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27/04/2016
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Diagnóstico e Tratamento da
Tromboembolia Pulmonar (TEP) Aguda
Hugo Hyung Bok Yoo
Disciplina de Pneumologia
Faculdade de Medicina de Botucatu
Universidade Estadual Paulista-UNESP
1960
Hoje
1970
1980
1990
2000
2010
Métodos de Diagnóstico na TEP
Arteriografia pulmonar
Flebografia
Cintilografia V/Q
Ecocardiografia
Ultrassonografia MMII
Dímero D
Probabilidade Clínica
TC detector simples
TC multidetectora
RM
SPECT V/Q
Efeito da TC no diagnóstico da TEP
n=1880 com TEP 2005-2008 (EUA)
Angio TC: 88%
Arteriografia: 4,8%
Cintilo V/Q: 4,4%
TVP: 2,7%
Angio RM: 0,1%
Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-706
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Cintilografia Pulmonar V/Q
• Gestantes, alérgicos, doença renal grave, mieloma,
claustrofóbicos e obesos
• Normal exclui TEP
• Alta probabilidade confirma TEP
• RX tórax normal: cintilografia perfusional
• Diagnóstico em 30-50% dos casos
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
Ecocardiografia
• Estratificação de risco
• Se normal, exclui TEP como causa de instabilidade
hemodinâmica
• Diagnóstico diferencial (Choque)
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
Idade avançada
Gravidez
Traumas
Pós-operatório
Neoplasia
Estados Inflamatórios
Dímero D Normal
Pode ser TEP??
Dímero D Elevado
Elevado
Não deve ser TEP !
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de Monyé et al. AJRCCM 2002;165:345-8
Sensibilidade de Dímero D para TEP:
efeito da localização do êmbolo
• 3346 com suspeita de TEP
• Idade x 10 µg/l (>50 anos)
• Exclusão de 6,4% para 30% (≥ 75 anos)
Righini M et al. JAMA 2014; 311:1117-24
Dímero D ajustado para idade
Ultrassonografia Compressiva MMII
• Sensibilidade > 90% e Especificidade 95% (sintomáticos)
• Detecção TVP em 30-50% com TEP
• TVP proximal: anticoagulação sem teste adicional
• Instáveis, TC contra indicada (contraste, irradiação)
Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2007; 146:454-458
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
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Sinais/Sintomas Com TEP
(n=1880)
Sem TEP
(n=528)
Dispneia 50% 51%
Dor Pleural 39% 28%
Tosse 23% 23%
Febre 10% 10%
Hemoptise 8% 4%
Síncope 6% 6%
Dor/Sinal TVP 30% 23%
Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-706
Quadro clínico inespecífico
Suspeita de TEP na sala de emergência
Konstantinides SV, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67:976-90
• 65% Não Confirmados
• 35% Confirmados
Regra de Predição Clínica para TEP
Critério de Wells Original
TEP/TVP prévia 1,5
FC ≥ 100 bpm 1,5
Cirurgia/Imobilização < 4 semanas 1,5
Hemoptise 1
Cancer ativo 1
Sinais TVP 3
TEP provável 3
Simplificada
1
1
1
1
1
1
1
Baixa < 2
Intermediária 2-6
Alta > 6
TEP Improvável ≤ 4
TEP Provável > 4
0-1
≥ 2
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Confirmação de TEP (Probabilidade Pré-Teste)
• Alta Probabilidade: 65%
• Intermediária Probabilidade: 30%
• Baixa Probabilidade: 10%
• TEP Provável: 50%
• TEP Improvável:12%
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83:416-420
Ceriani E et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 957-970
Angio TC
• Sensibilidade 83%-100% e Especificidade 89-96%
• Superdiagnóstico
• Falsos positivos (26%)Stein PD et al. NEJM 2006;354:2317-2327
Wiener RS et al. Arch Intern Med 2011; 171 (9): 831-837
Hutchinson BD, et al. AJR 2015;205:271-7
1993 1994 200019991998199719961995 2001 2002 2003 2004 2005 2006
0
1
2
3
4
5
6 Angio TC
Taxa/1.000.000 adultos
Complicações da anticoagulação
Gerais
GI
Trombocitopenia
IC
Wiener RS et al. Arch Intern Med 2011; 171 (9): 831-837
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SPECT V/Q(single photon emission computed tomography)
SPECT V/Q vs Cintilo V/Q
• Melhor resolução
• SPECT V/Q :sensibilidade 100%; especificidade 87%
• Cintilo V/Q: sensibilidade 64%; especificidade 72%
Gutte H et al. Nucl Med Commun 2010;31:82-6
Mortalidade
hospitalar
Mortalidade
30 dias
20%
15%
10%
5%
0%
Smith SB, et al. Chest 2010;137:1382-1390
Heparina no PS
Heparina após a admissão
Anticoagulação precoce reduz a
mortalidade na TEP aguda
Risco de mortalidade precoce na TEP aguda
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
Instabilidade hemodinâmica
(Choque/Hipotensão)
PAS < 90mmHg
ou
↓PAS ≥ 40mmHg (pelo menos por 15 min)
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Instabilidade hemodinâmica
(Choque/Hipotensão)
Risco de mortalidade precoce na TEP aguda
Risco não alto
Intermediário
(3-15%)Baixo
(<1%)
Sim
Risco alto
(>15%)
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
Não
Índice de Severidade da Embolia Pulmonar (PESI) mortalidade em 30 dias/local do tratamento
Jimenez et al. Arch Intern Med 2010; 170:1383-1389
PESI PESI S-PESI S-PESI
Nº Pacientes 10.354 953
Baixo Risco I-II (≤ 85) 2,1% 0 1,0%
Alto Risco III-V (>85) 14% ≥1 11%
Choque/
Hipotensão
PESI III-V
sPESI ≥1
DVD
(Eco/TC)
Biomarcadores
Alto + + + +
Intermediário Alto - + + +
Baixo - + +/- +/-
Baixo - - - -
Risco de mortalidade
precoce
Parâmetros de risco e escores
Classificação de Risco de Mortalidade Precoce
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
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Suspeita TEP com instabilidade hemodinâmica
Angio TC disponível
Não Sim
Sobrecarga VD (Eco)
Sem outro teste
disponível/instável
Não Sim
+ -
Angio TC disponível
e estávelAngio TC
Procurar outra
causaReperfusão
primária
+ -
Procurar outra
causa
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
2014 ESC Guidelines
Trombólise vs Anticoagulação
Chatterjee S et al. JAMA. 2014;311(23):2414-2421
(Mortalidade)
Desfecho Trombólise Anticoagulação
Sangramento Maior 98/1061 (9,24%) 36/1054 (3,42%)
HIC 15/1024 (1,46) 2/1019 (0,19%)
Recorrência 12/1024 (1,17%) 31/1019 (3,04%)
Idade > 65 anos
Sangramento Maior 87/673 (12,93%) 27/658 (4,10%)
Risco Intermediário
Mortalidade 12/866 (1,39%) 26/889 (2,92%)
Sangramento Maior 67/866 (7,74%) 20/889 (2,25%)
Trombólise vs Anticoagulação (p ≤ 0,05)
Chatterjee S et al. JAMA. 2014;311(23):2414-2421
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Quando há sinais de deterioração cárdio-pulmonar:
piora da dispneia, troca gasosa, confusão, oligúria, DVD
progressiva ou aumento dos biomarcadores
Quando indicar trombólise em normotensos
(risco intermediário-alto) ?
Meyer G, et al. PEITHO. NEJM 2014;370:1402-11
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
10th ACCP Chest 2016;149:315-352
Sempre
monitorizados!
Probabilidade Clínica TEP
Baixa/Intermediária TEP/
TEP Improvável
Dímero D ajustado
Angio TC
Normal Elevado Angio TC
Sem
tratamento
Sem
tratamento/
Investigação
adicional
Tratamento
Sem TEP ConfirmadaSem TEP TEP confirmada
Tratamento
Suspeita TEP sem instabilidade hemodinâmica
Alta Probabilidade TEP/
TEP Provável
2014 ESC Guidelines
Risco Alto
(Maciça)
Trombólise (rt-PA)/
Embolectomia
Risco
Intermediário
(Submaciça)
Risco Baixo
(Não maciça)
HNF (IV/SC)
HBPM (SC)
Fondaparinux (SC)
Rivaroxabana (VO)
Apixabana (VO)
Dabigatrana (VO)
Edoxabana (VO)
Trombólise (rt-PA)
Meyer G, et al. PEITHO.NEJM 2014;370:1402-11
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
10th ACCP Chest 2016;149:315-352
Risco Intermediário/Baixo
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Fase Aguda
HNF IV ou SC
HBPM SC
Fondaparinux SC
Anticoagulante oral (AVK)
A longo prazo
Risco Intermediário/Baixo
3-7dias
≥ 3 meses
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
10th ACCP Chest 2016;149:315-352
Rivaroxabana VO
Apixabana VO≥ 5 dias
HNF IV
HBPM SC
Dabigatrana VO
Edoxabana VO