Skenario B Block XIII

BY: KELOMPOK 2( mega, vero, deniz, indadiah, iis,

devi, dwi, rully, dian, hilda )

TUTOR: dr.NYAYU FAUZIAH

SKENARIO B

Mrs. M, 34 years old was admitted to hospital due to abdominal pain. A week ago she felt epigastric pain, nausea and vomiting. Five days before admission she felt pain on her right lower quadran of abdomen and mild fever. Furthermore, two days before admission, her pain spread over the whole abdomen. Dhe has just had menstrual period.

PEMERIKSAAN FISIK:general appearance:moderately sick, compos mentisvital sign: BP:110/70 mmHg, pulse:102 x/menit,

RR:22x/menit, T:38,2 cOn abdominal region:

– Inspeksi : distended– Palpasi:muscle rigidity(+)– Perkusi:tympany dan dullness on hepatic region(+)– Auskultasi:bowel sound(-)

Other physical examination was normalDigital rectal examination/rectal toucher : Anal

spincter tone was good, blood(-), feces(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratory finding:Hb:12,4g/dlLeucocyte:17600/mm3Sodium:133 meq/lPotassium:3,6 meq/lUreum:70 mg/dlCreatinin:1,6 mg/dlRADIOLOGY FINDING:-Plain abdomen X ray 3 position : free air(-)-abdominal USG:1. sausage sign(+):1,2cm in diameter2. fluid collection(+)

KLARIFIKASI ISTILAHAbdominal pain = Nyeri pada regio abdomenEpigastric pain = Nyeri pada epigastrium (nyeri

ulu hati)Right lower quadrant of the abdomen = Regio

abdomen kuadran kanan bawahMenstrual period = Periode menstruasi, periode

pelepasan telur dari ovarium yang terjadi secara fisik pada wanita tidak hamil ( interval setiap 4 minggu)

Dullness = resonansi yang berkurang pada perkusi; juga bunyi perkusi aneh yang tidak mengandung resonansi yang normal.

Sausage sign = suatu massa dengan lekukan

IDENTIFIKASI MASALAH1. Mrs.M,34 thn, dibawa ke RS karena nyeri abdomen2. Sepekan sebelumnya, dia merasa nyeri di epigastric,

mual dan muntah3. Lima hari sebelum masuk RS, dia merasa nyeri

RLQ dan mild fever4. Dua hari sebelum masuk RS, nyerinya menyebar ke

seluruh abdomen5. Pada Pemeriksaan fisik: moderately sick, PR:

102X/minute, RR, T: 38,2ºC6. Pada pemeriksaan penunjang: leukositosis,

Ureum:70 mg/dl, Creatinin:1,6 mg/dl, sausage sign(+):1,2cm in diameter, fluid collection(+)

ANALISIS MASALAH• Bagaimana anatomi regio abdomen?• Nyeri epigastric:

– Apa etiologinya?– Bagaimana type nyerinya?– Bagaimana mekanismenya?

• Mual dan muntah:– Apa etiologinya?– Bagaimana mekanismenya?

• Nyeri pada RLQ:Mengapa nyerinya berpindah dan mekanismenya?

• Demam:– Apa etiologinya?– Bagaimana mekanismenya?

• Nyeri di seluruh area abdomen:– Mengapa nyeri menyebar ke seluruh abdomen?– Bagaimana mekanismenya?

lanjutan• Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisiknya?• Apa diagnostik bandingnya?• Bagaimana interpretasi pemeriksaan penunjang dan laboratory:• Diagnostik kerja:

– etiologi– epidemiologi– faktor resiko– manifestasi klinis– patogenesis– patofisiologi

• Bagaimana tatalaksananya?• Bagaimana prognostis dan komplikasinya?• Kompetensi dokter umum dan rujukan

HIPOTESIS

• Mr.M, 34 tahun mengalami peritonitis generalisata et causa appendisitis perforasi

Anatomi regio abdomenA. Berdasarkan kuadran:

atas kanan: colon ascendenatas kiri:gaster, jejunum, dan colon ascendenbawah kanan:illeum, ceacum, appendix, colon

ascendenbawah kiri:colon descenden

B.Berdasarkan regio:

1. regio atas:hipocondrium kanan:heparepigastrium:hepar, gaster, duodenum, pankreashipocondrium kiri:limpa

2. regio tengah: lumbal kanan:colon ascenden, lumbal kananumbilikal:gaster, duodenum, colon transversum lumbal kiri:jejunum, colon descenden, renal

3. regio bawah: illiaca kanan:ceacum, illeum, appendix, colon

ascendenhipogastrium:vesica urinaria yang penuh, colon

transversum illiaca kiri:colon descenden

Nyeri epigastric

EtiologiA. Kelainan organ di dalam rongga perut

Kelainan di lambung: Gastritis akuta, Gastritis Kronika, Ulkus Ventrikuli (Tukak Lambung), Kanker Lambung

Kelainan di Duodenum, Perforasi ulkus peptikum, Apendisitis

Kelainan di hati: Hepatitis virus, Abses hati , Kanker hatiKelainan di kandung empedu dan salurannyaKelainan di pankreas: Pankreatitis, kanker pankreas

B. Kelainan organ di dalam rongga dadaKelainan di esofagusKelainan jantung

Type nyeriType nyeri:

1.Nyeri viscera:

ialah nyeri yang muncul dari sensitasi terhadap saraf aferen yang terdapat pada organ viscera.

2.Nyeri somatik:

ialah nyeri yang timbul karena sensitasi terhadap ujung saraf bebas.

Pada kasus nyeri yang dirasakan pada epigastric adalah jenis nyeri visceral yang teralihkan ke epigastric.

Mekanisme DISTENSI LUMEN APPENDIX ISKEMIK JARINGAN APPENDIX

SENSITASI RESEPTOR REGANGAN

DITERIMA SARAF SIMPATIS : PLEXUS NERVOSUS MESENTRICUS SUPERIOR, NERVUS SPLANICUS MINOR

KE MEDULLA SPINALIS(SEGMEN T10)

JUGA MERUPAKAN TEMPAT MASUK NERVUS INTERCOSTALIS X(DERMATOM 10)

TRACTUS ASCENDEN

GYRUS POST CENTRALIS

NYERI LEBIH DIKENALI SSP SEBAGAI STIMULUS YANG DATANG DARI KULIT(DERMATOM 10)

NYERI EPIGASTRIC

Mual dan MuntahInfeksi appendiks vermikularis, radang

Peregangan lumen, spasme otot appendiks vermikularis

Impuls khusus

Saraf aferen vagal

Pusat muntah bilateral di medulla, yang terletak dekat traktus solitarius lebih kurang pada tingkat nucleus motorik dorsalis vagus

Impuls motorik ditransmisikan melalui saraf cranial V, VII, IX, X, XII

Reaksi motorik

Traktus GI bagian atas dan lalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen

Mual dan muntah

Nyeri RLQNYERI DI FOSSA ILLIACA DEXTRANYERI DI FOSSA ILLIACA DEXTRA

PERADANGAN TELAH MENGENAI PERITONIUM PARIETALIS LOKAL

DIPERSARAFI NERVUS SPINALIS THORACICA XII DAN LUMBAL I

DITERIMA SEBAGAI NYERI SOMATIK

KE MEDULLA SPINALIS

TRACTUS ASCENDEN

GYRUS POST CENTRALIS

DIKENALI TEPAT PADA AREA SENSITASI(FOSSA ILLIACA DEXTRA)

Demametiologi: peradangan yang terjadi pada apendiks

vermiformis akibat infeksi mikroorganisme

Mencetuskan mediator2 inflamasi

Demam

Nyeri di seluruh area abdomenAPPENDIX PERFORASI

PENYEBARAN INFEKSI KE SELURUH AREA PERITONIUM PARIETALIS ANTERIOR

PERADANGAN PERITONIUM (PERITONITIS GENERALISATA)

SENSITASI SARAF SOMATIK TORAKO-LUMBALIS REGIO ANTERIOR ABDOMEN(T7-T12 & LI)

TRACTUS ASCENDEN

GYRUS POST-CENTRALIS

DIKENALI SSP SEBAGAI NYERI MENYELURUH PADA ANTERIOR ABDOMEN

Interpretasi pemeriksaan fisik• Looked moderately sick • Vital sign

– BP: 110/70 mmHg→normal– PR: 102X/minute→meningkat – RR: 22X/minute→normal– T: 38,2ºC→meningkat, terjadi karena adanya infeksi

On abdominal region:– I : distended, kembung: abnormal, dapat disebabkan

oleh peritonitis, ascites– P : muscle rigidity(+): abnormal, disebabkan oleh

peritonitis– Perkusi: tympany dan dullness on hepatic region(+)– Auskultasi : bowel sound (-) : bisa disebabkan oleh

peritonitis Other physical examination was normal

Diagnosis BandingKriteria Kasus Apendisitis Gastroenteritis

AkutAdenitis Mesenterik

um

Divertikulitis Meckuli

Ovarian cyst ruptured

Usia 34 thn Semua usia ? Anak-anak

Nyeri abdomen

+ + + + + + Tidak jelas berpindah-

pindah

Tidak konstan dan

menetap

Ke medial abdomen

+

Mual + + + + ? +

Muntah + + + + + +

Diare - -/ + ++ - -

Demam + + + + +

Abdomendistended

+ + _ - - +

Gangguan menstruasi

- - - - - +

Interpretasi pemeriksaan penunjang

Pem. Lab Kasus Normal Interpretasi

Hb 12,4 g/dl 12-16 gr/dl Normal

Leukosit 17600/mm3 4000-10000/mm3 Mild Leukositosis

Sodium 133 meq/L 135-155 meq/L Normal

Potassium 3,6 meq/L 3,6-5,5 meq/L Normal

Ureum 70 mg/dl 10-50 mg/dl Meningkat

Kreatinin 1,6 mg/dl 0,5-1,3 mg/dl Meningkat

Plain Abdomen 3 positions

(-) udara bebas (-) udara bebas Normal

Sausage sign (+) dengan diameter 1,2 cm

(-) Dilatasi usus dikarenakan ileus paralitik

Fluid collection (+) (-) (+) bendungan mucus akibat obstruksi

lanjutanPERITONITIS GENERALISATA METABOLISME TUBUH

MENINGKAT

GERAKAN PERISTALTIK DINDING USUS LETAK PROXIMAL DARI SEGMEN

TERSUMBAT DAN TEREGANG OLEH CAIRAN DAN GAS

DISTENSI BERAT

PENGALIRAN AIR DAN ELEKTROLIT KEDARAH MENURUN

KADAR NATRIUM&KALIUM DARAH SEDIKIT MENURUN

ATASI INFEKSI MELALUI KATABOLISME PROTEIN

PENINGKATAN ZAT SISA METABOLISME PROTEIN

DALAM DARAH

UREUM & CREATININ MENINGKAT

Diagnosis kerja : Peritonitis generalisata et causa appendisitis

perforasi

APENDISITISDefinisi: Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks

vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.

Etiologi: infeksi bakteri, timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris, ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica.

Epidemiologi: Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.

Manifestasi Klinik: nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus, mual, muntah, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius

Gejala lain:

• Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal: nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal.

• Bila apendiks terletak di rongga pelvisBila apendiks terletak di dekat atau

menempel pada rektum: diareBila apendiks terletak di dekat atau

menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih

Patofisologi dan Patogenesis:

Lama-lama

Sekresi mukosa oleh apendiks

Bakteri akan menembus dinding apendiks

Nyeri epigastrium (apendisitis akut lokal)

Ulserasi mukosa

Bakteri mudah berkembang

Terbentuk bendungan mukus di dalam lumen (edema)

Terhambatnya aliran mukus dari lumen apendiks ke sekum

obstruksi

Nyeri di daerah perut kanan bawah (apendisitis supuratif akut)

Proses infeksi dan inflamasi

Peradangan meluas dan mengenai peritoneum setempat

Perforasi

Jika dinding yang mengalami gangren pecah

Terjadinya gangren (apendisitis gangrenosa)

Infark dinding apendiks

Mengganggu aliran arteri

Peritonitis

• Bila dari hasil diagnosis positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendiktomi, cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Setelah gejala membaik barulah apendektomi dapat dilakukan. Jika gejala berlanjut, adanya abses, maka dilakukan drainase dan sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendisektomi.

Peritonitis

Definisi: Peritonitis adalah radang peritoneum, dengan eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus dalam peritoneum, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam sedang.

Etiologi: invasi bakteri yang menimbulkan infeksi dan proses inflamasi, perforasi dari traktus gastrointestinal. Biasanya merupakan komplikasi dari apendisitis, diverkulitis, peptic ulcer, ulcerative colitis, obstruksi strangulasi, neoplasma abdomen, atau luka tusuk.

Manifestasi klinis

• Swelling and tenderness in the abdomen with pain ranging from dull aches to severe, sharp pain causing board-like rigidity

• Demam dan menggigil • Nafsu makan turun• Nausea and vomiting • Peningkatan frekuensi nafas dan denyut jantung • Shallow breaths • Penurunan tekanan darah• Limited urine production • Inability to pass gas or feces

Faktor resiko

Faktor risiko untuk peritonitis sekunder: • Appendicitis (inflammation of the appendix) • Stomach ulcers • Torn or twisted intestine • Severely inflamed gallbladder • Damage to the pancreas • Inflammatory bowel disease, such as Crohn's

disease or ulcerative colitis • A twisted intestine that can cause obstruction • Injury caused by an operation • Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) --

a procedure used for people with end-stage renal disease

• Trauma

Penatalaksanaan

• Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang secara intravena

• Pemberian antibiotic yang sesuaiMassive antibiotic therapy usually includes administration of cefoxitin with an aminoglycoside or penicillin G and clindamycin with an aminoglycoside, depending on the infecting organisms.

• Tirah baring dalam posisi Fowler• Dekompresi saluran GI dengan penyedotan

intestinal/nasogastrik• Pembuangan proses septic ( jika mungkin )• Laparotomi cito

1.Sebelum operasi• Observasi

Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodic. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain.

• Intubasi bila perlu• Antibiotik2. Operasi apendiktomi

PascaoperasiPerlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.

• Kemudian berikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak.

• Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.

• Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

Prognosis

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.

PADA KASUS:Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad malam.

Komplikasi

a. Komplikasi dini Septikemia dan syok septik Syok hipovolemik Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi sistem Abses residual intraperitoneal Portal Pyemia (misal abses hepar)

b. b. Komplikasi lanjut Adhesi Obstruksi intestinal rekuren

Kompetensi Dokter Umum dan Rujukan

Karena pada kasus Mrs. M sudah mengalami peritonitis maka yang harus dilakukan dokter umum adalah level kompetensi 2, dimana si dokter umum mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (pemeriksaan labor sederhana dan radiologi). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

Thank youKamsahamnida

Arigato

• Distensi ( cairan )

• Peradangan, demam 5 hari yang lalu, jadi kapan

• Intubasi kapan

• Peningkatan ureum, kreatinin, katablisme protein

• Hub dengan distensi dengan fluid collection -/+

• Sausage sign, kapan

• Penatalaksanaan abses

• Indikasi penggantian cairan hilang

• Appendisitis bs diare

• Fluid collection, di abdomen/appendisitis

• Beda appendisitis perforasi dengan meckel divertikulum