LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Abdul Wahid Usman, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Program Studi Kedokteran – Stase Interna

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta2015

Identitas   Nama : Tn.I Usia : 65 tahun Alamat : Sindanglaka Status : Menikah Masuk RS : 14-09-2015 (20:15 WIB)

Keluhan Utama Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3

hari SMRS keluhan dirasa semakin lama semakin memberat, sesak sampai membuat os tidak bisa banyak bergerak, dan sesak dirasakan terus menerus, keluhan disertai rasa nyeri dada, terutama dada kanan, batuk (+), tidak berdahak, demam (+) dirasakan cukup tinggi, penurunan berat badan (+), keringat malam (+). 3 bulan SMRS, Os pernah mengalami keluhan yang sama namun tidak seberat kali ini, saat itu Os berobat ke klinik sampai sesak hilang.

Riwayat Penyakit DahuluDM (-). Hipertensi (-), Penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluargaPenyakit DM. Penyakit hipertensi, penyakit jantung dan penyakit ginjal dalam keluarga disangkal

Riwayat PengobatanPasien mengaku tidak rutin minum obat, atau menjalani pengobatan jangka panjang.

Riwayat Alergi Riwayat alergi obat (-), alergi makanan (-), alergi cuaca (-),

alergi binatang (-)

Status Generalis KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit kuat angkat,

reguler Pernapasan : 26x/menit Suhu : 36,80C BB sebelum sakit : 60 kg BB saat sakit : 54 kg

Kepala : Normocephal, rambut putih, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemi -/-, Sclera ikterik -/-, Reflex pupil +/+ , pupil bulat, isokor

Hidung :konka dbn/dbn, Deviasi septum -/-, Secret -/-, Epistaksis -/-, massa -/-

Mulut : Sianosis (-), Bibir kering(+), Faring hiperemis (-),tonsil T1/T1

Telinga : normotia, aurikula dbn/dbn, MT intak/intak

Leher : Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

JVP 5+2 cmH2O, pulsasi pembuluh darah normal

Thorax : Normochest, jaringan parut (-)

Pulmo : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu napas (-/-), retraksi dinding dada (-/-), bagian dada yang tertinggal (-/-)

Palpasi nyeri tekan -/-, massa -/-,krepitasi -/-, vocal fremitus melemah di paru kanan

Perkusi redup pada lapang paru kanan(sejak ICS 4, batas paru hepar sulit dinilai.

Auskultasi vesicular melemah di lapang kanan, wheezing -/-, ronki +/-

Cor : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat Palpasi ictus cordis teraba di ICS V

Linea midclavicularis sinistra Perkusi batas jantung kanan pada ICS III linea

parasternalis dextra batas jantung atas pada ICS III linea

parasternalis sinistra batas kiri bawah pada ICS V , linea

midclavicula sinistraAuskultasi S1 S2 normal, regular gallop (-),

murmur (-)

Abdomen Inspeksi Cembung , jaringan parut (-),

distensi (-) Palpasi Nyeri tekan (+) epigastrium, Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-)

Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Palpasi timpani (+), shifting dullnes (-)Auskultasi bising usus normal

Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik

Laboratorium Hematologi

Hemoglobin : 10.4 g/dL Leukosit : 15.800 Trombosit : 316.000 GDS : 132mg/dL Ureum : 24 mg/dl Kreatinin :0.76 mg/dl

Cor : Sulit dinilai

Pulmo : Corakan bronkhovaskuler

tampak meningkat pada lapang paru kiri, kanan sulit dinilai

Sinus costophrenicus kanan , tampaak perselubungan opak homogen pada hemitoraks kanan

Kesan : Efusi pleura kanan

tanggal S O A P15/9/15 Sesak, batuk, dan nyeri

pada dada kanan

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 24x/menit

HR 88x/menit

Suhu 37,8 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/-,

Wh -/-, Redup pada ICS 4

kebawah, nyeri

Abd: supel, NTE –

Leukosit : 15.800,

Foto thorax : cairan pada ronga

pleura kanan

Cairan Pleura Pus

1. Empiema

Thoraks e.c

Tuberkulosis

Paru

Inf D5%

• Ceftriaxone 2x1g IV

• Omeprazole 20mg 1x1 IV

• Pracetamol 3 x 500 mg

Konsul Spesialis Bedah untuk

pemasangan Water Seal Drainage

16/9/15 Sesak, batuk, dan nyeri

pada dada kanan

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 25x/menit

HR 84x/menit

Suhu 37,9 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/-,

Wh -/-, Redup pada ICS 5

kebawah, nyeri

1. Empiema

Thoraks e.c

Tuberkulosis

Paru

Terapi dilanjutkan 

17/9/15 Sesak, batuk, dan nyeri

pada dada kanan

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 24x/menit

HR 84x/menit

Suhu 37,6 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/-,

Wh -/-, Redup pada ICS 4

kebawah, nyeri

1. Empiema

Thoraks e.c

Tuberkulosis

Paru

Inf D5% Meropenem 2x1g IV Omeprazole 20mg 1x1 IVPracetamol 3 x 500 mgKetorolac 3 x 1 

18/9/15 Sesak agak perbaikan, batuk,

sedikit nyeriKU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 22x/menit

HR 82x/menit

Suhu 37,6 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh-/-,

Wh -/-, Redup pada ICS 4

kebawah, nyeri

Sudah terpasang WSD

1. Empiema

Thoraks e.c

Tuberkulosis

Paru

Terapi dilanjutkan 

19/9/15Sesak agak perbaikan,

sedikit nyeri

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 22x/menit

HR 80x/menit

Suhu 37,3 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/-,

Wh -/-, Redup pada ICS 4

kebawah, nyeri

1. Empiema Thoraks

e.c Tuberkulosis

Paru

Terapi dilanjutkan

20/9/15Sesak Sudah hilang,

sedikit nyeri

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 20x/menit

HR 84x/menit

Suhu 37,6 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh+/-,

Wh -/-, , nyeri

1. Empiema Thoraks

e.c Tuberkulosis

Paru

21/9/15Sesak Sudah hilang,

nyeri pada tempat

pemasangan WSD

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 18x/menit

HR 88x/menit

Suhu 36,7 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh-/-,

Wh -/-, , nyeri

1. Empiema Thoraks

e.c Tuberkulosis

Paru

Inf D5%

• Meropenem 2x1g IV

• Omeprazole 20mg 1x1 IV

• Pracetamol 3 x 500 mg

• Ketorolac 3 x 1Konsul PA mengenai cairan pleura, Ro.

Thorax ulang

22/9/15 Tidak ada keluhan , nyeri pada

bekas WSDKU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 18x/menit

HR 82x/menit

Suhu 37,0 C

Mata: KA+/+, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, Rh-/-,

Wh -/-, , nyeriHasil PA, non spesifik

1. Empiema Thoraks

e.c Infeksi

Bakterial )>

Pneumonia

Rawat Jalan

ANALISA KASUS

DEFINISI

Empiema toraks didefinisikan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental

dan purulen baik terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada cairan

pleura dan inokulasi bakteri. Empiema adalah akumulasi pus

diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang

dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi

Pemeriksaan Radiologik Pungsi Pleura : Pus

Pemeriksaan penunjang

KausalInfeksi yang berasal dari dalam paru : Pneumonia Abses paru Bronkiektasis TBC paru Aktinomikosis paru Fistel Bronko-PleuraInfeksi yang berasal dari luar paru : Trauma Thoraks Pembedahan thorak Torasentesi pada pleura Sufrenik abses Amoebic liver abses

Pemeriksaan Patologi (Cairan Pleura)

TorakosentesisPERBEDAAN BIOKIM TRANSUDAT EKSUDATWARNA KUNING PUCAT-

JERNIHJERNIH KERUH PURULEN

BEKUAN NEGATIF -/+MASSA JENIS < 1018 >1018RIVALTA NEGATIF POSITIFLEUKOSIT <1000/UL >1000UL

MONOSIT PMNPROTEIN TOTAL <50% >50%RATIO PROTEIN CAIR <0,5 >0,5LDH <60% SERUM >60% SERUMRATIO LDH CAIR <0,6 >0,6GLUKOSA =PLASMA <PLASMABAKTERI NEGATIF -/+

Patogenesis Drainage C. Pleura sistim limfatik pada pleura parietalis Efusi pleura eksudat

Produksi berlebih Penyerapan berkurangPada keadaan:

Penambahan c. interstitiel: CHF, CKD, Pneumonia, iatrogenik overload Peningkatan tekananan hidrostatik: LV Failure, efusi perikard, obstruksi

vena cava superior Peningkatan permeabilitas kapiler peradangan Robek P. Darah & P. Limfe ( duktus thoraxcicus) oleh karena:

Pembedahan, trauma, keganasan Penurunan tekanan pleura (obstruksi bronkus)

Manifestasi Klinis Sesak nafas Rasa berat pada dada Berat badan menurun pada neoplasma

Pemeriksaan fisik Dinding dada lebih cembung dan gerakan

dada tertinggal Vokal fremitus menurun Perkusi dull sampai flat Bunyi pernafasan menurun sampai

menghilang

Pengobatan 1. Kausal

Pneumonia

2. Torakosintesisindikasi: menghilangkan sesak, bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif/gagal, bila terjadi reakumulasi cairan

3. WSD

4. Pleurodesismelengketkan pleura viseralis dg pleura parietal dg zat kimia (tetrasiklin, bleomesin, tiotepa, corynebacterium, dll)

Closed drainage-tube water scaled drainage dengan indikasi:

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi.

antibiotic (misalnya untuk efusi parapneumonik) dan diuretic (misalnya untuk yang berhubungan dengan gagal jantung kongestif).

antibiotic awal yang digunakan hendaklah bersifat broad spectrum yang meliputi baik mikroorganisme aerob maupun anaerob

Terapi kombinasi dapat meliputi sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone

Prognosis dipengaruhi oleh umur serta penyakit yang melatarbelakanginya. Angka kematian meningkat pada usia tua, penyakit asal yang berat, dan pengobatan yang terlambat. Faktor prognosis buruk pada empiema apabila:

Didapatkan nanah di rongga pleura Pewarnaan Gram cairan pleura positif Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg/dL Biakan cairan pleura positif pH cairan pleura < 7,0 Kadar LDH cairan pleura > 3 kali nilai normal

serum

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam, karena penanganan yang cepat dan pemberian antibiotik yang adekuat sehingga keadaan pasien membaik

TERIMAKASIH