WORKSHOP MANAJEMEN NYERI

WORKSHOPMANAJEMEN NYERIOLEH : RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB. TEGAL Alasan apa yang membuat Seseorang datang ke rumah sakit ???????

Nyeri adalah alasan utama Seseorang datang ke rumah sakitPENGERTIAN Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. IASP 1979 (International Association for the Study of Pain).

Nyeri Akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.

Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.ASSESMENT NYERI AnamnesisRiwayat pembedahan/penyakit dahulu.Riwayat psiko-sosialRiwayat PekerjaanObat-obat dan AlergiRiwayat KeluargaAsessmen sistem organ yang komprehensifAssesment nyeriAsessmen Nyeri Dengan Menggunakan Numeric Rating Scale Pada Pasien Dewasa dan Anak-Anak > 8 tahun

Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangakan dengan angka antara 0-10.0 = tidak nyeri.1 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).4 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesisi, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan, dapat tmengikuti perintah dengan biak).7 9 = nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi napas panjang dan distraksi).10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).Wong Baker Faces Pain Scale(Pada Anak Usia > 3 tahun)Pasien diminta untuk menunjukkan/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang dirasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.

0 1 tidak merasa nyeri (ekspresi wajah netral / gembira)2 - 3 sedikit rasa sakit (ekspresi wajah masih bisa tersenyum sedikit )4 - 5 nyeri ringan (ekspresi wajah datar / tanpa ekspresi )6 - 7 nyeri sedang (ekspresi wajah cemberut)8 9 nyeri berat (ekspresi wajah cemberut dan mata berkaca-kaca)10 nyeri sangat berat (ekspresi wajah cemberut dan menangis)

Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun PARAMETERFINDINGPOINEkspresi WajahSantai 0Meringis 1MenangisTidak Menangis0Merengek 1Menangis Kuat2Pola NafasSantai0Perubahan Pola Bernafas1LenganSantai 0Flexi / ekstensi1KakiSantai0Flexi / ekstensi1Keadaan RangsanganTertidur Bangun0Rewel1PARAMETERFINDINGPOINHeart Rate 10 % dari baseline011-20 dari baseline1> 20 % dari baseline2Saturasi oksigen / Pemakaian oksigenTidak diperlukan oksigen tambahan0Penambahan oksigen diperlukan1Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dan saturasi oksigen

SKORING :0: Tidak Nyeri1-2: Nyeri Ringan3-4: Nyeri Sedang>4: Nyeri BeratCOMFORT scale

Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale, Wong-Baker FACES Pain Scale.Instrukasi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9-45:KewaspadaanKetenanganDistress pernapasanMenangisPergerakanTonus ototTegangan wajahTekanan darah basalDenyut jantung basal

COMFORT scaleKategoriSkorTanggal/ waktuKewaspadaan1 tidur pulas/nyenyak2 tidur kurang nyenyak3 gelisah4 sadar sepenuhnya dan waspada5 hiper alertKetenangan1 tenang2 agak cemas3 cemas4 sangat cemas5 panikDistress pernapasan1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk2 respirasi spontan dengan sedikit/ tidak adarespons terhadap ventilasi3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahananterhadap ventilasi4 sering batuk, terdapat tahanan/perlawananterhadap ventilator5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/tersedakLANJUTAN.......Menangis1 bernapas dengan tenang, tidak menangis2 terisak-isak3 meraung4 menangis5 berteriakPergerakan1 tidak ada pergerakan2 kadang-kadang bergerak perlahan3 sering bergerak perlahan4 pergerakan aktif / gelisah5 pergerakan aktif termasuk badan dan kepalaTonus otot1 otot relaks spenuhnya, tidak ada tonus otot2 penurunan tonus otot3 tonus otot normal4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangandan kaki5 kekauan otot ekstrim dan refleksi jari tangandan kakiLANJUTAN......Tegangan wajah1 otot wajah relaks sepenuhnya2 tonus otot wajah normal, tidak terlihattegangan otot wajah yang nyata3 ternyata beberapa otot wajah terlihat nyata4 tegangan hampir di seluruh otot wajah5 seluruh otot wajah tegang, meringisTekanan darah basal1 tekanan darah di bawah batas normal2 tekanan darah berada di atas normal secarakonsisten3 peningkatan tekanan darah sesekali 15%diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 seringnya peningkatan tekanan darah sesekali 15% diatas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 peningkatan tekanan darah terus menerus 15%Denyut jantung Basal1 denyut jantung di bawah batas normal2 denyut jantung berada di atas normal secarakonsisten3 peningkatan denyut jantung sesekali 15%diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%diatas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 peningkatan denyut jantung terus menerus 15%Skor totalPemeriksaan fisikPemeriksaan umum Status mentalPemeriksaan sendiPemeriksaan motorikNilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini

Pemeriksaan sensorikPemeriksaan neurologiPemeriksaan khusus

DerajatDefinisi5Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat4Mampu melawan tahanan ringan3Mampu bergerak melawan gravitasi2Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi1Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan pergerakan0Tidak terdapat kontraksi ototLANJUTAN..........Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Kelima tanda ini adalah :1 )Distribusi nyeri superficial atau non-anatomik.2 )Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik.3 )Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif).4 )Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes/pemeriksaan nyeri.5 )Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat digerakkan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi).

Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)a)Membantu mencari penyebab nyeri akut/kronik pasien.b)Mengidentifikasi area persarafan/cedera otot lokal atau difus yang terkena.c)Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan atau terapi obat.d)Membantu menegakkan diagnosis.e)Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap terapi.f)Indikasi : kecurigaan saraf terjepit, mono-/poli-neuropati, radikulopi.

Pemeriksaan sensorik kuantitatif :a)Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri) : getaran.b)Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum, tekanan.c)Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas).d)Pemeriksaan sensasi persepsi.

Pemeriksaan radiologiPemilihan pemeriksaan radiologi : bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri.a)Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur, ketidaksegarisan vertebrata, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma).b)MRI : gold standart dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskusi, keganasan, kompresi tulang belakang, infeksi).c)Ct-Scan : evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus stenosis spinal.Radionuklida Bone-scan Asessmen psikologia)Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi.b)Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan.c)Nilai adanya dukungan sosial, interkasi sosial.

FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKLidocain temple (Lidocaine patch) 5 %Indikasi : sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-herpetik, neuropati diabetetik, neuralgia pasca pembedahan), nyeri punggung bawah, nyeri miofasil, osteoarthritis. Eutectic Mixture of Lokal Anesthetics (EMLA)Mengandung lidocain 2, 5% dan prilokain 2, 5%.Indikasi : anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada membran mukosa genital untuk pembedahan minor superficial dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi infiltrasi.ParacetamolEfek analgetik untuk nyeri ringan sedang dan anti-piretik. Dapat dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek analgetik yang lebih besar.Non Steroid Anti Inflamation Drugs (NSAID)Efek analgetik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang, anti-piretik.Ketorolac : Merupakan satu-satunya NSAID yang tersedia untuk parenteral. Efektif untuk nyeri sedang-berat.

5.Efek samping pada AntidepresanIndikasi : nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik, cedera saraf perifer, nyeri sentral).6.Anti-konvulsanCarbamazepine : efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping : somnolen, gangguan berjalan, pusing.Gabapentin : merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik7.Antagonis kanal natriumIndikasi : nyeri neuropatik dan pasca-operasi.8.Antagonis kanal kalsiumZiconotide : merupakan antagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai ANALGETIK.Nimodipin, Verapamil : mengobatti migraine dan sakit kepala kronik9.TramadolMerupakan ANALGETIK yang lebih paten daripada NSAID oral, dengan efek samping yang lebih sedikit/ringan. Berefek sinergistik dengan medikasi NSAID.Indikasi : efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawahan neuropati DM, fibromyalgia, neuralgia pasca-herpetik, nyeri pasca-operasi.10.OpioidMerupakan ANALGETIK poten (tergantung-dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh nalokson.Contoh opioid yang sering digunakan : morfin, sufentanil, meperidin.

MANAJEMEN NYERI AKUT

Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu.Lakukan asessmen nyeri : mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang.Tentukan mekanisme nyeri :Nyeri somaticNyeri visceral Nyeri neuropatik Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya

MANAJEMEN NYERI KRONIKLakukan asessmen nyeri :Tentukan mekanisme nyeri :Manajemen bergantung pada jenis/klasifikasi nyerinya.Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri.Terbagi menjadi 4 jenis : Nyeri Neuropatik, Nyeri otot : tersering adalah nyeri miofasial, Nyeri Inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif), Nyeri mekanis/kompresi Nyeri kronik : nyeri yang persisten/ berlangsung > 6 bulan.Asessmen lainnya : Asessmen psikologi,Masalah pekerjaan dan disabilitas, Faktor yang mempengaruhi Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang burukPenyakit lain yang memperburuk/memicu nyeri kronik pasienHambatan terhadap tatalaksana

LANJUTAN......Manajemen nyeri kronikPrinsip level 1 :Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik, manajemen stress, kurangi nyeri).Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan fungsinya.Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi.Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan, ketakutan pasien).

b)Manajemen level 1 : menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi, intervensi, non-farmakologi dan tetapi pelengkap/tambahan.C)Manajemen level 1 lainnya1)NSAID dapat digunakan untuk nyeri ringan- sedang atau nyeri non-neuropatik.2)Skor DIRE : digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik dan non-kanker.

SkorFaktorPenjelasanDiagnosis1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya : fibromyalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesifik2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan obyektif medium. Misalnya : nyeri punggung dengan perubahan degenerative medium, nyeri neuropatik.3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan obyektif nyata. Misalnya : penyakit iskemik vascular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat.Intractibility(Keterlibatan)1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam manajemen nyeri.2 = beberapa terapi telah dilakukan terapi pasien tidaksepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapathambatan (financial, transportasi, penyakit medis).3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respon terapi tidak adekuat. Risiko (R)R = jumlah skor P + K + R + DPsikologi1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Misalnya : gangguan kepribadian, gangguan afek berat.2 = gangguan jiwa/kepribadian medium/sedang. Misalnya : depresi, gangguan cemas.3 = komunikasi baik : tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang signifikan.Skor DIRE (Diangnosis, Intractibility, Risk, Efficacy)LANJUTAN.......Kesehatan1 = penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat.2 = medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi Psikofarmaka.3 = tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.Reliabilitas1 = banyak masalah : penyalahgunaan obat, bolos kerja/jadwal kontrol, komplians buruk.2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, terapi secara keseluruhan dapat diandalkan.3 = sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal kontrol, dan terapi).Dukungan sosial1 = hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan normal.2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosial.3 = keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam kerja/sekolah, tidak ada isolasi sosial.Efikasi1 = fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang tinggi.2 = fungsi meningkat terapi kurang efisien (tidak menggunakan opioid dosis sedang-tinggi).3 = perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis yang stabil.Skor total= D + I + R + ELANJUTAN.......

Keterangan :Skor 7-13 : tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang.Skor 14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang.MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK1.Prevalensi nyeri yang sering dialami anak adalah : sakit kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi.2.Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat.3.Neonatus lebih sensitive terhadap stimulasi nyeri.4.Pemberian Analgetik LANJUTAN......By the ladder : pemberian ANALGETIK secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat).By the clock : mengacu pada waktu pemberian ANALGETIKBy the child : mengacu pada pemberian ANALGETIK yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu.By the mouth : mengacu pada jalur pemberian oral.Analgetik dan anestesi regional : epidural atau spinal.Manajemen nyeri kronik : biasanya memiliki penyebab multiple, dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik.Panduan penggunaan opioid pada anak Terapi alternative/tambahan :Konseling.Manipulasi Chiropractic.Herbal.

MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT GERIATRI

Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia 65 tahun.Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipat dibandingkan dewasa muda.Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah arthritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degeneratif.Lokasi yang sering mengalami nyeri : sendi utama/penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah dan kaki.

LANJUTAN......Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah :Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatri.Asessmen nyeri yang tidak adekuat.Keengganan dokter untuk meresepkan opioid.Asessmen nyeri pada geriatri yang valid, reliable dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti dibawah ini :

Skala nyeriKeterangan0Tidak nyeri1Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)2Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)3Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton Tv, atau membaca4Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton Tv, atau membaca)5Tidak dapat ditoleransi (dan tidak berbicara karena nyeri)Functional Pain Scale