PENDEKATAN KLINIS KASUS IKTERUS

Oleh:Oleh:Jonggi Mathias TambaJonggi Mathias Tamba

08610500420861050042

PembimbingPembimbingDr. Sutan. P. Gultom Sp.PDDr. Sutan. P. Gultom Sp.PD

Pendahuluan Pendahuluan • Seseorang dgn berat badan 70 kg akan mengkatabolisis + 6

gram Hemoglobin setiap harinya.• Globin diuraikan menjadi asam amino.• Besi-heme disimpan dalam depot besi.• Porfirin diuraikan dalam sel-sel retikulo- endotel yg terdapat

dalam;- hepar- limpa- sumsum tulang

Sumber Bilirubin Sumber Bilirubin

Pembentukan bilirubin pada dewasa + 250-350 mg/hari.Terutama berasal dari:1. Hemoglobin;

Satu gram Hb menghasilkan + 35 mg bilirubin.2. Proses eritropoiesis yg tidak efektif.3. Protein heme, seperti sitokrom P-450.

Katabolisme Heme Katabolisme Heme • Heme diuraikan dalam mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem

heme oksigenase (terutama terjadi di dalal limpa)• Oksigen ditambahkan pada jembatan -metenil antara pirol I

dan II.• Produk yg terbentuk adalah biliverdin IX-.• Biliverdin IX-akan direduksi jadi bilirubin (tidak terkonjugasi)

Metabolisme Bilirubin di HeparMetabolisme Bilirubin di Hepar

1. Bilirubin diambil oleh sel parenkim hepar.

2. Konjugasi bilirubin dalam retikulum endoplasma halus.

3. Sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu.

1. Ambilan Bilirubin oleh Hepar1. Ambilan Bilirubin oleh Hepar

• Bilirubin sukar larut dalam plasma, maka senyawa ini harus berikatan dengan albumin.

• Bilirubin dilepas dari albumin oleh sinusoid hepatosit oleh sistem pengangkutan yang difasilitasi.

• Ambilan bilirubin ini tergantung pada umpan-balik negatif dari ekskresi bilirubin oleh lintasan berikutnya.

2. Konjugasi Bilirubin 2. Konjugasi Bilirubin

• Tujuan konjugasi adalah supaya bilirubin berbentuk polar.• Bilirubin akan dikonjugasi dengan asam glukuronat oleh enzim;

2 isoform enzim glukuronosiltransferase (bilirubin terkonjugasi)• Enzim ini dapat diinduksi oleh fenobarbital.

3. Sekresi Bilirubin 3. Sekresi Bilirubin

• Sekresi bilirubin diglukuronida ke dalam empedu melalui transportasi aktif.

• Sistem transpor ini juga dapat dipicu oleh obat yang menginduksi konjugasi bilirubin.

• Normalnya, bilirubin diglukuronida saja yg disekresikan ke dalam empedu.

• Selanjutnya, bilirubin diglukuronida akan diekskresikan ke duodenum.

Bilirubin Dalam UsusBilirubin Dalam Usus

• Dalam lumen ileum terminalis, glukuronida akan dilepas oleh enzim bakteri -glukuronidase.

• Pigmen tsb selanjutnya direduksi oleh flora usus menjadi urobilinogen dan stercobilin

Siklus Urobilinogen EnterohepatikSiklus Urobilinogen Enterohepatik

• Sebagian kecil urobilinogen diabsorpsi kembali oleh sirkulasi darah untuk dibawa ke hepar.

• Urobilinogen akan diekskresikan juga ke dalam urine.

Urobilinogen & Stercobilin Urobilinogen & Stercobilin

•Sebagian besar urobilinogen tidak berwarna, tetapi akan teroksidasi menjadi urobilin yg berwarna.

•Warna feses berubah menjadi lebih cokelat karena stercobilin.

Beckingham, I J et al. BMJ 2001;322:33-36

HiperbilirubinemiaHiperbilirubinemia

• Peninggian kadar bilirubin darah yang melampaui 1 mg/dl.

• Jika kadar mencapai lebih dari 2 mg/dl, maka bilirubin berdifusi ke dalam jaringan.

• Bilirubin dalam jaringan tersebut akan berubah warna menjadi kuning, disebut ikterus (jaundice).

Reaksi EhrlichReaksi Ehrlich

• Adalah metode pengukuran kuantitatif bilirubin serum yang ditemukan oleh Ehrlich.

• Uji ini berdasarkan perangkaian asam sulfanilat diazotisasi (reagen diazo Ehrlich) dengan bilirubin.

• Reaksi tsb menghasilkan senyawa azo yg berwarna ungu kemerahan.

Penemuan Van den BergPenemuan Van den Berg

• Pada suatu pemeriksaan kadar pigmen empedu dengan metode Ehrlich, Van den Berg menambahkan metanol.

• Beliau merasa heran karena timbul warna yang sama dgn metode Ehrlich dengan penambahan metanol.

• Metode dengan metanol menghasilkan total bilirubin.• Metdode tanpa metanol menghasilkan direct bilirubin• Bilirubin indirect didapat dengan bilirubin total dukurang bilirubin

direct

Perbedaan BilirubinPerbedaan Bilirubin

Bilirubin IBilirubin I Bilirubin IIBilirubin II

- indirect

- terikat albumin

- non-polar

- dibawa ke hepar

- Hiperbilirubinemia;

> retensi

> bisa masuk ke SSP

> tidak ada dlm urine

- direct

- terikat glukuronat

- polar

- disekresikan dari hepar

- Hiperbilirubinemia;

> regurgitasi

> tidak bisa ke SSP

> bisa masuk ke urine

1. Peninggian Bilirubin I1. Peninggian Bilirubin I

Ikterus fisiologik neonatorum; - Terjadi karena hemolisis yg lebih cepat,

tetapi sistem hepatik masih prematur.- Defisiensi substrat UDP-asam glukuronat.- UDP-glukuroniltransferase belum matur.-Terjadi Kern ikterus bila kadar bilirubin, tak-langsung ini mencapai 20-25 mg/dl, dan menyebabkan disfungsi otak

2. Peninggian Bilirubin I2. Peninggian Bilirubin I

Sindrom Gilbert;- Kelainan ringan pada gen pengkode UDP-

glukuronosiltransferase I.- Hemolisis terkompensasi.- Tidak berbahaya.

Hiperbilirubinemia toksik;- Toksik akibat kloroform, arsfenamin,

karbontetraklorida, asetaminofen, virus, sirosis, dan jamur amanita.

1. Peninggian Bilirubin II1. Peninggian Bilirubin II

Obstruksi percabangan saluran empedu; - Penyumbatan duktus hepatikus & duktus

biliaris komunis.- Regurgitasi bilirubin II ke vena hepatik & saluran limfatik.- bilirubin terlihat di dalam darah &

urine - Ikterus kolestatik mencakup semua kasus ikterus obstruktif ekstrahepatik.

2. Peninggian Bilirubin II2. Peninggian Bilirubin II

Ikterus idiopatik kronis (Sind. Dubin Johnson);- Gangguan autosomal resesif ringan.- Defek pada sekresi-hepatik bilirubin II.- Defek juga pd sekresi estrogen-konjugat.- Hepatosit di daerah sentrilobularis terdpt pigmen hitam abnormal.

Sind. Rotor (gambaran histologis normal);- penyebab tdk diketahui, mungkin defek pd transportasi anion anorganik.

Jenis IkterusJenis Ikterus

Ikterus Bil. I

Darah

Bil. II

Darah

Urobil.

Urine

Bilirubin

Urine

Hemolitik

negatif

Hepatik

Obstruksi

negatif negatif

Anamnesis• Dalam anamnesis, perlu ditanya adanya keluhan ikterus,

misalnya warna tinja dan air seni, serta adanya keluhan gatal, mual, muntah, dan nyeri perut. Selain itu, pertanyaan mengenai lifestyle seperti kebiasaan makan dan minum penting untuk ditanyakan serta perilaku seksual.

• Perlu juga ditanyakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien seperti wortel dan makanan lain yang memungkinkan terjadinya karotenemia terutama bila pada hasil lab ditemukan bilirubin direk dan indirek dalam kadar yang normal

• Anamnesis keluarga penting untuk mencari ikterus yang bersifat familial. Perlu ditanyakaan kemungkinan adanya ikterus yang terjadi berulang kali dan hubungannya dengan stress, infeksi, kehamilan, serta obat-obatan tertentu.

Pemeriksaan penunjang

•Pemeriksaan darah dilakukan unutk mengetahui adanya suatu anemia dan juga keadaan infeksi, serta menilai fungsi hati dengan memeriksa AST/ALT, termasuk bilirubin direct,indirect, dan total.

•Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat apakah terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak.

•Penyebab ikterus yang tergolong prehepatik akan menyebabkan peningkatan bilirubin indirek. Kelainan intrahepatik dapat berakibat hiperbilirubin indirek maupun direk. Kelainan posthepatik dapat meningkatkan bilirubin direk.

Pemeriksaan penunjang• Selain pemeriksaan diatas :• Tes serologi hepatitis virus• Biopsi hati• Pemeriksaan pencitraan (USG, CT-Scan)

Pemeriksaan penunjang• Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography (ERCP) dan

PTC (Percutans Transhepatic Colangiography).• Indikasi ERCP diagnostik pada ikterus meliputi: • Kolestasis ekstra hepatik• Keluhan pasca operasi bilier• Keluhan pasca kolesistektomi• Kolangitis akut• Pankreatitis bilier akut.

Pengobatan• Pengobatan jaundice sangat tergantung penyakit dasar

penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya hepatitis virus), biasanya jaundice akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi

Pengobatan• Jika penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik

biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu di duktus, atau insersi stent, dan drainase via kateter untuk striktura (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian.

• Untuk sumbatan maligna yang non-operabel, drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik (ERCP).