Ppt Bronkiolitis Baru
Transcript of Ppt Bronkiolitis Baru
![Page 1: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/1.jpg)
1
BRONKIOLITIS
Presentator : Adeline Leo (070100142)Tina Reisa (070100150)
Supervisor: Prof. dr. H. Iskandar Lubis, Sp.A(K)
![Page 2: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/2.jpg)
2
TEORI
![Page 3: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Bronkiolitis
• penyakit infeksi dan inflamasi akut dari saluran nafas bawah obstruksi pada saluran nafas kecil
Etiologi• penyebab utama hampir 95%
kasus anak < 2 tahun dengan bronkiolitis RSV
Klinis• gejala nasofaringitis, susah
makan, demam yang tidak terlalu tinggi, batuk, takipnea dan episode pertama wheezing
![Page 4: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/4.jpg)
4
ETIOLOGI
virus RNA yang memiliki selimut, famili
Paramiksoviridae genus Pnemuvirus
- Tipe A- Tipe B
![Page 5: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/5.jpg)
5
EPIDEMIOLOGI
• 80% < 6 bulan. • bayi cukup bulan,tahun I
kehidupan 80 %; 1-3 bulan50%
Epidemiologi
• 0,2-7%. • >> negara berkembang rendahnya
status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di negara berkembang.
Mortalitas
![Page 6: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Risiko yang memperberat dan menyebabkan terjadinya komplikasi• riwayat atopik (asma) di keluarga,• prematuritas (• terinfeksi pada umur < 3 bulan,• penyakit paru kronik• penyakit jantung bawaan,• imunodefisiensi kongenital• penyakit neuromuskular berat,• frekuensi pernapasan > 70 x/menit• adanya gambaran atelektasis atau pneumonitis
pada foto toraks,• saturasi O2 < 95%
![Page 7: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/7.jpg)
7
PATOFISIOLOGI
![Page 8: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/8.jpg)
8
![Page 9: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/9.jpg)
9
![Page 10: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/10.jpg)
10
RSV nasofaring
Epitel saluran nafas bwh
Kolonisasi & replikasi
Nekrosis sel epitel silia
![Page 11: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Proliferasi sel goblet
Produksi mukus >>
Regenerasi epitel sel-sel nonsilia & gerakan mukosilier terganggu
Eliminasi ↓
![Page 12: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/12.jpg)
12
![Page 13: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Respon paru
Kapasitas
fungsi residu↑
compliance↓
tahanan↑
Dead space & shunt↑
![Page 14: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Diagnosis
Anamnesis• Umur<2thn• MIrewel, susah makan,
gejala respiratori atas• Batuk, sesak nafas,
wheezing, nafsu makan↓• PCH• Retraksi• Iritabilitas• sianosis
Pemeriksaan fisik• takipnea• Takikardia• Demam (38-39°C)• Ronki halus• Retraksi• Wheezing
![Page 15: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Pemeriksaan penunjang
hematologiSO 2
AGDAFoto toraks
Tes virologi/bakteriolo
gibiokimia
![Page 16: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/16.jpg)
16
hyperaerated
Patchy atelectasis
Patchy infiltrate
![Page 17: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Skor RDAISKOR Skor
Maksimal0 1 2 3 4
422
Wheezing- Ekspirasi- Inspirasi- Lokasi
(-)(-)(-)
AkhirSebagian≤ 2 dari 4
LP
½Semua
≥ 3 dari 4 LP
¾ all
Retraksi- Supklav- Interkos.- Subkos.
(-)(-)(-)
RinganRinganRingan
SedangSedangSedang
BrtBrtBrt
333
TOTAL 17
![Page 18: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Diferensial DiagnosisASMA BRONKIOLITIS
Penyebab Hiperreaktivitas bronkus
Virus
Umur >2tahun 6 bulan-2 tahun
Sesak berulang + -
Onset sesak akut insidous
ISPA atas +/- Selalu +
Atopi keluarga sering jarang
Alergi lain sering -
Respon bronkodilator cepat Lambat
Eosinofil ↑ Normal
![Page 19: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Diferensial Diagnosis
bronkitis CHF
pneumonia edema paru
![Page 20: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Penatalaksanaan
Tatalaksana
Minimal
handliing
cairan
suhu
O2
nutrisi
Tunjangan
respirasi
![Page 21: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Terapi berdasarkan rekomendasi dari Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ):
![Page 22: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Subcommittee on Diagnosis & Management of Bronchiolitis, AAP 2006
• Diagnosis bronkiolitis dan menilai beratnya penyakit berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Rutintidak diperlukan pemeriksaan radiologi dan laboratorium.
• faktor risiko beratnya penyakitumur < 12 minggu, riwayat prematuritas, penyakit jantung paru yang mendasari, atau immunodefisiensi.
• Bronkodilator tidak rutin digunakan
![Page 23: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/23.jpg)
23
• α-adrenergik /β-adrenergik dengan pengawasan ketat. Bronkodilator inhalasi sebaiknya dilanjutkan hanya jika terdapat respon klinis positif nyata dengan menggunakan alat evaluasi yang objektif.
• kortikosteroid seharusnya tidak rutin digunakan.• Ribavirin tidak rutin digunakan.• Antibakteri hanya digunakan khusus pada anak
dengan bronkiolitis bersamaan dengan infeksi sekunder.
• Bila diberikan Palivizumab profilaksis harus diberikan setiap bulan sampai 5 kali 15 mg/kg per kali secara intramuskular mulai bulan November atau Desember.
![Page 24: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/24.jpg)
24
• Harus dinilai hidrasi dan kemampuan minum per oral.
• Fisioterapi dada seharusnya tidak rutin digunakan.
• Indikasi pemberian oksigen SpO₂ selalu < 90% pada bayi yang sebelumnya sehat
• Ketika terjadi perbaikan klinis anak, SpO2 tidak rutin diperlukan dinilai terus menerus.
• Bayi prematur atau yang mempunyai riwayat penyakit jantung paru yang mengganggu hemodinamik monitoring ketat saat oksigen dihentikan.
![Page 25: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/25.jpg)
25
• Dianjurkan pemberian ASI pada bayi mengurangi risiko terjadinya infeksi saluran nafas bawah.
• harus dihindarkan dari asap rokok.• edukasi tentang kebersihan tangan dan cara
desinfeksinya pada petugas kesehatan dan keluarga pasien dengan alkohol atau sabun antiseptik.
![Page 26: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Pencegahan
Hindari paparan asap rokok & polusi udara
Biasakan cuci tangan
sarung tangan
![Page 27: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/27.jpg)
27
masker Isolasi penderita Hindarkan kontak dgn Penderita
ISPA
![Page 28: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Hindarkan bayi/anak kecil dr
tmpt umum
ASI Hindarkan kontak dgn Penderita
ISPA
![Page 29: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Prognosis
40-50% bronkiolitis
mengi
![Page 30: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/30.jpg)
30
LAPORAN KASUS
![Page 31: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/31.jpg)
Objektif • Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah
untuk melaporkan sebuah kasus Bronkiolitis pada seorang bayi perempuan dengan usia 4 bulan.
31
![Page 32: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/32.jpg)
32
LAPORAN KASUS
• ST, perempuan, usia 4 bulan, BB 5,6 kg dan PB 54 cm, masuk ke Rumah Sakit Haji Adam Malik pada tanggal 11 Februari 2011 pukul 13.00 WIB, dengan keluhan utama sesak nafas. Hal ini dialami os dalam 2 minggu ini dan semakin memberat dalam 4 hari ini. Sesak napas tidak berhubungan dengan akitivitas dan cuaca. Biru (-). Batuk dialami os sudah 3 minggu ini. Batuk berdahak dijumpai. Pilek dialami os 3 minggu ini. Riwayat tersedak (+) 1 minggu yang lalu. Sejak saat itu, sesak nafas os menghebat. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (+), yaitu nenek os . Demam (-), riwayat demam sebelumnya (+), bersifat hilang timbul, turun dengan obat penurun panas. Menggigil dan kejang (-). Muntah dialami os bila os batuk, volume 10-15cc/x muntah. Mencret (-).
![Page 33: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/33.jpg)
33
• Riwayat kehamilan: demam (-), DM (-), minum obat-obatan & jamu-jamuan (-).
• Riwayat kelahiran : anak ketiga, lahir spontan, ditolong oleh bidan. BBL 3600 gram, PBL tidak diketahui, dan apgar score tidak diketahui. Os tidak mengalami biru.
• Riwayat penyakit keluarga: asma (-), alergi (-), rhinitis (-), atopi lain (-).
• Riwayat imunisasi : polio (+), BCG (-) kesan tidak lengkap.
• Riwayat pemberian makan : ASI + MP-ASI (bubur susu) dengan frekuensi pemberian 2x/ hari
![Page 34: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Pemeriksaan FisikSTATUS PRESENSSens: Compos Mentis, Temp : 36,8ºC, BB=5,6kg, PB=54 cm, BB/PB: 133.3% Anemia : (-) Sianosis : (-) Ikterus : (-) Dyspnoe : (+) Oedema : (-)STATUS LOKALISATAKepala : Mata : RC +/+, Pupil isokor, Conjungtiva Palpebra Inferior Pucat
(-/-)T/M : dalam batas normal H : PCH (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Simetris fusiformis, retraksi (+) epigastrialHR: 158 x/i, regular, desah (-)RR: 48 x/i, regular, ronkhi basah (+) pd lapangan paru kiri dan kanan
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N , H/L : tidak teraba
Ekstremitas : Pols 158 x/i, regular, T/V cukup, akral hangatTD: 100/60 mmHg
![Page 35: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Diagnosa Banding : BronkiolitisBronkopneumonia
Diagnosa Kerja : BronkiolitisPengobatan : O2 ½ - 1 L/I
IVFD D5% NaCl 0,225% 15 gtt/i (restriksi 20%)
Rencana Pemeriksaan :
Darah Lengkap AGDAKGD Foto thorax AP
![Page 36: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Pemeriksaan Laboratoriumtanggal 11/02/11
Darah Lengkap (CBC)
- Hemoglobin 9,99 g%
- Eritrosit 3,84. x 106/mm3
- Leukosit 13,30 x 103/mm3
- Hematokrit 30,40 %
- Trombosit 650 x 103/mm3
- MCV 79,00 fL
- MCH 26,00 pg
- MCHC 32,90 g%
- RDW 13,00%
- MPV 6,94fL
- PCT 0,451%
- PDW 015,9
![Page 37: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Hitung Jenis
- Neutrofil 38,80 %
- Limfosit 43,50 %
- Monosit 11,60%
- Eosinofil 4,03%
- Basofil 2,070%
- Neutrofil Absolut 05,17 x 103/µL
- Limfosit Absolut 05,80 x 103/µL
- Monosit Absolut 01,54 x 103/µL
- Eosinofil Absolut 0,536 x 103/µL
- Basofil Absolut 0,276 x 103/µL
Analisa Gas Darah
- pH 7,354
- pCO2 48,6 mmHg
- pO2 49,4 mmHg
- Bikarbonat (HCO3) 26,4 mmol/L
- Total CO2 27,6 mmol/L
- Kelebihan Basa (BE) 0,5 mmol/L
- Saturasi O2 78,4%
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Sewaktu
- Glukosa Darah 80,00 mg/dL
![Page 38: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Follow up (Tanggal 12 Februari 2011)
S : sesak nafas (+), demam (+)
O : sens : CM Temp: 37,9ºC BB: 5,7 kg PB: 54 cm Kepala : Mata : RC +/+, Pupil isokor, Conj. Palpebra Inferior Pucat (-/-)
T/M : dBN H : PCH (+) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks: Simetris fusiformis, retraksi (+) epigastrial HR: 128 x/i, regular, desah (-)
RR: 48 x/i, regular, ronkhi basah (+) lapangan paru kiri dan kanan Abdomen: Soepel, peristaltik (+) N , H/L : tidak teraba Ekstremitas: Pols 128 x/i, regular, T/V cukup, Akral hangat
TD : 100/60 mmHg Anogenital : , anus (+) dBN♀
A : Bronkiolitis
P : O2 ½ - 1 L/I nasal kanul IVFD D5% NaCl 0,225% 15 gtt/i (restriksi 20%) Inj. Ampicillin 150 mg/6 jam/iv (H1) Inj. Gentamicin 30 mg/12 jam/iv (H1) Inj. Dexamethason 2 mg/12 jam/iv (H1) PCT syr 3 x cth ½ (k/p)
Nebulizer NaCl 0,9% 2,5 cc/8 jam (11.00- 19.00-03.00) Suction regular Diet ASI/PASI via NGT
![Page 39: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Follow up (Tanggal 13 Februari 2011)
S : sesak nafas (+), demam (-)
O : sens : CM Temp: 36,9ºC BB: 5,7 kg PB: 54 cm Kepala : Mata : RC +/+, Pupil isokor, Conj. Palpebra Inferior Pucat (-/-)
T/M : dBN H : PCH (+) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks: Simetris fusiformis, retraksi (+) epigastrial HR: 112 x/i, regular, desah (-)
RR: 40 x/i, regular, ronkhi basah (+) lapangan paru kiri dan kanan Abdomen: Soepel, peristaltik (+) N , H/L : tidak teraba Ekstremitas: Pols 112 x/i, regular, T/V cukup, Akral hangat
TD : 100/70 mmHg Anogenital : , anus (+) dBN♀
A : Bronkiolitis
P : O2 ½ - 1 L/I nasal kanul IVFD D5% NaCl 0,225% 15 gtt/i (restriksi 20%) Inj. Ampicillin 150 mg/6 jam/iv (H1) Inj. Gentamicin 30 mg/12 jam/iv (H1) Inj. Dexamethason 2 mg/12 jam/iv (H1) PCT syr 3 x cth ½
Nebulizer NaCl 0,9% 2,5 cc/8 jam (11.00- 19.00-03.00) Suction regular Diet ASI/PASI via NGT
![Page 40: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/40.jpg)
Follow up (Tanggal 14 Februari 2011)
S : sesak nafas (+), demam (+)
O : sens : CM Temp: 37,8ºC BB: 5,7 kg PB: 54 cm Kepala : Mata : RC +/+, Pupil isokor, Conj. Palpebra Inferior Pucat (-/-)
T/M : dBN H : PCH (+) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks: Simetris fusiformis, retraksi (+) epigastrial HR: 95 x/i, regular, desah (-)
RR: 38 x/i, regular, ronkhi (+) Abdomen: Soepel, peristaltik (+) N , H/L : tidak teraba Ekstremitas: Pols 128 x/i, regular, T/V cukup, Akral hangat
TD : 100/60 mmHg Anogenital : , anus (+) dBN♀
A : Bronkiolitis
P : O2 ½ - 1 L/I nasal kanul IVFD D5% NaCl 0,225% 15 gtt/i (restriksi 20%) Inj. Ampicillin 150 mg/6 jam/iv (H1) Inj. Gentamicin 30 mg/12 jam/iv (H1) Inj. Dexamethason 2 mg/12 jam/iv (H1) PCT syr 3 x cth ½
Nebulizer NaCl 0,9% 2,5 cc/8 jam (11.00- 19.00-03.00) Suction regular Diet ASI/PASI via NGT
Pasien PAPS40
![Page 41: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/41.jpg)
DiskusiTeori Kasus
Bronkiolitis adalah penyakit infeksi dan inflamasi akut dari saluran nafas bawah yang mengakibatkan obstruksi pada saluran nafas kecil. Banyak terjadi pada bayi usia kurang dari dua tahundisebabkan oleh Respiratory Sinctial Virus (RSV
Os adalah bayi berumur 4 bulan.
Faktor risiko terinfeksi RSV pada anak, yaitu seringnya menitipkan anak di penitipan anak, memiliki saudara yg sudah sekolah, tinggal di daerah padat penduduk, status sosial-ekonomi yang rendah, seringnya terpapar dengan polusi (terutama asap rokok), kelahiran kembar, dan kurangnya asupan ASI dalam 6 bulan pertama kehidupan
Os merupakan anak ketiga, memiliki saudara yang sudah sekolah, sosioekonomi orangtua os rendah, dan asupan ASI os tidak adekuat
41
![Page 42: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/42.jpg)
Theory Case
Replacement of fluid and electrolytes is the most important to treat diarrhea.
This patient, general supportive care should include IVFD RL 75cc/kgBB/4jam
The children usual diet should be continued during diarrhea and increased afterwards. Food should never be withheld and the child's usual foods should not be diluted. Breastfeeding should always be continued.
The patient continued to has breastfeeding addition with porridge diet of 700 ccal with 96 gram of protein
By giving zinc as soon as diarrhea starts, the duration and severity of the episode as well as the risk of dehydration will be reduced
On February 15th 2011, the patient got zinc for the first time.
42
![Page 43: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/43.jpg)
SummaryIt has been reported that a case of a 7-months-old girl diagnosed as gastroenteritis with mild-moderate dehydration. The diagnosis was established based on history taking, clinical manifestation, and laboratory finding. The treatment of this patient are IVFD D5% NaCl 0.225%, Paracetamol, Zink, Oralit, and diet (porridge) 700 ccal with 14 gram of protein. The patient has been recovered after get medication for 4 days in Adam Malik General Hospital and was controlled at Adam Malik General Hospital gastroentererology polyclinic.
43
![Page 44: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/44.jpg)
44
![Page 45: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/45.jpg)
45
![Page 46: Ppt Bronkiolitis Baru](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081718/5571fafd497959916993abd3/html5/thumbnails/46.jpg)
46