PowerPoint Presentation · Lokalize skleroderma (Morfea) Derideki artmış kollajen birikimine...
Transcript of PowerPoint Presentation · Lokalize skleroderma (Morfea) Derideki artmış kollajen birikimine...
T.C. S.B. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK ROMATOLOJİ BÖLÜMÜ
DR. BANU ÇELİKEL ACAR
19.02.2014
OLGU-1
S. A.
6 yaş, K
Yakınma: 4 yaşında göbek çevresinde başlayan, para büyüklüğünde,
kırmızı-mor renkte döküntü
Gövdeye ve bacaklara yayılma
Özgeçmiş
2 hafta önce geçirilmiş suçiçeği
Soygeçmiş
Anne 36 yaş, SS
Baba 41 yaş, SS
Akrabalık yok
10 yaş K, SS
8 yaş E, SS
FİZİK MUAYENE
VA: 15 kg (% 50)
Boy: 102 cm (% 25-50)
Gövde ve alt ekstremitelerde yaygın, 1-3 cm çapında,kırmızı-mor renkte, yuvarlak, sınırları belirgin, basmakla solmayan, yer yer ciltte sertlik oluşturan lezyonlar
LABORATUVARTİT: Dansite 1016, pH 6, Protein/Nitrit (-)
Mikroskopi: Patolojik hc yok
Hemogram: Hb: 12.1 gr/dl
BK: 6600/mm3
Plt: 284000/mm3
Biyokimya: Üre/Cr: 30/0,4 mg/dl
Na/K: 140/3,9 mEq/L
AST/ALT: 22/31 U/L
T.Pr/Alb: 7,1/4,1 gr/dl
ESH: 15mm/saat
CRP: 0.1mg/dl
ANA (-)
Anti ds DNA (-)
Anti RNP Ab (-)
Anti Scl 70 (-)
Anti SS A (-)
Anti SS B (-)
TORCH (-)
TANICilt Biyopsisi
Dermal bağ dokusu artışı ile karakterli, hafif şiddette yüzeyel perivasküler dermatit.
Morfea
TEDAVİ2 mg/kg/gün 2 dozda prednisolon
2. haftada; lezyonları alt ekstremitede azalmış, gövdede birkaç adet yeni lezyon >>>>> 10 mg/m2/hafta metotreksat eklendi
4. haftada; eski lezyonları azalmış, yeni lezyon yok. Prednisolon dozu azaltıldı.
TEDAVİSteroid dozu 6. ayın sonunda azaltılarak kesildi
Metotreksat 10 mg/m2/hafta dozunda 18 ay devam edildi
OLGU-2M. S. Y.
9 yaş, E
Yakınma: 4 ay önce karın ve kolda, bacakta başlayan kırmızı-mor renkte döküntü
Özgeçmiş
Özgül öğrenme güçlüğü (sınırda zeka)
Soygeçmiş
Anne 31 y SS
Baba 36 y SS
Akrabalık yok
Teyzede Marfan sendromu
FİZİK MUAYENE
VA: 31 kg (% 50)
Boy: 142 cm (% 25-50)
KB: 90/60 mmHg
Kollarında, sırtında, bacak ön ve arkada, batın alt kadranda yaygın sert mor renkli, keskin sınırlı lezyonlar
LABORATUVARTİT: Dansite 1022, pH 7, Protein/Nitrit (-)
Mikroskopi: 1 er/mm3, 1 lök/mm3
Hemogram: Hb: 14,6 gr/dl
BK: 16100/mm3
Plt: 289000/mm3
Biyokimya: Üre/Cr: 25/0,4 mg/dl
Na/K: 138/4.1 mEq/L
AST/ALT: 40/32 U/L
T.Pr/Alb: 7,5/4,4 gr/dl
ESH: 14 mm/saat
CRP: 0.33 mg/dl
RF < 20
ANA (-)
Anti ds DNA (-)
Anti RNP Ab (-)
Anti Scl 70 (-)
Anti SS A (-)
Anti SS B (-)
EpidermisDermis
Yuvarlak şekildeAdneksiyel yapılar var
Okun ucunda dalgalı şekilde görünenKalınlaşmış kollajen tüm dermiste var
Papiller dermiste belirgin olmak üzere adneksiyal yapıları içine alan kalınlaşmış kabalaşmış kollojen izlenmiştir. (HE, X100)
TedaviMetotreksat 10 mg/m2/hafta
Prednisolon 1 mg/kg/gün başlandı
Tedavinin 1. ayında lezyonlarda minimal gerileme
Lokalize skleroderma (Morfea)
Derideki artmış kollajen birikimine bağlı oluşan lokalize sertleşme
İnsidansı: 2.7/100000
K/E: 2.4/1
Lokalize sklerodermaPlak Morfea
Guttat Morfea
Keloid (nodüler) morfea
Atrophoderma Passini-Pierrini
Atrofik liken skleroz
Jeneralize Morfea
Büllöz Morfea
Lineer MorfeaLineer sklerodermaEn coup de sabreProgresif hemifasiyal atrofi
Derin MorfeaSubkutan morfeaEozinofilik fasiitMorfea profundaPansklerotik sakat bırakıcı çocukluk morfeası
Lokalize skleroderma (PRES)Sınırlı morfea (%56)◦ Yüzeyel◦ Derin
Lineer skleroderma (%20)◦ Ekstremite/Gövde◦ Baş: En coup de sabre◦ Progresif hemifasiyal atrofi
Jeneralize morfea (%13)
Pansklerotik morfea (%11)
Karışık morfea (%11)
ETİYOPATOGENEZEtiyoloji ?
TGF‚ PDGF↑
Borrelia burgdoferi
EBV
Varicella zoster
Tetanoz, BCG ve Hepatit B aşılaması
Radyoterapi
Travma
PLAK MORFEA
En sık görülen formdur
Yalnızca dermise sınırlıdır.
Sıklıkla gövdede görülür ve 1 cm den büyük çaplı, çeşitli renklerde olabilen yuvarlak lezyonlarla karakterizedir.
GUTTAT MORFEA
Küçük hipopigmente, çok sayıda lezyon(1-10mm)
Boyun, omuz, göğüs ve sırta lokalize olurlar.
KELOİD MORFEA
Keloid benzeri nodüler lezyonlarla karakterizedir.
Travma sonrası gelişen skara benzer
JENERALİZE MORFEALokal hastalığın ciddi bir formudur.
4 ten fazla plak, 2 yada daha fazla anatomik bölgede lezyon +
Deride yaygın olarak multiple, indure plaklar ve hiperpigmentasyonlar gözlenir.
ANA (+), RF (+) olduğu bildirilmekte
Prognoz iyi, 3-5 yılda inaktivite gözlenir
LİNEER SKLERODERMALezyon altındaki kaslar ve kemikleri de etkileyebilen kalınlaşmış bir deri hattından ibarettir.
Eklem ve kas hareketlerini kısıtlayabilir.
%20 hastada büyüme bozukluğu, eklem kontraktürü yapar
EN COUP DE SABRE (KILIÇ YARASI)
Frontoparietal bölgede lineer bir oluk ortaya çıkar ve saçlı deriye doğru uzanarak alopesiye neden olur
MSS bozuklukları eşlik edebilir
Tutulan tarafta dilde atrofi, yüzde asimetri ve unilateral göz kapağı ödemi gözlenir
PARRY-ROMBERG SENDROMU ( FASİAL HEMİATROFİ)
Lineer sklerodermanın bir formudur
NöbetÜveitDental anomalilerOküler müsküler disfonksiyon
DERİN MORFEABu hastalık derin dermis, deri altı doku, fasya ve yüzeyel kasları tutar.
Lezyonlar lineer sklerodermadan daha derindir ve çizgisel bir yapı göstermezler.
EOZİNOFİLİK FASİİTİS
Ağrı/ Eritem + Ödem/İndurasyon
Raynoud fenomeni veya iç organ tutulumları görülmez.
Hipereozinofili Hipergamaglobulinemi Serum aldolazı↑ESH ↑
LABORATUVAR%25-40 RF +
%23-73 ANA +
750 lokalize skleroderma hastası
%42’sinde ANA +
Hastalığın tipleri ve prognozla ilişkisi Ø
Zulian F, Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatogy 2006
LABORATUVAR%2-3 hastada Anti-topoisomeraz I (Anti-Scl 70) +
%76 hastada Anti-DNA topoisomeraz IIα + (%85’i de guttat morfea)◦ Spesifik değil
◦ SS’ların %14’ünde de +
◦ SLE’lerin %8’inde de +
◦ Dermatomyozitlerin %10’unda +
Kompleman komponentlerinde eksiklik saptanmış76 morfea hastasında serum kompleman düzeyleri sıklılıkla düşük
Dehen L, Internal involvement in localized scleroderma. Medicine 1994
AYIRICI TANI
Sistemik skleroderma Juvenil idiopatik artrit Juvenil DermatomiyozitSistemik Lupus EritematosusSkleroderma benzeri cilt ypan ajanlar (Bleomycin, Vinyl klorid, Pentazosin)Nefrojenik sistemik fibrozis Kronik graft versus host diseaseFenilketonüriProgeria ve Werner sendromuDiyabetik artropatiLokal lipoatrofi
Büyük ölçüt Proksimal sklerozis/endürasyon
Küçük ölçütler Cilt Sklerodaktili
Vasküler Raynaud fenomeniTırnak kapilloroskopi değişiklikleri Parmak ucu ülserleri
Gastrointestinal DisfajiGastroözafagial reflü
Renal Renal krizHipertansiyon
Kardiyak AritmiKalp yetmezliği
Solunumsal Akciğer fibrosisi(HRCT/X-Ray)Pulmoner hipertansiyon
Kas-iskelet sistemi Tendonlarda friksion kırıkları/Artrit/Miyozit
Nörolojik NöropatiKarpal tünel sendromu
Serolojjik Antinükleeer antikor pozitifliğiÖzgun antikor pozitifliği (anti-Scl-70, antisentromer, antifibrillarin, anti –PM-SCl, anti-fibrillin , anti –RNA polimeraz I yada IIII
TANI ÖLÇÜTLERİ Kesin Tanı: 1 büyük , en az 2 küçük ölçüt yeterli
Francesco Zulian, Systemic Manifestations in Localized Scleroderma
Current Rheumatology Reports 2004, 6:417–424
Sistemik ve lokalize skleroderma arasındaki farklılıklar
1979-2008
0-16 yaş
K/E:1,88
26 ağır tutulumu olan LS (Mayo kriterlerine göre sınıflandırılmış)
Yakınmaların başlama yaşı: 6.48 yaş (2-15,91)
Tanıda gecikme 1,67 yıl (0,16-4)
18 hasta (%69,2) LS
3’ü (%11,5) PM
1’i (%3,8) DM
1’i (%3,8) GM
3’ü karışık form (LS+PM)
◦ 4 hastada tetikleyen faktör var: 3’ünde travma
◦ 1 hastada diş çekimi ile başlayan progresif hemifasiyal atrofi
Beltramelli M, Localized Severe Scleroderma: A Retrospective Study of 26 Pediatric Patients. Pediatr Dermatol 2010
Beltramelli M, Localized Severe Scleroderma: A Retrospective Study of 26 Pediatric Patients. Pediatr Dermatol 2010
TEDAVİSınırlı morfea genellikle kozmetik sorun yaratır◦ Topikal tedavi
◦ Nemlendirici krem
◦ Topikal glukokortikoid
◦ Calcipotriene: Sentetik vit D3 derivesidir----------------DOVONEX KREM◦ Randomize kontrollü çalışmada etkinlik plasebo ile benzer ?
◦ İmiquimod: İmmun düzenleyicidir------------------------ALDARA %5 KREM◦ Kollajen yapımını durdurur
◦ TGFβ ↓
◦ Endüre lezyonlarda etkindir
FOTOTERAPİUVA + PUVA (photosensitizer psoralen)
◦ Antiinflamatuvar etki◦ Antifibrotik etki◦ Prokollajen sentezini azaltır◦ Apoptosisi indükleyerek T hücre infiltrasyonunu azaltır◦ IL-10 gibi sitokinlerin inhibisyonunu indükler
◦ Yan etkisi azdır
Sunderkotter C, Phototherapy: a promising treatment option for skin sclerosis in scleroderma? Rheumatology 2010.
UVB (290–320 nm); sadece epidermise penetre olurUVA (daha uzun dalga boyu=320–400 nm); üst papiller dermis, subkutise ulaşır
FOTOTERAPİSklerotik olayı durdurabilir
Sklerotik alanda yumuşama oluşturabilir
Eklem kontraktürü ve atrofide etkisizdir
Hastalığın erken dönemlerinde faydalı olabilir
13 hasta
Tedavi öncesi ve 4 ay sonra biyopsi +
4 hasta < % 25 düzelme
2 hasta % 50-70
7 hasta < % 70 düzelme
FAZLA KALINLAŞMAMIŞ VE ERİTEMATÖZ LEZYONLAR TAKROLİMUSA DAHA İYİ YANIT VERİYOR
Stefanaki C, Topical tacrolimus 0.1% ointment in the treatment oflocalized scleroderma. An open label clinical and histological study, J Dermatol 2008.
Stefanaki C, Topical tacrolimus 0.1% ointment in the treatment oflocalized scleroderma. An open label clinical and histological study, J Dermatol 2008.
PERİVASKÜLER LENFOSİT İNFİLTRASYONU/ CD3 EKSPRESYONUNDA TEDAVİ SONRASI AZALMA +
TEDAVİJeneralize- derin morfea, lineer skleroderma, eklem kontraktürü, hasar yapabileceklerde;
Metotreksat + kortikosteroid (oral veya PMP)
2-4 ayda yanıt alınır
Pansklerotik morfea: Bosentan, otolog KIT