Pour que santé et travail soient compatibles Asthme professionnel: diagnostic et prise en charge 27...

Pour que santé et travail soient compatibles

Asthme professionnel: diagnostic et prise en charge

27e Journée Scientifique de la Ligue Pulmonaire GenevoiseAsthme et hyper-réactivité bronchique

14 novembre 2013J. Pralong


Plan

– Introduction– Processus diagnostique– Prévention– Bases légales– Conclusion


Définition

«… a disease characterized by variable airflow limitation and/or hyper-responsiveness and/or inflammation due to causes and conditions attributable to a particular occupational environment and not to stimuli encountered outside the workplace. »

Bernstein, et al. Asthma in the Workplace, 2006


Classification

Baur, X. et al. ERJ 2012


Epidémiologie

– Fréquent:– Prévalence: 10-16% des nouveaux cas d’asthme chez l’adulte– Incidence annuelle : 22-40 nouveaux cas/millions de travailleurs actifs– 120 nouveaux cas par an reconnus pas la SUVA en CH

– Travailleurs jeunes: – Age moyen au diagnostic: environ 40 ans

– Coût élevé: – UK: 70-100 M £ (110-160 M CHF) sur la vie pour l’ensemble des

nouveaux cas d’AP diagnostiqués en 2003 (soit 180’000-240’000 CHF/cas)

– Agents: > 400 connus, > 4 nouveaux agents répertoriés/an, en moyenne (www.asmanet.com www.asthme.csst.qc.ca)

Toren, K. and Blanc P.D. BMC Pulm Med 2009Ameille, J. et al. Rev Mal Respir 2006Ayres, J.G. et al. Thorax 2010Pralong, J.A. et al, J Allergy 2012


Agents causaux

– Haut poids moléculaire (> 10 kDa)– Protéines animales (animaux de laboratoire)– Protéines végétales (pollens, allergènes alimentaires)– Microorganismes (moisissures, champignons)

– Bas poids moléculaire– Médicaments (antibiotiques)– Poussières de bois (cèdre rouge de l’ouest)– Agents chimiques (isocyanates, amines)– Métaux (platine)

Dykewicz, M.S. J Allergy Clin Immunol 2009


Agents causaux

Agents de HPM Agents de BPM

Structure Protéines, polysaccharides Agents chimiques, métaux…

Rhinite 92% 55%

Mécanisme immun IgE Inconnu, rarement IgE

Cellules impliquées Éosinophiles Éosinophiles/Neutrophiles

Type de réaction asthmatique

Immédiate: 61%Tardive: 9%Double: 15%Atypique: 0%

Immédiate: 31%Tardive: 23%Double: 17%Atypique: 3%

Malo, J.L. et al. J Allergy Clin Immunol 2009Vandenplas, O. Curr Allergy Asthma Rep 2010Dufour, M.H. et al. Eur Respir J 2009


Agents causaux

SuvaPro 2007


Professions à risque

– Boulangers-pâtissiers– Peintres au pistolet– Coiffeurs– Métiers de la santé– Travailleurs du bois– Métiers du nettoyage– …


Facteurs de risque

– Atopie: HPM: latex, farine, enzymes, phanères d’animaux– Rhinite professionnelle: marqueur précoce– Génétique: HLA…– Présence d’une hyperréactivité bronchique non spécifique

(HRBNS)

Vandenplas, O. Allergy Asthma Immunol Res, 2011


Plan



Processus diagnostique

3 niveaux de tests:

1. Diagnostic d’asthme

2. Lien entre asthme et poste de travail

3. Identification de l’agent causal

Tarlo, S. M. et al. Chest 2008Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

EFFECTUER LE BILAN PENDANT QUE LE TRAVAILLEUR

EST EXPOSE PROFESSIONNELLEMENT



1. Diagnostic d’asthme:– Histoire médicale– Spirométrie et test de réversibilité– Variation journalière du DEP

– HRBNS (PC20)

– (Compte éosinophiles dans les expectorations)– (FeNO)




2. Lien entre asthme et poste de travail– Y penser:

– Symptômes rythmés par le travail– Asthme nouveau chez l’adulte– Aggravation d’un asthme préexistant




2. Lien entre asthme et poste de travail– Anamnèse professionnelle:

– Symptômes rythmés par le travail– Agents utilisés/fiches signalétiques– Type de poste– Atteinte collective




2. Lien entre asthme et poste de travail– Suivi du DEP:

– Travailleur encore exposé– Idéalement: 4 semaines (3 semaines au travail et 1 semaine en

congé), 4 mesures/j– Test positif:

– Variation entre jour de congé et jour de travail > 15-20%– Variation journalière les jours de travail > 15-20% (et < 15% les

jours de congé)– Analyse informatique (OASYS)

– Inconvénient: travailleur dépendant




2. Lien entre asthme et poste de travail– Variation de l’HRBNS:

– Chez travailleur asthmatique symptomatique– Idéalement: une mesure au travail et une mesure 2 semaines

après un retrait– Test positif:

– HRBNS présente au travail – Augmentation de l’HRBNS au travail (x 3.2)

– Inconvénient: moins performant (Sn/Sp) que DEP




2. Lien entre asthme et poste de travail– Test de provocation spécifique (TPS):

– Test de référence– Exposition contrôlée vs exposition réaliste– Cabine d’exposition – 2 (3) jours: protocole– Test positif:

– Obstruction bronchique: diminution du VEMS > 15% par rapport à la valeur contrôle avec:

• HRBNS• Inflammation des VA





– Type de réactions:





– Inconvénients:– Disponibilité– Coût– Faux +: effet irritant de l’agent, concentration trop élevée – Faux -:

• Agent testé n’est pas l’agent causal• Exposition insuffisante (concentration/durée)





– Projet:– Cabines d’exposition au laboratoire de l’IST– Adaptations techniques– Protocole– Collaboration avec le CHUV– Partenariat avec la SUVA

– Disponibilité: septembre 2014



3. Identification de l’agent causal– Tests immunologiques: IgE spécifiques, tests cutanés– TPS



Performances des tests diagnostiques

TESTS SENSIBILITÉ SPÉCIFICITÉ

Tests cutanés BPM 73% 86%

Tests cutanés HPM 81% 60%

IgE spécifiques BPM 31% 89%

IgE spécifiques HPM 73% 79%

PC20 BPM 67% 64%

PC20 HPM 79% 51%

DEP (OASYS) 78% (71%) 77% (91%)

PC20 ET tests cutanés HPM

83% 100%

Tarlo, S.M. et al. Chest 2008Beach, J. et al. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005Moore, V.C. et al. Annals Res Med 2010


Facteurs de mauvais pronostic

– Age plus élevé au moment du diagnostic– Durée d’exposition avec des symptômes élevée– Exposition à des agents de HPM– Volumes pulmonaires abaissés au moment du diagnostic– Présence d’une HRBNS importante– Sévérité de la réponse au TPS

Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

IMPORTANCE D’AGIR PRÉCOCEMENT


Plan



Prévention

– Prévention primaire: éviter l’exposition des travailleursIdéal: intervention avant sensibilisation

– Prévention secondaire: détecter précocement les travailleurs sensibilisés ou malades

– Prévention tertiaire: prendre en charge les travailleurs ayant un maladie professionnelle pour minimiser les conséquences à long terme


Prévention primaire

– STOP– Substitution (ex: latex):

– Connaissance des substances– Evaluation du risque

– Technique:– Diminution des pics d’expositions par des méthodes de travail

correctes et/ou des modifications techniques simples– Ventilation, aspiration à la source, hottes …

– Organisationnel:– Information et formation (risques, moyens de protection) dès

l’apprentissage– Locaux: séparation en zone en fonction du risque– Vestiaires: éviter contamination du domicile

– Personnel (protection partielle: choix de dernier recours):– Masques


Prévention secondaire

– Programme de surveillance médicale– Questionnaire respiratoire– Spirométrie– Tests immunologiques à la recherche d’une sensibilisation (tests

cutanés ou IgE spécifiques)

– Efficacité de tels programmes:– Diminution de l’incidence des cas d’allergie, d’AP, de sensibilisation à

certains agents– Diminution de la sévérité des cas d’AP et augmentation du taux de

rémission complète– Diminution des coûts engendrés par le diagnostic d’AP

Liss, G.M. et al. Am J Ind Med 2001 Tarlo, S.M. et al. Occup Environ Med 2002Merget, R. et al. J Allergy Clin Immunol 2001Labrecque, M. et al. Occup Environ Med 2011


Prévention tertiaire

– Traitement pharmacologique symptomatique:– Idem asthme allergique non professionnel (GINA)

Tarlo, S.M. et al. Chest 2008


Prévention tertiaire

– Eviction de l’agent causal: – Moyens:

– Substitution (difficile)– Changement de poste de travail– Reconversion professionnelle

– Méthode la plus efficace mais guérison totale dans seulement 1/3 des cas

– Conséquences négatives: perte d’emploi, chômage, baisse de salaire

– Diminution de l’exposition (vs arrêt total): risque d’aggravation des symptômes et de l’HRBNS (OR: 10.2 et 5.7, respectivement): 2e choix

Tarlo, S.M. et al. Chest 2008Beach, J. et al. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005Baur, X. et al. Eur Resp J 2012Vandenplas, O. et al. Eur Resp J 2011Nicholson, P.J. et al. Occup Environ Med 2005


Collaboration

– Médecin traitant– Pneumologue– Allergologue– Médecin du travail– Entreprise– Assurance accident


Collaboration

– Rôle de l’IST:– Exploration de la dimension professionnelle:

– Consultation spécialisée des maladies respiratoires professionnelles:

• Partenariat IST/service de pneumologie HUG• Dès mars 2014, à Genève• Suisse romande

– Visite de poste– TPS (septembre 2014)

– Prévention:– Individuelle– Collective

– Indépendance


Plan



Maladies professionnelles: déclaration

– Critères de causalité d’une maladie professionnelle (LAA Art. 9.1)– Sont réputées maladie professionnelles, les maladies dues

exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux.

– Causalité exclusive ou prépondérante : > 50% ↔ RR = 2

– Liste de 118 substances ou groupes de substances et 18 affections associés à des travaux



– Critères de causalité d’une maladie professionnelle (LAA Art. 9.2)– Sont aussi réputées maladie professionnelles, les autres

maladies dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante, par l’exercice de l’activité professionnelle.

– Causalité exclusive ou nettement prépondérante :

> 75% ↔ RR = 4



– Modalités:– Quand: le plus tôt possible– Qui: assuré et/ou employeur remplissent la déclaration et

employeur l’adresse à l’assurance-accident

– But: se prononcer sur l’origine professionnelle de la maladie– Décision d’inaptitude prononcée par la SUVA



– Conséquences:– Indemnisation:

– Frais médicaux (tiers payant)– Indemnités journalières– Rente d’invalidité– Allocation pour impotent– Indemnités pour atteinte à l’intégrité– Rente pour survivants

– Changement de poste/reconversion professionnelle– Prévention primaire/secondaire/tertiaire


Plan



Conclusion

Asthme professionnel:– Problème de santé public majeur:

– Fréquent– Travailleurs jeunes– Coût élevé

– Prévention possible et efficace1.Y penser

2.Agir précocement

3.Collaborer


Merci pour votre attentionwww.i-s-t.ch

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