Laporan Kasus 2Laporan Kasus 2

STROKE HEMORAGIKSTROKE HEMORAGIK

Oleh:Yunisyah Putri

09101072

Pembimbing:dr.Elvina Zuhir,Sp.S

Oleh:Yunisyah Putri

09101072

Pembimbing:dr.Elvina Zuhir,Sp.S

DEFINISIDEFINISI

o Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi

apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami

ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam

ruang subaraknoid atau langsung ke dalam

jaringan otaK

oAdalah perdarahan yang terjadi di dalam

jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah

otak

o Salah satu penyebab tersering adalah

tekanan darah tinggi (hipertensi)

o Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi

apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami

ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam

ruang subaraknoid atau langsung ke dalam

jaringan otaK

oAdalah perdarahan yang terjadi di dalam

jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah

otak

o Salah satu penyebab tersering adalah

tekanan darah tinggi (hipertensi)

Perdarahan IntraserebralPerdarahan Intraserebral

Perdarahan subarachnoidPerdarahan subarachnoid

Gejala KlinikSH

NHPIS PSA

Defisit lokal Berat Ringan Berat-ringan

Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan

Muntah pada awalnya

Sering SeringTidak ada, kecuali jika lesi di batang

otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak ada Sering kali

Penurunan Kesadaran

Ada Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada

Hemiparesis Sering di awal Permulaan tidak ada Sering dari awal

Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering

Likuor Berdarah Berdarah Jernih

Paresis/ gangguan N.III

Tidak ada Bisa ada Tidak ada

Waktu serangan Lagi aktif Lagi aktif Bangun pagi

Kejang Umum Sering fokus Tidak adaTanda rangsang

meningeal+ + -

Papil edema + + -

Perdarahan retina + + -

Perbedaan Stroke Hemoragik (SH) dan Stroke Non Hemoragik (SNH)

Perbedaan Stroke Hemoragik (SH) dan Stroke Non Hemoragik (SNH)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MT

Umur : 51 Tahun

Alamat : Dusun Tiga Selat Aur

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

No. RM : 113906

Tanggal Masuk : 23/02/2015

Ruang/Kelas : Interna/IIIA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MT

Umur : 51 Tahun

Alamat : Dusun Tiga Selat Aur

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

No. RM : 113906

Tanggal Masuk : 23/02/2015

Ruang/Kelas : Interna/IIIA

STATUS PASIENSTATUS PASIEN

Keluhan Utama : Lemah anggota gerak sebelah kiri

sejak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

o Tangan dan kaki sebelah kiri lemah sejak + 3 jam

sebelum masuk RS

o Muncul saat beraktivitas

o Mendadak.

o Kelemahan lengan dan tungkai hampir sama

o Bicara kurang jelas

o Nyeri kepala (+) dan mual muntah (+)

Keluhan Utama : Lemah anggota gerak sebelah kiri

sejak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

o Tangan dan kaki sebelah kiri lemah sejak + 3 jam

sebelum masuk RS

o Muncul saat beraktivitas

o Mendadak.

o Kelemahan lengan dan tungkai hampir sama

o Bicara kurang jelas

o Nyeri kepala (+) dan mual muntah (+)

ANAMNESIS : Auto-anamnesa dan allo-anamnesaANAMNESIS : Auto-anamnesa dan allo-anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu:

o Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya

o Riwayat hipertensi yang tak terkontrol sejak 5 tahun yang

lalu

o Riwayat diabetes melitus (-)

o Riwayat alergi obat/makanan (-)

o Riwayat penyakit jantung (-)

o Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial:

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang keliling ke pasar-

pasar

Riwayat Penyakit Dahulu:

o Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya

o Riwayat hipertensi yang tak terkontrol sejak 5 tahun yang

lalu

o Riwayat diabetes melitus (-)

o Riwayat alergi obat/makanan (-)

o Riwayat penyakit jantung (-)

o Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial:

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang keliling ke pasar-

pasar

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 cm

Tanda Vital

Tekanan darah : 170/110 mmHg

Frekuensi nadi : 82 x/menit, reguler.

Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 37 oC

Rambut : DBN

Kelenjar Getah Bening :tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 cm

Tanda Vital

Tekanan darah : 170/110 mmHg

Frekuensi nadi : 82 x/menit, reguler.

Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 37 oC

Rambut : DBN

Kelenjar Getah Bening :tidak ada pembesaran

Thoraks

Paru-paru : DBN

Jantung : DBN

Batas jantung : DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Thoraks

Paru-paru : DBN

Jantung : DBN

Batas jantung : DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Status Neurologis

Tanda Rangsang Selaput Otak:

Kaku Kuduk: Negatif

Brudzinski I : Negatif

Brudzinski II : Negatif

Kernig Sign : Negatif

Tanda Peningkatan Tekanan

intrakranial:

Pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

Status Neurologis

Tanda Rangsang Selaput Otak:

Kaku Kuduk: Negatif

Brudzinski I : Negatif

Brudzinski II : Negatif

Kernig Sign : Negatif

Tanda Peningkatan Tekanan

intrakranial:

Pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

Kanan Kiri

Raut wajah Normal Normal

Sekresi air mata Normal Normal

Fisura palpebra Normal Normal

Menggerakan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Mencibir/bersiul Normal Abnormal

Memperlihatkan gigi Normal Abnormal

Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal

hiperakusis TDP TDP

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALPEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL

N. VII FasialisN. VII Fasialis

Kanan Kiri

Arkus faring Normal Normal

Uvula Normal Normal

Menelan Normal Normal

Artikulasi Tidak Jelas Tidak Jelas

Suara Normal Normal

Nadi 82x/menit 82x/menit

N.X VagusN.X Vagus

Kanan Kiri

Kedudukan lidah di

dalam

Normal Normal

Kedudukan lidah di

julurkan

Normal Abnormal

Tremor TIdak ada Tidak ada

Fasikulasi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Normotrofi Normotrofi

N.XII HipoglosusN.XII Hipoglosus

Pemeriksaan Fungsi MotorikPemeriksaan Fungsi Motorik

Ekstremitas

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Normal Minimal normal minimal

Kekuatan 555 222 555 222

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Normal Normal Normal Normal

Tanggal 23/02/2015Hemoglobin : 12,3Lekosit : 13,3Hematokrit : 35,9Trombosit : 409Gula darah : 206 24/02/2015Glukosa darah : 141

25/02/2015Asam urat : 7,9Cholesterol total : 253Cholesterol HDL : 28Cholesterol LDL : 198Trigliserida : 137

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUM

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Rontgen Foto Thoraks

CT-Scan atau MRI kepala

EKG

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra + parese

N VII N dan N XII sinistra tipe UMN

Diagnosis Topik : Subkortek serebri dekstra

Diagnosis Etiologi : Intracerebral Hemorrhage

Diagnosis Sekunder : Hipertensi emergency

Diferensial diagnosis : -

Prognosa : Dubia at bonam

MASALAH

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

SSS = (2,5 x kesadaran) + ( 2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) - (3 x ateroma) – 12

(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12 = 3Keterangan :>1 : Perdarahan Otak< -1 : Infark Otak-1 ( SSS ) : Diagnosa Meragukan (Gunakan Kurva/CT Scan) SSS = >1 → Kesimpulan : Perdarahan otak

SSS = (2,5 x kesadaran) + ( 2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) - (3 x ateroma) – 12

(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12 = 3Keterangan :>1 : Perdarahan Otak< -1 : Infark Otak-1 ( SSS ) : Diagnosa Meragukan (Gunakan Kurva/CT Scan) SSS = >1 → Kesimpulan : Perdarahan otak

Terapi

Umum/Suportif :

IVFD RL 500 cc 20 gtt/menit

Kateter Terpasang

Khusus :

Injeksi citicolin 2 x 250 mg

Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

Injeksi Asam traneksamat 4 x 1 gr

Amlodipin tab 5 mg 1 x 1

Terapi

Umum/Suportif :

IVFD RL 500 cc 20 gtt/menit

Kateter Terpasang

Khusus :

Injeksi citicolin 2 x 250 mg

Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

Injeksi Asam traneksamat 4 x 1 gr

Amlodipin tab 5 mg 1 x 1

PEMECAHAN MASALAHPEMECAHAN MASALAH

Dasar diagnosis klinis

Kelemahan anggota gerak kiri yang berarti hemiparese

sinistra. Pasien tidak bisa bersiul, tidak bisa memperlihatkan

gigi nya dan saat lidah dijulurkan ada deviasi ke kiri. Hal ini

menunjukkan bahwa ada parese N.VII dan N.XII

Dasar diagnosis topik

Korteks serebri dipikirkan karena pada pasien ditemukan dari

anamnesis adanya gejala hemiparesis sinistra, nyeri kepala,

mual muntah. dari pemeriksaan fisik adanya paresis N.X yaitu

gangguan berbicara itu menujukkan lesi terdapat di kortek

cerebri

Dasar diagnosis klinis

Kelemahan anggota gerak kiri yang berarti hemiparese

sinistra. Pasien tidak bisa bersiul, tidak bisa memperlihatkan

gigi nya dan saat lidah dijulurkan ada deviasi ke kiri. Hal ini

menunjukkan bahwa ada parese N.VII dan N.XII

Dasar diagnosis topik

Korteks serebri dipikirkan karena pada pasien ditemukan dari

anamnesis adanya gejala hemiparesis sinistra, nyeri kepala,

mual muntah. dari pemeriksaan fisik adanya paresis N.X yaitu

gangguan berbicara itu menujukkan lesi terdapat di kortek

cerebri

DISKUSIDISKUSI

Dasar diagnosis etiologis

Diagnosis stroke hemoragik dipikirkan karena berdasarkan

anamnesis ditemukan onset yang mendadak, penurunan

kesadaran (-), nyeri kepala (+) mual muntah (+) dan reflek

patologis (-). Maka berdasarkan Algoritma Stroke Gajah

Mada kemungkinan stroke pada pasien ini adalah stroke

hemoragik

Dasar diagnosa sekunder

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 170/110,

dimana diastolnya menurut GNC 7 termasuk kedalam

hipertensi stage II

Dasar diagnosis etiologis

Diagnosis stroke hemoragik dipikirkan karena berdasarkan

anamnesis ditemukan onset yang mendadak, penurunan

kesadaran (-), nyeri kepala (+) mual muntah (+) dan reflek

patologis (-). Maka berdasarkan Algoritma Stroke Gajah

Mada kemungkinan stroke pada pasien ini adalah stroke

hemoragik

Dasar diagnosa sekunder

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 170/110,

dimana diastolnya menurut GNC 7 termasuk kedalam

hipertensi stage II

TERIMA KASIH........