PARÁMETROS DE LA MARCHA DE 0 A 3 AÑOS

DESARROLLO NEUROMOTOR

El sistema nervioso humano desarrolla todas las neuronas que tendrán en la semana 20 de gestación.

Las inter neuronas aparecen y se reproducen para interconectar las células cerebrales hasta el año de edad. Los reflejos primitivos están presentes en el recién nacido y en el niño menor de seis meses.

Estos desaparecen a medida que las respuestas posturales, que están bajo control voluntario, son incorporadas de manera natural dentro del movimiento y la locomoción.

La evolución de los reflejos primitivos y las respuestas posturales se dan a nivel próximo distal.

La persistencia de reflejos primitivos y la falta de un adecuado desarrollo de respuestas posturales normales, son signos de desarrollo neuromotor anormal.

La persistencia de los reflejos primitivos interfiere con los cambios evolutivos en la postura y el tono muscular, la adquisición de la posición sedente, posteriormente la cuadrúpeda y finalmente, la bipedestación y la marcha. Se habla de retardo en la aparición de la marcha cuando el niño no logra dar más de seis pasos de manera independiente a los 18 meses de edad.

Dentro de las posibles causas de retardo en la marcha están:

Retardo en la mielinización. Defectos óseos osteo articulares

congénitos o adquiridos. Temor a caerse. Retardo mental. Enfermedad neuromuscular.

EVOLUCION DE LA MARCHA HUMANA

La marcha humana implica un fino control neurológico que permite el balance y el equilibrio, debe superar serias dificultades mecánicas y además depende de la mielinización del sistema nervioso periférico. Debido a todo lo anterior, el ser humano tarda alrededor de 12 meses en lograr la marcha en comparación con otros mamíferos cuadrúpedos que camina mucho antes.

DESARROLLO MUSCULOESQUELETICO

El desarrollo del aparato locomotor también varía con el crecimiento y la adquisición de las habilidades motrices.

A medida que el aparato locomotor es sometido a estímulos provistos por la acción muscular y por las cargas axiales se modifica la arquitectura torsional y angular de los huesos, y finalmente adoptan la anatomía definitiva .

El crecimiento del sistema musculo esquelético produce cambios en la forma de caminar y en el consumo de energía.

El crecimiento longitudinal de los huesos ocurre en la placa de crecimiento y es estimulado principalmente por la somatomedina, y en segundo lugar por las cargas a las que es sometido.

Por otra parte, el poder muscular depende del diámetro transverso del mismo, de tal manera que el aumento neto de la fuerza muscular esta directamente relacionado con el diámetro del mismo.

NOCIONES SOBRE LA MARCHA NORMAL

Un ciclo de marcha se inicia cuando el pie hace contacto con el piso y termina cuando lo toca nuevamente.

Cada ciclo de marcha consta de dos fases: apoyo y balanceo.

Rspta a la carga mono podal pre balanceo

Fase de apoyo Fase de balanceo

El espacio entre un contacto inicial y el siguiente contacto inicial del mismo pie es denominado longitud de la zancada.

La longitud del paso se define como la distancia longitudinal entre los dos pies.

La velocidad de la marcha se expresa en centímetros o metros por minuto.

La cadencia como el número de pasos por unidad de tiempo

ZANCADA

pASO

Requisitos de la marcha normal • Estabilidad en el apoyo.• Libertad en el balanceo.• Adecuada preposición del pie al final del balanceo.• Longitud adecuada del paso.• Conservación de energía.  En la marcha los huesos son brazos de palanca. Funcionan gracias a momentos provistos por fuerzas externas y

fuerzas internas. Durante la marcha normal se requiere generación de energía a

través de fuerzas aceleradoras provistas por la contracción concéntrica de los músculos.

El principal musculo acelerador de la marcha normal es el gastrosoleo, seguido por los extensores de la cadera incluyendo los izquiotibiales, los flexores de cadera y los extensores de rodilla.

MADURACION DE LA MARCHA

Desarrollo de la función motora

El SNC controla el cuerpo “como un todo” a través de posturas globales. Cada una de ellas permite realizar unos determinados movimientos y no otros. Movimiento y postura son inseparables entre sí.

El conocimiento de los patrones posturales en cada etapa madurativa permite utilizarlos como escala de medida para valorar la normalidad o anormalidad de la motricidad del niño en un determinado momento de su desarrollo.

Para esto es necesario analizar no solo “lo que hace” el niño, sino “como” realiza sus acciones motoras (desde que postura con que grado de enderezamiento, cuáles son sus apoyos, con que equilibrio, etc.).

El primer trimestre

El niño recién nacido en decúbito dorsal muestra una postura asimétrica y muy inestable.

No puede estabilizar su postura, por lo que sus respuestas motoras a los estímulos son exageradas y las realiza de forma global.

Durante los dos primeros meses, todas las extremidades se encuentran en flexión, la columna está sin extender en el eje y las grandes articulaciones esféricas (hombros, caderas) estas descentradas.

En decúbito dorsal aparece como signo de esa gran inestabilidad postural el reflejo de Moro.

En decúbito ventral, todas las extremidades están

también en flexión, y los brazos retraídos hacia atrás, por lo que el niño no puede apoyarse en ellos para cambiar la cabeza de lado.

A partir de las seis a ocho semanas, el niño empieza a discriminar y a “interpretar” lo que ve y oye y es capaz de modificar su postura para orientar su cuerpo hacia esos estímulos.A los dos meses y en decúbito ventral se inicia la extensión de las caderas que estaban en máxima flexión y los brazos empiezan a salir de su posición primitiva para acercarse hacia la cabeza.

Es el inicio de la función de apoyo de los brazos, en relación a la orientación de la cabeza hacia el estimulo visual o auditivo que ha llamado la atención al niño.

A los tres meses y en decúbito ventral, el niño encuentra el apoyo en los codos como postura.

Desde esta postura puede mantener la cabeza y los hombros enderezados en contra de la gravedad y de forma estable para orientar su cabeza en el espacio.

La cabeza se convierte a partir de entonces en “órgano de orientación”. Es este el patrón postural global que define al niño sano de tres meses colocado en decúbito ventral.

El segundo trimestre

A los cuatro meses y medio el niño es capaz de trasladar el peso de su cuerpo, que estaba localizado en el centro, sobre uno de los codos para extender el otro brazo en busca de un objeto.

Para ello, tiene que realizar un ajuste postural previo: flexionar la pierna del lado del brazo prensor y rotar la columna dorsal hacia el codo de apoyo.

A los seis meses, el cerebro del niño ha alcanzado un grado mayor en su maduración global y en su función de controlar la postura del cuerpo hacia la vertical.

A esta edad, el niño puede pasar, en decúbito ventral, del apoyo en los codos al apoyo sobre las manos, impulsado por el deseo de ampliar así su campo visual.

Se trata de un nuevo patrón postural global, en el que las manos están apoyadas abiertas y con flexión dorsal y radial de la muñeca.

Para ello ha tenido que desaparecer totalmente el reflejo de prensión de

las manos. Los codos se mantienen en extensión relajada. .

También a esta edad, el niño, estando en decúbito dorsal, descubre visualmente sus pies y se los coge con las dos manos para llevárselos a la boca, (coordinación ojos-pies-manos-boca).

El tercer trimestre

En este trimestre, el niño va a descubrir el espacio superior y se va iniciar la verticalización.

Desde el decúbito dorsal y a los siete u ocho meses, consigue pasar de la postura de enderezamiento sobre las manos a la posición a cuatro patas, que le permitirá ir estabilizando el enderezamiento de la pelvis sobre las rodillas.

También puede colocarse en cuatro puntos desde la postura de sedestación lateral.

Aquí todo el tronco esta enderezado en contra de la gravedad, estando los apoyos en las rodillas y en las manos abiertas.

A los nueve meses y desde la posición a cuatro patas aparece el gateo.

Se trata de la primera forma de locomoción humana y es una marcha cuadrúpeda cruzada.Un gateo normal, coordinado, debe cumplir los siguientes requisitos:

Las extremidades se cargan alternativamente y por igual.

Las manos se apoyan sobre la palma con los dedos relajados y extendidos.

Los hombros se mantienen en rotación externa y centrados.

El tronco no se inclina hacia ningún lado y la columna se mantiene alineada, sin lordosis ni cifosis.

La pelvis se mantiene horizontal, sin desviarse hacia la pierna que da el paso.

Los pies se mantienen en el eje de la pierna.

También a los nueve o diez meses, el niño consigue manipular objetos con ambas manos estando sentado en el suelo con las piernas semi estiradas.

A esta postura llega el niño desde la sedestación lateral o desde la posición a cuatro puntos.

Es decir, en el cerebro han madurado ya los mecanismos de control postural que permiten estabilizar el enderezamiento del tronco en la vertical desde el apoyo sobre ambos.

El cuatro trimestre

Entre los diez y doce meses, el cerebro del niño consigue controlar el equilibrio del cuerpo enderezado en vertical sobre la pequeña base de apoyo de los pies, aunque todavía de forma inestable e inmadura.

A partir de la marcha lateral empieza a ser capaz de ir soltando los apoyos superiores, primero una mano (apoyo en tres puntos) y luego ambas manos (apoyo en dos puntos, bípedo)para empezar a controlar la marcha bípeda en el plano frontal.

Al inicio, los niños realizan la marcha bípeda con las piernas separadas y formando una amplia base de sustentación, con los brazos elevados para mejorar su equilibrio, con las trayectorias del paso irregulares y con un escaso acoplamiento entre los movimientos de paso de una y otra pierna.

Además, la pelvis se mantiene en gran anteversión y los pies están desviados en leve valgo.

La toma de contacto del pie con el suelo, en la marcha, lo hacen con el pie en bloque, no apareciendo todavía la secuencia talón-punta hasta más adelante

Se han descrito tres tipos de marcha bípeda en el niño:

La marcha de arrastre, con muy escasa elevación de los pies.

La marcha con impulso más activo, en la que aumenta la elevación de las piernas y la longitud del paso.

La carrera, en la que hay un momento en que los dos pies están fuera del apoyo al mismo tiempo.

1AÑO DE EDAD

Cadencia de 180 pasos por minuto. Miembros superiores relativamente rígidos, con

los hombros en abducción. La pelvis inclinada hacia atrás. Caderas rotadas externamente con flexión y

abeducción. aumentadas. Rodillas en flexión. Tobillos en dorsiflexión. Contacto inicial con la punta y planta. Porcentaje de apoyo monopodal de 32% Base amplia Longitud del paso 43cm.

18 MESES DE EDAD

• LOGRAN EL CHOQUE TALON• LOGRAN EL BALANCEO

RECIPROCO EN MS• LA PROGRESION DE LOS

PIES ES MENOS INTERNA• PROGRESION DE RODILLAS

ES EXTERNA• BASE DE SUSTENTACION

REDUCIDA

2 AÑOS DE EDAD• MENOR INCLINACIÓN ANTERIOR

DE LA PELVIS Y LA ABDUCCIÓN Y LA ROTACION EXTERNA DE LA CADERA TAMBIEN DISMINUYEN PARCIALMENTE

• BALANCEO RECIPROCO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

• LA FLEXION DE LA RODILLA SE INCREMENTA

• EL PIE ES PLANO• EL PORCENTAJE DE APOYO

MONOPODAL ES MENOR DE 34 %

• BASE AMPLIA• CADENCIA DE 156 PASOS X MIN• LONGITUD DE 55 CM

3 AÑOS DE EDAD

• PATRON BIEN ESTABLECIDO• SE INICIA CON UNA INCLINACION

DE LA PELVIS• HIPEREXTENSION DURANTE EL

APOYO MONOPODAL• LONGITUD DEL PASO ES DE 67.7CM• CADENCIA DE 153 PASOS X

MINUTO

EVALUACION DE LA MARCHA

El examen de la marcha del niño exige experiencia y paciencia.

Es importante aprovechar los momentos en los que el niño camina desprevenidamente, esto ocurre especialmente en el momento que entra al consultorio.

Un recurso útil es pedirle que lleve objetos livianos de un lado a otro, evitando advertirle que se esta observando su forma de caminar .

También es importante que el niño este cómodo y utilice la menor cantidad de ropa.

Durante el examen el observador debe mirar al niño en los planos coronal y sagital .

Debe evaluar en el plano coronal la reciprocidad y el balanceo de los miembros superiores, la inclinación y la excursión vertical del tronco y de los hombros, el nivel de la pelvis y la inclinación de la misma, los ángulos de progresión de las rodillas y de los pies, y el eje de la rodilla y el retropié durante el apoyo .

En el plano sagital debe observarse la movilidad de la cadera , la rodilla , y el tobillo durante el contacto inicial .

El examen visual es suficiente para la mayoría de los niños con alteraciones menores de la marcha.