CASEINTENSIVE CARE UNIT

TUMOR INTRA ABDOMINAL

Oleh :TRI ANNISA

LAPORAN KASUS

Identitas• Nama: Tn. A• Umur: 39 tahun• Pekerjaan : -• Alamat : Sukasari,Karawang• Status pernikahan : Menikah• Agama : Islam• Pendidikan terakhir : SMA• Suku : Sunda• Tanggal masuk ruangan: 21 September 2015

Anamnesis

Dilakukan alloanamnesis dengan pasien, Tn. A pada tanggal 22 September 2015.•Keluhan Utama : BAB cair ± 2 bulan•Keluhan Tambahan : Demam, penurunan berat badan•Riwayat Penyakit sekarang :•Pasien datang ke RSUD Karawang tanggal 22 September 2015 dengan buang air sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku kotoran yang keluar berkonsistensi cair, dengan ampas dan lendir namun tidak ada darah. Pasien juga mengaku demam 1 minggu sebelum datang ke rumah sakit. Demam terus menerus tapi tidak terlalu tinggi, tidak dipengaruhi waktu dan tidak pernah mencapai suhu normal. Pasien mengaku belum pernah mengukur suhunya dengan termometer.Pasien juga mengaku mengalami penurunan berat badan yang tidak biasa sejak 2 bulan sebelum ke rumah sakit.

Riwayat penyakit dahulu : •Tidak ditemukan penyakit apapun, pasien tidak pernah dirawat, tidak pernah dioperasi, hal seperti ini baru dirasakannya.Riwayat penyakit keluarga : •Tidak ditemukan riwayat penyakit herediter, keganasan, diabetes maupun hipertensiRiwayat Kebiasaan :•Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 15 tahun, jumlah rokok yang dikonsumsi per hari tidak konsisten, tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaanFisik•Keadaan umum : tampak sakit ringan•Kesadaran : compos mentis•Status gizi : TB 168 cm• BB 52 kg•Tanda vital•Tekanan darah : 110/70 mmHg•Nadi : 88x/menit•Suhu : 37,8º C•Pernapasan : 18 x/menit

Status Generalis•Kepala : normosefali, simetris, deformitas (-)•Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-•Mulut : bibir sianosis (-), Cheilitis (-)•Leher : KGB tidak teraba membesar. •Thorax•Jantung : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)•Paru : SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-•Abdomen : Datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, Defense muscular (-), timpani, bising usus (+) normal, teraba benjolan pada kuadran kanan bawah, nyeri tekan kuadran kanan bawah (+) •Genitalia : Benjolan (-) pada skrotum, nyeri tekan (-).•Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema pada keempat ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Penunjang•(Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 September 2015)•Hematologi•Hemoglobin : 11,3g/dL•Leukosit : 26,3 x 103/ul•Trombosit : 425 x 103/ul•Hematokrit : 36,8%

•Imunologi•HBs Ag Rapid : TidakDiperiksa •Kimia•GDS : 82 mg/dL•Ureum : 15 mg/dL•Creatinin : 0,72 mg/dL•SGOT : 15,5 U/L•SGPT : 13,3 U/L•Protein total : 7,86 g/dl•Albumin : 4,13 g/dl•Globulin : 3,73 g/dl

Pemeriksaan radiologi CT Scan•Kesan: Kista mesenterium terinfeksi• DD/Abses Diagnosis•Pasien didiagnosis menderita Tumor Intra Abdominal

PRE OPERASI

Pre – operasi :•Cek persetujuan operasi•Pasien puasa 8 jam pre-operatif•Cekdan persiapan obat dan alat anestesi•Infus Asering 20 tpm•Tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi98x/menit , Suhu : 38,3º C, RR : 23 x/menit

INTRA-OPERATIF• Pasien masuk ruang operasi, di posisikan di atas meja

operasi, pasang alat monitoring.• Pasien diminta untuk duduk dengan posisi badan lurus

kepala menunduk. Kemudian diberikan obat lewat spinal bupivacaine 20 mg dengan jarum spinal ukuran 27 pada L3-L4. Kemudian pasien diberikan O2sebanyak 3 liter/m dengan menggunakan nasal kanul oksigen untuk maintenance.

• Pada menit ke 80 pasien dibius umum menggunakan propofol 130 mg sebagai obat induksi dan fentanyl 100 mcg, ketorolac 30 mg dan tramadol 50 mg sebagai tambahan.

• Pemberian Cairan • Kebutuhan cairan basal (BB= 43 kg) M: 10kgBB x 4cc = 40 10kgBB x 2cc = 20 23kgBB x 1cc = 23 ----------+ 83 ml/jam • Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi besar) O: 6 x 43 kg = 344 ml/jam • Kebutuhan cairan saat puasa dari pukul 22.00 (11 jam)

P: 11 x 83 ml/jam = 913 ml Di ruangan sudah diberi cairan RL 500 ml Jadi kebutuhan cairan puasa sekarang = 913 – 500 = 413 ml Pemberian cairan pada jam pertama operasi

• Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan cairan puasa = 83 + 344 + 206,5 = 633.5

ml

• Kebutuhan cairan selama operasi (60 menit) = 633.5 ml • Cairan yang masuk selama operasi

Cairan Ringer laktar pertama diberikan pada pukul 13.05 dan Ringer Asering yang kedua diberikan pada pukul 13.40. Jadi total cairan yang masuk selama operasi adalah 1000 cc.

• Allowed Blood Loss

20 % x EBV = 20 % x (55 x 43) = 473 ml • Jumlah cairan keluar

Darah di 3 kassa sedang= 3 x 20 ml = 60 ml Tidak perlu dilakukan transfusi darah karena jumlah cairan keluar tidak melebihi nilai allowed blood loss pasien. Pasien diberikan cairan kristaloid atau koloid sebanyak: Kristaloid: 3 x perdarahan = 3 x 60= 180. Cairan Operasi 60 menit = 633.5 ml Kebutuhan cairan selama operasi + cairan yang harus diberikan sebagai pengganti perdarahan 633.5 ml + 180 ml = 813.5 ml

POST OPERATIF

Selama operasi diberikan infus :•Gelafusal 300 ml •Asering 500 ml•RL 1000 ml

POST-OPERATIF

Post-Operatif :•Operasi berakhir pada pukul 14.00 WIB.• Selesai operasi pasien masih dalam kondisi sadar kemudian tidak sadarlalu pasien dipindahkan ke ruang pemulihan, pasien segera diberi bantuan O2 kanul 2 lt/m, melanjutkan pemberian cairan dan di observasi terus pernapasan, tekanan darah serta nadi setiap 10 menit. Lalu pasien dimasukan ke ruang ICU.

Follow -up•Ruangan ICU/29-9-2015S : (-)O : Keadaan Umum : somnolen, Tampak Sakit Berat, Kesan Gizi Kurang.

Status Lokalis Abdomen :•Inspeksi : datar, luka operasi tertutup kassa, rembesan darah (-)•Auskultasi : Bising Usus (+)•Perkusi : timpani di empat kuadran•Palpasi : tidak dilakukan palpasiA : Post Operasi Laparatomi Hemikolektomi DextraP : - Puasa•Infus Futrolit : D5 : Aminofluid

3 : 1 : 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr - Inj. Metronidazole 3 x 500mg - Inj. Asam Tranexamat 3 x 500mg- Inj. Ketorolac 3 x 30mg- Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

TINJAUAN PUSTAKA• Tumor Intra AbdomenDefinisi• Tumor intra abdomen adalah suatu massa yang

padat dengan ketebalan berbeda-beda, yang disebabkan oleh sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal, sehingga sel tersebut berbeda dengan sel normal dari bentuk, sifat dan strukturnya. Kelainan ini dapat meluas ke retroperitonium , dapat terjadi obstruksi ureter atau vena kava inferior.

• Etiologi• Penyebab neoplasma umumnya bersifat

multifaktorial. Beberapa faktor yang dianggap sebagai penyebab neoplasi antara lain bahan kimiawi, fisik, virus, parasit, inflamasi kronik, genetik, hormon, gaya hidup serta penurunan imunitas. Penyebab terjadinya tumor karena terjadi pembelahan sel yang abnormal

• Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan tumor, antara lain:

- Karsinogen• Hormon• Hormon dapat merupakan promoter keganasan.• Gaya hidup• Parasit• Genetik, infeksi, trauma, hipersensitivitas

terhadap obat.

Gejala Klinis

• Kanker dini seringkali tidak memberikan keluhan spesifik atau tanda selama beberapa tahun. Umumnya penderita merasa sehat, tidak nyeri dan tidak terganggu dalam aktivitas sehari-hari. Pemeriksaan darah atau penunjang umumnya tidak menunjukan kelainan.

• American Cancer Society telah mengeluarkan tanda dan gejala yang mungkin disebabkan oleh kanker. Tanda ini disebut 7 danfer warning signals CAUTION. Yayasan kanker Indonesia menggunakan akronim WASPADA sebagai tanda bahaya keganasan yang perlu dicurigai

C=Change in bowel or bladder habitA= A sore that does not healU= Unusual bleeding or dischargeT=Thickening in breast or elsewhereI=Indigestion or difficultO=Obvious change in wart or moleN=Nagging cough or hoarseness

ANESTESI UMUM

• Anastesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible)

• . Keuntungan Anestesi Umum - Membuat pasien lebih tenang - Untuk operasi yang lama - Dilakukan pada kasus-kasus yang memiliki alergi terhadap

agen anestesia lokal - Dapat dilakukan tanpa memindahkan pasien dari posisi

supine (terlentang) - Dapat dilakukan prosedur penanganan (pertolongan) dengan

cepat dan mudah pada waktu-waktu yang tidak terprediksi

Komponen Anestesia •Komponen anestesia yang ideal (trias anestesi) terdiri dari : •Hipnotik, Hipnotik didapat dari sedatif, anestesi inhalasi (halotan, enfluran, isofluran, sevofluran). •Analgesia, Analgesia didapat dari N2O, analgetika narkotik, NSAID tertentu.Sedangkan relaksasi otot didapatkan dari obat pelemas otot (muscle relaxant). •Relaksasi otot, Relaksasi otot diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan pembedahan

Propofol •Merupakan cairan emulsi isotonic yang berwarna putih. Emulsi ini terdiri dari gliserol, phospatid dari telur, sodium hidroksida, minyak kedelai dan air. Obat ini sangat larut dalam lemak sehingga dapat dengan mudah menembus blood brain barier dan didistribusikan di otak. Propofol dimetabolisme d hepar dan ekskresikan lewat ginjal. 2 •Penggunaanya untuk obat induksi, pemeliharaan anastesi, pengobatan mual muntah dari kemoterapi 4 •Dosis : •Sedasi : bolus, iv, 5-50 mg •Induksi : iv 2-2,5 mg/kg •Pemeliharaan : bolus iv 25-50 mg, infuse 100-200 µg/kg/menit, antiemetic iv 10 mg 4 •Pada ibu hamil, propofol dapat menembus plasenta dan menyebabakan depresi janin. •Pada sistem kardiovaskuler, obat ini dapat menurunkan tekanan darah dan sedikit menurunkan nadi. Obat ini tidak memiliki efek vagolitik, sehingga pemberiannya bisa menyebabkan asystole. Oleh karena itu, sebelum diberikan propofol seharusnya pasien diberikan obat-obatan antikolinergik. 2 •Pada pasien epilepsi, obat ini dapat menyebabkan kejang.

Fentanil •Digunakan sebagai analgesic dan anastesia •Dosis : •Analgesic : iv/im 25-100 µg •Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB •Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB •Anastetik tunggal : iv 50-150 µg/ kg BB 4 •Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit •Lama aksi : iv 30-60 menit, im 1-2 jam •Efek samping obat : •Bradikardi, hipotensi •Depresi saluran pernapasan, apnea •Pusing, penglihatan kabur, kejang •Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat •Miosis

Ketorolak-Dapat diberikan secara oral, intramuscular atau intravena.-Tidak dianjurkan intratekal atau epidural-Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan.-Sifat analgetik ketorolac setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolac = 12 mg morfin = 100 mg petidin-Ketorolac dapat digunakan bersama dengan opioid.

Tramadol- Merupakan analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan kelemahan analgesinya 10-20% dibanding morfin.- Tramadol dapat diberikan secara oral,I,m atau i.v dengan dosis 50-100 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.