Caso clínico: Cuidados a una paciente anciana en riesgo de caídas y malnutrición

Enfermería del Envejecimiento Facultad Enfermería, Fisioterapia y Podología

Campus Perdigones 2016-2017MARÍA HUMANES ATOCHE

VALORACIÓNDATOS GENERALES

MUJER VIUDA DE 90 AÑOS VIVE EN SU DOMICILIO CON

SU HIJA Y NIETOS CUIDADORA INFORMAL SU

HIJA

MOTIVO VISITADEMANDA VISITA DOMICILIARIA DEBIDO A UNA HERIDA EN LA CARA ANTERIOR DE LA PIERNA DERECHA TRAS UN GOLPE CON UN CUBO

VALORACIÓN

ANTECEDENTES HTA (HIPERTENSIÓN

ARTERIAL) CARDIOPATÍA SENIL, DOLOR CRÓNICO INSUFICIENCIA VENOSA

PERIFÉRICA DEGENERACION MACULAR IRC (INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA)

ENFERMEDAD ACTUAL

1. HTA 2. IRC 3. INSUFICIENCIA VENOSA

PERIFÉRICA

VALORACIÓNMEDICACIÓN

OMEPRAZOL 20MG 1CAP/24H (V.O) LOSARTAN 25MG 1COMP/24H (V.O) LORATADINA 10MG 1COMP/24H

(V.O) AAS 100MG 1COMP/24H (V.O) METAMIZOL 575MG 1COMP/12H

(V.O) LORAZEPAM 1MG 1COMP/24H (V.O) PARACETAMOL 1G 1COMP/24H (V.O) FUROSEMIDA 40MG 1COMP/24H

(V.O) HIERRO(III) PROTEINSUCCINILATO

DE HIERRRO 800MG 1AMPOLLA/24H (V.O)

TODA LA MEDICACIÓN PRESCRITA POR EL FACULTATIVO

EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 120/80 FC: 67 Peso: 53kg Talla: 1,50 m IMC: 23,55 Glucemia: 108 mg/dl

TEST DE PFEIFFER: Con una puntuación de 2 lo que determina un buen estado cognitivo.

ÍNDICE DE BARTEL: Con una puntuación de 85, lo que supone que nuestra paciente presenta una dependencia moderada.

ESCALA NORTON: Con una puntuación de 18. Presenta un riesgo mínimo de ser vulnerable a padecer UPP por decúbito.

MINI NUTRICIONAL ASSESMENT “MNA”: Con una puntuación de 23,5, lo que supone que hay Riesgo de desnutrición.

ESCALAS DE VALORACIÓN UTILIZADAS

NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Pérdida del apetito, no hace las 3 comidas fundamentales al día, ingesta pobre de proteínas animales.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Calidad de sueño regular

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS: Herida en la cara anterior de la tibia de la pierna derecha como consecuencia a una caída.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS: A pesar de sus déficits no hace uso de medidas preventivas para evitar caídas o lesiones.

NECESIDADES AFECTADAS

DIAGNÓSTICOS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

PC: DOLOR CRÓNICO SECUNDARIO A DETERIORO LOCOMOTORPC-CP: INFECCIÓN LESIONES POR RASCADO SECUNDARIA A PRURITOPC: PRURITO SECUNDARIO A IRCPC-CP: INFECCIÓN UPP SECUNDARIA A DÉFICIT DE AUTOCUIDADOPC-CP: HIPOPROTEINEMIA SECUNDARIA A MALNUTRICIÓN

PROBLEMAS DE

AUTONOMÍANECESIDAD DE

MOVERSE Y MANTENER BUENAS

POSTURAS (SP)

PC: DOLOR CRÓNICO SECUNDARIO A DETERIORO LOCOMOTOR

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: NOC/NIC

NOC INDICADORES[1605] Control del dolor [160505] Utiliza los analgésicos de forma

apropiada[160509] Reconoce síntomas asociados del dolor.

NIC INTERVENCIONES[1400] Manejo del dolor Asegurarse de que el paciente reciba los

cuidados analgésicos correspondientes

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes

PC: PRURITO SECUNDARIO A IRC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: NOC/NIC

NOC INDICADORES[1608] Control de síntomas [160807] Utiliza medidas de alivio del

síntoma.[160803] Reconoce la intensidad del síntoma[160801] Reconoce el comienzo del síntoma

NIC INTERVENCIONES[6550] Protección contra las infecciones

Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario

PROBLEMAS DE

INDEPENDENCIA

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

1. [0046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C FACTOR MECÁNICO (CAÍDA) M/P DESTRUCCIÓN Y ALTERACIÓN DE LAS CAPAS DE

LA PIELNOC INDICADORES[1103] CURACIÓN DE LA HERIDA POR SEGUNDA

INTENCIÓN [110301] Granulación[110302] Epitelización [110303/4] Resolución de la secreción purulenta y serosa[110309] Resolución de la piel alterada circundante[110318] Resolución del tamaño de la herida

NIC INTERVENCIONES[3540] PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

[3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS

-Registrar el estado de la piel en primera visita y luego a diario.-Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si procede.

-Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

2. [00078] GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD R/C DÉFICIT DE TOMA DE MEDIDAS PREVENTIVAS M/P CAÍDAS FRECUENTES

NOC INDICADORES[1602] CONDUCTA DE FOMENTO

DE LA SALUD[160201] Utiliza conductas para evitar los riesgos.

[160209] Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud

[1805] CONOCIMIENTO: CONDUCTAS SANITARIAS

[180512] Estrategias para reducir el riesgo de lesiones accidentales

[180513] Estrategias para evitar la exposición a riesgos medioambientales.

NIC INTERVENCIONES[4470] AYUDA A LA MODIFICACION

DE SI MISMOAyudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.

[5510] EDUCACIÓN SANITARIA Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta

3. [00002] DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C PERDIDA DE APETITO M/P FALTA DE INTERÉS EN LOS ALIMENTOS E INGESTA INFERIOR A LAS

RECOMENDADASNOC INDICADORES

[1009] ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIÓN DE NUTRIENTES

[100901] Ingestión calórica. [100902] Ingestión proteica.

[1014] APETITO [101401] Deseo de comer.[101402] Antojo de comida.

[1802] CONOCIMIENTO DIETA [180222] Distribución recomendada de alimentos a lo largo del día.

[180226] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta.

NIC INTERVENCIONES[5246] ASESORAMIENTO

NUTRICIONALDeterminar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

[1100] MANEJO DE LA NUTRICION Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales. Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas específicas en función de la edad

4. [00155] RIESGO DE CAÍDAS R/C DETERIORO LOCOMOTOR Y DÉFICITS VISUALES Y AUDITIVOS

NOC INDICADORES[1902] DETECCIÓN RIESGO [190208] Modifica el estilo de vida para reducir

el riesgo[190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

[1912] CONOCIMIENTO: SEGURIDAD PERSONAL

[191201]Nº de caídas en bipedestación

[191202] Nº de caídas caminando

[1909] CONDUCTA DE SEGURIDAD: PREVENCIÓN DE CAÍDAS

[190903] Colocación de barreras para prevenir caídas [190901] Uso correcto de dispositivos de ayuda

NIC INTERVENCIONES[6490] PREVENCIÓN DE CAÍDAS Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del

paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).

[6486] MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

EJECUCIÓNTras la demanda de la visita domiciliaria y valoración de la paciente, elaboré el plan de cuidados que se fue llevando a cabo entorno a dos o tres semanas, lo que ha tardado en que se concluya el proceso de cicatrización de la herida.

Se comenzó con el problema principal, es decir, la úlcera de la cara anterior de la pierna derecha. Siguiendo la guía clínica del SAS (T.I.M.E) para cura en ambiente húmedo, usando apósito de hidrofibra durante la primera semana para gestionar el exudado.  Y luego sulfadiazina argéntica con Linitul puesto que no tolera los depósitos de espuma de poliuretano ni los vendajes.

EVALUACIÓN[1103]

CURACIÓN DE LA HERIDA POR

SEGUNDA INTENCIÓN

Puntuación inicial

Puntuación esperada

Puntuación final

[110301] Granulación

2 5 5[110302]

Epitelización 2 5 2

[110303/4] Resolución de la

secreción purulenta y serosa

12

55

54

[110309] Resolución de la

piel alterada circundante

2 5 4

[110318] Resolución del

tamaño de la herida1 5 4

EVALUACIÓN[1602] CONDUCTA

DE FOMENTO DE LA SALUD

PUNTUACIÓN INICIAL

PUNTUACION ESPERADA

PUNTUACIÓN FINAL

[160201] Utiliza conductas para evitar

los riesgos. 2 4 4

[160209] Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud

2 4 3

[1805] CONOCIMIENTO:

CONDUCTAS SANITARIAS

PUNTUACIÓN INICIAL

PUNTUACION ESPERADA

PUNTUACIÓN FINAL

[180512] Estrategias para reducir el riesgo

de lesiones accidentales

2 4 4

[180513] Estrategias para evitar la

exposición a riesgos medioambientales.

2 4 4

EVALUACIÓN[1009] ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIÓN DE NUTRIENTES

PUNTUACIÓN INICIAL

PUNTUACION ESPERADA

PUNTUACIÓN FINAL

[100901] Ingestión calórica.

1 4 3[100902] Ingestión

proteica.1 3 2

[1014] APETITO PUNTUACIÓN INICIAL

PUNTUACION ESPERADA

PUNTUACIÓN FINAL

[101401] Deseo de comer.

2 4 3

[101402] Antojo de comida.

2 4 3

[1802] CONOCIMIENTO

DIETA

PUNTUACIÓN INICIAL PUNTUACION ESPERADA

PUNTUACIÓN FINAL

[180222] Distribución recomendada de

alimentos a lo largo del día.

2 4 4

[180226] Estrategias para aumentar el

cumplimiento de la dieta.

2 4 4

EVALUACIÓN[1902] DETECCIÓN

RIESGOPUNTUACIÓN

INICIALPUNTUACION

ESPERADAPUNTUACIÓN FINAL

[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

1 3 3

[190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

1 3 3

[1912] CONOCIMIENTO:

SEGURIDAD PERSONAL

PUNTUACIÓN INICIAL

PUNTUACION ESPERADA

PUNTUACIÓN FINAL

[191201]Nº de caídas en bipedestación

1 0 0[191202] Nº de

caídas caminando1 0 0

[1909] CONDUCTA DE SEGURIDAD:

PREVENCIÓN DE CAÍDAS

PUNTUACIÓN INICIAL

PUNTUACION ESPERADA

PUNTUACIÓN FINAL

[190903] Colocación de barreras para prevenir caídas

2 4 4

[190901] Uso correcto de

dispositivos de ayuda 1 4 3

¿QUÉ HEMOS CONSEGUIDO?A nivel general, Consuelo mejoró el estado de su herida pudiendo observar cómo prácticamente sólo existía tejido de epitelización. Por otro lado la concienciación familiar y propia del paciente acerca de las medidas preventivas hacía una futura posible caída, fue todo un éxito ya que incorporaron medidas en el hogar así como la utilización por parte de la paciente de un andador. Donde no hemos podido lograr mucho ha sido a nivel nutricional ya que Consuelo nos comenta que sólo va a comer cuando y lo que ella quiera, aunque su hija, cuidadora principal, nos afirma una mejora en el apetito.

1

2

3