PRESENTASI KASUS

CONGESTIF HEART FAILURE

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.WJenis kelamin : PerempuanUmur : 41 tahunAlamat : Dukuh MalangAgama : IslamTgl masuk : 9-4-2016No.RM : 824576

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang ke RSUD Kardinah oleh keluarganya keadaan sadar sesak nafas yang memberat sejak 4 hari SMRS disertai batuk.

• Keluhan sesak nafas ini sudah dirasakan sejak + 1 minggu SMRS

• sesak nafas memberat jika pasien beraktivitas. • sulit tidur saat malam hari karena sesak nafas. • dada sebelah kiri terasa sangat berat seperti ditekan

• nafsu makannya menurun, nyeri ulu hati, serta mual juga dirasakan pasien, muntah beberapa kali. 

Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan memiliki penyakit jantung Mitral

Stenosis dan rutin kontrol ke dokter jantung setiap bulannya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes. Pasien mengaku tidak adanya riwayat alergi.

 Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dan tidak ada yang mempunyai penyakit kencing manis dan hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : composmentisKeadaan umum : Tampak sakit beratTanda VitalTekanan darah : 90/70 mmHgNadi : 130x/menit (Reguler, isi penuh)Pernapasan : 36x/menit (cepat)Suhu : 36,8 C

KepalaNormal simetrisHitam beruban dan tidak mudah rontokMata Konjunctiva ananemis -/-, Sklera ikterik -/-, Pupil bulat ditengah,

RCL +/+ RCTL +/+

ThoraksInspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan sama

dengan kiri Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiriPerkusi : redup pada kedua lapangan paru bagian basal, dimulai dari

ruang ics IVAuskultasi : ronki -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis axillaries anterior kiri.Auskultasi : BJ S1 dan S2 irregular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi : datar, simetrisAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : suara timpani pada lapang abdomen, shifting dullness

(-), undulasi (-)Palpasi : supel, tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan ulu

hati dan hepar dan lien tidak ada pembesaran .

EkstremitasAkral dingin, CTR<2”

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Kesan :• Sinus takikardia HR 120 kali/menit• Deviasi axis kanan• Left ventricle hypertrophy• Old Miokard Infark anteroseptal• Iskemia inferior

FOTO THORAX

Kesan :- Kardiomegali- Edema paru

bilateral 

RESUME Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien datang ke RSUD Kardinah pada tanggal 9 april 2016 dalam keadaan sadar dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 4 hari SMRS disertai batuk. Keluhan sesak nafas ini sudah dirasakan sejak + 1 minggu SMRS. Sesak nafas memberat jika pasien beraktivitas. Sulit tidur saat malam hari. Pasien mengatakan bahwa nafsu makannya menurun dan nyeri ulu hati, serta mual juga dirasakan pasien, muntah beberapa kali.Setahun yang lalu, pasien pernah memeriksakan dirinya ke dokter dengan keluhan sesak nafas yang muncul tiba-tiba disertai nyeri dada. Pasien di diagnosis memiliki penyakit jantung Mitral Stenosis oleh dokter spesialis jantung. Pasien rutin kontrol ke dokter setiap bulannya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 90/70 mmHg. Nadi 130x/menit (Reguler, isi penuh). Pernapasan 36x/menit (cepat). Auskultasi jantung BJ S1 dan S2 irregular.Dari pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan kadar HB 8.9g/dl, HT 29.7%, Eritrosit 4 10^6/ µl, RDW, MCV,MCH,MCHC, juga penurunan dari Klorida. Dari EKG didapatkan Sinus takikardia, deviasi axis kanan, right atrial enlargement, Old Infarction Miokardia anterior, iskemia inferior dan pada gambaran rontgen thorax didapatkan kardiomegali dan edema paru bilateral.

DIAGNOSADiagnosa KerjaCongestif Heart Failure NYHA III e.c. Mitral Stenosis

Diagnosa BandingCongestive heart failure NYHA III e.c. CardioMyopathy

PENATALAKSANAANFarmakologis

• O2 3L/m• Infus RL 15 gtt/menit• Farsix 2 x 2amp iv• Digoxin 1 x 0,25mg

tab• Renapar 3 x 2• Diazepam 3 x 5mg• Sohobion 1 x 1• Digoxin 1 x 1

Rawat Inap ICUObservasi TTV

FOLLOW UP10/4/16

Follow Up11/4/16

Follow Up12/4/16

Follow Up13/4/16

PROGNOSISQuo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Dubia ad malamQuo ad sanactionam : Dubia ad malam

DISKUSI

Diagnosis gagal jantung kongestif 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor & 2 kriteria minor kriteria framingham. Yang termasuk kriteria mayor yakni: dispneu nokturnal paroksismal atau orthopneu, peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah tidak nyaring, kardiomegali, edema paru akut, irama derap S3, peningkatan vena > 16 cm H2O dan refluks hepatojugular. kriteria minor yakni: edema pergelangan kaki, batuk pada malam hari, dispneu d’effort, hepatomegali, efusi pleura, kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum dan takikardi (>120x/menit). Sedangkan pada pemeriksaan penunjang, dari hasil pemeriksaan foto rontgen toraks dapat mengarah ke kardiomegali dengan corakan bronkovaskuler yang meningkat.Pada pasien ini :

• sesak nafas • sesak dipengaruhi oleh aktifitas• pasien juga sering terbangun pada malam hari karena sesak. • Dari riwayat penyakit terdahulu, didapatkan adanya riwayat penyakit jantung

mitral stenosis, hal ini dapat menjadi landasan pikir bahwa kemungkinan sesak nafas yang berhubungan dengan jantung ini disebabkan oleh kegagalan memompa darah.

• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif, karena kriteria framingham sudah terpenuhi.

Terapi :furosemid 40 m g 1x1, pemberian diuretika ini bertujuan untuk mengurangi beban awal jantung tanpa mengurangi curah jantung. digoksin 1x 0,25 mg untuk memperbaiki kontraktilitas jantung dan mengurangi adanya fibrilasi atrium hingga tercapai kondisi dimana irama ventrikelnya terkontrol.

TINJAUAN PUSTAKAGagal jantung ketidakmampuan jantung untuk

mempertahankan curah jantung (cardiac output = CO) dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

ETIOLOGI • Disfungsi miocard (kegagalan miocardial).• Beban tekanan berlebihan – pembebanan sistolik (sistolik

overload).• Beban volume berlebihan – pembebanan distolik (distolik

overload).• Peningkatan kebutuhan metabolik – peningkatan kebutuhan

yang berlebihan (demand overload).• Gangguan pengisian (hambatan input)

KLASIFIKASI

MANIFESTASI KLINIS Kriteria Framingham untuk Gagal

Jantung Kongestiminimal 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minorKriteria Mayor

·         Paroksismal nocturnal dyspnea atau orthopnea·         JVP meningkat·         Ronki basah yang halus·         Kardiomegali (ukuran peningkatan jantung pada radiografi dada)·         Edema paru akut·         S3 ( Suara jantung ketiga )·         Peningkatan tekanan vena sentral (> 16 cm H2O di atrium kanan)·         Hepatojugular refluks·         Berat badan   > 4.5 kg dalam 5 hari di tanggapan terhadap pengobatan

Kriteria Minor·        Bilateral ankle edema·         Batuk nokturnal·         Dyspnea pada aktivitas biasa (dyspnea d’effort)·         Hepatomegali·         Efusi pleura·         Penurunan kapasitas vital oleh sepertiga dari maksimum terekam·         Takikardia (denyut jantung > 120 denyut / menit)