CONGESTIVE HEART FAILUREAttika Dini Ardiana030.10.042

Anatomi Jantung

Fisiologi Jantung

GAGAL JANTUNG

Definisi Gagal jantung adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh atau kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi atau kedua-duanya.

EtiologiPenyakit Jantung Iskemik

Sindroma Koroner Akut Komplikasi mekanik pada miokard infark akut Infark ventrikel kanan

Penyakit katup Jantung

Stenosis katup Regurgitasi katup Endokarditis Diseksi aorta

Miopati Post-partum kardiomiopati Aritmia akut

Gagal sirkulasi Septikemia Tirotoksikosis Anemia Shunts Tamponade Emboli paru

Dekompensasi pada awal gagal jantung kronik

Ketidakpatuhan meminum obat Kelebihan cairan masuk / volume

overload Infeksi terutama pneumonia Operasi Disfungsi renal Asma/PPOK Penyalahgunaan obat Penyalahgunaan alkohol

PATOFISIOLOGI

1.Peningkatan aktivitas adrenergik simpatis

2.Peningkatan beban awal melalui aktivasi sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron

3. Hipertrofi Ventrikel

Gejala Klinis Kelelahan (Fatigue)

Dispnea

Orthopnea

PND

Batuk non produktif

Ronkhi

Tanda kongesti vena sistemik :

1. JVP Meningkat

2. Hepatomegali

3. Edema perifer

4. Asites

Klasifikasi

Tahapan Gagal Jantung berdasarkan struktural dan kerusakan otot jantung.

Beratnya gagal jantung berdasarkan gejala dan aktivitas fisik.

(NYHA)

Stage A

Memiliki risiko tinggi mengembangkan gagal jantung. Tidak ditemukan kelainan struktural atau fungsional, tidak terdapat tanda/gejala.

Kelas I

Aktivitas fisik tidak terganggu, aktivitas yang umum dilakukan tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas.

Stage B

Secara struktural terdapat kelainan jantung yang dihubungkan dengan gagal jantung, tapi tanpa tanda/gejala gagal jantung.

Kelas II

Aktivitas fisik sedikit terbatasi. Saat istirahat tidak ada keluhan. Tapi aktivitas fisik yang umum dilakukan mengakibatkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

Stage C

Gagal jantung bergejala dengan kelainan struktural jantung.

Kelas III

Aktivitas fisik sangat terbatasi. Saat istirahat tidak ada keluhan. Tapi aktivitas ringan menimbulkan rasa lelah, palpitasi, atau sesak nafas.

Stage D

Secara struktural jantung telah mengalami kelainan berat, gejala gagal jantung terasa saat istirahat walau telah mendapatkan pengobatan.

Kelas IV

Tidak dapat beraktivitas tanpa menimbulkan keluhan. Saat istirahat bergejala. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan bertambah berat.

Klasifikasi Killip Tabel Klasifikasi beratnya gagal jantung pada

kontek Infark Miokard Akut

Stage I Tidak terdapat gagal jantung. Tidak terdapat tanda dekompensasi jantung. Prognosis kematian sebanyak 6%

Stage II Gagal jantung. Terdapat : ronkhi, S3 gallop, dan hipertensi vena pulmonalis, kongesti paru dengan ronkhi basah halus pada lapang bawah paru. Prognosis kematian sebanyak 17%

Stage III Gagal jantung berat, dengan edema paru berat dan ronkhi pada seluruh lapang paru. Kilip P rognosis kematian sebanyak 38%

Stage IV Shock Kardiogenik. Pasien hipotensi dengan SBP <90mmHg, dan bukti adanya vasokontriksi perifer seperti oliguria, sianosis, dan berkeringat. Prognosis kematian sebanyak 67%

DiagnosisKriteria Mayor:

Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea

Distensi vena leher

Rales paru

Kardiomegali pada hasil rontgen

Edema paru akut

S3 gallop

Peningkatan tekanan vena pusat > 16 cmH2O pada atrium kanan

Hepatojugular reflux

Penurunan berat badan ≥ 4,5 kg dalam kurun waktu 5 hari sebagai respon pengobatan gagal jantung

Kriteria Minor:

Edema pergelangan kaki bilateral

Batuk pada malam hari

Dyspnea on ordinary exertion

Hepatomegali

Efusi pleura

Takikardi ≥ 120x/menit

AnamnesisOrtopneu

PND

Cheyne stokes

Gejala GIT : Anorexia, mual, kembung, nyeri KKA

Gejala Serebral : kebingungan, disorientasi, gangguan tidur dan emosi

Edema

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum dan tanda vital :

1. Tekanan darah sistolik bisa normal atau tinggi,

2. Tekanan nadi bisa berkurang, dikarenakan berkurangnya stroke volume

Pemeriksaan JVP dan Leher :

Pada tahap awal gagal jantung, tekanan vena jugularis bisa normal saat istirahat, tapi dapat secara abnormal meningkat saat diberikan tekanan yang cukup lama pada abdomen (refluk hepatojugular positif

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan paru

1. Ronkhi

2. Vocal fremitus melemah

Pemeriksaan Jantung

1. Murmur (+)

2. Gallop (+)

Pemeriksaan Abdomen

1. Hepatomegali

2. Ascites

3. Jaundice

Pemeriksaan Ekstremitas

1. Edema perifer (tungkai, genital)

2. Bersifat simetris

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. darah rutin,

2. urine rutin,

3. elektrolit (Na & K),

4. ureum & kreatinine,

5. SGOT/PT,

6. BNP

Foto Thorax

1. Kardiomegali (CTR >50%)

2. Edema paru

3. Efusi pleura

Echocardiogram

1. Q patologis,

2. hipertrofi ventrikel kiri dengan strain,

3. right bundle branch block (RBBB),

4. left bundle branch block (LBBB),

5. AV blok,

6. perubahan pada gelombang T

7. Gangguan irama jantung seperti takiaritmia supraventrikuler (SVT) dan fibrilasi atrial (AF)

Echocardiography Ukuran dan bentuk ventrikel

Ejeksi fraksi ventikel kiri (LVEF)

Gerakan regional dinding jantung, synchronisitas kontraksi ventrikular

Remodelling LV (konsentrik vs eksentrik)

Hipertrofi ventrikel kiri atau kanan (Disfunfsi Diastolik : hipertensi, COPD, kelainan katup)

Morfolofi dan beratnya kelainan katup

Mitral inflow dan aortic outflow; gradien tekanan ventrikel kanan

Disfungsi Sistolik

1. Ejeksi fraksi ventrikel kiri berkurang <45%

2. Ventrikel kiri membesar

3. Dinding ventrikel kiri tipis

4. Remodelling eksentrik ventrikel kiri

5. Regurgitasi ringan-sedang katup mitral*

6. Hipertensi pulmonal*

7. Pengisian mitral berkurang*

8. Tanda-tanda meningkatnya tekanan pengisian ventrikel

Disfungsi Diastolik

1. Ejeksi fraksi ventrikel kiri normal > 45-50%

2. Ukuran ventrikel kiri normal

3. Dinding ventrikel kiri tebal, atrium kiri berdilatasi

4. Remodelling eksentrik ventrikel kiri.

5.Tidak ada mitral regurgitasi, jika ada minimal.

6.Hipertensi pulmonal*

7. Pola pengisian mitral abnormal.*

8.Terdapat tanda-tanda tekanan pengisian meningkat.

KomplikasiCachexia jantung

Gangguan fungsi ginjal

Aritmia

Depresi

Angina dan serangan jantung

Kongesti paru

Cardiac arrest

Sudden death

Tata laksanaTujuan pengobatan gagal jantung antara lain :

Menurunkan mortalitas

Mempertahankan / meningkatkan kualitas hidup

Mencegah terjadinya kerusakan miokard, progresivitas kerusakan miokard, remodelling miokard, timbulnya gejala-gejala gagal jantung dan akumulasi cairan, dan perawatan di rumah sakit

NON FARMAKOLOGISPerawatan mandiri dapat didefinisikan sebagai

tindakan-tindakan yang bertujuan untuk mempertahankan stabilitas fisik, menghindari perilaku yang dapat memperburuk kondisi dan deteksi dini gejala-gejala perburukan

Topik Edukasi Keterampilan dan Perilaku Perawatan Mandiri

Definisi dan etiologi gagal jantung Memahami penyebab gagal jantung dan mengana

keluhan-keluhan timbul

Gejala-gejala dan tanda-tanda gagal jantung Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala gagal

jantung

Mencatat berat badan setiap hari

Mengetahui kapan menghubungi petugas kesehatan

Menggunakan terapi diuretik secara fleksibel sesuai

anjuran

Terapi farmakologik Mengerti indikasi, dosis dan efek dari obat-obat

digunakan

Mengenal efek samping yang umum obat

Modifikasi faktor risiko Berhenti merokok, memantau tekanan darah

Kontrol gula darah (DM), hindari obesitas

Rekomendasi diet Restriksi garam, pantau dan cegah

malnutrisi

Rekomendasi olah raga Melakukan olah raga teratur

Kepatuhan mengikuti anjuran pengobatan

Prognosis Mengerti pentingnya faktor-faktor

prognostik dan membuat keputusan

realistik

FARMAKOLOGISbertujuan mengatasi permaslahan preload,

dengan menurunkan preload, meningkatkan kontraktilitas juga menurunkan afterload. Pemilihan terapi farmakologis ini tergantung pada penyebabnya

Macam Obat 1. ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME

INHIBITORS(ACEI)

2. ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER(ARB)

3. β-bloker / PENGHAMBAT SEKAT-β

4. DIURETIK

5. ANTAGONIS ALDOSTERON

6.HYDRALIZIN & ISOSORBIDE DINITRAT

7. GLIKOSIDA JANTUNG (DIGOXIN)

8. ANTIKOAGULAN (ANTAGONIS VIT-K)

1. ACE Inhibitor

Pasien yang harus mendapatkan ACEI :

LVEF < 40%, walaupun tidak ada gejala.

Pasien gagal jantung disertai dengan regurgitasi

Kontraindikasi yang patut diingat antara lain :

Riwayat adanya angioedema

Stenosis bilateral arteri renalis

Konsentrasi serum kalsium > 5.0 mmol/L

Serum kreatinin > 220 mmol/L (>2.5 mg/dl)

Stenosis aorta berat

2. ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER(ARB)Pasien yang harus mendapatkan ARB :

Left ventrikular ejection fraction (LVEF)< 40%

Sebagai pilihan lain pada pasien dengan gejala ringan sampai berat (kelas fungsional II-IV NYHA) yang tidak toleran terhadap ACEI.

Pasien dengan gejala menetap (kelas fungsionaal II-IV NYHA) walaupun sudah mendapatkan pengobatan dengan ACEI dan bete bloker.

Memulai pemberian ARB:

Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum

Pertimbangkan meningkatkan dosis setelah 24 jam.

Jangan meningkatkan dosis jika terjadi perburukan fungsi ginjal atau hiperkalemia

3 β-bloker / PENGHAMBAT SEKAT-β

Pasien yang harus mendapat BB:

LVEF < 40%

Gejala gagal jantung sedang-berat (NYHA kelas fungsional II-IV), pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri setelah kejadian infark miokard

Kontraindikasi :

Asthma (COPD bukan kontranindikasi).

AV blok derajat II atau III, sick sinus syndrome (tanpa keberadaan pacemaker), sinus bradikardi (<50 bpm).

4. DIURETIKHal yang harus dicermati pada pemberian diuretik :

Diuretik dan ACEI/ARB/atau antagonis aldosteron dapat meningkatan risiko hipotensi dan disfungsi ginjal, terutama jika digunakan bersamaan.

Hiperkalemia yang berat dapat terjadi jika diuretik hemat kalsium termasuk antagonis aldosteon digunakan bersamaan dengan ACEI/ARB. Penggunaan diuretik antagonis non-aldosteron harus dihindari. Kombinasi dari antagonis aldosteron dan ACEI/ARB hanya boleh diberikan pada supervisi yang cermat.

Penggunaan diuretik pada gagal jantung :

Periksa selalu fungsi ginjal dan serum elektrolit.

Kebayakan pasien diresepkan loop diuretik dibandingkan thiazid karena efektivitasnya yang lebih tinggi dalam memicu diuresis dan natriuresis.

Selalu mulai dengan dosis rendah dan tingkatkan hingga terrdapat perbaikan klinis dari segi tanda dan gejala gagal jantung

5. ANTAGONIS ALDOSTERON

Pasien yang seharusnya mendapat antagonis aldosteron :

LVEF < 35%

Gejala gagal jantung sedang- berat ( kelas fungsional III-IV NYHA)

Dosis optimal BB dan ACEI atau ARB

Memulai pemberian spironolakton :

Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum

Pertimbangkan peningkatan dosis setelah 4-8 minggu. Jangan meningkatkan dosis jika terjadi penurunan fungsi ginjal atau hiperkalemia.

6. ISOSORBIDE DINITRAT Pasien yang harus mendapatkan hidralizin dan ISDN berdasarkan banyak uji klinis adalah :

Sebagai alternatif ACEI/ARB ketika keduanya tidak dapat ditoleransi.

Sebagai terapi tambahan terhdap ACEI jika ARB atau antagonis aldosteron tidak dapat ditoleransi.

Kontraindikasinya antara lain

hipotensi simtomatik

sindroma lupus,

gagal ginjal berat

7. GLIKOSIDA JANTUNG (DIGOXIN) Pada pasien gagal jantung simtomatik dan

atrial fibrilasi, digoxin dapat digunakn untung mengurangi kecepatan irama ventrikel.

Pada pasien dengan AF dan LVEF < 40% digoxin dapat pula diberikan bersamaan dengan BB untuk mengontrol tekanan darah

8. ANTIKOAGULAN (ANTAGONIS VIT-K)

direkomendasikan pada pasien gagal jantung dengan atrial fibrilasi permanen, persisten, atau paroksismal tanpa adanya kontraindikasi terhadap antikoagulasi.

Pada pasien atrial fibrilasi yang dilibatkan pada serangkaian uji klinis acak, termasuk pada pasien dengan gagal jantung, warfarin ditemukan dapat mengurangi risiko stroke dengan 60-70%.

Warfarin juga lebih efektif dalam mengurangi risiko stroke dibanding terapi antiplatelet

PROGNOSISBeberapa faktor yang menentukan prognosis, yaitu :

Waktu timbulnya gagal jantung

Timbul serangan akut atau menahun

Derajat beratnya gagal jantung

Penyebab primer

Kelainan atau besarnya jantung yang menetap

Keadaan paru

Cepatnya pertolongan pertama

Respons dan lamanya pemberian digitalisasi

Seringnya gagal jantung kambuh

Prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat terapi yaitu:

Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%

Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%

Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%

Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%

Kesimpulan Congestive heart failure adalah ketidakmampuan

jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan pada saat istirahat atau kerja ringan.

Gambaran klinis gagal jantung secara umum yaitu dispnea, orthopnea, asma kardial, paroksismal nokturnal dispnoe, batuk non produktif, hemoptisis, dan disfagia

Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan penilaian klinis, didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti EKG, foto toraks, biomarker, dan ekokardiografi Doppler. Kriteria diagnosis gagal jantung yang dipakai adalah menurut Framingham Heart Study.

Tindakan dan pengobatan pada gagal jantung secara umum ditujukan pada lima aspek yaitu mengurangi beban kerja, memperkuat kontraktilitas miokard, mengurangi kelebihan cairan dan garam, melakukan tindakan terhadap penyebab, faktor pencetus dan penyakit yang mendasari.

Komplikasi yang ditimbulkan gagal jantung yaitu cachexia jantung, gangguan fungsi ginjal, aritmia, depresi, angina dan serangan jantung, kongesti paru, cardiac arrest, bahkan sudden death

Prognosis gagal jantung yang tidak mendapat terapi tidak diketahui, sedangkan prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat terapi berdasarkan kelas NYHA. Pasien dengan gagal jantung akut memiliki prognosis yang sangat buruk. Pencegahan gagal jantung, harus selalu menjadi hal yang diutamakan, terutama pada kelompok dengan risiko tingg

Daftar pustaka Hauser K, Longo B, Jameson F. Harrison’s principle of internal

medicine.2005; ed XVI

Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.2001; edisi 2. Jakarta: EGC

Sylvia A, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.2005;Edisi 6. Jakarta: EGC

Aru W. Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2009. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing

Grady KL, Dracus K, Kennedy G, at al. Team management of patients with heart failure. A statement for healthcare professionals from The Cardiovascular Nursing Councils of The American Heart Assiciation Circulation 2000

P R Marantz et al. 2012. The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria. Circulation Journal Of The American Heart Association. Available from : http://circ.ahajournals.org

Sudoyo A W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III ed.IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. h. 1514-7.