PP 013-09 Depkes no... · b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan...
72
www.bpkp.go.id PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: a. bahwa dengan adanya penyesuaian atas jenis dan tarif penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang- Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan; Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3687); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3760); MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Departemen Kesehatan adalah penerimaan yang berasal dari pelayanan pada unit-unit di lingkungan Departemen Kesehatan: a. Sekretariat Jenderal; b. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat; c. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik; d. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; e. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan; f. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dan g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan. (2) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
Transcript of PP 013-09 Depkes no... · b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan...
www.bpkp.go.id
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang: a. bahwa dengan adanya penyesuaian atas jenis dan tarif penerimaan negara bukan pajak
yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan;
Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3687);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3760);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN.
Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Departemen Kesehatan
adalah penerimaan yang berasal dari pelayanan pada unit-unit di lingkungan Departemen Kesehatan: a. Sekretariat Jenderal; b. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat; c. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik; d. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; e. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan; f. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dan g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan.
(2) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
Pasal 2 Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 mempunyai tarif dalam bentuk satuan Rupiah.
Pasal 3
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan berupa Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan dan Dana Pengembangan Pendidikan Kelas Reguler dan Non Reguler untuk mahasiswa tertentu adalah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan berupa sertifikat tindakan sanitasi untuk kapal (Ship Sanitation Control Certificate), sertifikat bebas tindakan sanitasi untuk kapal (Ship Sanitation Control Exemption Certificate), dan perpanjangannya selama 1 (satu) bulan untuk volume perahu layar atau perahu layar motor di bawah 500 m3 (lima ratus meter kubik) bagi Warga Negara Indonesia pemilik perahu layar atau perahu layar motor yang digunakan untuk pelayaran di wilayah Indonesia adalah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai mahasiswa tertentu dan pemilik perahu layar atau perahu layar motor sebagaimana dimaksud pada aya t (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari jasa pengujian dan pemeriksaan yang dilaksanakan di luar laboratorium tidak termasuk biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasi bagi tenaga penguji.
(2) Biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.
Pasal 6 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku maka: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4613); dan
2. Lampiran Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2001 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Badan Pengawas Obat dan Makanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4087) Angka I mengenai Biaya Evaluasi dan Pendaftaran Angka 33 sampai dengan Angka 42 dan Angka II mengenai Biaya Sertifikasi Angka 5 dan Angka 6,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 7 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA, ttd
ANDI MATTALATTA LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 26.
PENJELASAN ATAS
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN I. UMUM
Sehubungan dengan adanya perubahan kondisi ekonomi dan jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang baru, maka perlu dilakukan penyesuaian terhadap jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan. Hal ini sejalan dengan upaya mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, sebagai salah satu sumber penerimaan negara yang perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dengan Peraturan Pemerintah ini.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Ayat (1) Yang dimaksud dengan "mahasiswa tertentu" antara lain mahasiswa yang berprestasi dan mahasiswa yang tidak mampu. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas Pasal 4 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan "ketentuan peraturan perundang-undangan" adalah peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai standar biaya. Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Pengertian Kas Negara adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak. Pasal 7 Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4975
LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 16 JANUARI 2009
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)
I SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN
A Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, Balai Latihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi, dan Gedung Lainnya)
1. Auditorium Depkes a. Umum Per 1 x pakai/4 1.700.000,00 jam
b. Pegawai Per 1 x pakai/4 600.000,00 jam
2. Balai Latihan Kerja Cimacan a. Pondok Per Pondok/hari 50.000,00 b. Unit Per Unit/hari 25.000,00 c. Orang Per Orang/hari 10.000,00 d. Ruang Rapat Per hari 140.000,00
3. Balai Latihan Kerja Sukajadi a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi Per lx pakai/4jam 100.000,00 b. Sewa Kamar
1) Kamar utama Per Kamar/hari 32.000,00 2) Kamar biasa Per Kamar/hari 25.000,00 3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur) Per Orang/hari 10.000,00
4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya Per 1 kali 10.000.000,00
sewa/tahun
B Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) pada Pusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan
1. Alat Hisap Medik Per pemeriksaan 101.000,00 1 alat 2. Electro Surgery Unit (ESU) Per pemeriksaan 253.000,00
1 alat
3. Dental Unit Per pemeriksaan 120.000,00 1 alat 4. Diathermy Per pemeriksaan 149.000,00 1 alat 5. Ultrasonograph (USG) Per pemeriksaan 217.000,00 1 alat
6. Sphygmomanometer/ Tensimeter Per pemeriksaan 65.000,00 1 alat 7. Anaesthesi tanpa liquid Per pemeriksaan 260.000,00 1 vaporizer 8. Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer) Per pemeriksaan 1.468.000,00 1 vaporizer 9. Ventilator I
Per pemeriksaan 296.000,00 1 alat 10. Ultrasound Therapy Per pemeriksaan 9. 14
7. 1 alat 11. Defibrillator Per pemeriksaan 95.000,00 1 alat 12. Electrocardiograph (ECG) Per pemeriksaan 128.000,00 1 alat 13. Audiometer Per pemeriksaan 281.000,00 1 alat 14. Infusion Pump Per pemeriksaan 203.000,00 1 alat 15. Syringe Pump Per pemeriksaan 203.000,00 1 alat 16. Inkubator Perawatan Per pemeriksaan 230.000,00 1 alat 17. Ph Meter Per pemeriksaan 94.000,00 1 alat 18. Spectrophotometer Per pemeriksaan 132.000,00 1 alat 19. Electrostimulator Per pemeriksaan 217.000,00 1 alat 20. Analytical balance Per pemeriksaan 120.000,00 1 alat 21. Automatic Processing Film Per pemeriksaan 173.000,00 1 alat 22. Bed Side monitor Per pemeriksaan 218.000,00 1 alat 23. Central Monitor Per pemsriksaan 238.000,00 1 alat 24. Nebulizer Per pemeriksaan 156.000,00 1 alat 25. Traksi Per pemeriksaan 113.000,00 1 alat 26. Water Bath Per pemeriksaan 156.000,00 1 alat 27. Magnetic resonance Imaging Per pemeriksaan 1.678.000,00
1 alat 28. Infra Red Lamp Per pemeriksaan 169.000,00
1 alat 29. Autoclave Per pemeriksaan 223.000,00
1 alat
30. Photo Therapy Unit Per pemeriksaan 128.000,00 1 alat
31. Pulse Oximetri Per pemeriksaan 124.000,00 1 alat
32. Blood Pressure Monitor Per pemeriksaan 115.000,00 1 alat
33. Electro Enchophalograph (EEG) Per pemeriksaan i86.000,00 1 alat
34. Electro Myograph (EMG) Per pemeriksaan 186.000,00 1 alat
35. Centrifuge Per pemeriksaan 116.000,00 1 alat
36. Angiography Per pemeriksaan 609.000,00 1 alat
37. Dental X-ray Panoramic Per pemeriksaan 415.000,00 1 alat
38. Dental X - Ray Per pemeriksaan 413.000,00 1 alat
39. Mobil Unit X-ray Per pemeriksaan 582.000,00 1 alat
40. Mobile C-Arm X-ray Per pemeriksaan 555.000,00 1 alat
41. Mammography Per pemeriksaan 535.000,00 1 alat
42. Tomography Per pemeriksaan 507.000,00 1 alat
43. CT-Scan Per pemeriksaan 658.000,00 1 alat
44. Simulator/Therapy Planning Per pemeriksaan 717.000,00 1 alat
45. General Purpose X-Ray Per pemeriksaan 693.000,00 1 tabung
46. MCS X-Ray Per pemeriksaan 502.000,00 1 alat
47. LINAC Per pemeriksaan 1.876.000,00 1 parameter
48. Cobalt-60 Per pemeriksaan 1.824.000,00 1 alat
49. After Loading Per pemeriksaan 1.496.000,00 1 alat
50. X-Ray Therapy Per pemeriksaan 1 alat
707.000,00 1 alat 51. Haemodialisa Per pemeriksaan
1 alat 149.000,00
1 alat 52. Cardiotocograph Per pemeriksaan
1 alat 117.000,00
1 alat 53. Treadmill Per pemeriksaan
1 alat 119.000,00
1 alat
54. Pace maker Per pemeriksaan 1 alat
76.000,00 1 alat 55. Ultra Violet Sterilizer Per pemeriksaan
1 alat 128.000,00
1 alat 56. Vacuum Extractor Per pemeriksaan
1 alat 117.000,00
1 alat 57. Foetal Detector Per pemeriksaan
1 alat 104.000,00
1 alat 58. Light Source Per pemeriksaan
1 alat 138.000,00
1 alat 59. Stirer Per pemeriksaan
1 alat 108.000,00
1 alat 60. ECG Monitor Per pemeriksaan
1 alat 114.000,00
1 alat 61. Phono Cardiograph Per pemeriksaan
1 alat 104.000,00
1 alat 62. Echo Cardiograph Per pemeriksaan
1 alat 201.000,00
1 alat 63. Electro Convulsion Therapy Per pemeriksaan
1 alat 217.000,00
1 alat 64. Photometer Per pemeriksaan
1 alat 112.000,00
1 alat 65. Spirometer Per pemeriksaan
1 alat 106.000,00
1 alat 66. Central Gas Medik Per pemeriksaan
1 alat 392.000,00
1 alat 67. Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan
untuk Sarana Pelayanan Kesehatan Per pemeriksaan
1 lembar film badge
15.000,00
68. Penggantian holder Per 1 buah film holder
202.000,00
69. Lampu operasi Per pemeriksaan 1 aiat
138.000,00 1 alat 70. Infant warmer Per pemeriksaan
1 alat 169.000,00
1 alat 71. Ultraviolet Lamp Per pemeriksaan
1 alat 104.000,00
1 alat 72. Blood bank Per pemeriksaan 176.000,00
1 alat 73. Flow meter Per pemeriksaan 134.000,00
1 alat 74. Chamber audiometer Per pemeriksaan 97.000,00
1 alat 75. CO2 laser surgery Per pemeriksaan 95.000,00
1 alat 76. ENT Treatment Per pemeriksaan 100.000,00
1 alat 77. Thermometer Clinical Per pemeriksaan 153.000,00
1 alat
78. Timpanometer Per pemeriksaan 191.000,00 1 alat.
79. Laboratory Refrigerator Per pemeriksaan 174.000,00 1 alat
80. Laboratory Incubator Per pemeriksaan 174.000,00 1 alat
81. Parafin Bath Per pemeriksaan 174.000,00 1 alat
82. Analisa Film Kontrol Per pemeriksaan 15.000,00 1 lembar film control
83. Micropipet Per pemeriksaan 144.000,00 1 micropipet
84. Anak Timbangan kelas E 2 Per pemeriksaan 810.000,00 1 buah anak timbangan
85. Anak Timbangan kelas F Per pemeriksaan 262.000,00 1 buah anak timbangan
86. Anak Timbangan kelas M Per pemeriksaan 172.000,00 1 buah anak timbangan
87. Digital Pressure Meter Per pemeriksaan 226.000,00 1 parameter
88. ESU Analyzer Per pemeriksaan 531.000,00 1 parameter
89. Diatherrm Analyzer Per pemeriksaan 347.000,00 1 parameter
90. Ventilator Tester Per pemeriksaan 250.000,00 1 parameter
91. Ultrasound Wattmeter Per pemeriksaan 155.000,00 1 parameter
92. Defibrillator Analvzer Per pemeriksaan 201.000,00 1 parameter
93. ECG Simulator Per pemeriksaan 306.000,00 1 parameter
94. Infus Device Analyzer Per pemeriksaan 321.000,00 1 parameter
95. Inkubator Analyzer Per pemeriksaan 265.000,00 1 parameter
96. PH Meter Standar Per pemeriksaan 143.000,00 1 parameter
97. Analytical Balance Per pemeriksaan 66.000,00 1 parameter
98. NIBF Analyzer Per pemeriksaan 120.000,00 1 parameter
99. Tachometer Per pemeriksaan 172.000,00 1 parameter
100. Electrical Safety Analyzer Per pemeriksaan 323.000,00 1 parameter II DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN
MASYARAKAT A Pelayanan Kesehatan Paru
1. Pendaftaran (Rawat Jalan) 1) Biaya Pendaftaran Per Karcis 5.000,00 2) Poliklmik umum Per Pemeriksaan 5.000,00 3) Poliklinik spesialis Per Pemeriksaan 15.000,00
2. Rawat Darurat 1) Pemeriksaan dokter umum Per Pemeriksaan 12.000,00 2) Pemeriksaan dokter spesialis Per Pemeriksaan 18.000,00 3) Tindakan dokter spesialis Per tindakan 30.000,00 4) Tindakan gawat darurat paru Per tindakan 30.000,00
3. Rawat Inap Sementara 1) Rawat inap siang hari Per hari 30.000,00 2) Rawat inap sehari (umum) Per hari 40.000,00 3) Rawat Inap sehari (spesialis) Per hari 40.000,00
4. Tindakan Medis a. Tindakan medis diagnostik
1) Peak Flow Meter (PFM) Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00 3) Bronkodilator test Per Pemeriksaan 30.000,00 4) Manthoux test Per Pemeriksaan 30.000,00 5) EKG Per Pemeriksaan 20.000,00 6) Biopsi jarum halus Per Pemeriksaan 60.000,00 7) Proof puncti Per Pemeriksaan 40.000,00 8) Bronkoskopi Per Pemeriksaan 420.000,00
b. Tindakan medis Terapi 1) Nebulizer Per Pemeriksaan 10.000,00 2) Punksi pleura
a. Percobaan Per Pemeriksaan 60.000,00 b. Apirasi Per Pemeriksaan 180.000,00
3) Water Sealed Drainage (WSD) Per Pemeriksaan 175.000,00 5. Pelayanan Penunjang Medik
a. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah
a. Laju endap darah Per Pemeriksaan 6.000,00 b. Hemoglobin Per Pemeriksaan 8.000,00 c. Jumlah Lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00 d. Jumlah trombosit Per Pemeriksaan 6.000,00 e. Hitung Jenis lekosit Per Pemeriksaan 6.000,00 f. Jumlah eritrosit Per Pemeriksaan 6.000,00 g. Jumlah eosinofil Per Pemeriksaan 7.000,00 h. Hematokrit Per Pemeriksaan 6.000,00 i. Waktu Pendarahan Per Pemeriksaan 7.000,00 j. Waktu Pembekuan Per Pemeriksaan 8.000,00 k. Golongan Darah Per Pemeriksaan 8.000,00
l. Rhesus Faktor Per Pemeriksaan 8.000,00 m. Darah Rutin Lengkap Per Pemeriksaan 21.000,00
2) Urin a. Urin rutin Per Pemeriksaan 10.000,00 b. Urin lengkap Per Pemeriksaan 12.000.00 c. Urin sedimen Per Pemeriksaan 5.000,00 d. Urin reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00
3) Kimia darah a. Liver function test
(1) Bilirubin total Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) Bilirubin direct Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase 18.000.00
(SGOT) Per Pemeriksaan (4) Glutamat Piroval Trasaminase 18.000,00
(SGPT) Per Pemeriksaan (5) Albumin/globulin Per Pemeriksaan 18.000,00
b. Gula darah (1) Puasa Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) 2 jam pp Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Sewaktu Per Pemeriksaan 18.000,00
c. Kolesterol (1) Kolesterol Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) High Density Lipoprotein (HDL) Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Low Density Lipoprotein (LDL) Per Pemeriksaan 18.000,00 (4) Trigliserid Per Pemeriksaan 18.000,00
d. Tes fungsi ginjal (1) asam urat Per Pemeriksaan 18.000,00 (2) Ureum Per Pemeriksaan 18.000,00 (3) Kreatinin Per Pemeriksaan 18.000,00
b. Pemeriksaan mikrobiologi 1) Mikroskop BTA Per Pemeriksaan 7.000,00 2) Kultur sputum BTA Per Pemeriksaan 15.000.00 3) Resistensi OAT Per Pemeriksaan 21.000,00 4) Kultur jamur Per Pemeriksaan 18.000,00
c. Pemeriksaan Sitologi Per Pemeriksaan 30.000,00 d. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto toraksl posisi Per Pemeriksaan 40.000,00 2) Foto toraks 2 posisi Per Pemeriksaan 80.000,00 3) USG dengan diprint Per Pemeriksaan 60.000,00 4) USG tanpa print Per Pemeriksaan 50.000,00
6. Pelayanan Diagnostik a. Biospsi jarum halus Per Pemeriksaan 100.000,00 b. Mantoux test Per Pemeriksaan 25.000,00 c. Skin test Per Pemeriksaan 5.000,00 d. Elektro Kardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 20.000,00 e. Spirometri Per Pemeriksaan 20.000,00
7. Pelayanan Rehab Medik a. Sederhana
1) Postural draianage Per Pemeriksaan 12.000,00 2) Latihan pernafasan Per Pemeriksaan 7.000,00 3) Exercise Test menggunakan Treadmill Per Pemeriksaan 132.000,00
b. Khusus 1) Terapi oksigen<5 jam Per Tindakan 20.000,00 2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat 30.000,00
dijangkau paramedis) Per Kunjungan 3) Perawatan rehab di klinik Per Kunjungan 20.000,00 4) Micro wave Diathermi (MWD) Per Kunjungan 17.000,00 5) Ultra Sound Diathermi (USD) Per Kunjungan 18.000,00 6) Treadmill Per Pemeriksaan 180.000,00
8. Konseling a. Kesehatan paru Per Kunjungan 6.000,00 b. Gizi Per Kunjungan 6.000,00 c. Berhenti merokok Per Kunjungan 8.000,00
9. Pelayanan Ambulan a. Dalam kota Per Jam 70.000,00 b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan 15.000,00
tambahan tarif Per Jam c. Luar kota Per Jam 70.000,00 d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan Per Km 1.000,00
tambahan tarif 10. Penelitian
a. D-III Per peneliti 80.000,00 b. D-IV / Strata 1 Per peneliti 120.000,00 c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis 500.000,00
(PPDS) Per peneliti d. S3 Per peneliti 900.000,00
11. Magang / Praktik Kerja a. SLTA Per siswa 0,00 b. D-III Per mahasiswa 50.000,00 c. D4 / SI Per mahasiswa 80.000,00 d. S2 /PPDS Per mahasiswa 140.000,00 e. S3 Per mahasiswa 200.000,00 f. Profesi Per orang 120.000,00
B Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga Hidung Tenggorokan (THT) 1. Mata
a. Biaya Pendaftaran Mata Per Pemeriksaan 5.000,00 b. Konsultasi
1) Dokter Umum Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga Hidung 6.000,00
Tenggorokan (THT) Per Pemeriksaan c. Pemeriksaan Dasar Mata
1) Pemeriksaan Refraksi Per Pemeriksaan 6.000,00 2) Pemeriksaan Slit Lamp Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) Per Pemeriksaan 8.000,00
d. Pemeriksaan Spesialistik 1) Anel Test Per Pemeriksaan 10.000,00 2) Funduscopi (Direct) Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Test Buta Warna Per Pemeriksaan 8.000,00 4) Tonometri Non Kontak Per Pemeriksaan 10.000,00
5) Retinometri Per Pemeriksaan 16.000,00 6) Perimetri Manual Per Pemeriksaan 10.000,00
e. Pemeriksaan Penunjang Medik 1) Streak Retinoscopi Per Pemeriksaan 18.000,00 2) Keratometrie Per Pemeriksaan 10.000,00 3) Biometrie Per Pemeriksaan 25.000,00 4) Gonioscopy Per Pemeriksaan 25.000,00 5) Fumdoscopy Indirect Per Pemeriksaan 30.000,00 6) Perimatri goldman Per Pemeriksaan 30.000,00
f. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana 1) Hemoglobin Urinetesi Per Pemeriksaan 8.000,00 2) Waktu perdarahan Per Pemeriksaan 5.000,00 3) Waktu pembekuan Per Pemeriksaan 5.000,00 4) Darah Rutin Per Pemeriksaan 25.000,00 5) Urine Rutin Per Pemeriksaan 10.000,00 6) Gula darah sewaktu (GDS) Per Pemeriksaan 15.000,00 7) Reduksi Per Pemeriksaan 5.000,00 8) Pemeriksaan Gram Per Pemeriksaan 15.000,00 9) Pemeriksaan Jamur (KOH) Per Pemeriksaan 25.000,00 10) Pemeriksaan Demodex Per Pemeriksaan 15.000,00 11) Pemeriksaan Shirmer Per Pemeriksaan 10.000,00 12) Pemeriksaan Ferning Per Pemeriksaan 10.000,00
g. Operasi 1) Operasi kecil
a) Hordeolum Per Operasi 75.000,00 b) Benda Asing Per Operasi 50.000,00 c) Lithiasis Per Operasi 50.000,00 d) Instubasi Duktus Lakrimalis Per Operasi 65.000,00 e) Epilasi Per Operasi 15.000,00
2) Operasi Sedang a) Pinguikula Per Operasi 250.000,00 b) Pterigium Per Operasi 250.000,00 c) Robekan Palpebra Per Operasi 150.000,00 d) Robekan Palpebra dengan Ruptur Per Operas: 400.000,00
canalis Lakrimalis e) Robekan Konjungtiva Per Operasi 150.000,00 f) Tarsoraphy Per Operasi 500.000,00 g) Lipoma Per Operasi 150.000,00 h) Granulom Per Operasi 250.000,00 i) Nevus Per Operasi 250.000,00
3) Operasi Besar a) Glaukoma Per Operasi 600.000,00 b) Robekan Korneosklera (tanpa narkose) Per Operasi 600.000,00 c) Parasintesa Per Operasi 600.000,00 d) Eviserasi enukleasi (+ narkose) Per Operasi 600.000,00 e) Sekunder Intraokuler Lens (IOL) / Per Operasi 600.000,00
Pemasangan Lensa Intraokuler Sekunder
4) Operasi Katarak : a) Tanpa lensa tanam Per Operasi 1.000.000,00 b) Dengan lensa tanam Per Operasi 1.300.000,00 c) Phaco dengan Lensa tanam Per Operasi 3.500.000,00 d) Foto Koagulasi Per Operasi 2.000.000,00
5) Yang Laser Per Operasi 350.000,00 6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa
a) Afakia Per kacamata 100.000,00 b) Miop Per kacamata 250 000,00 c) Hipermetrop Per kacamata 250.000,00 d) Presbiop Per kacamata 250.000,00 e) Astigmat Per kacamata 250.000,00
2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi,
Laringoscopi Per Pemeriksaan 16.000,00 b. Pelayanan Dasar Per Pemeriksaan 6.000,00 c. Tampon Telinga / zalf Per Pemeriksaan 10.000,00 d. Kaustik Per Pemeriksaan 10.000,00 e. Spooling / Ekstraksi Cerunen Per Pemeriksaan 15.000,00 f. Ekstraksi Corpus Alienum Per Pemeriksaan 15.000,00 g. Audiometri Per Pemeriksaan 25.000,00 h. Parasintesis Per Pemeriksaan 25.000,00 i. Tampon Booizalf Per Pemeriksaan 35.000,00 j. Insisi Aboes Parasintesi Per Pemeriksaan 25.000,00 k. Inpuksi Konka Media Per Pemeriksaan 25.000,00 l. Tes Keseimbangan Per Pemeriksaan 40.000,00 m. Eppley Manuver Per Pemeriksaan 25.000,00 n. Nasal Spray Per Pemeriksaan 10.000,00 o. Biopsi Per Pemeriksaan 25.000,00 p. Insisi Abses Septi Per Pemeriksaan 40.000,00
3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik (THT) a. Audiometri nada murni Per Pemeriksaan 35.000,00 b. Speech Audiometer Per Pemeriksaan 35.000,00 c. Timpanometri Per Pemeriksaan 35.000,00 d. Oto ocustic emission Per Pemeriksaan 35.000,00
4. Tindakan sederhana I (THT) a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher Per tindakan 15.000,00
(abses kecil) b. Bukajahitan Per tindakan 15.000,00 c. Ekstraksi serumen Per tindakan 14.000,00 d. Pasang/buka tampon anterior hidung Per tindakan 14.000,00 e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung.
Tenggorok Per tindakan 14.000,00 f. Irigasi telinga Per tindakan 14.000,00 g. Irigasi sinus maksilaris Per tindakan 35.000,00 h. Parasentesis telinga Per tindakan 35.000,00
i. Debridemen luka Per tindakan 35.000,00 j. Test fungsi tuba Per tindakan 35.000,00 k. Decanulisasi Per tindakan 35.000,00 l. Tes kalori vestibuler Per tindakan 35.000,00
5. Tindakan sederhana II {THT) a. Incisi abses branchail Per tindakan 75.000,00 b. Incisi abses mastoid Per tindakan 75.000,00 c. Incisi periton silaer abses Per tindakan 75.000,00 d. Incisi hematoma/abses septum nasi Per tindakan 75.000,00
6. Tindakan sederhana HI {THT) a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq
tampon) Per tindakan 120.000,00 b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi Per tindakan 120.000,00 c. Kauter faring Per tindakan 120.000,00 d. BERA Per tindakan 120.000,00 e. Incisi/kurctase perikondritis aurikel Per tindakan 120.000,00 f. Ekstirpasi jaringan granulasi Hang telinga Per tindakan 120.000,00 g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka Per tindakan 120.000,00
7. Tindakan Kecil (THT) a. Incisi abses retrofaringeal Per tindakan 300.000,00 b. Incisi ot hematoma Per tindakan 300.000,00 c. Anthroskopi dan cud sinus Per tindakan 300.000,00 d. Reposisi fraktur os nasal tertutup Per tindakan 300.000,00
8. Tindakan Sedang (THT) a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak
komplek Per tindakan 1.050.000,00 b. Adeniodektomi Per tindakan 1.050.000,00 c. Polipektomi nasal Per tindakan 1.050.000,00 d. Konkhotomi nasal Per tindakan 1.050.000,00 e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine Per tindakan 1.050.000,00 f. bedah beku (Cryosurgery ) Per tindakan 1.050.000,00 g. Revisi jaringan parut keloid Per tindakan 1.050.000,00 h. Osteotomi lateral/ medial Per tindakan 1.050.000,00 i. Reparasi Oroantral fistel Per tindakan 1.050.000,00 j. Marsupialisasi Ranula Per tindakan 1.050.000,00
9. Tindakan Besar (THT) a. Tonsilektomi Per tindakan 2.750.000,00 b. Adenodektomi Per tindakan 2.750.000,00 c. Polipektorat nasal Per tindakan 2.750.000,00 d. Cold well luc operasi Per tindakan 2.750.000,00 e. Konkhotomi nasal Per tindakan 2.750.000,00 f. Etmoidektomi Per tindakan 2.750.000,00 g. Masholdektomi Per tindakan 2.750.000,00 h. Timpanoplasli Per tindakan 2.750.000,00
10. Penggunaan Ambulan a. Dalam kota Per Jam 70.000,00 b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif Per Jam 15.000,00
c. Luar kota Per Jam 70.000,00 d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan
tambahan tarif Per Km, 1.000,00 11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, SI, dan S2
a. Pembimbing pertama Per Mahasiswa 50.000,00 b. Pertemuan selanjutnya Per Mahasiswa 10.000,00
12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, SI, dan S2 - Pembimbing Per peneliti 200.000,00
C Pelayanan Kesehatan Olah Raga 1. Karcis kunjungan Per kunjungan 5.000,00 2. Konsultasi
a. Dokter umum Per konsultasi 20.000,00 b. Dokter spesialis Per konsultasi 50.000,00 c. Sarjana Olahraga dan SI lainnya Per konsultasi 20.000,00 d. S2 Per konsultasi 50.000,00 e. S3 Per konsultasi 50.000,00 f. Konsultasi Kebugaran Per konsultasi 50.000,00 g. Konsultasi Gizi Olahraga Per konsultasi 20.000,00 h. Konsultasi Psikologi Per konsultasi 20.000,00
3. Konsultasi/ Promosi kesehatan di lapangan/ di luar gedung a. Perorangan Per klien 30.000,00 b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang) Per jam 500.000,00
4. Pemeriksaan fisik Per pemeriksaan 20.000,00 5. Evaluasi fungsional
a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1) EKG-EKG exercise Per tindakan 15.000,00 2) Spirometri Per tindakan 20.000,00 3) Exercise test menggunakan tes lapangan Per tindakan 20.000,00 4) Exercise test menggunakan bangku Per tindakan 25.000,00 5) Exercise test menggunakan ergocycle Per tindakan 60.000,00 6) Exercise test menggunakan treadmill Per tindakan 180.000,00
b. Kapasitas aerobik dan anaerobik 1) Test conconi Per tindakan 60.000,00 2) Analisis gas pernapasan Per tindakan 100.000,00
c. Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body mass Index Per tindakan 5.000,00 2) Skinfold Calliper Per klien/kali 6.000,00 3) Anthropometri Per klien/kali 15.500,00 4) Fat analyser Per tindakan 25.000,00 5) Total Body fat Per tindakan 50.000,00
d. Pemeriksaan otot dan sendi 1) Kekuatan otot Per tindakan 5.000,00 2) Daya tahan otot Per tindakan 5.000,00 3) Kelentukan sendi Per tindakan 5.000,00 4) Daya ledak otot Per tindakan 5.000,00
e. Test kecepatan reaksi Per klien/kali 11.000,00
f. Test koordinasi Per klien/kali 11.000,00 g. Test kelincahan Per klien/kali 11.000,00 h. Test keropos tulang Per tindakan 15.000,00 i. Fisioterapi Per tindakan 20.000,00 j. Pelayanan massage Per jam 30.000,00 k. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah a Haemoglobin Per tindakan 4.500,00 b Leukosit Per tindakan 4.500,00 c Thrombosit Per tind&kan 5.500,00 d Eritrosit Per tindakan 4.500,00 e Golongan darah Per tindakan 7.500,00 f Clotting time Per tindakan 4.500,00 g Bleeding time Per tindakan 4.500,00
2) Urine a. Urine lengkap Per tindakan 12.500,00 b. Tes kehamilan Per tindakan 15.000,00 c. Reduksi urine Per tindakan 4.500,00
3) Faeces rutin Per tindakan 7.500,00 4) Kimia darah -
a) Gula darah Per tindakan 7.500,00 b) Creatinin Per tindakan 11.500,00 c) Urea N /Ureum Per tindakan 12.500,00 d) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase Per tindakan 12.500,00
(SGOT) e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Per tindakan 12.500,00 f) Alkali fosfatase Per tindakan 13.500,00 g) Cholesterol total Per tindakan 15.000,00 h) High Density Lipoprotein (HDL) Per tindakan 15.000,00 i) Low Density Lipoprotein (LDL) Per tindakan 15.000,00 j) Trigliserida Per tindakan 15.000,00 k) Asam urat Per tindakan 15.000,00 l) Asam laktat Per tindakan 75.000,00
l. Pelayanan gawat darurat 1) Penanganan airway /breathing Per tindakan 60.000,00 2) Penanganan sirkulasi Per tindakan 60.000,00 3) Penanganan cedera musculoskeletal Per tindakan 60.000,00 4) Pertologan pertama fracture Per tindakan 60.000,00 5) Hechting Per tindakan 60.000,00
m. Penelitian bagi Mahasiswa D-HI, SI, S2, dan S3 1) Pembimbing Per mahasiswa 200.000,00 peneliti 2) Perneriksaan daya tahan jantung paru dan
kapasitas paru a. EKG-EKG exercise Per orang sampel 10.000,00 b. Spirometri Per orang sampel 15.000,00 c. Exercise test menggunakan tes Per orang sampel 12.000,00
lapangan d. Exercise test menggunakan bangku Per orang sampel 15.000,00 e. Exercise test menggunakan ergocycle Per orang sampel 40.000,00 f. Exercise test menggunakan treadmill Per orang sampel 180.000,00
3) Kapasitas aerobik dan anaerobik a. Test conconi Per orang sampel 35.000,00 b. Analisis gas pernapasan Per orang sampel 60.000,00
4) Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body Mass index Per orang sampel 3.000,00 2) Skinfold Calliper Per orang sampel 3.000,00 3) Anthropometri Per orang sampel 8.000,00 4) Fat analyzer Per orang sampel 15.000,00 5) Total body fat Per orang sampel 35.000,00
5) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot Per orang sampel 3.000,00 b) Daya tahan otot Per orang sampel 3.000,00 c) Kelentukan sendi Per orang sampel 3.000,00 d) Daya ledak otot Per orang sampel 3.000,00
6) Tes kecepatan reaksi Per orang sampel 6.000,00 7) Tes koordinasi Per orang sampel 6.000,00 8) Tes kelincahan Per orang sampel 6.000,00 9) Tes keropos tulang Per orang sampel 10.000,00
n. Jasa Bimbingan Magang/Praktek 1) Jasa pembimbing bagi mahasiswa Per 50.000,00
magang/praktek D-III, SI, dan S2 mahasiswa/ (minimal 5 orang) per hari
2) Jasa pembimbing bagi mahasiswa Per mahasiswa 60.000,00 magang/praktek S3 untuk hari kesatu
Per mahasiswa 10.000,00 untuk hari kedua dan seterusnya
3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru
a) EKG-EKG exercise Per mahasiswa 10.000,00 b) Spirometri Per mahasiswa 15.000,00 c) Exercise test menggunakan tes Per mahasiswa 12.000,00
lapangan d) Exercise test menggunakan bangku Per mahasiswa 15.000,00 e) Exercise test menggunakan ergocycle Per mahasiswa 40.000,00 f) Exercise test menggunakan treadmill Per mahasiswa 110.000,00
4) Kapasitas aerobik dan anaerobik a) Test conconi Per mahasiswa 35.000,00 b) Analisis gas pernapasan Per mahasiswa 60.000,00
5) Pemeriksaan komposisi tubuh c) Body mass Index Per mahasiswa 3.000,00 d) Skinfold Calliper Per mahasiswa 3.000,00 e) Anthropometri Per mahasiswa 8.000,00 f) Fat analyzer Per mahasiswa 15.000,00
g) Total Body fat Per mahasiswa 35.000,00 6) Pemeriksaan otot dan sendi
a) Kekuatan otot Per mahasiswa 3.000,00 b) Daya tahan otot Per mahasiswa 3.000,00 c) Kelenturan sendi Per mahasiswa 3.000,00 d) Daya ledak otot Per mahasiswa 3.000,00
7) Tes koordinasi Per mahasiswa 6.000,00 8) Tes kelincahan Per mahasiswa 6.000,00 9) Tes keropos tulang Per mahasiswa 10.000,00
o. Pelayanan Fitness {weighted training) 1) Fitness harian Orang 15.000,00 per kunjungan 2) Fitness bulanan Orang 80.000,00 per kunjungan
p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi Orang 50.000,00 per kunjungan
q. Siswa kelas Orang 15.000,00 per kunjungan
r. Pelayanan Ambulance 1) Dalam kota Per jam 70.000,00 2) Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan Per jam 15.000,00
tambahan tarif 3) Luar kota Per jam 70.000,00 4) Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan Per Km 1.000,00
tambahan tarif III DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
Balai Laboratorium Kesehatan A. Hematologi
1. Ketegori Sederhana: a Hitung jumlah
1) Limfosit plasma biru Per pemeriksaan 4.500,00 2) Lekosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00 3) Eritrosit Mikroskopis Per pemeriksaan 3.500,00 4) Trombosit Per pemeriksaan 6.000,00 5) Eosinofil Per pemeriksaan 4.500,00 6) Retikulosit Per pemeriksaan 6.000,00
b Hematokrit Per pemeriksaan 4.500,00 c Lekosit hitung jenis Per pemeriksaan 6.500,00 d Clotlysis Per pemeriksaan 2.500,00 e Cryofibrinogen/cryoglobulin Per pemeriksaan 5.000,00 f Masa pembekuan Per pemeriksaan 7.500,00 g Percobaan pembendungan Per pemeriksaan 2.500,00 h Masa perdarahan Per pemeriksaan 3.500,00 i Retraksi bekuan Per pemeriksaan 3.500,00 j Laju Endap Darah (LED) Per pemeriksaan 4.500,00 k Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER, perhitungan Per pemeriksaan 4.000,00
l Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER, Per pemeriksaan 4.000,00 m Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan Per pemeriksaan 4.000,00
n Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Per pemeriksaan 4.000,00 o Euglobulin (SIA) Per pemeriksaan 7.500,00 p Golongan Darah A, B, 0, dan Rhesus Per pemeriksaan 9.000,00
2. Ketegori Sedang: a. Ketahanan Osmotik Per pemeriksaan 15.000,00 b. Ham test Per pemeriksaan 15.000,00 c. Sugar Water test Per pemeriksaan 15.000,00 d. Masa thrombin Per pemeriksaan 15.000,00 e. Protrombin plasma Per pemeriksaan 15.000,00 f. Hitung jumlah:
1) Eosinofil (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 2) Eritrosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 3) Lekosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00 4) Retikulosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 15.000,00 5) Trombosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 7.500,00
g. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 h. Hemoglobin {Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 i. Hematokrit {Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 13.000,00 j. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell
Counter) Per pemeriksaan 7.500,00
k. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/ KHER (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan 7.500,00
l. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter)
Per pemeriksaan 7.500,00
m. Tromboplastin masa partial Per pemeriksaan 15.000,00 n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) Per pemeriksaan 12.000,00 o. Besi. Pewarnaan Per pemeriksaan 12.000,00 p. Faktor pembekuan (1 faktor) Per pemeriksaan 25.000,00 q. Trombin penetapan waktu sen Per pemeriksaan 50.000,00 r. Trombosit agregasi Per pemeriksaan 30.000,00 s. Fibrinogen Per pemeriksaan 31.000,00 t. Trombo test Per pemeriksaan 32.500,00
3. Kategori Canggih: a. Morfologi sel Per pemeriksaan 15.000,00 b. Neutrophil Alkaline Phosphatase Per pemeriksaan 48.000,00 c. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 d. Peroksidase. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 e. Sudan Block B. Pewarnaan Per pemeriksaan 48.000,00 f. Hemoglobin {Elektroforesis) Per pemeriksaan 64.000,00
B. Kimia klinik 1. Kategori Sederhana:
a. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan Per pemeriksaan 3.000,00 b. PH Per pemeriksaan 3.000,00 c. Darah samar Per pemeriksaan 4.500,00 d. Keton Per pemeriksaan 4.500,00 e. Albumin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 f. Bilirubin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 g. Globulin Per pemeriksaan 4.500,00 h. Methemoglobin Per pemeriksaan 4.500,00
i. Protein Bence Jones (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 j. Protein kualitatif /semi kuantitatif Per pemeriksaan 4.500,00 k. Pemekatan percobaan Per pemeriksaan 4.500,00 l. Pengenceran percobaan Per pemeriksaan 4.500,00 m. Glukosa urin (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 n. Nitrit Per pemeriksaan 6.000,00 o. Analisa batu Per pemeriksaan 20.000,00 p. Analisa tinja : Sel darah, lemak Per pemeriksaan 6.000,00 q. Oval fat bodies Per pemeriksaan 6.000,00 r. Sedimen Per pemeriksaan 6.000,00 s. Urobilin Per pemeriksaan 6.000,00 t. Urobilinogen Per pemeriksaan 6.000,00 u. Protein penetapan kuantitatif Per pemeriksaan 6.000,00 v. Indikan Per pemeriksaan 6.000,00 w. Carik celup urin Per pemeriksaan 9.000,00
2. Kategori Sedang; a. Carik Celup urin Per pemeriksaan 9.000,00 b. Bilirubin total (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 c. Bilirubin direk (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 d. High Density Lipoprotein/HDL Per pemeriksaan 10.000,00 e. Low Density Lipoprotein /LDL Per pemeriksaan 10.000,00 f. Thymol Turbidy Test (TTT) Per pemeriksaan 10.000,00 g. Kalsium (Ca) Per pemeriksaan 10.000,00 h. Protein total Per pemeriksaan 10.000,00 i. Albumin (fotometri) Per pemeriksaan 12.000,00 j. Urea/BUN Per pemeriksaan 12.000,00 k. Kreatinin Per pemeriksaan 15.000,00 l. Glukosa (fotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 m. Kalium (K) Per pemeriksaan 10.000,00 n. Kholesterol Per pemeriksaan 15.000,00 o. Natrium (Na) Per pemeriksaan 12.000,00 p. Chlorida Per pemeriksaan 12.000,00 q. Alkali fosfatase Per pemeriksaan 12.000,00 r. Gama GT/Glutamil Transferase Per pemeriksaan 15.000,00 s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT) Per pemeriksaan 15.000,00 t. Glutamat Piruval Transaminase (GPT) Per pemeriksaan 15.000,00 u. Asam urat Per pemeriksaan 15.000,00 v. Trigliserid Per pemeriksaan 16.000,00 w. Laktat Dehidrogenase/ LDH Per pemeriksaan 19.000,00 x. Cholinesterase Per pemeriksaan 25.000,00 y. Kreatinin kinase Per pemeriksaan 22.500,00
z. Cretainin Kinase MB (CKMB) Per pemeriksaan 23.000,00 aa. Porfirin (fotometer) Per pemeriksaan 27.000,00
3. Kategori Canggih: a. Protein Elektroforesis Per pemeriksaan 27.500,00 b. Thyroxine (T4) Per pemeriksaan 27.500,00 c. Triiodothyronine (T3 uptake) Per pemeriksaan 29.000,00 d. Triiodothyronine (T3) Per pemeriksaan 29.000,00
e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) Per pemeriksaan 32.000,00 C. Mikrobiologi
1. Kategori Sederhana a. Mikroskopik :
1) Parasit/Jamur/ Kapang : a Mikrofilaria Per pemeriksaan 5.000,00 b Sarcoptes scabei Per pemeriksaan 5.000,00 c Trichomonas Per pemeriksaan 5.000,00 d Jamur superficial Per pemeriksaan 5.000,00 e Jamur Subentan Per pemeriksaan 5.000,00 f Candida Per pemeriksaan 5.000,00 g Pemeriksaan telur cacing / amuba Per pemeriksaan 5.000,00 h Plasmodium spp. Per pemeriksaan 5.000,00 i Schistosoma spp. Per pemeriksaan 5.000,00
2) Bakteri: A. Corynebacterium diphteriae Per pemeriksaan 5.000,00 B. Mycobacterium leprae Per pemeriksaan 5.000,00 C. Mycobacterium tuberculossis Per pemeriksaan 5.000,00 D. Bacillus anthraxis Per pemeriksaan 5.000,00 E. Neisseria gonorrhoea Per pemeriksaan 5.000,00 F. Treponema pallidum Per pemeriksaan 5.000,00
2. Kategori sedang a. Biakan
1) Parasit/ Jamur/ Kapang; a Larva A duodenale/ N. americanus Per pemeriksaan 20.000,00 b Plasmodium spp. Per pemeriksaan 20.000,00 c Schistosoma spp. Per pemeriksaan 20.000,00 d Trichomonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00 e Candida spp. Per pemeriksaan 40.000,00 f Jamur sistemik Per pemeriksaan 40.000,00 g Jamur superficial Per pemeriksaan 40.000,00 h Jamur Subentan Per pemeriksaan 40.000,00 i Sel ragi/ yeast Per pemeriksaan 40.000,00
2) Bakteri: a) Streptococcus spp. Per pemeriksaan 20.000,00 b) Staphylococcus spp. Per pemeriksaan 20.000,00 c) Angka kuman Per pemeriksaan 20.000,00 d) Coliform total Per pemeriksaan 20.000,00 e) Acinetobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00 f) Aerornonas spp. Per pemeriksaan 20.000,00 g) Bacteroides fragilis Per pemeriksaan 20.000,00 h) Bacillus spp. Per pemeriksaan 20.000,00 i) Bordetella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 j) Borrelia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 k) Branhamelia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 l) Brucella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 m) Citrobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00 n) Edwarsiella spp. Per pemeriksaan 20.000;00
o) Listeria spp. Per pemeriksaan 20.000,00 p) Serratia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 q) Erysipelothrix rusioppathalae Per pemeriksaan 20.000,00 r) Enterobacter spp. Per pemeriksaan 20.000,00 s) Enterococcus Per pemeriksaan 20.000,00 t) E. Coli Per pemeriksaan 40.000,00 u) Fransiella novicada Per pemeriksaan 20.000,00 v) Fusobacterium necrophorus Per pemeriksaan 20.000,00 w) Haemophilias spp. Per pemeriksaan 40.000,00 x) Helicobacter pylori Per pemeriksaan 40 000,00 y) Klebsiella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 z) Mycobacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00 aa) Yersinia spp. Per pemeriksaan 20.000,00 bb) Salmonella spp Per pemeriksaan 20.000,00 cc) Shigella spp. Per pemeriksaan 20.000,00 dd) Vibrio NAG Per pemeriksaan 20.000,00 ee) Vibrio parahaemolyticus Per pemeriksaan 20.000,00 ff) Neiseria gonorrhoea Per pemeriksaan 40.000,00 gg) Neisseria meningitidis Per pemeriksaan 40.000,00 hh) Vibrio cholera Per pemeriksaan 40.000,00 ii) Nocardia spp. Per pemeriksaan 40.000,00 jj) Campylobacter jejuni Per pemeriksaan 40.000,00 kk) Clostridium spp Per pemeriksaan 40.000,00 ll) Corynebacterium spp. Per pemeriksaan 40.000,00 mm) Legionella spp. Per pemeriksaan 40.000,00 nn) Leptospira spp. Per pemeriksaan 40.000,00 oo) Pseudomonas spp Per pemeriksaan 40.000,00 pp) Protens spp. Per pemeriksaan 40.000,00 qq) Providentia spp. Per pemeriksaan 40.000,00
b. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 40.000,00 3. Kategori Canggih
a. Penetapan Sub type Per pemeriksaan 75.000,00 b. Hewan percobaan Per pemeriksaan 75.000,00 c. Biakan jaringan virus polio Per pemeriksaan 750.000,00 d. Uji kepekaan difusi Per pemeriksaan 75.000,00 e. Biakan jaringan ohlamydia spp. Per pemeriksaan 750.000,00 f. Biakan jaringan mycoplasma spp. Per pemeriksaan 750.000,00
D. Imunologi 1. Kategori Sederhana:
a. Rhematoid factor Per pemeriksaan 15.000,00 b. Tes Kehamilan (Human Chorionic Gonado Per pemeriksaan 12.000,00
Erophin) HCG c. Anti Streptorysin O (ASTRO) Per pemeriksaan 15.000,00
2. Kategori Sedang: a. Treponema Paliidum Haemaglutination (TPHA) Per pemeriksaan 13.500,00 b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) Per pemeriksaan 13.500,00 c. C-Reaktif Protein (CRP) Per pemeriksaan 15.000,00 d. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) Per pemeriksaan 15.000,00
e. Dengue Blot Per pemeriksaan 40.000,00 f. Hepatitis B Aglutinasi Per pemeriksaan 24.500,00 g. Widal Per pemeriksaan 25.500,00 h. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) Per pemeriksaan 32.000,00 i. Anti HBC {Anti Hepatitis B) Per pemeriksaan 32.500,00 j. Rubella IgG (Irrmnoglobulin G) Per pemeriksaan 50.000,00 k. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 l. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 m. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 n. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) Per pemeriksaan 39.000,00 o. Anti HIV Mikro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00 p. Rubella IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 61.500,00 q. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 r. Anti HSV 1 IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 s. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 t. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) Per pemeriksaan 46.500,00 u. Anti HIV Makro Elisa Per pemeriksaan 61.500,00 v. Hepatitis B Makro Elisa Per pemeriksaan 48.500,00 w. Anti HBE {Anti Hepatitis BE) Per pemeriksaan 53.500,00 x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) Per pemeriksaan 55.000,00 y. Anti HIV Aglutinasi Per pemeriksaan 55.000,00 z. Hepatitis B Mikro Elisa Per pemeriksaan 67.500,00 aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Per pemeriksaan 71.500,00
3. Kategori Canggih: a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Per pemeriksaan 280.000,00
Assay) b. Toxoplasma (Metode Fat) Per pemeriksaan 300.000,00 c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood) Per pemeriksaan 640.000,00
E. Toksikologi (spesimen manusia) 1. Kategori Sederhana:
a. Nitrit (N02-N) (reaksi warna) Per pemeriksaan 5.000.00 b. Etanol (reaksi warna) Per pemeriksaan 5.000,00 c. Karbon monoksida (CO) Per pemeriksaan 5.000,00 d. Nitrat (N03-N) Per pemeriksaan 5.000,00 e. Fenol (reaksi) Per pemeriksaan 5.000,00 f. Metil Alcohol Per pemeriksaan 5.000,00 g. Sianida (CN). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00 h. Sulfida (S). Reaksi Per pemeriksaan 5.000,00
2. Kategori Sedang: a. Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00 b. Nitrit (N02-N) Per pemeriksaan 8.100,00 c. Etanol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.100,00 d. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 10.000,00 e. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 10.000,00 f. Asetil kholinesterase Per pemeriksaan 14.000,00 g. Fenol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00 h. Metil Alkohol (spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.000,00 i. Sianida (spektrofotometri) Per pemeriksaan 9.000,00
j. Sulfida CN (spektrofotometri) Per pemeriksaan 10.000,00 k. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 l. Antireumatik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20,000,00 m. Antidepresi (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 n. Antihistamin (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 o. Anti malaria (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 p. Antipsikotropika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 q. Antiseptik (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 r. Antituberkulosis (spektrofotometri} Per pemeriksaan 20.000,00 s. Kardiovaskuler (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 t. Anabolik steroid (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 u. Diuretika (spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.000,00 v. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 w. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 x. Stimulansia. amfetamin (KLTI Rapid Test, Per pemeriksaan 30.000,00
Elisa) y. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa) Per pemeriksaan 30.000,00 z. Pestisida (KLTI) Per pemeriksaan 30.000,00 aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 bb. Krom /Cr (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 cc. Timbal /Pb (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 dd. Arsen /As (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 ee. Seng /Zn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 gg. Raksa /Hg (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00 hh. Timah /Sn (spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.000,00
3. Kategori Canggih: a. Alkohol (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 b. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 c. Antireumatik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 d. Antidepresi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 e. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 f. Antihistamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 g. Antimalaria (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 h. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 i. Antiseptik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 j. Antituberkulosis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 k. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 l. Diuretika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.000,00 m. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 n. Narkotika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 o. Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.000,00 p. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 q. Kadmium / Cd (Spektrofotometri Serapan Per pemeriksaan 50.000,00
Atom) r. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 s. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 t. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00
u. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 v. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 w. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom) Per pemeriksaan 50.000,00 x. Pestisida (KG) Per pemeriksaan 200.000,00 y. Timbal / Pb (KP) Per pemeriksaan 100.000,00
F. Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan minuman, dan bahan lainnya) 1. Kategori Sederhana:
a. Bau Per pemeriksaan 1.500,00 b. Rasa Per pemeriksaan 1.500,00 c. Suhu Per pemeriksaan 1.500,00 d. Warna Per pemeriksaan 1.500,00 e. Daya hantar Listrik Per pemeriksaan 1.500,00 f. Kecerahan/Kejernihan Per pemeriksaan 1.500,00 g. Lapisan minyak Per pemeriksaan 1.500,00 h. Derajat keasaman/Ph Per pemeriksaan 2.000,00 i. Kebasaan Per pemeriksaan 1.500,00 j. Khlor bebas (CL2) Per pemeriksaan 1.500,00 k. Zat terendap Per pemeriksaan 2.000,00 l. Benda terapung Per pemeriksaan 2.000,00 m. Kekeruhan Per pemeriksaan 2.000,00 n. Timbal/ Pb {reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 o. Asam borat/garamnya Per pemeriksaan 3.000,00. p. Oksigen terlarut Per pemeriksaan 3.000,00 q. Arsen/As (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 r. Kadmium/Cd (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 s. Raksa /Hg {reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 t. Tembaga /Cu (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 u. Khlorida/Cl (reaksi) Per pemeriksaan 3.000,00 v. Zat warna asing Per pemeriksaan 3.000,00 w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi) Per pemeriksaan 4.500,00 y. Zat Organik (KmnO4) Per pemeriksaan 3.000,00 z. Salinitas Per pemeriksaan 5.000,00 aa. Sisa Klor Per pemeriksaan 5.000,00 bb. Kesadahan CaC03 Per pemeriksaan 5.000,00 cc. Kalium Klorat Per pemeriksaan 5.000,00 dd. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 Per pemeriksaan 5.000,00
2. Kategori Sedang: a. Padatan/zat yang tersuspensi Per pemeriksaan 2.500,00 b. Zat padat terlarut Per pemeriksaan 2.500,00 c. C02 Agresif Per pemeriksaan 2.500,00 d. Debu (udara) Per pemeriksaan 20.000,00 e. Kebisingan Per pemeriksaan 5.000,00 f. Amoniak bebas (CH3-N) Per pemeriksaan 2.500,00 g. Karbon Dioksida (CO2) Per pemeriksaan 5.000,00 h. Oksigen terabsorbsi Per pemeriksaan 5.000,00 i. Oksidan (03) Ozon Per pemeriksaan 2.500,00
j. Sulfat (SC4) Per pemeriksaan 8.100,00 k. Flourida (F) Per pemeriksaan 8.100,00 l. Asam formiat Per pemeriksaan 3.000,00 m. Asam salisilat Per pemeriksaari 20.000,00 n. Selenium (Se) Per pemeriksaan 8.100,00 o. Fosfat (F04) Per pemeriksaan 8.100,00 p. Nitrit (N02-N) Per pemeriksaan 8.100,00 q. Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2) Per pemeriksaan 8.100,00 r. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.500,00 s. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD Per pemeriksaan 8.100,00 t. Nitrat (N02-N) Per pemeriksaan 8.100,00 u. Zat pengawet, Natrium Nitrat Per pemeriksaan 8.100,00 v. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) Per pemeriksaan 6.000,00 w. Sodium Absobtion Ratio/SAR Per pemeriksaan 6.000,00 x. Logam Per pemeriksaan 20.000,00 y. Logam berat Per pemeriksaan 20.000,00 z. Kobalt (CO). Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.100,00 aa. Aluminium (Al) Per pemeriksaan 10.000,00 bb. Barium (Ba) Per pemeriksaan 10.000,00 cc. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.000,00 dd. Seng (Zn) Per pemeriksaan 10.000,00 ee. Boron (B) Per pemeriksaan 7.000,00 ff. Hidrokarbon (HC) Per pemeriksaan 10.000,00 gg. Arsen/As Per pemeriksaan 17.500,00 hh. Besi/Fe Per pemeriksaan 11.500,00 ii. Kadmium (Cd) Per pemeriksaan 25.000,00 jj. Krom Val 6 Per pemeriksaan 14.000,00 kk. Krom jumlah Per pemeriksaan 14.000,00 ll. Mangan/Mn Per pemeriksaan 10.000,00 mm. Nikel/Ni Per pemeriksaan 15.000,00 nn. Perak/Ag Per pemeriksaan 21.000,00 oo. Raksa/Hg Per pemeriksaan 25.000,00 pp. Tembaga/Cu Per pemeriksaan 10.000,00 qq. Timbal/Pb (udara) Per pemeriksaan 30.000,00 rr. Timbal (air) Per pemeriksaan 15.000,00 ss. Antimon Per pemeriksaan 10.000,00 tt. Strontium Per pemeriksaan 10.000,00 uu. Timah Per pemeriksaan 10.000,00 vv. Minyak mineral Per pemeriksaan 10.000,00 ww. Sianida (S) Per pemeriksaan 10.000,00 xx. Zat warna asing:
1) Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
2) Zat warna asing alkanet Per pemeriksaan 8.500,00 3) Zat warna asing. Butter Yellow (Cl Solvent
Yellow 2) Per pemeriksaan 8.500,00
4) Zat warna asing. Black 7984 (Food Back 2) Per pemeriksaan 8.500,00 5) Zat warna asing Burn Umber {pigment
Brown 2) Per pemeriksaan 8.500,00
6) Zat warna asing Chrysoidine (Cl Basic Orange 2)
Per pemeriksaan 8.500,00
7) Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food Yellow 8)
Per pemeriksaan 8.500,00
8) Zat warna asing Citrus Red 2 Per pemeriksaan 8.500,00 9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food
Brown 2) Per pemeriksaan 8.500,00
10) Zat warna asing Fast red E (Cl Food red 4) Per pemeriksaan 8.500,00 11) Zat warna asing fast Yellow AB Per pemeriksaan 8.500,00 12) Zat warna asing Guinea Green B (Cl Acid Per pemeriksaan 8.500,00
Green 3) 13) Zat warna asing Indanthrene Blue RS (Cl Per pemeriksaan 8.500,00
Food Blue 4) 14) Zat warna asing magenta (CL basic Violet) Per pemeriksaan 8.500,00 15) Zat warna asing Metanil Yellow Per pemeriksaan 8.500,00 16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent Per pemeriksaan 8.500,00
Orange 2) 17) Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent Per pemeriksaan 8.500,00
Orange 7) 18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent Per pemeriksaan 8.500,00
Orange 5) 19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent Per pemeriksaan 8.500,00
Orange 6) 20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange
4) Per pemeriksaan 8.500.00
21) Zat warna asing Orange GGN (Cl Food Per pemeriksaan 8.500,00 Orange 2)
22) Zat warna asing Orange RN (Cl Food Per pemeriksaan 8.500,00 Orange I)
23) Zat warna asing Orchil dan Orchein Per pemeriksaan 8.500,00 24) Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) Per pemeriksaan 8.500,00 25) Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) Per pemeriksaan 8.500,00 26) Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red ) Per pemeriksaan 8.500,00 27) Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red Per pemeriksaan 8.500,00
15) 28) Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent Per pemeriksaan 8.500,00
Yellow 14) 29) Zat warna asing Scarlet GN Per pemeriksaan 8.500,00
yy. Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20° C Per pemeriksaan 10.500,00 sebagai O2/BOD
zz. Nitrogen (Nox). Udara Per pemeriksaan 10.000,00 aaa. Belerang dioksida Per pemeriksaan 10.000,00 bbb. Sulfida sebagai H2S Per pemeriksaan 11.000,00 ccc. Sulfida dalam air Per pemeriksaan 11.000,00 ddd. Minyak dan lemak Per pemeriksaan 11.000,00 eee. Minyak nabati Per pemeriksaan 11.000,00 fff. Fenol Per pemeriksaan 13.000,00 ggg. Deterjen/uji biru metilen Per pemeriksaan 17.100,00 hhh. Asam borat dan garamnya Per pemeriksaan 20.000,00 iii. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.000,00
jjj. Siklamat Per pemeriksaan 20.000,00 kkk. Sorbitol Per pemeriksaan 20.000,00 . lll. Aflatoksin (TLC) Per pemeriksaan 50.000,00 mmm. Obat Narkotika Per pemeriksaan 25.000,00 nnn. Zat pengawet Per pemeriksaan 20.000,00 ooo. Asam bongkrek Per pemeriksaan 20.000,00 ppp. Pestisida per golongan Per pemeriksaan 120.000,00 qqq. Asam benzoate Per pemeriksaan 21.000,00 rrr. Zat pemanis, sakarin Per pemeriksaan 20.500,00 sss. Zat pengawet, Asam benzoate Per pemeriksaan 20.500,00 ttt. Metil-p-hidroksi benzoat Per pemeriksaan 20.500,00 uuu. Pemanis bua tan Per pemeriksaan 20.500,00 vvv. Toksalbumin Per pemeriksaan 20.500,00 www. Toksalflavin Per pemeriksaan 20.500,00
3. Kategori Canggih : a. Aluminium /Al (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 b. Arsen/As (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 c. Besi /Fe (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 d. Barium/Ba (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 e. Boron/B (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 f. Kadmium/Cd (SSA) Per pemeriksaan 25.000,00 g. Kalium/K (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 h. Kalsium/Ca (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 i. Kromium/Cr (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 j. Krom jumlah (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 k. Krom val 6 (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 l. Kobalt/Co (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 m. Lithium/Li (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 n. Magnesium/Mg (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 o. Mangan/Mn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 p. Natrium/Na (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 q. Nikel (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 r. Perak/Ag (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 s. Raksa/Hg(SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 t. Selenium/Se (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 u. Seng/Zn (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 v. Silikat/Sl (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 w. Timbal/Pb (SSA) Per pemeriksaan 35.000,00 x. Tembaga/Cu (SSA) Per pemeriksaan 23.000,00 y. Uranil/U Per pemeriksaan 35.000,00 z. Asam salisilat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00 aa. Asam benzoat (kromatografi gas) Per pemeriksaan 32.000,00 bb. Pestisida (kromatografi gas) Per pemeriksaan 200.000,00
IV DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Kantor Kesehatan Pelabuhan
1. Vaksinasi a. Yellow Fever Per orang 200.000,00
b. Meningitis Per orang 90.000,00 c. Cholera/chothypa Per orang 15.000,00
2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV) Per buku 10.000,00 3. Buku Kesehatan
a. Buku Kesehatan Perahu a. s/d 250 m3 Per buku 10.000,00 b. 251 s/d 500 m3 Per buku 15.000,00 c. > 500 m3 Per buku 20.000,00
b. Buku Kesehatan Kapal 1) 0- 1.000 m3 Per buku 20.000,00 2) 1.001-5.000 m3 Per buku 25.000,00 3) 5.001 - 10.000 m3 Per buku 30.000,00 4) > 10.000 m3 Per buku 35.000,00
4. Sertifikat tindakan sanitasi (Ship Sanitation Control Certificate/SSCC), Bebas Tindakan Sanitasi (Ship Sanitation Control Exemption Certificate/SSCEC) dan Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC selama 1 bulan a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor
1) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCC) Per sertifikat 10.000,00 2) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCEC) Per sertifikat 5.000,00 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 5.000,00 4) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 15.000,00 5) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 10.000,00 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 10.000,00 7) Volume Perahu > 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 20.000,00 8) Volume Perahu > 500 m3 {SSCEC) Per sertifikat 15.000,00 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Per sertifikat 10.000,00
b. Kapal/Kapal Motor 1) Volume Kapal s/d 500 m3 (SSCC) Per sertifikat 40.000,00 2) Volume kapal s/d 500 m3 (SSCEC) Per sertifikat 15.000,00 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 15.000,00
bulan 4) Volume Kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 80.000,00 5) Volume kapal > 500 s/d 1.000 m3 Per sertifikat 25.000,00
(SSCEC) 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 25.000,00
bulan 7) Volume Kapal > 1.000 s/d 2.500 m3 (SSCC) Per sertifikat 100.000,00 8) Volume kapal > 1.000 s/d 2.500m3 Per sertifikat 35.000,00 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 35.000,00
bulan 10) Volume Kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 140.000,00 11) Volume kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 45.000,00 12) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 45.000,00
bulan 13) Volume Kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 Per sertifikat 200.000,00
(SSCC)
14) Volume kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 Per sertifikat 65.000,00 (SSCEC)
15) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 65.000,00 bulan
16) Volume Kapal > 10.000 s/d 20.000 m3 Per sertifikat 275.000,00 (SSCC)
17) Volume kapal > 10.000 s/d 20.000 m3 Per sertifikat 90.000,00 (SSCEC)
18) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 90.000,00 bulan
19) Volume Kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 Per sertifikat 350.000,00 (SSCC)
20) Volume kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 Per sertifikat 120.000,00 (SSCEC)
21) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 120.000,00 bulan
22) Volume Kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 Per sertifikat 425.000,00 (SSCC)
23) Volume kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 Per sertifikat 140.000,00 (SSCEC)
24) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 140.000,00 bulan
25) Volume Kapal > 40.000 m3 (SSCC) Per sertifikat 550.000,00 26) Volume kapal > 40.000 m3 (SSCEC) Per sertifikat 180.000,00 27) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 Per sertifikat 180.000,00
bulan 5. Free Pratique Kapal dari Negara terjangkit /
Penyakit Menular tertentu/Karantina a. Penyakit Menular Tertentu/Potensial
Wabah/Penyakit Karantina 1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 25.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 50.000,00
b. Tindakan Penyehatan 1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 275.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 425.000,00
6. Sertifikat Free Pratique/izin Masuk kapal dari Negara Sehat a. Fery Per sertifikat 5.000,00 b. Non Fery
1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 10.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 20.000,00
7. Port Health Clearence a. Fery Per sertifikat 2.500,00 b. Non Fery Per sertifikat 5.000,00
1) Volume s/d 10.000 M3 Per sertifikat 10.000,00 2) Volume > 10.000 M3 Per sertifikat 50.000,00
8. Sertifikat Sanitasi hapus serangga/hama di pesawat udara
a. sertifikat sanitasi hapus serangga/hama Per sertifikat 100.000,00 b. sanitasi fumigasi Per sertifikat 50.000,00
9. Surat Obat, Makanan dan Kosmetika (OMKA) a. Surat keterangan OMKA import Dokumen/surat 10.000,00 b. Sertifikat OMKA Eksport Per sertifikat 10.000,00
10. Sertifikat pemeringkatan rumah makan/restoran Per sertifikat 25.000,00 di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat)
11. Sertifkasi Jasa Boga a. Kelas A Per sertifikat 25.000,00 b. Kelas B Per sertifikat 50.000,00 c. Kelas C Per sertifikat 75.000,00
12. Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan Per sertifikat 7.500,00 pesawat udara
13. Biaya pendaftaran pasien pada Poliklinik Per pasien 2.500,00 14. Biaya pemeriksaan dan pengobatan Per pasien 7.500,00 15. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan) Per sertifikat 5.000,00 16. Ambulance (di luar tindakan karantina)
a. Dalam kota Per pemakaian 15.000;00 b. Luar kota s/d max 30 km Per pemakaian 50.000,00
17. Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5 Per pemakaian 40.000,00 mile)
18. Surat Izin Pengangkutan Jenazah Per surat 5.000,00 19. Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit Per surat 5.000,00 20. Pengawasan Obat/Alat P3K Kapal Per sertifikat 2.500,00 21. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Check up bagi Per sertifikat 25.000,00
pelaut 22. Pendidikan dan latihan di bidang kesehatan
pelabuhan a. Untuk Lingkungan Depkes
1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 0,00 2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 0,00 3) Magang per paket Per orang 0,00
b. Untuk Instansi Pemerintah di Luar Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 25.000,00 2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 5.000,00 3) Magang per paket Per orang 2.500,00
c. Umum/Swasta 1) Mahasiswa 30-40 jam Per orang 50.000,00 2) Tambahan setiap 8 jam/orang Per orang 10.000,00 3) Magang per paket Per orang 5.000,00
23. Pemeriksaan Hematologi a. Kategori Sederhana
1) Trombosit per parameter/ 6.000,00 pemeriksaan 2) Hitung Jenis per parameter/ 7.600,00 pemeriksaan 3) Laju Endap Darah (LED) per parameter/ 4.500,00 pemeriksaan
b. Kategori Sedang 1) Kadar Hemoglobin per parameter/ 5.500,00 pemeriksaan 2) Darah Lengkap (Cell Counter) 10 per parameter/ 30.000,00 arameter pemeriksaan
24. Pemeriksaan Urinalisa a. Kategori Sederhana
- Sedimen per parameter/ 5.000,00 pemeriksaan
b. Kategori Sedang 1) Glukose (Carik Celup) per parameter/ 5.500,00 pemeriksaan 2) Protein (Carik Celup) per parameter/ 5.500,00 pemeriksaan 3) Bilirubin (Carik Celup) per parameter/ 5.500,00
pemeriksaan 4) Urobilin (Carik Celup) per parameter/ 5.500,00
pemeriksaan 5) Urine Lengkap (10 parameter) per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 25. Pemeriksaan Kimia Klinik
a. Kategori Sedang a. Albumin per parameter/ 11.550,00 pemeriksaan b. Protein Total per parameter/ 12.500,00 pemeriksaan c. Globulin per parameter/ 12.500,00 pemeriksaan d. Uric Acid per parameter 18 500,00 /pemeriksaan e. Biliruin Direct per parameter 16.500,00 /pemeriksaan f. Biliruin Total per parameter/ 16.500,00 pemeriksaan g. Ureum per Parameter/ 16.500,00 pemeriksaan h. Creatinin per parameter/ 16.500,00 pemeriksaan i. Glukose Sewaktu per parameter/ 12.650,00 pemeriksaan j. Glukose Puasa per parameter/ 12.650,00 pemeriksaan k. Glukose 2 Jam PP per parameter/ 12.650,00
pemeriksaan l. Collesterol per parameter/ 14.900,00
pemeriksaan m. High Density Lipoprotein (HDL) Collesterol per parameter/ 19.800,00
pemeriksaan
n. Low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol per parameter/ 19.800,00 pemeriksaan
o. Alkali Fosfatase per parameter/ 19.800,00 pemeriksaan
p. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase per parameter/ 18.200,00 (SGOT) pemeriksaan
q. Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) per parameter/ 18.200,00 pemeriksaan
r. Trigliserida per parameter/ 22.500,00 pemeriksaan
s. Gama Glutamat Trasaminase (GT) per parameter/ 40.850,00 pemeriksaan
t. Creatin/Creatin Clearence per parameter/ 33.000,00 pemeriksaan
u. Creatin Urine per parameter/ 17.400,00 pemeriksaan
v. Cholinesterase per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan
26. Pemeriksaan Serologi / Imunologi a. Kategori Sederhana
- Beta HCG (Tes Kehamilan) per parameter/ 20.500,00 pemeriksaan
27. Pemeriksaan Kimia Air Dan Kimia Lingkungan a. Pemeriksaan Uji Coba
1) Bau per parameter/ 5.000,00 pemeriksaan 2) Zat Padat Terlarut per parameter/ 25.000,00
pemeriksaan 3) Kekeruhan per parameter/ 60.600,00
pemeriksaan 4) Rasa per parameter/ 5.000,00
pemeriksaan 5) Suhu per parameter/ 5.000,00
pemeriksaan 6) Warna per parameter/ 9.400,00
pemeriksaan b. Kimia Anorganik
1) Besi per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 2) Fluorida(F) per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 3) Kadmium ( Cd ) per parameter/ 33.000,00 pemeriksaan 4) Kesadahan per parameter/ 6.600,00 pemeriksaan 5) Kholorida (Cl) per parameter/ 10.000,00 pemeriksaan 6) Khrom Valensi 6 ( Cr 6 ) per parameter/ 39.000,00
pemeriksaan 7) Mangan ( Mn ) per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan 8) Nitrat ( NO3-N ) per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 9) Nitrit ( NO2 -N) per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 10) Derajat Keasaman ( pH ) per parameter/ 6.600,00 pemeriksaan 11) Seng (Zn) per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan 12) Sianida ( Si) per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan 13) Sulfat ( SO4 ) per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 14) Timbal (Pb) per parameter/ 33.000,00 pemeriksaan 15) Tembaga (Cu) per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan 16) SisaKhlor (C12) per parameter/ 6.600,00
pemeriksaan 17) Ammonia ( NH 3 ) per parameter/ 25.000,00
pemeriksaan 18) Aluminium ( Al) per parameter/ 34.000,00
pemeriksaan 19) Arsen Jumlah ( As ) per parameter/ 41.000,00
pemeriksaan 20) Barium ( Ba ) per parameter/ 34.000,00
pemeriksaan 21) Nikel (Ni) per parameter/ 33.000,00
pemeriksaan 22) Perak (Ag) per parameter/ 42.000,00
pemeriksaan 23) AirRaksa per parameter/ 70.000,00
pemeriksaan 24) Biochemical Oxygen Demand (BOD) per parameter/ 25.000,00
pemeriksaan 25) Chemical Oxygen Demand (COD) per parameter/ 25.000,00
pemeriksaan 28. Pemeriksaan Bakteriologi Dan Parasitologi
a. Kategori Sederhana Mycobaterium Tubercolosis per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan b. Kategori Sedang
1) Bakteriologi Air (2 parameter) per parameter/ 47.250,00 pemeriksaan 2) Pemeriksaan Makanan (7 parameter) per parameter/ 73.500,00 pemeriksaan
3) Rectal Swab (4 parameter) per parameter/ 47.250,00 pemeriksaan 4) Pemeriksaan Usap Alat per parameter/ 63.000,00
pemeriksaan B. Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan
Pemberantasan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) 1. Pemeriksaan Uji Fisika
a. Dalam Air 1) Bau per parameter/ 1.500,00 pemeriksaan 2) Kejernihan Per parameter/ 1.500,00 pemeriksaan 3) Kekeruhan Per parameter/ 1.500,00
pemeriksaan 4) Rasa Per parameter/ 1.500,00
pemeriksaan 5) Suhu Udara/Air Per parameter/ 1.500,00
pemeriksaan 6) Warna Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 7) Zat Terendap Per parameter/ 5.000,00
pemeriksaan 8) ZatTerapung Per parameter/ 3.000,00
pemeriksaan b. Dalam zat Cair/Padat
1) Bau Per parameter/ 1.500,00 pemeriksaan 2) Butiran Pasir Per parameter/ 20.000,00 pemeriksaan 3) Kadar Air Per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 4) Kadar Lengas Per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 5) Kekerasan Pasir Per parameter/ 12.000,00 pemeriksaan 6) Suhu Per parameter/ 6.000,00 pemeriksaan 7) Tekstur Tanah Per parameter/ 70.000,00
pemeriksaan c. Dalam Udara /Gas
1) Arah dan Kecepatan Angin Per parameter/ 2.000,00 pemeriksaan 2) Debu SPM Per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan 3) Debu (PM 10 dan 2.5) Per parameter/ 250.000,00 pemeriksaan 4) Getaran Per parameter/ 125.000,00
pemeriksaan 5) Kebisingan (Continue) Per parameter/ 150.000,00 pemeriksaan 6) Kebisingan (Sesaat) Per parameter/ 5.000,00 pemeriksaan 7) Kelembaban Per parameter/ 2.000,00 pemeriksaan 8) Pencahayaan Per parameter/ 2.000,00 pemeriksaan 9) Radiasi Pengion Per parameter/ 100.000,00 pemeriksaan 10) Radiasi Non Pengion Per parameter/ 100.000,00 Pemeriksaan 11) Suhu Per parameter/ 2.000,00
pemeriksaan 2. Pemeriksaan/Uji Kimia
a. Dalam Air 1) Acicitas Per parameter/ 6.000,00 pemeriksaan 2) Aluminium (Al) Per parameter/ 17.000,00 pemeriksaan 3) Ammonia (NH3) Per parameter/ 8.000,00 pemeriksaan 4) Ammonia Bebas (NH3) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 5) Arsen (As) Per parameter/ 26.000,00 pemeriksaan 6) Barium (Ba) Per parameter/ 17.000,00 pemeriksaan 7) Berat Jenis Per parameter/ 4.000,00 pemeriksaan 8) Besi Per parameter/ 8.000,00 pemeriksaan 9) Boron (B) Per parameter/ 17.000,00 pemeriksaan 10) Daya Hantar Listrik (DHL) Per parameter/ 5.000,00 pemeriksaan 11) Daya Sergap Khlor Per parameter/ 12.000,00 pemeriksaan 12) Derajat Keasaman (pH) Per parameter/ 5.000,00 pemeriksaan 13) Detergen Per parameter/ 20,000,00 pemeriksaan 14) Fluorida (F) Per parameter/ 8.000,00 pemeriksaan 15) Hidro Carbon (HC) Per parameter/ 11.000,00 pemeriksaan 16) KBO (BOD) Per parameter/ 13.000,00
pemeriksaan 17) Kadmium (Cd) Per parameter/ 17.000,00 pemeriksaan 18) KKO (COD) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 19) Kalium (K) Per parameter/ 8.000,00 pemeriksaan 20) Kalsium (Ca) Per parameter/ 6.000,00 pemeriksaan 21) Karbondioksida (CO2) Per parameter/ 6.000,00 pemeriksaan 22) Karbondioksida Agresif (CO2) Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 23) Karbonmonoksida (CO) Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 24) Kebasaan Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 25) Kesadahan Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 26) Khlor Bebas (CI2) Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 27) Kholorida (Cl) Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 28) Khrom Valensi 3 (Cr3) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 29) Khrom Valensi 6 (Cr6) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 30) Khrom total Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 31) Khrom total Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 32) Kobalt (Co) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 33) Litium (Li) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 34) Magnesium (Mg) Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 35) Mangan (Mn) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 36) Minyak dan Lemak Per parameter/ 30.000,00
pemeriksaan 37) Minyak Mineral Per parameter/ 20.000,00
pemeriksaan 38) Minyak Nabati Per parameter/ 20.000,00
pemeriksaan 39) Mixed Liquor Suspended Solid (MLVSS) Per parameter/ 15.000,00
pemeriksaan 40) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid Per parameter/ 20.000,00
(MLVS) pemeriksaan 41) Nikel (Ni) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 42) Nitrat (NO3) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 43) Nitrit (N02) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 44) Nitrogen (N) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 45) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan 46) Oksigen Terabsorbsi (02) Per parameter/ 13.000,00
pemeriksaan 47) Oksigen Terlarut (02) Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 48) Perak (Ag) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 49) Pestisida Per parameter/ 200.000,00
pemeriksaan 50) Phenol Per parameter/ 15.000,00
pemeriksaan 51) Phosphat (PO4) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 52) Raksa (Hg) Per parameter/ 26.000,00
pemeriksaan 53) Salinitas Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) Per parameter/ 24.000,00
pemeriksaan 55) Selenium (Sc) Per parameter/ 26.000,00
pemeriksaan 56) Seng (Zn) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 57) Sianida (Si) Per parameter/ 15.000:00
pemeriksaan 58) Sisa Khlor (C12) Per parameter/ 5.000,00
pemeriksaan 59) Silikat (Si2O3) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 60) Sulfat{S04) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 61) Sulfida (S) Per parameter/ 12.000,00
pemeriksaan 62) Timbal (Pb) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 63) Tembaga (Cu) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 64) Uji Biru Methylen (UBM) Per parameter/ 5.000,00
pemeriksaan 65) Uranyl Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan 66) Zat Organik (KmnO4) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 67) Zat Padat Jumlah Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 68) ZatTerlarut Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 69) Zat Teroksidasi Per parameter/ 6.000,00
pemeriksaan 70) Zat Tersuspensi Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 71) Natrium (Na) Per parameter/ 8.000,00
pemeriksaan 72) Stanum (Sn) Per parameter/ 17.000,00
pemeriksaan b. Dalam Zat Padat/Makanan/Sludge
1) Arsen (As) Per parameter/ 55.000,00 pemeriksaan 2) Aluminium (Al) Per parameter/ 35.000,00 pemeriksaan 3) Besi (Fe) Per parameter/ 16.000,00 pemeriksaan 4) Carbon (C) Per parameter/ 20.000,00 pemeriksaan' 5) Derajat Keasaman (pH) Per parameter/ 6.000,00 pemeriksaan 6) Fluorida (F) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 7) Iodida (l) Per parameter/ 12.000,00 pemeriksaan 8) Kadmium (Cd) Per parameter/ 35.000,00 pemeriksaan 9) Kalium (K) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 10) Kalsium (Ca) Per parameter/ 12.000,00 pemeriksaan 11) Kobalt (Co) Per parameter/ 35.000,00 pemeriksaan 12) Khrom (Cr) Per parameter/ 35.000,00 pemeriksaan 13) Magnesium (Mg) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 14) Mangan (Mn) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 15) Natrium (Na) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan
16) Nitrat (NO3) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 17) Nitrogen (N) Per parameter/ 50.000,00 pemeriksaan 18) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ 50.000,00
pemeriksaan 19) Pestisida Per parameter/ 200.000,00
pemeriksaan 20) Phosphor (P) Per parameter/ 15.000,00
pemeriksaan 21) Raksa (Hg) Per parameter/ 55.000,00
pemeriksaan 22) Selenium (Se) Per parameter/ 55.000,00
pemeriksaan 23) Seng (Zn) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 24) Sianida (Si) Per parameter/ 25.000,00
pemeriksaan 25) Silikat (S12O3) Per parameter/ 15.000,00
pemeriksaan 26) Sulfida (S) Per parameter/ 25.000,00
pemeriksaan 27) Toxicity Concentration Letal Procedura Per parameter'/ 500.000,00
(TCLP) pemeriksaan 28) Tembaga (Cu) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 29) Timbal(Pb) Per parameter/ 35 000,00
pemeriksaan 30) Borax Per parameter/ 30.00 0,00
pemeriksaan 31) Rhodamin Per parameter/ 50.000,00
pemeriksaan 32) Formalin Per parameter/ 30.000,00
pemeriksaan 33) Sacharin/pemanis buatan Per parameter/ 30.000,00
pemeriksaan c. Dalam Udara/Gas
1) Aluminium (Al) Per parameter/ 60.000,00 pemeriksaan 2) Ammonia Bebs (NH13) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 3) Besi (Fe) Per parameter/ 60.000,00 pemeriksaan 4) Hidrogen Sulfida (H2S) Per parameter/ 15.000,00 pemeriksaan 5) Hidro Karbon total (HC) Per parameter/ 20.000,00 pemeriksaan 6) Kadmium (Cd) Per parameter/ 60.000,00
pemeriksaan 7) Kalsium (Ca) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 8) Karbondioksida (C02) Per parameter/ 15.000,00
pemeriksaan 9) Karbonmonoksida (CO) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 10) Khlorin (C12) Per parameter/ 15.000,00
pemeriksaan 11) Magnesium (Mg) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 12) Nitrogen Monoksida (NO) Per parameter/ 20.000,00
pemeriksaan 13) Nitrogen Dioksida (NO2) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 14) Oksida Photo Kimia (PKO) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 15) Ozon (03) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 16) Carbamat Per parameter'/ 200.000,00
pemeriksaan 17) Ether Per parameter/ 225.000,00
pemeriksaan 18) PCB Per parameter/ 400.000,00
pemeriksaan 19) Sulfur Dioksida (S02) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 20) Carbofuran Per parameter/ 250.000,00
pemeriksaan 21) PVC-PAC Per parameter/ 250.000,00
pemeriksaan 22) Dioxin Per parameter/ 200.000,00
pemeriksaan 23) PAH Per parameter/ 400.000,00
pemeriksaan 24) Timbal (Pb) Per parameter/ 80.000,00
pemenksaan 25) Formaldehid Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 26) Carbon Organik (C) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 27) Opasitas Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 28) Hidrogen Chlorida (HC1) Per parameter/ 20.000,00
pemeriksaan 29) Hidrogen Fluorida (HF) Per parameter/ 35.000,00
pemeriksaan 3. Pemeriksaan/Uji Biologi
a. Dalam Air 1) Algae
a. Biostimulasi Algae Per parameter/ 800.000,00 pemeriksaan
2) Bakteri a) Actinomyces Per parameter/ 20.000,00 pemeriksaan b) Angka Kuman Per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan c) Bakteri Belerang Per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan d) Bakteri Besi Per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan e) Coli form Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan f) E. Coli Per parameter/ 60.000,00 pemeriksaan g) Leptospira Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan h) Legionella Per parameter/ 450.000,00 pemeriksaan i) Pseodomonas Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan j) Salmonella Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan k) Shigella Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan l) Staphylococcus Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan m) Streptococcus Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan n) Vibrio Cholera Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan 1. Benthos Per parameter/ 50.000,00
pemeriksaan 2. Cacing Per parameter/ 25.000,00
pemeriksaan 3. Fungi Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan 4. Periphyton
a. Periphyton Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan b. Fitoplankton Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan c. Zooplankton Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan 5. Protozoa Per parameter/ 20.000,00
pemeriksaan
6. Serangga a) Serangga air Per parameter/ 25.000,00 pemeriksaan b) Serangga tanah Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan
7. Uji Hayati (UH) a) UH Annelida Per parameter/ 2.500.000,00 pemeriksaan b) UH Crustaccae Per parameter/ 300.000,00 pemeriksaan c) UH Insekta air Per parameter/ 700.000,00 pemeriksaan d) UH Ikan Per parameter/ 2.500.000,00 pemeriksaan e) UH Molluska Per parameter/ 2.600.000,00 pemeriksaan f) UH Algae Per parameter/ 800.000,00 pemeriksaan g) UH Fitoplankton Per parameter/ 700.000,00 pemeriksaan h) UH Zooplankton Per parameter/ 700.000,00
pemeriksaan b. Dalam Zat Padat / Makanan / Slude/Swab
1) Bakteri a) Actinomyces Per parameter/ 20.000,00 pemeriksaan b) Angka Kuman Per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan c) Bakteri Belerang Per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan d) Bakteri Besi Per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan e) Clostridium Per parameter/ 50.000,00 pemeriksaan f) Coliform Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan g) E. Coli Per parameter/ 60.000,00 pemeriksaan h) Leptospira Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan i) Methanococcus Per parameter/ 60.000,00
pemeriksaan j) Methano Bacterium Per parameter/ 60.000,00
pemeriksaan k) Pseudomonas Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan l) Staphylococcus Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan
m) Streptococcus Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan
c. Dalam Udara 1) Bakteri
a) Angka Kuman Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan b) Berdetella Partusis Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan c) Corynebacterium Diptheriac Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan d) Diplococcus Pneumoniae Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan e) Mycobacterium Tuberculosis Per parameter/ 40.000,00 pemeriksaan f) Enterococcus Pneumoniae Per parameter/ 40 000,00 pemeriksaan g) Streptococcus pneumoniae Per parameter/ 40.000,00
pemeriksaan 2) Blomaker
a) Arsen (As) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan b) Kadmium (Cd) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan c) Krom (Cr) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan d) Raksa (Hg) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan e) Seng (Zn) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan f) Tembaga (Cu) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan g) Timah (Sn) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan h) Timbal (Pb) Per parameter/ 30.000,00 pemeriksaan i) Nikel (Ni) Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan j) Pestisida organocheorine Per parameter/ 200.000,00
pemeriksaan k) Choline esterase Per parameter/ 80.000,00 pemeriksaan l) Legionella dalam darah Per parameter/ 150.000,00 pemeriksaan m) Legionella dalam urine Per parameter/ 500.000,00 pemeriksaan n) CO Hb Per parameter/
pemeriksaan 10.000,00
pemeriksaan 2. Immunology
a. VDRL (Veneral Diseases Research Lab ) Per pemeriksaan 23.000,00 b. Hepatitis B
1) Hepatitis B metoda aglutinasi Per pemeriksaan 40.000,00 2) Hepatitis B Metoda Mikro ELISA Per pemeriksaan 72.000,00 3) Hepatitis B metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 73.000,00
c. Anti Hepatitis 1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 41.000,00 2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 77.000,00
d. Widal metoda aglutinasi Per pemeriksaan 39.000,00 e. Anti HIV
1) Anti HIV metoda Rapid Per pemeriksaan 48.000,00 2) Anti HIV metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 83.000,00 3) Anti HIV metoda Western Blot Per pemeriksaan 960.000,00 4) Anti HIV metoda Mikro ELISA Per pemeriksaan 93.000,00 5) Anti HIV metoda Makro ELISA Per pemeriksaan 93.000,00
f. Anti HBc metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 49.000,00 g. Rubella lg G
1) Rubella lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 75.000..00 2) Rubella lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
h. Rubella lg M 1) Rubella lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 93.000,00 2) Rubella lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 143.000,00
i. Anti Toxoplasma lg G 1) Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
j. Anti Toxoplasma lg M 1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 70.000,00 2) Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 143.000,00
k. Toxoplasma metoda FAT Per pemeriksaan 450.000,00 l. Anti HSV I lg G
1) Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) Anti HSV I lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
m. Anti HSV I lg M 1) Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 70.000,00 2) Anti HSV I lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
n. Anti HSV II lg G 1) Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) Anti HSV II lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
o. Anti HSV II lg M 1) Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 70.000,00 2) Anti HSV II lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
p. CMV.lg.G 1) CMV lg G metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 60.000,00 2) CMV lg G metoda ELISA Per pemeriksaan 120.000,00
q. CMV lg M 1) CMV lg M metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 80.000,00 2) CMV lg M metoda ELISA Per pemeriksaan 135.000,00
r. Pes /Plaque metoda Aglutinasi Per pemeriksaan 23.000,00
s. Campak metoda ELISA Per pemeriksaan 330.000;00 t. HIV RIA metoda RIA Per pemeriksaan 420.000,00 u. DHF
1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa Per pemeriksaan 23.000,00 2) DHF metoda Dengue Blot Per pemeriksaan 60.000,00
3. Pelatihan Teknis Laboratorium a. Teknis Lab Kimia terbatas Per orang 100.000,00 b. Teknis Lab Kimia Iengkap Per orang 300.000,00 c. Teknis Lab Biologi Per orang 100.000,00 d. Teknis Lab KF Gas Per orang 200.000,00 e. Teknis Lab KF Padat Cair Per orang 200.000,00 Minimum peserta 10 orang maksimum 40 orang
4. Kalibrasi a. Kalibrasi alat gelas Per alat 200.000,00 b. Kalibrasi Timbangan Per alat 400.000,00 c. Kalibrasi Spektrofotometer Per alat 600.000,00 d. Kalibrasi Sound Levelmeter Per alat 400.000,00 e. Kalibrasi Thermometer Per alat 400.000,00 f. Kalibrasi Hygrometer Per alat 400.000,00 g. Kalibrasi Flowmeter Per alat 200.000,00 h. Kalibrasi Inkubator Per alat 200.000,00 i. Kalibrasi Autoclave Per alat 200.000,00
5. Jasa Pemecahan Masalah a. Fisika Kimia Per kasus 400.000,00 b. Biologi Per kasus 620.000,00 c. Lanjutan Per kasus 750.000,00
V DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN A. Perizinan Kefarmasian
1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per izin 1.000.000,00 2. Perubahan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Per izin 1.000.000,00 3. Izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi
(PBBBF) Per izin 1.000.000,00 4. Perpanjangan izin P edagang Besar Bahan Baku
Farmasi (PBBBF) Per izin 1.000.000,00 5. Perubahan izin Pedagang Besar Bahan Baku
Farmasi (PBBBF) Per izin 1.000.000,00 6. Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00 7. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri
Farmasi Per izin 1.000.000,00 8. Izin Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00 9. Perubahan Izin Industri Farmasi Per izin 1.000.000,00 10. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00 11. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Obat
Tradisional Per izin 1.000.000,00 12. Izin Industri Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00 13. Perubahan Izin Industri Obat Tradisional Per izin 1.000.000,00 14. Izin Importir Produsen (IP) Prekursor Per izin 1.000.000,00
15. Izin Importir Produsen (IP) Narkotik Per izin 1.000.000,00 16. Izin Importir Produsen (IP) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 17. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00 18. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 19. Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 20. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00 21. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi Per izin 1.000.000,00 22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropik Per izin 1.000.000,00 23. Izin produksi Kosmetika Per izin 1.000.000,00 24. Perpanjangan Izin Produksi Kosmetik Per izin 500.000,00 25. Perluasan Izin Produksi Kosmetik Per izin 1.000.000,00 26. Perubahan Izin Produksi Kosmetik Per izin 1.000.000,00
B. Perizinan Alat Kesehatan 1. Izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00 2. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00 3. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan Per izin 1.000.000,00 4. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale
icate) Per penerbitan 500.000,00
5. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/ perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
Per penerbitan 500.000,00
6. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
Per penerbitan 500.000,00
C. Izin edar alat kesehatan 1. Kelas III
a. Izin edar Per izin 5.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00
2. Kelas II a. Izin edar Per izin 3.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00
3. Kelas I a. Izin edar Per izin 1.500.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 500.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 500.000,00
D. Izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas III
a. Izin edar Per izin 3.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00
2. Kelas II a. Izin edar Per izin 2.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 1.000.000,00 c. Perubahan izin edar Per izin 1.000.000,00
3. Kelas I a. Izin edar Per igin 1.000.000,00 b. Perpanjangan izin edar Per izin 500.000,00
c. Perubahan izin edar Per izin 500.000,00 E. Sertifikasi Alat Kesehatan (ALKES)
1. Kelas A a. Sertifikasi Per Sertifikat 5.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 2.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00
2. Kelas B a. Sertifikasi Per Sertifikat 3.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 1.500.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00
3. Kelas C a. Sertifikasi Per Sertifikat 2.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat . 1.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00
F. Sertifikasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas A
a. Sertifikasi Per Sertifikat 3.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat . 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00
2. Kelas B a. Sertifikasi Per Sertifikat 2.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00
3. Kelas C a. Sertifikasi Per Sertifikat 1.000.000,00 b. Perpanjangan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 c. Perluasan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00 d. Perubahan Sertifikasi Per Sertifikat 500.000,00
G. Persetujuan Export dan Import Kefarmasian 1. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI)
Prekursor
Per Penerbitan 500.000,00
2. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Prekursor Per Penerbitan 500.000,00 3. Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika Per Penerbitan 500.000,00 4. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI)
Narkotika
Per Penerbitan 500.000,00
5. Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika Per Penerbitan 500.000,00 6. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI)
Psikotropika
Per Penerbitan 500.000,00
7. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Psikotropika Per Penerbitan 500.000,00 8. Surat Keterangan Import Kasus Tertentu Narkotika
Psikotropika dan Prekursor Farmasi Per Penerbitan 500.000,00
VI BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
A. Pemeriksaan
1. Mutu Simplisia Tanaman Obat a. Umum Per analisis 25.000,00 b. Mahasiswa Per analisis 15.000,00
2. Air Bersih a. Bakteriologi air Per analisis 40.000,00 b. Kimia air Per analisis 70.000,00
3. Makanan a. Kandungan Protein Per analisis 50.000,00 b. Kandungan Lemak Per analisis 75.000,00 c. Kandungan Vitamin A Per analisis 125.000,00 d. Kandungan Asam volat Per analisis 50.000,00 e. Kandungan Niasin Per analisis 50.000,00 f. Kandungan Vitamin K Per analisis 100.000,00 g. Kandungan Air Per analisis 12.500,00 h. Kandungan Abu Per analisis 12.500,00 i. Kandungan Vitamin Bl Per analisis 125.000,00 j. Kandungan Vitamin.B2 Per analisis 125.000,00 k. Kandungan Vitamin B12 Per analisis 125.000,00 l. Kandungan Vitamin C Per analisis 37.500,00 m. Kandungan Yodium Per analisis 50.000,00
4. Darah a. Kadar Hemoglobin (Hb) Per analisis 7.500,00 b. Kadar Ferritin Per analisis 67.500,00 c. Kadar Seng serum Per analisis 12.500,00 d. Kadar Vitamin A serum Per analisis 62.500,00 e. Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH) Per analisis 50.000,00 f. Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum Per analisis 50.000,00 g. Kadar Tiroksin bebas (FT4) Per analisis 60.000,00
5. Urine a. Kadar Yodium Urine Per analisis 15.000,00
6. Psikologi b. Tes Motorik Per orang 10.000,00 c. Tes Mental Per orang 10.000,00
7. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan Surabaya
a. Jasa Pemeriksaan Laboratorium 1 ) Glukosa Per pemeriksaan 8.000,00 2 ) Cholestrol Per pemeriksaan 10.000,00 3 ) TG Per pemeriksaan 11.500,00 4) Uric Acid Per pemeriksaan 11.000,00 5) High Density Lipoprotein (HDL) Per pemeriksaan 8.500 ,00 6) Low Density Lipoprotein (LDL) Per pemeriksaan 8.500,00 7) BUN Per pemeriksaan 9.500,00 8) Kreatimin Per pemeriksaan 10.000,00 9) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase
(SCOT) Per pemeriksaan 11.000,00 10) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Per pemeriksaan 1.100,00 11) Bilirubin direct Per pemeriksaan 8.500,00 12) Bilirubin Total Per pemeriksaan 8,500,00
B. Penelitian dan Pengembangan 1. Penilaian Protokol untuk memperoleh persetujuan
etik Penelitian Kesehatan (Btical Clearance) a. Protokol Dalam Negeri
1) Luar Badan Litbang a. Komersial Per protokol 2.000.000,00 b. Non Komersial Per protokol 1.000.000,00 c. Nasional Per protokol 1.000.000,00 d. KLB (Kejadian Luar Biasa) Per protokol 500.000,00
2) Intern Badan Litbang Per protokol 500.000,00 b. Protokol Luar Negeri
1) Komersial Per protokol 3.000.000,00 2) Non Komersial Per protokol 2.000.000,00
2. Diterminasi Tanaman per bibit 5.000,00 3. Penyediaan bibit tanaman obat per bibit 1.000,00 4. Penyediaan hewan percobaan
a. Mancit per ekor 10.000,00 b. Tikus Putih per ekor 20.000,00 c. Kecoa
1) Perusahaan per ekor 300,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ekor 200,00 3) Mahasiswa Sl per ekor 150,00
d. Lalat 1) Perusahaan per ekor 200,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ekor 100,00 3) Mahasiswa Sl per ekor 50,00
e. Nyamuk 1) Perusahaan per ekor 250,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ftkor 150,00 3) Mahasiswa Sl per ekor 100,00
f. Telur Nyamuk 1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per 100 butir 750,00 3) Mahasiswa S1 per 100 butir 500,00
g. Pinjai (Xenopsilta cheopis) 1) Perusahaan per ekor 300,00 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 per ekor 200,00 3) Mahasiswa SI per ekor 100,00
h. Cacing Schistosomiasis per ekor 50.000,00 5. Insektisida
a. Insektisida untuk program 1) Uji tingkat laboratorium
a) Boassay test (1) Sampel koloni dari laboratorium per pengujian 25.000,00 (2) Sampel lapangan per pengujian 50.000,00
b) Susceptibility test (1) (1) Sampel koloni dari laboratorium per pengujian 50.000,00 (2) Sampel lapangan per pengujian 100.000,00
2) Uji tingkat perumahan a) Boassay test (IRS) / kelambu
(1) Sampel koloni dari laboratorium per pengujian 50.000,00 (2) Sampel lapangan per pengujian 60.000,00
b) Boassay test (fogging) per pengujian 100.000..00 c) Boassay test (ULV), per pengujian 100.000,00
b. Insektisida rumah tangga (laboratorium) 1) Uji obat nyamuk bakar (glass chamber dan
pit grady chamber) per pengujian 30.000,00 2) Uji obat nyamuk aerosoi (glass chamber
dan pit grady chamber) per pengujian 35,000,00 3) Uji obat nyamuk mats/liquid vaporizer
(lapangan) per penguj ian 50.000,00 4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium) per pengujian 50.000,00
C. Jasa Pelatihan 1. Litbangkes (minimal 20 orang)
a. Paket A (pemula selama 5 hari) per orang/hari 15.000,00 b. Paket B (analisis selama 5 hari) per orang/hari 20.000,00 c. Paket B (analisis selama 5 hari) per orang/hari 25.000,00
2. Latihan Kerja (Magang) a. SLTA per orang/hari 0,00 b. D-III dan Sl per orang/hari 10.000,00 c. S2 dan S3 per orang/hari 12.000,00
3. Teknologi Budidaya Tanaman Obat (10 orang/4 hari) per paket 200.000,00
4. Wisata Ilmiah Tanaman Obat a. Paket A (Siswa SD,SMP, dan SMA minimal
20
20 orang) per orang/hari 20.000,00 b. Paket B (Mahasiswa minimal 20 Orang) per orang/hari 37.500,00 c. Paket C (Masyarakat minimal 10 Orang) per orang/hari 45.000,00
5. Wisata Ilmiah Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang (P2B2) a. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi
Malaria per orang/hari 15.000,00
b. Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG) per orang/hari 12.500,00 c. Pelatihan Dinamika Penularan per orang/hari 12.500,00 d. Pelatihan Vektor Kontrol per orang/hari 12.500,00 e. Pendampingan proposal dan Litbangkes per orang/hari 25.000,00 f. Gedung Sinema
1) Siswa SD, SMP, dan SMA per orang/hari 2.000,00 2) Mahasiswa SI, S2, dan S3 per orang/hari 3.000,00 3) Masyarakat umum per orang/hari 4.000,00
6. Sewa Ruangan a. Auditorium per hari 150.000,00 b. Aula per hari 75.000,00 c. Sidang per hari 50.000,00 d. Diskusi per hari 40.000,00
7. Penginapan
a. VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, Ruang Tamu)
per orang/hari 45.000,00
b. VIP B {AC, air panas,TV) per orang/hari 30.000,00 c. Standar (AC, air panas, TV) per orang/hari 22.500,00 d. Kelas A (AC, TV) per orang/hari 15.000,00 e. Kelas B (TV) per orang/hari 10.000,00 f. Kelas C per orang/ hari 7.500,00
8. Asrama a. Penggunaan Aula per hari 90.000,00 b. Paket Pelatihan per orang/hari 20.000,00
9. Gedung Pelatihan Puslitbang Gizi dan Makanan a. Gedung Lama
1) Kamar Tidur per hari 75.000,00 2) Kamar Diskusi per orang/hari 15.000,00
b. Gedung Baru 1) Kamar Standar per hari 5.000,00 2) Kamar VIP per orang/hari 30.000,00
c. Ruang Pertemuan 1) Ukuran Besar per hari 100.000,00 2) Ukuran Sedang per hari 50.000,00 3) Ukuran Kecil per hari 35.000,00
10. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan di Surabaya a. Pelayanan di Laboratorium Litbangkes
1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional per orang 3.000,00
2) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Akupuntur per orang 3.000,00
3) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Dalam per orang 3.000,00
4) Pelayanan Litbangkes Reproduksi per orang 3.000,00 b. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan
1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional a) Teknologi Budidaya Tanaman Obat per org/ hari 10.000,00 b) Teknologi Kesehatan Akupuntur per org/hari 10.000,00 c) Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam per org/hari 10.000,00 d) Teknologi Kesehatan Reproduksi per org/hari 10.000,00
2) Penggunaan Ruangan untuk litbangkes 1) Ruang Graha per hari 250.000,00 2) Ruang Aula 1 per hari 50.000,00 3) Ruang Aula 2 per hari 40.000,00 4) Ruang MC 1 per hari 60.000,00 5) Ruang MC 2 per hari 50.000,00 6) Ruang Eks. Pasca Sarjana per bulan 2.000.000,00 7) Ruang Eks. Akademik Penilik
Kesehatan per bulan 2.000.000,00 8) Ruang Kantor Koperasi per bulan 100.000,00
9) Ruang Kantin per bulan 100.000,00 10) Ruang Laundry (cuci/binatu) per bulan 100.000,00
3) Penginapan 1) VIP (AC, air, panas, kulkas, TV,
R.Tamu) per org/hari 30.000,00 2) Prima (AC, air, panas, TV) per org/hari 22.500,00 3) Utama (AC, air panas, TV} per org/hari 15.000,00 4) Madya (AC,TV) per org/hari 10.000,00 5) Pratama (kipas angin) per org/hari 7.500,00
4) Lain- lain 1) Retribusi Museum per orang 1.500,00 2) Perpustakaan Puslitbang Sistem dan
Kebijakan Kesehatan (1) Register Anggota Perpustakaan
(a) Umum orang/ tahun 3.000,00 (b) Akademik orang/tahun 2.000,00 (c) Pegawai Departemen
Kesehatan
Kesehatan RI orang/tahun 0,00 (2) Penelusuran Artikel
(a) Layanan antar perpustakaan artikel dlm negeri Per artikel 15.000,00
(b) Layanan antar perpustakaan artikel luar negeri Per artikel 75.000,00
D. Lain- lain 1. Perpustakaan Badan
a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum Per orang/tahun 20.000,00 2) Akademik Per orang/tahun 10.000,00 3) Pegawai Badan Litbang Per orang/tahun 0,00
b. Pengguna non anggota a) Umum Per orang/tahun 2.500,00 b) Akademik Per orang/tahun 1.000,00 c) Pegawai Departemen Kesehatan RI Per orang/tahun 0,00
2. Perpustakaan Puslitper UPT a. Registrasi anggota perpustakaan
1) Umum Per orang/tahun 3.000,00 2) Akademik Per orang/tahun 2.000,00 3) Pegawai Departemen Kesehatan RI Per orang/tahun 0,00
b. Pengguna non anggota 1) Umum/Akademik Per orang/kunjungan 1.000,00 2) Pegawai Badan Litbang Per orang/ kunjungan 0,00
VII BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN A. Penerimaan dari Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan
1. Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru (SIPENSIMARU)
a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 Per Orang 100.000,00 pilihan)
b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) Per Orang 75.000,00 c. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Per Orang 50.000,00
2. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta II, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Bandung, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Tasikmalaya, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Semarang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Yogyakarta, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surakarta, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surabaya, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Malang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Denpasar, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Mataram dan Poltekkes Departemen Kesehatan RI Pontianak,
a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) Kelas Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per 400.000,00 Mahasiswa/bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per 200.000,00 Mahasiswa/bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 9) Program Studi D-III Teknik Per 275.000,00
Radiodiagnostik dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 12) Program Sludi D-III Teknik Gigi Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 16) Program Studi D-III Akupunktur Per 250.000,00
Mahasiswa/ bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 425.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 530.000,00
Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 425.000,00
Mahasisw.a/ bu Ian 25) Program Studi D-IV Gizi Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per 475.000,00
Internasional Mahasiswa/bulan b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Non Reguler (1) Program Studi D-III Keperawatan Per 400.000,00
Mahasiswa/ bulan (2) Program Studi D-III Kebidanan Per 500.000,00
Mahasiswa/ bulan (3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per 400.000,00
Mahasiswa/bulan (4) Program Studi D-III Farmasi Per 400.000,00
Mahasiswa/bulan (5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan (6) Program Studi D-III Gizi Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan (7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan (8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 300.000,00
Mahasiswa/ bulan (9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per 350.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/bulan (10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 300.000,00
Mahasiswa/ bulan (11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 300.000,00
Mahasiswa/ bulan (12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan (13) Program Studi D-III.Okupasi Terapi Per 300.000,00
Mahasiswa/ bulan (14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 400.000,00
Mahasiswa/ bulan (15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 300.000,00
Mahasiswa/ bulan (16) Program Studi D-III Akupunktur Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan (17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per 450.000,00
Mahasiswa/ bulan (18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 450.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan (19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 450.000,00
Mahasiswa/ bulan (20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 450.000,00
Mahasiswa/ bulan (21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 600.000,00
Mahasiswa/ bulan (22) Program Studi D-IV Kesehatan Per 450.000,00
Lingkungan Mahasiswa/bulan (23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 450.000,00
Mahasiswa/bulan (24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 450.000,00
Mahasiswa/ bulan (25) Program Studi D-IV Gizi Per 450.000,00
Mahasiswa/bulan (26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 450.000,00
Mahasiswa/ bulan (27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per 450.000,00
Mahasiswa/bulan (28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 450.000,00
Mahasiswa/ bulan (29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 450.000,00
Mahasiswa/bulan (30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional Per Mahasiswa/
bulan 500.000,00
c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Won Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa)
(1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 4.500.000,00
(2) Program Studi D-III Kebidanan Per. Mahasiswa 5.500.000,00 (3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 (4) Program Studi D-III Farmasi . Per Mahasiswa 3.500.000,00 (5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 3.000.000,00 (6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 3.000.000,00 (7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 (8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.000.000,00 (9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik
dan Radioterapi Per Mahasiswa 5.000.000,00
(10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 4.000.000,00 (11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 4.000.000,00 (12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 4.000.000,00 (13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 (14) Program Studi D-III Onotik Prostetik Per Mahasiswa 4.000.000,00 (15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 4.000.000,00 (16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 4.000.000,00 (17) Program Studi D-lV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00 (18) Program Studi D-IV Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi Per Mahasiswa 5.000.000,00
(19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 (20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 4.000.000,00 (21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 5.000.000,00 (22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 3.500.000,00 (23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00 (24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 (25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00 (26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 (27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3,500 000,00 (28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00 (29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 (30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional Per Mahasiswa 4.500.000,00
d. Penerimaan Lain- lain Kelas Reguler dan Non Reguler
(1) Jasa Penelitian
Per 100.000,00 Orang/Penelitian (2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Mahasiswa Per Mahasiswa/
Semester 15.000,00
(3) Matrikulasi (D-III dan D IV)
Per 400.000,00 Mahasiswa/Paket (4) Legalisir Ijazah Per Lembar 1.500,00 (5) Wisuda
a) Provinsi DKI Jakarta dan Bali Per Mahasiswa 750.000,00 b) Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa
Timur, Yogyakarta, Nusa Tenggara Barat, dan Kalimantan Barat
Per Mahasiswa 400.000,00
(6) Jasa Penggunaan Asrama
a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/Bulan 100.000,00 b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/Bulan 60.000,00 c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/Bulan 30.000,00
(7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00 (8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 (9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per 30.000,00 Mahasiswa/Tahun (10) Jasa Penggunaan Internet Per 30.000,00 Mahasiswa/Tahun (11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang/8 Jam 7.500,00 (12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 (13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa
(PPSM) Per Mahasiswa 350.000,00
(14) Klinik Gigi Per 5.000,00 Orang/Kunjungan (15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa/ 7.500,00 Lembar
3. Poltekkes Depkes Makassar, Poltekkes Depkes Manado, Poltekkes Depkes Kendari, Poltekkes Depkes Palu, Poltekkes Depkes Maluku, Poltekkes Depkes Ternate dan Poltekkes Depkes Gorontalo
a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan Per 250.000,00 Mahasiswa/Bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per 250.000,00
Mahasiswa/Bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per 200.000,00
Mahasiswa/ bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per 200.000,00
Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per 200.000,00
Mahasiswa/ bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per 200.000,00
Mahasiswa/ bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 200.000,00
Mahasiswa/ bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 200.000,00
Mahasiswa/bulan 9) Program Studi D-III Teknik Per 275.000,00
Radiodiagnostik dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 250.000.00
Mahasiswa/ bulan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per 250.000,00
Mahasiswa/ bulan 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 250.000,00
Mahasiswa/ bu Ian 16) Program Studi D-III Akupunktur Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 425.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan 21) Program Studi D-IV KebiJanan Pendidik Per 500.000,00
Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan 25) Program Studi D-IV Gizi Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per 350.000,00
Mahasiswa/ buian 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 350.000,00
Mahasiswa/ bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per 475.000,00
Internasional Mahasiswa/ bulan b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Non Reguler (1) Program Studi D-III Keperawatan Per 360.000,00
Mahasiswa/bulan (2) Program Studi D-III Kebidanan Per 400.000,00
Mahasiswa / bulan (3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per, 350.000,00
Mahasiswa/bulan (4) Program Studi D-III Farmasi Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan (5) Program Studi D-III Kesehatan Per 225.000,00
Lingkungan Mahasiswa/ bulan (6) Program Studi D-III Gizi Per 225.000,00
Mahasiswa/bulan (7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 225.000,00
Mahasiswa/ bulan (8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan (9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per 275.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/bulan (10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 250.000,00
Mahasiswa/ bulan (11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan (12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan (13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per 250.000,00
Mahasiswa/ bulan (14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 300.000,00
Mahasiswa/ bulan (15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 250.000,00
Mahasiswa/bulan (16) Program Studi D-III Akupunktur Per 250.000,00
Mahasiswa/ bulan (17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan (18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 425.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan (19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 350.000,00
Mahasiswa/ bulan (20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan (21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 550.000,00
Mahasiswa/ bulan (22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per 350.000,00
Mahasiswa/ bulan (23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 350.000,00
Mahasiswa/ bulan (24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 350.000,00
Mahasiswa/bulan (25) Program Studi D-IV Gizi Per 350.000,00
Mahasiswa/ bulan (26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan (27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per 425.000,00
Mahasiswa/ bulan (28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan (29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan (30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per 475.000,00
Internasional Mahasiswa/ buJan c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas
Reguler dan Won Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 2,000.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 2.000.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 2.000.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.000.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per Mahasiswa 2.000.000,00
dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 2.000.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 2.000.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 2.000.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.000.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur
Per Mahasiswa 2.000.000,00
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 2.000.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik
dan Radioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00
19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 2.000.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 2.000.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 2.000.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 2.000.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.000.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III
bertarafbInternasiona Per Mahasiswa 2.000.000,00
d. Penerimaan Lain-Iain Kelas Reguler dan Non Reguler
1) Jasa Penelitian Per Orang/Penelitian
75.000,00
2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa
Per Mahasiswa/ Semester
10.000,00
3) Matrikulasi (D-III dan D-IV) Per Mahasiswa/Paket
400.000,00
4) Legalisir Ijazah Per Lembar 1.000,00 5) Wisuda Per Mahasiswa 350.000,00 6) Jasa Penggunaan Asrama
a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/Bulan 100.000,00
b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/Bulan 60.000,00 c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/Bulan 30.000,00
7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00 8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 9) luran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa / 30.000,00 Tahun 10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa /
tahun 30.000,00 11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang / 8
Jam 7.500,00 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa Per Mahasiswa
(PPSM) 200.000,00 14) Klinik Gigi Per 5.000,00
Orang/kunjungan 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa / 7.500,00
Lembar 4. Poltekkes Depkes Banjarmasin, Poltekkes Depkes
Kalimantan Timur, Poltekkes Depkes Palangkaraya, Poltekkes Depkes Nanggroe Aceh Darussalam, Poltekkes Depkes Jayapura dan Poltekkes Depkes Kupang a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per 200.000,00 Mahasiswa/ bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per 200.000,00 Mahasiswa/ bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per 200.000,00 Mahasiswa/ bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per 200.000,00 Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 200.000,00 Mahasiswa/ bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 200.000,00 Mahasiswa / bulan 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per 200.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 200.000,00 Mahasiswa/ bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 200.000,00 Mahasiswa/bulan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per 200.000,00
Mahasiswa/ bulan
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan
200.000,00
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 200.000,00 Mahasiswa/bulan
15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 200.000,00 Mahasiswa/ bulan
16) Program Studi D-III Akupunktur Per 200.000,00 Mahasiswa/bulan
17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per 300.000,00 Mahasiswa/ bulan
18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 300.000,00 dan Radioterapi Mahasiswa/bulan
19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 350.000,00 Mahasiswa/ bulan
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 400.000,00 Mahasiswa/bulan
22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
25) Program Studi D-IV Gizi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 300.000,00 Mahasiswa/ bulan
27) Program Studi D-IV OrtoLik Prostetik Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan
30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per 350.000,00 Internasional Mahasiswa/bulan
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per 360.000,00 Mahasiswa/bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per 400.000,00 Mahasiswa/bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per 350.000,00 Mahasiswa/bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per 225.000,00
Mahasiswa/bulan
6) Program Studi D-III Gizi Per 225.000,00 Mahasiswa/bulan
7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 225.000,00 Mahasiswa/bulan
8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 250.000,00 Mahasiswa/ bulan
9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per 250.000,00 dan Radioterapi Mahasiswa/bulan
10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 250 000,00 Mahasiswa/ bulan
11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 250.000,00 Mahasiswa/ bulan
12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan
13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per 250.000,00 Mahasiswa/ bulan
14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 250.000,00 Mahasiswa/ bulan
15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan
16) Program Studi D-III Akupunktur Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan
17) Program Studi D-IV'Teknik Elektromedik Per 350.000,00 Mahasiswa/ bulan
18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 350.000,00 dan Radioterapi Mahasiswa/bulan
19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 350.000,00 Mahasiswa/bulan
20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan
21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 550.000,00 Mahasiswa/bulan
22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per 350.000,00 Mahasiswa/ bulan
23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 350.000,00 Mahasiswa/ bulan
24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 350.000,00 Mahasiswa/bulan
25) Program Studi D-IV Gizi Per 350.000,00 Mahasiswa/bulan
26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 350.000,00 Mahasiswa/bulan
27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per 350.000,00 Mahasiswa/ bulan
28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 350.000.00 Mahasiswa/bulan
29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 350.000,00 Mahasiswa/bulan
30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per 475.000,00 International Mahasiswa/ bulan
c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahaniswa 2.000.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 2.000.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 2.000.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 2.000.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.000.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per Mahasiswa 2.000.000,00
dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 2.000.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 2.000.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 2.000.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 2.000.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 2.000.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 2.000.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik. Radiodiagnostik Per Mahasiswa 3.500.000,00
dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 3.500.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00
Lingkungan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per Mahasiswa 4.000.000,00
Internasional d. Penerimaan Lain- lain Kelas Reguler dan Non
Reguler 1) Jasa Penelitian Per
Orang/Penelitian 50.000,00 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa Per Mahasiswa/ Semester 50.000,00 3) Matrikulasi (D-III dan D IV) Per Mahasiswa/ Paket 500.000,00 4) Legalisir Ijazah Per lembar 1.000,00
5) Wisuda Per Mahasiswa 350.000,00 6) Jasa Penggunaan Asrama
a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/bulan 100.000,00 b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00 c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00
7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 100.000,00 8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa/ tahun 30.000,00 10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa/ tahun 30.000,00 11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang/8 Jam 7.500,00 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa Per Mahasiswa
(PPSM) 100.000,00 14) Klinik Gigi Per 5.000,00
Orang/kunjungan 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa/ 7.500,00
Lembar 5. Poltekkes Depkes Medan, Poltekkes Depkes Riau,
Poltekkes Depkes Padang, Poltekkes Depkes Jambi, Poltekkes Depkes Palembang, Poltekkes Depkes Tanjung Karang dan Poltekkes Depkes Bengkulu a. Sumabngan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
Kelas Reguler
1) Program Studi D-III Keperawatan Per 225.000,00 Mahasiswa/ bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per 275.000,00 Mahasiswa/ bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per 200.000,00 Mahasiswa/ bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per 200.000,00 Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per 175.000,00
Mahasiswa/ bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per 175.000,00 Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 200.000,00 Mahasiswa/bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 175.000,00 Mahasiswa/ bulan 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per 175.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 175.000,00 Mahasiswa/ bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan
12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per 250.000,00 Mahasiswa/ bulan 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per 250.000,00 Mahasiswa/ bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan 16) Program Studi D-III Akupuntur Per 250.000,00 Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 300.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 300,000,00 Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 350.000,00 Mahasiswa/bulan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 400.000,00 Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 25) Program Studi D-IV Gizi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per 375.000,00
Internasiona l Mahasiswa/bulan
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per 360.000,00 Mahasiswa/bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per 400.000,00 Mahasiswa/bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 4) Program Studi D-III .Farmasi Per 300.000,00
Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per 225.000,00 Mahasiswa/bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per 225.000,00 Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per 300.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 16) Program Studi D-III Akupunktur Per 300.000,00 Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per 425.000,00
dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per 530.000,00 Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 25) Program Studi D-IV Gizi Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per 425.000,00
Mahasiswa/bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per 425.000,00 Mahasiswa/bulan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf
Internasional Per 475.000,00
Internasional Mahasiswa/bulan
c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Regular dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 3.000.000,00 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 3.500.000,00 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.000.000,00 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 3.000.000,00 5) Program Studi D-III Kesehatan Per Mahasiswa 2.500.000,00 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 2.500.000,00 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 2.500.000,00 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per Mahasiswa 3.000.000,00
dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.000.000,00 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 4.000.000,00 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 4.000.000,00 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 4.000.000,00 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 4.000.000,00 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 4,000.000,00 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 4.000.000,00 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 3.500.000,00 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per Mahasiswa 5.000.000,00
dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa 2.000.000,00 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa 3.500.000,00 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 3.500.000,00 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 3.500.000,00 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa 3.500.000,00 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa 3.500.000,00 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 3.500.000,00 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa 3.500.000,00 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa 3.500.000,00 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per Mahasiswa 4.000.000,00
Internasional d. Penerimaan Lain- lain Kelas Regular dan Non
Reguler 1) Jasa Penelitian Per Orang/ Penelitian 75.000,00 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Mahasiswa Per Mahasiswa/
Semester 15.000,00
3) Matrikulasi (D-III dan D IV) Per Mahasiswa/ Paket 300.000,00 4) Lagalisir Ijazah Per Lembar 1.000,00 5) Wisuda Per Mahasiswa 300.000,00 6) Jasa Penggunaan Asrama
a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Orang/ bulan 100.000,00 b) 5 s/d 8 orang/kamar Per Orang/bulan 60.000,00 c) lebih dari 8 orang/kamar Per Orang/bulan 30.000,00
7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Per 8 Jam 25.000,00 8) Jasa Penggunaan Aula Per 8 Jam 300.000,00 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan Per Mahasiswa /
tahun 30.000,00
10) Jasa Penggunaan Internet Per Mahasiswa / tahun
30.000,00 11) Sewa Laboratorium untuk umum Per Orang / 8 7.500,00
Jam 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Per Mahasiswa 20.000,00 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa Per Mahasiswa 300.000,00
(PPSM) 14) KlinikGigi Per 5.000,00
Orang/ kunjungan 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Per Mahasiswa /
Lembar 7.500,00
B. Penerimaan Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana pada Pusat Pendidikan Dan Pelatihan Kesehatan/Balai Besar Pelatihan Kesehatan/ Balai Pelatihan Kesehatan 1. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen
Kesehatan RI: a. Sewa Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 0,00 2) AC Per Orang/hari 0,00
b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 0,00 c. Sewa Auditorium Per 8 jam 0,00
2. Yang digunakan oleh Instansi Pemerintah di luar Departemen Kesehatan RI a. Sewa Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 7.500,00 2) AC Per Orang/hari 15.000,00
b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 25.000,00 c. Sewa Auditorium Per 8 jam 100.000,00
3. Swasta/Umum a. Sewa Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 10.000,00 2) AC Per Orang/hari 20.000,00
b. Sewa Kelas Per Kelas/hari 35.000,00 c. Sewa Auditorium Per 8 jam 150.000,00
4. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI a. Jasa Pelayanan Asrama
1) NonAC Per Orang/hari 5.000,00 2) AC Per Orang/hari 15.000,00
b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 25.000,00 c. Jasa Pelayanan Auditorium Per 8 jam 50.000,00
5. Yang digunakan untuk diluar Departemen
Kesehatan RI
a. Jasa Pelayanan Asrama
1) NonAC Per Orang/hari 7.500,00 2) AC Per Orang/hari 24.000,00
b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 35.000,00 c. Jasa pelayanan Auditorium Per 8 jam 100.000,00
6. Swasta/ Umum
a. Jasa Pelayanan Asrama
1) Non AC Per Orang/hari 10.000,00 2) AC Per Orang/hari 40.000,00
b. Jasa Pelayanan Kelas Per Kelas/hari 60.000,00 c. Jasa Pelayanan Auditorium Per 8 jam 225.000,00
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
![MAHKAMAH KONSTITUSI REPUBLIK INDONESIA -------- · PDF file(2), Pasal 34 ayat (1), Pasal 35, Pasal 36, Pasal 38, Pasal 40 ayat (1), ayat (2), ayat (3 ... dan ayat (11)] terhadap Undang-Undang](https://static.fdocuments.net/doc/165x107/5a757f747f8b9aa3688c8d47/mahkamah-konstitusi-republik-indonesia-2-pasal-34-ayat-1.jpg)
