L. PT LIANA INDAYANA DEWI

030.07.108

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Kesan gizi : Cukup Tanda vital : Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 90 x/menit Respirasi rate : 20 x/menit Suhu: 36,5 °c

  Kepala : normocephali Mata Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan, blepharitis, maupun xanthelasma Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri.

Leher JVP : 5 + 4 Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelanTrakea : di tengah Kelenjar Getah BeningLeher : tidak terdapat pembesaran di KGB leherAksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksilaInguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

Thorax -Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna

Paru-paru Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat inspirasi, tipe pernapasan thorako-abdominal Palpasi : vocal fremitus simetris pada kedua hemithorax Perkusi : sonor pada kedua hemithorax Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki +/+ , wheezing -/-

Jantung

Inspkesi : Tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi : Terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS VI, anterior dari linea axilaris sinistraPerkusi : Batas jantung kanan adalah ICS III – V linea parasternal

dextra Batas bawah jantung kiri adalah ICS VI anterior linea

axilaris sinistra Batas atas jantung kiri adalah ICS III linea parasternal

sinistraAuskultasi : Hasil aulkasi irama teratur, dengan frekuensi 90x/menit

BJ 1 dab BJ II normal dengan intensitas BJ 1 lebih kuat di mitral dan tricuspid, sedangkan BJ II lebih kuat di aorta dan pulmonal.

Tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan , gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan

ballottement didapatkan hasil negatifPerkusi : timpani pada keempat kuadran abdomenAuskultasi : bising usus positif 3x/menit , arterial bruit (-), venous

ham (-)

Ekstremitas Inspeksi : Tidak tampak deformitasPalpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

Interpretasi hasil foto : - Identitas lengkap - CTR > 50%- Diafragma dalam batas normal - Paru : corakan bronkovaskular normal, hilus tidak menebal , tidak terdapat infiltrat- Trakea simetris berada di tengah Kesan : -Kardiomegali tanpa bendungan paru

Irama asinusHR 102 x/ menit , iregulerAxis deviasi ke kiriGelombang P tidak terlihatGelombang QRS 0,08 detikST segment berada pada garis isoelektrikTeradapat complex QRS sempit tanpa diiukuti gelombang P, Disertai vebtrikular extrasystoleTerdapat gelombang Q > 2/3 gelombang R pada lead V1-V5 (Q patologis)

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan saat tarik nafas. Sesak juga dirasakan mendadak pada saat pasien sedang beristirahat. Pasien juga mengaku sesak sering timbul saat pasien tidur terlentang. Dan tengah malam pasien juga sering terbangun karena sesak dan merasa lebih enak jika pasien dalam posisi duduk atau setengah duduk.

Sehari-hari pasien tidur menggunakan 2 bantal terkadang lebih. Pada malam hari pasien juga sering keluar keringat.

Pasien mengelugh dada seperti tertindih dan berat. Nyeri dirasakan kurang lebih 1 minggu smrs. Nyeri dada dirasakan menjalar sampai ke lengan kiri.

Selain itu pasien juga merasa berdebar-debar hingga tidak bisa tidur. Pasien juga merasa badannya terasa lemas dan kepala terasa pusing.

Pasien pernah dirawat 4x dengan keluhan yang sama, tetapi pasien tidak ingat. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak rutin minum obat.

Pasien memili riwayat merokok yang lama, tetapi pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 5 tahun lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD pasien 160/100 mmHg. RR 20x/menit. JVP 5+4. Pada pemeriksaan jantung batas jantung kiri adalah pada ICS VI anterior linea axilaris sinistra, pada auskultasi S1 S2 reguler, tidak terdapat gallop dan murmur. Pada pemeriksaan paru didapatkan rhonki pada kedua basal paru.

Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 12.9 g/dl , Ht : 38.3 % , Trombosit : 414.000/ mm , Troponin I : 0.03 ng/ml.

Pemeriksaan Ro Thorax didapatkan kesan cardiomegali tanpa bendungan paru.

Pemeriksaan EKG didapatkan Q patologis pada lead V1-V5

O2 3 lt/m- Furosemid drip 6 amp/ 24 jam- Digoxin 1x 0,5 tab - Ramipril 2 x 2,5 mg- Concor 1 x 1,25 mg- Simarc 1 x 2 mg- Lovenox 1 x 0,6 ml- Letonal 1 x 25 mg- Atorvastatin 1 x 20 mg- Allopurinol 1 x 300 mg

Ad vitam : dubia ad malamAd sanationam : dubia ad malamAd fungsionam : dubia ad malam

Jantung terletak di belakang tulang sternum, tepatnya di ruang mediastinum diantara

kedua paru-paru dan bersentuhan dengan

diafragma.

Jantung dibagi menjadi 2 bagian ruang, yaitu : Atrium

(serambi) dan Ventrikel (bilik), dan memiliki 4 katub.

Lapisan jantung dibagi menjadi 3 : • Pericardium• Miokardium• Endokardium

Jantung mendapat perdarahan dari a

coronaria cordis dextra dan a coronaria cordis

sinistra

Gagal jantung kongestif adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung tidak mampu

memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.

Diperkirakan terdapat sekitar 23 juta orang mengidap gagal jantung di seluruh dunia.

American Heart Association memperkirakan terdapat 4,7 juta orang menderita gagal jantung di Amerika Serikat pada tahun 2000 dan dilaporkan terdapat 550.000 kasus baru setiap tahun.

Di Eropa (2005) prevalensi gagal jantung sebesar 2-2,5% pada semua umur, dan pada usia diatas 80 tahun prevalensi gagal jantung >10%.

Di London (1999) sekitar 1,3 per 1.000 penduduk pada semua umur mengalami gagal jantung dan 7,4 per 1.000 penduduk pada usia 75 ke atas.

Di Indonesia pada tahun 2007 jumlah kasus baru kunjungan rawat jalan sebanyak 38.438 orang dengan proporsi 9,88% dan kunjungan rawat inap sebanyak 18.585 orang dengan proporsi 18,23% sedangkan Case Fatality Rate (CFR) 13.420 per 100.000.

Minor clinical risk factor :

Merokok, dyslipidemia, CKD , albuminuria, anemia, increased heart rate, psycological stress

Immune mediated :

Peripartum cardiomyopathy

Infectious :

Viral, parasitic, bacterial

Major clinical risk factor :

Usia , laki-laki, Hopertensi, LV hypertrophy, myocardial infark, valvular heart disease, obesitas, DM

FAKTOR RESIKO

Toxic risk precipitans :

Chemotherapy, targeted cancer therapy, cocain, NSAID, doxazosin, alcohol

Genetic risk factor :

Family history, congenital heart disease

Hipertrofi ventrikel

Volume sirkulasi >>

Aktivasi sistem simpatis >

Penurunan curah jantung

arteriol

vasokontriksiLaju nadi >>

Kontraktilitas

>>

Curah Jantung >>

Tek. Darah dipertahankan Aliran balik

vena >> (preload >)

Stroke volume >>

Aktivasi sistem renin angiotensin > >

vena

Kontraktilitas >>

MANIFESTASI KLINIS

Ronki paru

Kardiomegali

Edema paru akut Distensi vena leher

Paroksismal nocturnal dyspnea

KRITERIA MAYOR

DIAGNOSIS

(kriteria framingham)

Gallop s3

Reflux hepatojugular Peningkatan tek. Vena jugularis

Dyspnea on effort

Efusi pleura

Penurunan kapasitas vital 1/3 dr normal

Batuk pada malam hari

Edema extremitas

KRITERIA MINOR

Diagnosis ditegakkan minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor

Hepatomegali Takikardi (> 120x/m)

Laboratorium rutin Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen

(BUN), kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil lipid, troponin I

EKG (elektrokardiografi) Kepentingan utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan

adanya left ventrikel hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q wave). EKG Normal biasanya menyingkirkan

kemungkinan adanya disfungsi diastolik pada LV

Rontgen thoraxPemeriksaan ini memberikan informasi berguna mengenai ukuran

jantung dan bentuknya, distensi vena pulmonalis, dilatasi aorta, dan kadang-kadang efusi pleura. begitu pula keadaan vaskuler pulmoner dan dapat mengidentifikasi penyebab nonkardiak pada gejala pasien

Pemeriksaan BiomarkaBrain natriuretic peptide (BNP) dan Pro-BNP sensitive untuk

mendeteksi gagal jantung. Dikatan gagal jantung bila nilai BNP > 100 pg/ml atau NT pro-BNP >300 pg/ml. BNP bermanfaat untuk meminimalisasi diagnosis negative palsu, bila tidak tersedia

ekokardiografi.

MRIMRI juga memberikan analisis komprehensif terhadap anatomi jantung

dan sekarang menjadi gold standard dalam penilaian massa dan volume LV

Ekokardiogram 2-D/DopplerUntuk menilai ukuran dan fungsi ventrikel kiri, serta kondisi katub dan

gerakan dinding jantung. Indeks fungsi ventrikel yang paling ideal adalah fraksi ejeksi (stroke volume dibagi end diastolik volume). Fraksi

ejeksi normal bila >/= 50%

Penatalaksanaan penderita dengan gagal jantung meliputi penalaksanaan secara non farmakologis dan secara farmakologis. Penatalaksanaan gagal jantung baik akut maupun kronik ditujukan untuk mengurangi gejala dan memperbaiki prognosis, meskipun penatalaksanaan secara individual tergantung dari etiologi serta beratnya kondisi.

Non Farmakologis : Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal

jantung ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.

Hentikan rokok Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari

pada yang lainnya. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu

selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).

Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut.

Farmakologi : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) Angiotensin Receptor Blocker (ARB) β-bloker / Penghambat sekat-β (BB) Diuretik Antagonis Aldosteron Hydralizin & Isosorbide Dinitrat (ISDN) Digoxin Antikoagulan dan Antiplatelet Statin

ACE IPenghambat ACE bermanfaat untuk menekan aktivitas

neurohormonal, dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Pemberian dimulai dengan dosis rendah, dititrasi

selama beberapa minggu sampai dosis yang efektif.

Efek samping: ruam kulit, gangguan pengecapan, neutropenia, proteinuria, sakit kepala, lelah/letih dan hipotensi, batuk kronis

Kontraindikasi : Riwayat angioedema , Stenosis renal bilateral, Kadar kalium serum > 5,0 mmol/L, Serum kreatinin > 2,5 mg/dl, Stenosis

aorta berat

Cara pemberian ACEI pada gagal jantung :Periksa fungsi ginjal dan serum elektrolit dan 1-2 minggu setelah

therapi.•Pertimbangkan menaikan dosis secara titrasi setelah 2 - 4 minggu.

Jangan naikan dosis jika terjadi perburukan fungsi ginjal atau hiperkalemia.

•Dosis titrasi dapat dinaikan lebih cepat saat dirawatdi rumah sakit •Jika tidak ada masalah diatas, dosis dititrasi naik sampai dosis target

atau dosis maksimal yang dapat di toleransi Periksa fungsi ginjal dan serum elektrolit 3 dan 6 bulan setelah

mencapai dosis target atau yang dapat ditoleransi dan selanjutnya tiap 6 bulan sekali

ARBDapat digunakan bila ada intoleransi terhadap ACE ihibitor.

Efek samping: pusing, sakit kepala,hiperkalemia, hipotensi ortostatik, rash, diare, dispepsia, abnormalitas fungsi liver, kram otot, mialgia, insomnia, penurunan level

hemoglobin, dan kongesti nasal

Inisiasi pemberian ARB : Periksa fungsi ginjal dan serum elektrolit.

Pertimbangkan menaikan dosis secara titrasi setelah 2 - 4 minggu. Jangan naikan dosis jika terjadi perburukan fungsi ginjal atau

hiperkalemiaJika tidak ada masalah diatas, dosis dititrasi naik sampai dosis target

atau dosis maksimal yang dapat ditoleransi Periksa fungsi ginjal dan serum elektrolit 3 dan 6 bulan setelah

mencapai dosis target atau yang dapat ditoleransi dan selanjutnya tiap 6 bulan sekali

β-bloker

Beta blockers terutama menghambat reseptor-reseptor Beta-1 dan Beta-2. Dengan menghambat efek dari norepinephrine dan

epinephrine, beta blockers mengurangi denyut jantung; mengurangi tekanan darah dengan memperlebar pembuluh-pembuluh darah; dan mungkin menyempitkan jalan-jalan udara dengan menstimulasi otot-

otot yang mengelilingi jalan-jalan udara untuk berkontraksi. Beta-bloker dapat mencetuskan asma. Karena itu, harus dihindarkan

pemberiannya pada pasien dengan riwayat asma atau bronkospasme. Beta-bloker harus juga dihindari pada pasien gagal jantung tidak stabil yang memburuk. Diperlukan kehati-hatian dalam memulai pemberian

beta-bloker pada pasien gagal jantung stabil.

Efek samping : Diare ,mual, dan muntah. Ruam, penglihatan yang kabur, kejang-kejang otot, dan kelelahan mungkin juga terjadi.

Cara pemberian penyekat β pada gagal jantung : Penyekat β dapat dimulai sebelum pulang dari rumah sakit pada

pasien dekompensasi secara hati-hati. Pertimbangkan menaikan dosis secara titrasi setelah 2 - 4 minggu. Jangan naikan dosis jika terjadi perburukan gagal jantung, hipotensi

simtomatik atau bradikardi (nadi < 50 x/menit)Jika tidak ada masalah diatas, gandakan dosis penyekat β sampai

dosis target atau dosis maksimal yang dapat di toleransi

Efek tidak mengutungkan yang dapat timbul akibat pemberian penyekat β:

Hipotensi simtomatik Perburukan gagal jantung

Bradikardia

HYDRALAZINE DAN ISOSORBIDE DINITRATE (H-ISDN)

Pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %, kombinasi H-ISDN digunakan sebagai alternatif jika pasien intoleran

terhadap ACEI dan ARB

Inisiasi pemberian kombinasi H-ISDNDosis awal: hydralazine 12,5 mg dan ISDN 10 mg, 2 - 3 x/hari

Pertimbangkan menaikan dosis secara titrasi setelah 2 - 4minggu. Jangan naikan dosis jika terjadi hipotensi simtomatik Jika toleransi baik, dosis dititrasi naik sampai dosis

target(hydralazine 50 mg dan ISDN 20 mg, 3-4 x/hari)

Efek samping : Hipotensi simtomatik,Nyeri sendi atau nyeri otot

Diuretik Kebanyakan pasien dengan gagal jantung membutuhkan paling

sedikit diuretik reguler dosis rendah. Permulaan dapat digunakan loop diuretik atau tiazid. Bila respon tidak cukup baik, dosis diuretik dapat

dinaikkan, berikan diuretik intravena, atau kombinasi loop diuretik dengan tiazid.

Efek samping : Hipokalemia, mengganggu kontrol diabetes, hiperuricemia, kajang otot, meningkatkan LDL/HDL

Antagonis Aldosteron penambahan obat antagonis aldosteron dosis kecil harus

dipertimbangkan pada semua pasien dengan fraksi ejeksi ≤ 35 % dan gagal jantung simtomatik berat (kelas fungsional III - IV NYHA) tanpa hiperkalemia dan gangguan fungsi ginjal berat. Antagonis aldosteron mengurangi perawatan rumah sakit karena perburukan gagal jantung

dan meningkatkan kelangsungan hidup

Efek samping : Hiperkalemia, Perburukan fungsi ginjal

DIGOXIN

Pada pasien gagal jantung, digoksin dapat digunakan untuk memperlambat laju ventrikel yang cepat. Pada pasien gagal jantung simtomatik, fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 % dengan irama sinus, digoksin dapat mengurangi gejala, menurunkan angka perawatan

rumah sakit karena perburukan gagal jantung,tetapi tidak mempunyai efek terhadap angka kelangsungan hidup.

Efek samping : Blok sinoatrial dan blok AV, Aritmia atrial dan ventrikular, terutama pada pasien hipokalemia , Tanda keracunan digoksin: mual, muntah, anoreksia dan gangguan melihat warna

•Dosis awal: 0,25 mg, 1 x/hari pada pasien dengan fungsi ginjal normal.

•Pada pasien usia lanjut dan gangguan fungsi ginjal dosis diturunkan menjadi 0,125 atau 0,0625 mg, 1 x/hari

Periksa kadar digoksin dalam plasma segera saat terapi kronik. Kadar terapi digoksin harus antara 0,6 - 1,2 ng/mL

Beberapa obat dapat menaikan kadar digoksin dalam darah (amiodaron, diltiazem, verapamil, kuinidin)

Antikoagulan dan Antiplatelet

Aspirin diindikasikan untuk pencegahan emboli serebral pada penderita dengan fibrilasi atrial dengan fungsi ventrikel yang buruk.

Antikoagulan perlu diberikan pada fibrilasi atrial kronis maupun dengan riwayat emboli, trombosis dan Trancient Ischemic Attacks,

trombus intrakardiak dan aneurisma ventrikel.

Statin

Statin adalah golongan obat resep untuk menurunkan tingkat kolesterol dalam darah. Statin mengurangi produksi kolesterol oleh

hati dengan memblokir enzim yang bertanggung jawab untuk membuat kolesterol.. obat ini juga memiliki berbagai efek pleiotropik lain, seperti meningkatkan bioavailabilitas nitric oxide, menstabilkan plak ateroskle- rotik, mengatur angiogenesis, mengurangi respons

inflamasi, memiliki efek anti-platelet dan efek anti-trombotik. Dengan berbagai manfaat pleiotropik tersebut, para ahli menyimpulkan bahwa statin memiliki peranan penting dalam mencegah berbagai penyakit

kardiovaskuler

Meskipun penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung telah sangat berkembang, tetapi prognosisnya masih tetap jelek, dimana angka mortalitas setahun bervariasi dari 5% pada pasien stabil dengan gejala ringan, sampai 30-50% pada pasien dengan gejala berat dan progresif. Prognosisnya lebih buruk jika disertai dengan disfungsi ventrikel kiri berat (fraksi ejeksi< 20%), gejala menonjol, dan kapasitas latihan sangat terbatas (konsumsi oksigen maksimal < 10 ml/kg/menit), insufisiensi ginjal sekunder, hiponatremia, dan katekolamin plasma yang meningkat. Sekitar 40-50% kematian akibat gagal jantung adalah mendadak.