot berkurang + + +

Iga gambang + -

Terdapat banyak lipatan

kulit di bokong + - -

Diagnosis Kerja

Marasmus

bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot.

Epidemiologi

Menurut data WHO sekitar 49% dari 10,4 juta kematian yang terjadi pada anak-anak di bawah usia lima tahun di negara berkembang berkaitan dengan defisiensi energi dan protein sekaligus.

Etiologi

• Masukan makanan yang kurang.

• Infeksi.

• Kelainan struktur bawaan.

• Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus.

• Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup.

• Gangguan metabolic.

• Tumor hypothalamus.

• Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang

Petogenesis dan Manifestasi Klinis

Click…

PenatalaksanaanKasus, F dengan BB 6 kg, PB 70 cm, berdasarkan WHO Child Growth Standards, F termasuk katagori anak dengan status gizi buruk karena BB/TB < -3SD

10 langkah tatalaksana anak dengan gizi buruk Lihat kondisi pasien apakah ada shock, letargik, dehidrasi saat

datang tidak ada tatalaksana kondisi V Stabilisasi

Awal (12 jam pertama)

- 2 jam pertama

Hipoglikemia : F-75 pertama jika memungkinkan/ larutan gula (sugar solution) 10 % 50 ml (diberikan tiap setengah jam) secara oral/ NGT

Hipotermia : anak diselimuti dan letakkan pemanas atau lampu didekatnya

Antibiotik : spectrum luas

Penatalaksanaan Obat anti tuberculosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga

menderita tuberculosis Jika ada diarepemeriksaan mikroskopisada tropozoit dari Giardia lamblia

metronidazol Mikronutrien : Vit.A 1 kapsul biru atau 100.000 IU satu kali sehari pada hari ke 1, 2,

dan 15

- 10 jam berikutnya : Mulai diberikan formula 75 tiap 2 jam tanpa resomal (kecuali diare)

Lanjutan (24 jam)

Lanjutkan pemberian F75 tiap 2 jam (12x sehari), bila keadaan membaik bisa diberikan tiap 3 jam ( 8x sehari), atau tiap 4 jam (6 kali sehari)

Volume formula tiap kali makan sesuai BB (table)

Transisi

Rehabilitasi

Penatalaksanaan Transisi Pada 2 hari pertama berikan F100 6x/hari sebanyak jumlah F75

yang diberikan terakhir kali Naikkan 10 ml tiap kali makan hingga anak tidak sanggup lagi

menghabiskannya. Kemudian berikan F100 6 x 150 ml selama 2-4 minggu

Rehabilitasi Berikan F100 3x sehari Biasakan anak dengan makanan yang ada dirumahnya Bubur BB < 7 kg, berikan bubur lumat, >7 kg bubur kasar Buah BB < 7 kg, berikan dalam bentuk jus, > 7 kg irisan buah Periksa kondisi status gizinya antara -2 SD dan +2 SD (rentang

normal)

Tindak Lanjut• Pemberian makan lebih sering

• Periksa kondisi secara teratur dan berkala

- Bulan pertama tiap minggu

- Bulan kedua tiap 2 minggu

- Bulan ketiga tiap bulan

• Pemberian Imunisasi

- Campak setelah fase rehabilitasi

- (BCG, Polio, DPT, hepatitis B)

• Pemberian vitamin A tiap 6 bulan

Pengobatan terhadap ayah pasien yang diduga menderita TB paru

Prognosis

• Vitam bonam

• Fungtionam dubia ad bonam

Komplikasi

• Jangka pendek gangguan fungsi vital karena hipoglikemia, hipotermi, dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit asam basa, infeksi berat (septikemia), hambatan penyembuhan penyakit penyerta

• Jangka panjang berkurangnya potensi tumbuh kembang, kerusakan organ

KDU

Berdasarkan Konsil Kedokteran Indonesia, kompetensi dokter umum untuk marasmus adalah 4.