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(Ré)éducation périnéaleVISION DE SAGE FEMME, VISION DE GYNÉCOLOGUE, VISION DE LA SCIENCE

Pourquoi ?

Apprendre à recruter et utiliser les muscles

Rendre à nouveau fonctionnels des réflexes de contraction Verrouillage à l’effort

Envie impérieuse

Et aussi

Rééducation globale de la statique Retonifier un plancher défaillant…

Étude et correction des efforts

Comportemental : ÉDUCATION PÉRINÉALE Prise de conscience du rôle périnéal au

quotidien

Muscles visés

Fonction sphinctérienne : plan superficiel

01Plan profond : releveur de l’anus

02

1 2

3 4

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Rappels muscles abdominaux

Muscler ? En urgenturie cela dépend...

Parfois trop faible

Mais surtout problème de prise de conscience avec refocalisation de la commande corticale.

E. Bakker 2011

Leur rôle

Statique : soutènement des organes

Dynamique : renforcement des résistances sphinctériennes.

Inhibiteur réflexe des contractions non inhibées du détrusor.

La plasticité cérébrale

Maladaptive (c’est pire) Flor

H 2008.Compensatrice

(c’est mieux)

Restauratrice (c’est réparé)

De Groat J Physiol 1969.

5 6

7 8

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Ça marche ?

Oui si incontinence à court et moyen terme [1] : ↘ 21 % incontinence urinaire

↘ 46 % incontinence rectale

Mais pas après 6 ou 8 ans [2,3].

1. Dumoulin C. Cochrane 2014 – 2. Glazener CM. BMJ 2005. – 3. Agur WI BJOG 2008

Ça marche ?

Contrôle corticofuge des muscles du plancher pelvien ↗ chez les sujets ayant bien répondu à un programme d’entrainement des muscles[1].

Implication compensatrice du cortex moteur

1. Gunnarsson M. Neurourol and Urodyn. 1999

En préventif ?

OUI prénatal [1] Diminution incontinence post-natale en fin de grossesse RR 0,38 [0,20-0,72] et à 6

mois RR 0,71 [0,54-0,85).

Dès 18 SA [3,4].

Peut-être même une amélioration sur la descente de la tête foetale [5].

NON en post-natal [1] pas d’effet démontré sur Incontinence urinaire / incontinence anale

Court terme / long terme

1. Woodley SJ Cochrane 2017. - 3. Hay-Smith 2008 – 3. Lemos 2008 – 5. Morkved 2003

Pour qui ?

Testé surtout chez les nullipares [1]. Pas démontré si grossesse ultérieure

Pas démontré si prolongation du traitement initial

1. Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008

9 10

11 12

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Les indications

TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION

Des preuves ?

Pas de preuve qu’une méthode est meilleure que l’autre [1,2] Effort : Electrostimulation efficace mais non comparée avec une rééducation

classique [3]

Prolapsus : si symptomatique à court terme [4], mais pas de différence entre les méthode, ni efficacité à moyen ou long terme

Pas de preuve qu’ajouter un traitement complémentaire à une rééducation est utile [5] Electrostimulation sauf si vessie hyperactive [6]

Cônes vaginaux

Traitements médicaux (duloxetine…)

Pessaires pour la continence

1. Dumoulin C. Cochrane 2014. – 2. Hay-Smith EJ. Cochrane 2011. – 3. Stewart F. Cocrhane 2017. – 4. Hagen S. Cochrane 2011 – 5.. Ayeleke RO Cochrane 2015. – 6. Stewart F. Cochrane 2016

Effort

10 à 15 séances initiales

Les fuites disparaissent Entretien

Les fuites diminuent10 séances

complémentaires ?

Aucune amélioration Arrêt

Impériosité

Conditions

Pas d’infections urinaires

récurrentes

Trophicité locale est correcte

=> 10 à 15 séances initiales

+ électrostimulation

spécifique

13 14

15 16

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Les méthodes...RÉÉDUCATION MANUELLE, BIOFEEDBACK, INSTRUMENTAL

ÉLECTROSTIMULATION FONCTIONNELLE…

La rééducation manuelle

Travail global des releveurs + travail à l'effort

± Electrostimulation périnéale

Travail périnéal par

Étirements Contre-appuis Résistance au toucher vaginal

Technique active

Principe

À partir d’un toucher vaginal

Repérer, comprendre et reproduire le travail des releveurs Contraction = inhibition du détrusor

Connaissance de la course musculaire

Travail actif : force, endurance, vitesse

Le biofeedbackTECHNIQUE ACTIVE AVEC OU SANS SONDE

17 18

19 20

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Principe

Contrôler, améliorer la contraction volontaire des releveurs (CVR) Adapter la CVR à ses besoins

Démontrer l’efficacité de la CVR sur la fuite d’effort

Reconnaître l’imminence de la survenue d’une contraction non inhibée. Conditionne à l’inhibition réflexe de la contraction

vésicale si impériosités

Autrement dit…

Percevoir les tensions présentes dans son corps

Sonde avec capteur (± les mêmes qu’électrostimulation)

Évaluation visuelle sur un écran Ou auditive

Approche manuelle (sans sonde) possible Verrouillage global du périnée

Déséquilibre possible muscles forts/faibles

Moins de travail superficiel et urétro-vésical

Électro-stimulationSEULE OU EN COMPLÉMENT

Mode d’action

• Stimulation des fibres sphinctériennes (effort)

DirectDirect

• Réflexe périnéo-bulbo-détrusorien inhibiteur

• => Blocage contraction du détrusor

RéflexeRéflexe

21 22

23 24

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En pratique

Sonde reliée à un appareil portatif Courant basse fréquence Programmes préenregistrés ± à personnaliser

Fréquence Intensité Durée de travail-repos

3-10 minutes par séance Différentes sondes vaginales ou anales

2 plaques 2 bagues Doigtier

Effets recherchés

Excitomoteur proprioceptif (releveurs, sphincter strié)

Renforcement direct des muscles

Résistance à la fatigue

Inhibition contraction du détrusor

Antalgique

Relaxant

Augmentation de la continence

Rôle trophique

Intéressant pour Prise de conscience

périnéale

Redynamisation muscles affaiblis Si testing très faible

Correction rapide inversion commande

Les contre-indications

Pacemaker +++

Grossesse

Règles

Infections urinaires et/ou vaginales, inflammationsParalysie périphérique lésionnelle, maladies évolutivesHypertonie urétrale

Hypotonie ou hyposensibilité vésicale

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27 28

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Pour qui ?

• Impériosités, urgenturies, pollakiuries• Anomalies cystomanométrie• Pas si dénervation (attendre repousse

nerveuse -> 18 mois)

• Impériosités, urgenturies, pollakiuries• Anomalies cystomanométrie• Pas si dénervation (attendre repousse

nerveuse -> 18 mois)

Neurologiques / comportemantales

• Hypotonie non neurologique• Effet trophique...• Hypotonie non neurologique• Effet trophique...

Musculaires / Tissulaires

Oui, mais...

Rôle passifRôle passif

± Cures d’entretien régulière± Cures d’entretien régulière

Effet de lassitude... mauvaise compliance à long termeEffet de lassitude... mauvaise compliance à long terme

ÉlectrothérapieANTALGIQUE – NEUROMODULATION…

À visée antalgique

Douleurs (cicatricielles, dyspareunies...)

Courant très basse fréquence en diffusion continue

3 minutes

Pas de temps de travail ni de repos

29 30

31 32

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Kéat... C’EST QUOI ?

Présentation

Sonde étanche

Pile 300 séances

DVD

304,90 € forfaitaires

Argumentaire

Respect de l’intimité

On peut l’utiliser chez soi

On n’est pas «coincé» pendant la séance

Conception et programmation simple

On peut réaliser de nouvelles cures si besoin

Nous et Kéat

C’est quoi ?

C’est cochon ?

Pourquoi moi ?

33 34

35 36

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Stratégie possible

Autres techniques

Qui veut laisser son nom à la science ?

Marcel Caufriez

Bernadette de Gasquet

Luc Guillarme

Chantal Fabre-Clergue

CMP (Dominique Trinh Dinh)

Éducative, par visualisations Travail de musculation ciblé Représentation mentale de toutes les parties du vagin (visualisations) Autre approche par biofeedback : meilleur confort vésical, sexuel et anal

Art du toucher vaginal Bilan anatomique et fonctionnel détaillé Puis amener la femme à connaître et conscientiser son périnée

± Electrostimulation (sonde doigtier ++) Si déséquilibre droite/gauche Si béance fundique difficilement récupérable

± Électrothérapie antalgique

37 38

39 40

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Les concepts par exercices

Gymnastique vaginale hypo-pressive (Marcel

Caufriez)

↗ tonus sangle abdomino-pelvienneEn ↘ pressions abdomino-pelviennesExercices respiratoires (apnées, cage-thoracique, diaphragme)

Approche posturo-respiratoire (Bernadette

de Gasquet)

Lien posture-respiration-périnéeExercices concretsGestion efforts du quotidien

Concepts avec outils…

Concept abdo-périnéal (Luc Guillarme) Axé sur le souffle à l’aide d’un embout

(winner-flow)

Contraction abdo => ↗ pression devant être dirigée vers le haut

Méthode SP ou rééducation proprioceptive pelvi-pelvienne (Chantal Fabre-Clergue) Éveil rapide perception périnéale => assurer

contrôle + amélioration contraction muscles périnée postérieur

Travail ½ buche munie d’élastiques

Eutonie

Pratique corporelle > écoute

Observation de ses sensations > détente,

Mouvements,

Postures

Gerda Alexander (1908-1994)

« Ce qu’il faut, c’est commencer à apprendre, un peu plus chaque jour qu’on est ce corps sur lequel on peut prendre appui »

Méthodes par poids

Boules de Geishas 2 boules : une intérieure, une extérieure

1 boule : intérieur

Cônes vaginaux

En exercices « allongés » (2 boules)

En activité quotidienne (cônes, boule unique)

41 42

43 44

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Organisation d’une rééducation périnéale

en pratique

Les séances de rééducation uropérinéale

Réalisables par une sage-femme uniquement dans les suites d’un accouchement.

Prise en charge à 100% (risque maternité)

Plus besoin d’entente préalable

Prescription possible par la sage-femme lors de la consultation postnatale

À distance, une prescription de médecin est nécessaire

Le bilan périnéal à la première séance

Administratif : coordonnées de la patiente, envoi de l’ordonnance au centre de sécurité sociale.

Anamnèse et antécédents : médicaux, chirurgicaux, obstétricaux Écoute active, verbalisation patiente du vécu > impact possible sur la rééducation à

suivre, traitements.

Questionnaire ciblé du confort périnéal global impériosité/ incontinences urinaires transit, fuites de selles / de gaz Sexualité Douleurs Pesanteurs

Le bilan périnéal à la première séance

Questionnaire écrit détaillé à ramener à la prochaine séance

Expliquer la méthode de rééducation réalisée + rappels anatomiques (bassin, schémas)

Examen périnéal précis anatomique et fonctionnel (appréciation des pressions : efforts externes, efforts internes)

Bilan périnéal = temps Pas de cotation particulière

SF7 : 19,60 euros pour une sage-femme (tarif consultation de rééducation périnéale classique).

45 46

47 48

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Séances : « coaching périnéal »

Établir un bon diagnostic pour proposer un traitement le mieux adapté.

Selon la méthode choisie : pratique manuelle, visuelle, électrostimulation et biofeedback appareillé, posturo-respiratoire, visuelle.

Mixte de plusieurs disciplines pour un résultat optimal.

Prise en charge globale de la rééducation périnéale-recommandations HAS

Prise en charge périnéo-sphinctérienne, pelvi-rachidienne et de la sangle abdominale

Séance de « coaching périnéal »

Guider la patiente dans ses exercices pour un meilleur résultat.

Et non « tenez la sonde madame, je reviens dans une demi-heure ».

Respecter un travail dans l’axe de la colonne vertébrale, si besoin replacer un coccyx luxé.

Attention aux contractions parasites (adduction des genoux).

Position de la sonde le cas échéant.

« le cahier de texte », donner des exercices à faire à la maison

En fin de traitement : « on mouille le maillot »

Exercices concrets du quotidien avec prise de conscience périnéal Lever une chaise,

Monter sur le marchepied,

Des flexions,

S’adapter aux sportives…

Bilan de fin de rééducation

Examen comparatif à celui d’entrée en faisant prendre conscience à la patiente de l’amélioration.

Reprendre le questionnaire et constater les améliorations

Prescrire un entretien périnéal régulier par des exercices (c’est un ensemble de muscles)

Courrier compte-rendu de rééducation

49 50

51 52

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Quand et comment adresser ?

Un résultat peu satisfaisant, des symptômes de la patiente non solutionnés.

Travail en réseau, liste de personnes compétentes à qui adresser : Gynécologue-obstétricien,

Urologue,

Psychologue,

Sexologue …

Courrier compte-rendu remis à la patiente

L’avis de la sage-femme

HISTORIQUE,ÉDUCATION PÉRINÉALE…

Du passé au présent

Avant 1990 Peu de rééducation périnéale, mais rééducation abdominale

1990-2015 Prescription ± systématique de la rééducation périnéale

RPC post-partum CNGOF 2015 « La rééducation périnéale n’est plus recommandée pour les femmes sans

symptômes, faute de preuves scientifiques de son efficacité dans la prévention de l’incontinence urinaire.»

Les fuites… sans périnée ?

Vulgarisation des fuites urinaires Protections intimes pour tous les âges !

Rayons grandissant des protections intimes

Culotte sexy antifuite, invisible…

Pas un mot sur le périnée…

53 54

55 56

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Et le sport ?

Formation des professeurs de sport au périnée ? « Verrouillez » votre périnée, basculez le

bassin, rentrez les fesses…

Mais /!\ verrouillage => ± déséquilibre

Joggeuses : mal de dos Ceinture bandeau

Ne pas mener la vie dure à la vessie

Ne pas se retenir des heures…,

Ne pas pousser pour uriner,

Une hydratation régulière,

Pas de « pipi-stop » intempestifs.

Traiter la constipation

Hydratation suffisante Eau laxative

Apports en fibre Légumes, semi-

complet, graines de lin…

Activité physique recommandée

Écouter son corps La première envie qui

compte

Ne pas pousser sur son périnée

Position pour s’exonérer ± traitement laxatif Consultation

ostéopathique Renforcement périnéal

des releveurs autour anus rectum

Autres conseils hygiène et prévention périnéale

Traiter les pressions chroniques Toux, rhinites allergiques…

Hyperpressions abdominales (gaines…)

Si prolapsus Repos (siestes décubitus dorsal)

Éviter le port de charges lourdes.

57 58

59 60

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Pendant la grossesse

Prise de conscience et travail du périnée exercices, postures, respiration, massages

séances de préparation à la naissance, consultation.

Traiter la constipation

Attention au « bébé bas », port d’une ceinture pelvienne

Attention aux prises de poids importantes

Per partum

•Favoriser la mobilité•Si PDE intacte penser à humidifier le

périnée (souplesse).

Pendant le travail :

•Ne pas laisser une sonde urinaire à demeure en place au moment des efforts de poussées.

•Positionner la patiente avec une bonne bascule du bassin.

•Si cela est possible, privilégier la poussée sur l’expire

•Pas d’expression abdominale

A l’accouchement :

En suites de couches

Dans le post-partum :

pratiquer au quotidien la fausse inspiration à l’horizontal, Bandage du bassin (écharpe, ceinture pelvienne), Porter bébé au plus haut (écharpe), Apporter de la chaleur (pull, tisanes, soupes).Pratiques de sociétés traditionnelles qui écoutent la physiologie de la jeune accouchée.

ImmédiateResserrer le bassin et faire pratiquer 2 ou 3 fausses inspirations, si possible avant le lever de la patiente. Rester allongée le plus possible les 24 premières heures.(du temps de nos grands-mères : les relevailles, les gaines, …)

Les pressions thoracoabdominales

•Externes : quand on utilise les bras/ les jambes : s’asseoir, se lever, marcher, courir, sauter, monter un escalier, port de charge, …

•Internes : tousser, se moucher, rigoler, chanter, crier, éternuer

Liées aux efforts

•Efforts externes (lever une chaise) •Efforts internes (la menthe à l’eau). •Exercices à réaliser au quotidien pour acquérir un automatisme de travail périnéal

dans le bon sens.

Petit test rapide concernant

61 62

63 64

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CAT et schémas thérapeutiques

Vaste programme… patiente-dépendant….

cf formation spécifique en rééducation périnéale

Quelquessolutions/ma pratiqueSUITE AUX DEMANDES DANS LES QUESTIONNAIRES DE PRÉFORMATION

Dyspareunies

Douleurs cicatricielles persistantes Homéopathie Massages en complément d’exercices de rééducation

périnéale. Algies pelviennes- dyspareunies

Hypotonie : renforcement musculaire, biofeedback-manuel, appareillé ou visuel, +/- électro-stimulationpérinéale

Hypertonie : ostéopathie (« relax-périnée »), travail en rééducation périnéale pour équilibrer les tonus musculaires.

Adhérences para-urétrales +/- Electro-thérapie antalgique

Incontinences

Urinaires : Travail en CMP sur le sphincter externe de l’urètre : petit-

élan, chenille, bobine, savonnette. Sur la vessie : remontée par renforcement musculaire ou

par visualisation : grand-élan, coupe de champagne. Limiter la caféine durant le traitement. Travail sur les remontées de pression (efforts externes,

efforts internes) + exos CMP ciblés (bilboquet, vase…) Anales

Exercices ciblés (serrer/desserrer, 1-3/ 3-1, Exercices de CMP : points cardinaux, cadran de l’horloge,

cercles liés simple/ double, flûte de champagne)

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Diminution de la sensibilité périnéale

Cf hypotonie musculaire- repérer un étirement/ une élongation musculaire

Déficit nerveux : Fibre comprimée (hématome, œdème interstitiel) : récupération dans un délai

de 6 à 8 semaines.

Fibre sectionnée avec conservation des gaines de Schwann et de myéline- régénération en moyenne d’un millimètre par jour.

Rééducation périnéale pour favoriser la vascularisation

/!\ électro-stimulation non recommandée si dénervation.

Sècheresse

Décrites comme une sensation d’échauffement Lubrifiant intime, massages périnéaux à l’huile d’olive

Huile d’olive : riche en acide oléique, source d’hydratation, reconstruction du film lipidique, vitamine E (anti-radicaux libres), vertus cicatrisantes et anti-inflammatoires.

Action du massage : souplesse des tissus, meilleure vascularisation.

Fissure anale

Homéopathie

Allopathie

Prolapsus

Rééducation périnéale par renforcement musculaire Prise de conscience des remontées de pression

Intervention selon les stades

± Homéopathie

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71 72

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Décalage aspect cicatriciel/intensité des douleurs

Syndrome post-traumatique Obstétrical,

Attouchements,

Viol

Faire verbaliser les femmes, si possible- écoute active

Accompagnement psychologique

+/- Miroir selon la situation

L’avis du scientifique

ET AUSSI UN PEU GYNÉCOLOGUE

Sur le plan scientifiqueUNE BONNE IDÉE NE SUFFIT PAS, IL FAUT LA VALIDER !

/!\ FAUX ARGUMENTS (IDEM EXAMENSYSTÉMATIQUE)

Le ridicule ne tue pas…

Effet de “mode” de méthodes non validées.

Problématique n’intéressant pas toujours les médecins /!\ Détresse des femmes non écoutée.

Aspect “gourou” de certains concepteurs

73 74

75 76

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Le retour (mon NPMM)

Les méthodes sans examen sont incomprises des femmes Ont l’impression que cela ne sert à rien

Plus qu’unerééducation, c’est avanttout uneEDUCATION PERINEALE

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