POVIŠENA TELESNA TEMPERATURAU DEČIJEM UZRASTU

Povišena telesna temperatura je centralno regulisan fenomen koji nastaje kao posledica dejstva patoloških stimulusa na termo-regulacioni centar. On se nalazi u preoptičkom regionu prednjeg hipotalamusa i odredjuje raspon normalne telesne temperature, stepen produkcije i gubitka telesne toplote.

Deca imaju nešto višu telesnu temperaturu nego odrasli, sa cirkadijalnim varijacijama.Telesnu temperaturu treba meriti ţivinim termometrom. Do kraja prve godine rektalno, iza toga aksilarno. Toplomer treba drţati ne krace od 3 minuta i ne duţe od 5 minuta.

Febrilnost: TT > 37,5ºC (tj.38 ºC)

Umerena febrilnost TT do 40ºC

Visoka febrilnost TT > 40ºC

Hiperpireksija TT > 41ºC

Febrilno stanje se karakteriše povišenom TT iznad 38ºC u trajanju duţem od nedelju dana.

Gornja granica normalne TT izmereneaksilarno jeste 37,5 ºC, odnosno 38ºC

mereno rektalno.

UZROCI POVIŠENE TT

okultna bakterijemija,

pneumonija,

gastroenteritis,

pijelonefritis,

meningitis,

osteomijelitis,

artritis,

etmoiditis,

mastoiditis,

epiglotitis,

lakše bakterijske infekcije (42%)

virusne infekcije (51%):

- akutni otitis medija,

- angina,

- konjuktivitis,

- infekcije gornjih disajnih puteva,

- gastoenteritis bez komplikacija.

Dijagnozu postavljamo na osnovu:

anamneze

kliničkog pregleda

laboratorijskih analiza

U ANAMNEZI OBRATITI PAŢNJU NA: uzrast, vreme nastanka i trajanje febrilnosti, mogućnost sunčanice, odbijanje hrane, povraćanje, dijareju, poremećaje sna, konvulzije, hronične bolesti (uropatija, cistična fibroza,

anemija), skorašnju infekciju, vakcinacije, imuni status, skorašnje putovanje, kontakt sa bolesnom decom.

KLINIČKI PREGLED

usmeriti na otkrivanje znakova intoksikacije i opasnosti od postojanja ţarišta teške infekcije, što zahteva hospitalizaciju pacijenta.

Traţiti znake dehidratacije (fontanela, koţa, sluzokoţa)

Za svaki stepen TT iznad 37 oC, srčana frekvenca se povećava za 10, a broj respiracija za 4.

Tahikardija iznad očekivane nastaje zbog dehidratacije ili sepse.

dete u potpunosti svući, izmeriti temperaturu, proceniti stanje svesti i postojanje

iritabilnosti, pogledati boju koţe (cijanoza ili siva boja

ukazuje na lošu perfuziju, kao i produţeno vreme kapilarnog punjenja iznad 3sec),

proveriti postojanje koţnih lezija (purpura, petehije),

odrediti srčanu i respiratornu frekvencu, uraditi auskultaciju srca i pluća, palpaciju abdomena, pergled ekstremteta, ORL pregled.

UZRASTFREKVENCA

DISANJA

FREKVENCA

PULSASISTOLNI KRVNI PRITISAK /mmHg/

Odojče 30 – 40 110 –160 =140 70 – 90

Predškolsko

dete 25 – 30 100 – 140 =120 90 – 100

Školsko

dete 20 – 25 80 – 120 =100 100 –110

Adolescent 15 – 20 60 –100 = 80 110 –120

LABORATORIJSKI NALAZ:

• krvna slika,

• opšti pregled urina,

• urinokultura,

• koprokultura,

• Rentgen pluća.

POVIŠENA TT KOD NOVOROĐENČETA

Postupak sa febrilnim detetom u prvim mesecima ţivota razlikuje od pristupa febrilnoj deci starijeg uzrasta.U prva dva meseca ţivota postoji nedovoljna imuna kompetentnost (smanjena je opsonizacija, aktivnost makrofaga i neutrofila, kao i produkcija IgG-At). Sem toga, rast TT moţe biti jedini znak bakterijske infekcije kod ove dece. Dobar izgled novorođenčeta i mlađeg odojčeta u početku bakterijske infekcije dodatno oteţava procenu.

Sva febrilna deca (38ºC rektalno ili 37,5ºC aksilarno) uzrasta do 28 dana treba da budu hospitalizovana, zbog mogućnosti neonatalne

sepse.

POVIŠENA TT KOD ODOJČETA OD

28-90 DANA

- kompletna krvna slika - opšti pregled urina- urinokultura- koprokultura- Ro pluca

Kod sve febrilne dece uzrasta od 28-90 dana treba učiniti detaljno kliničko i laboratorijsko ispitivanje moguće bakterijske infekcije. Nakon anamneze i detaljnog fizikalnog pregleda u vanbolničkim uslovima potrebno je uraditi sledeće laboratorijske (obavezne) nalaze:

KRITERIJUMI ZA DECU SA MALIM RIZIKOM

ZA RAZVOJ BAKTERIJSKE INFEKCIJE: Dete dobrog opšteg stanja, bez respiratornih, cirkulatornih i

neuroloških poremećaja, prethodno zdravo

Kliničkim pregledom se ne utvrđuje lokalizacija infekcije

Nema imunodeficijenciju

Broj Le u perifernoj krvi 5-15x109/L, neutrofili<1500/mm3, CRP<20

U sedimentu urina <10Le u polju, negativan test na nitrite

Ro-pluća bez patoloških promena

Dobar socijalni status: pouzdani roditelji, udaljenost od bolnice<1 sata, telefon

Preporuka za tretman febrilne dece uzrasta 28-90dana (sa kriterijumima niskog i visokog

rizika za bakterijsku infekciju)

Ceftriakson 50mg/kgTM im Paracetamol per os 10-15mg/kgTM p.d. na 4-6

sata ( ili per rectum 15-30mg/kg) Obavezna kontrola za 24h Neophodna saradnja roditelja

Ukoliko kod febrilnog deteta uzrasta od 28-90 dana nije zadovoljen bilo koji od navedenih kriterijuma za decu sa niskim rizikom, obavezna je hospitalizacija i dalji Dg i Th tretman kao kod novorođenčeta

Ako su kod febrilnog deteta uzrasta od 28-90 dana zadovoljeni svi

navedeni kriterijumi moţe se lečiti ambulantno:

POVIŠENA TT KOD DETETA OD 3 DO

36 MESECI:

U ovom uzrastu najčešći razlog povišene TT su virusne infekcije, ali je moţe izazvati i okultna bakterijemija.

Okultna bakterijemija podrazumeva izolaciju bakterijskog uzročnika iz krvi prethodno zdravog febrilnog deteta, koje nema kliničke znake sepse, uz otsustvo jasne lokalizacije infekcije posle kliničkog pregleda (izuzev nalaza zapaljenja srednjeg uva).

Incidenca okultne bakterijemije kod dece sa temperaturom do 38,9ºC je mala, iznad 39ºC je 2-3%, a rizik se značajno povećava ako je TT>41ºC (indikacija za bolničko lečenje).

Transport kolima HMP uz:

oksigenaciju

IV primenu 0,9%NaCl

Ceftriakson 50mg/kg ako je transport duţi od 30min.

Prisustvo jednog od ovih simptoma je dovoljan razlog za hospitalizaciju: letargija, cijanoza konvulzije hipo ili hiper ventilacija slaba perfuzija periferije ekstremiteta sa slabimkapilarnim punjenjem petehije po koţi * znaci lokalizovane infekcije

NEMA ZNAKE INTOKSIKACIJE NI

PETEHIJALNU OSPU

TT > 39ºCAps.br. Ne >

10x109/l

Hospitalizacija Hemokultura Antibiotici

parenteralno

TT < 38,9ºCLe < 15 x 109/l Bez dijagnostike i antibiotika Razodevanje deteta Kupanje mlakom vodom ili

brisanje tela i udova sunđeromnatopljenim mlakom vodom, obloge od mlake vode

Paracetamol per os 10-15mg/kg TM p.d. na 4-6 sata

ili per rectum 15-30mg/kg Ibuprofen per os 5-

10mg/kgTM p.d. na 6-8sati Idi na početak algoritma ako to

traje 48h i više ili se opšte stanje pogoršava

Pojava petehijalne ospe (promene na koţi koje se ne gube na pritisak) kod febrilnog deteta uvek mora da pobudi sumnju na sepsu koju najčešće izaziva N. Meningitidis.

Udruţenost povišene TT i samo jedne petehijalne promene dovoljna je da se odmah započne antimikrobna Th (jedna doza kristalnog penicilina 100.000ij/kg i.v. ili ceftiaksona 50mg/kg i.v.-i.m.) i dete odmah transportuje u ustanovu sa mogućnostima intenzivne terapija (arteficijelna respiratorna i cirkulatorna potpora, kompletna laboratorijska dijagnostika, neinvazivni i invazivni hemodinamski monitoring).

DECA IZNAD 36 MESECI

Sa ovim dobom dečiji imuni sistem se tako razvio da je mogućnost jake baketrijske infekcije manje verovatna.

Incidenca okultne bakterijemije raste sa visokom temperaturom i povećanim brojem Le.

Laboratorijske analize koje je potrebno uraditi, kao i terapijski tretman, u febrilnog deteta iznad 36mes. diktirane su kliničkim nalazom.

VAŢNO

Neonatus sa jakom bakterijskom infekcijom moţe imati simptome i nespecifične kliničke znake (odbijanje hrane)

Rektalno merenje temperature se smatra najpouzdanijim načinom za merenje T u dece

Antipiretici uzeti pre dolaska lekaru mogu privremeno maskirati bolest i uticati na preporučenu, indikovanu dijagnostičku evaluaciju dece sa temperaturom

Ne vezujte T u dece sa izbijanjem zuba

Normalni auskultatorni nalaz pluća ne isključuje prisustvo pneumonije u deteta sa visokom T

Urinarni trakt je često mesto bakterijske infekcije kod mlađe odojčadi. Propust da se uzme urin kateterom moţe dovesti do laţnih laboratorijskih rezultata

Ne sme se propustiti davanje antibiotika (npr.Vankomicin) kod Streptokokne pneumonije izazvane Str.pneumonije rezistentnim na cefalosporine u vitalno ugroţenih pacijenata.

Greška je ne provesti brzu parenteralnu antibiotsku terapiju (I.M.) u deteta sa lošom kliničkom slikom i T, kada postoji odlaganje zbog postavljanja I.V. puta ili kompletiranja laboratorijskih testova.

FEBRILNE KONVULZIJE

FEBRILNE KONVULZIJE

Konvulzije nastaju usled abnormalnihparoksizmalnih praţnjenja moţdanih neurona.

Febrilne konvulzije označavaju konvulzivnanapade udruţene sa povisenom TT, a u odsustvu intrakranijalne infekcije, neurološkihabnormalnosti ili nekog drugog poznatoguzroka.

Najveća učestalost je u drugoj godini ţivota, češće kod dečaka nego kod devojčica

TERAPIJSKI PRISTUP

Diazepam (Valium) i.v. 0,2 do 0,3 mg/kg Diazepam rektalno 0,5 mg/kg u vidu mikroklizmi,

alternativa venskom putu za prehospitalni tretmankonvulzija kako za lekara tako i za roditelje

Fenobarbiton i.m. 10 mg/kg Midazolam (Flormidal) i.m / i.v. 0,05-0,1 mg/kg Terapija za sniţavanje telesne temperature Dete poloţiti na bok za vreme napada, usta ne

otvarati na silu Prve febrilne konvulzije hospitalizovati

Oslobađanje vazdušnog puta Postavljanje u koma poloţaj

UPOZORENJE: Diazepam dat brzo intravenski ili sa drugim sedativima moţe dovesti do apneje. Midazolam moţe isto dovesti do respiratorne depresije!

Napad se ne zaustavlja davanjem diazepama oralno, intramuskularno ili u vidu supozitorija zbog spore i nesigurne resorpcije!

PROFILAKSA febrilnih konvulzija sprovodi se kod dece koja su imala ili se očekuje da mogu imati konvulzivni napad u temperaturi diazepamom oralno ili rektalno.Intermitentna – Diazepam 0,3 – 0,5 mg/kg TM u 2 – 3 pojedinacne doze per os ili per rectum

HVALA NA PAŢNJI