Posttraumatische pijn pols

Maatschap plastische chirurgie JBZ

Pascal Brouha♯Ewald Dumont

Ralph Franken♯Roland Hermens

Brigitte van der Heijden♯

Differentiaal diagnosen

• Primair

– distale radius fractuur

– Scaphoid fractuur

– perilunaire dislocatie

– SL dissociatie

– TFCC letsel

– ulna impaction syndrome (meestal secundair of chronisch)

• Secundair

– partiële artrose

– ulna plus syndroom/ulna impaction syndrome

functionele anatomie

• polsgewricht:

– radiocarpaal gewricht

– distaal radioulnair

(DRU) gewricht

– midcarpaal gewricht

• distale radius onderdeel van

het polsgewricht

• SL ligament tussen scaphoid

en lunatum

polsbewegingen

• radiocarpaal/midcarpaal– flexie en extensie

– radiaal deviatie en ulnair deviatie

STABILITEIT:

radiocarpaal: RSC

proximale rij: S-L LIGAMENT

• distaal radio-ulnair gewricht (DRU)– pronatie en supinatie (radius om ulna)

STABILITEIT: TFCC

DRU gewricht

• stabilisatie door triangulair

fibrocartilage complex:

TFCC

• pronatie-supinatie; radius

roteert om ulna

• rotatie en translatie in 2

richtingen

Radiodiagnostiek pols

radiologische anatomie: PA

radiologische anatomie: lateraal

standaard neutrale polsopnames

BEIDERZIJDS

• PA

– elleboog 90º flexie

– schouder 90º abductie

– handpalm plat op de plaat

– middelvinger in verlengde van

de onderarm

• Lateraal

– elleboog 90º flexie

– schouder 0º abductie

– pinkzijde hand op de plaat

PA

LAT+ KNIJPFOTO’S

Radiaal-ulnair deviatie

Flexie-extensie

Pronatie-supinatie

Distale radius fractuur

epidemiologie distale radius fracturen

• 20% van de fracturen op de EHBO

• merendeel extra-articulair

• bimodale leeftijdsverdeling

• ouderen: 4-7 : 1

parameters distale radius fractuur

• I. radius lengte

• II. radiale inclination

• III. volaire tilt

biomechanica polsgewricht

• axiale belasting: 80 % radius,

20% ulna

• verlies aan volaire tilt en radius

lengte vergroot axiale belasting

ulna

• verlies aan volaire tilt: dorsaal

translatie carpus en kans op

subluxatie en instabiliteit

• verlies aan radius lengte:

verstoring DRU en TFCC

complex. Rotatie problemen,

instabiliteit of impaction

syndroom

distale radius fracturen

• behandelingsplan

– leeftijd

– vitaliteit

– verwachting patiënt

– radiologische parameters

– verdenking bijkomend

letsel:

• TFCC letsel, DRU

instabiliteit, SL-lesie

GEEN CONSENSUS

Kans op instabiliteit

dorsale communitie >1/3

radius verkorting > 2-5 mm

dorsale angulatie > 10-20o

intra-articulair step-off > 1-2

mm

ernstige osteoporose

Mn jongeren slechte

acceptatie standsafwijkingen

Distale radius fracturen

• 20% van de fracturen op de EHBO

• merendeel extra-articulair

• meestal gipsimmobilisatie

– ongeveer 4 weken

– na 4 wk: mobiliseren en opbouwen kracht

GOED

FOUT

vroege complicaties

– redislocatie fractuur

– compartiment syndroom

– CTS

– EPL lesie

– “CRPS”

– stijve (mcp)gewrichten

PIJN

gips: niet te strak, < 15o volair

flexie, mcp vrij, vit C

late complicaties

– SL-dissociatie

– ulna impaction syndroom

– DRU instabiliteit

– EPL lesie

– malunion/nonunion

– (gewrichtsartrose)

– (CRPS)

SL-dissociatie (SL lesie)

Bevindingen:

•dorsale pijn bij PF/DF, klik ±,

watson +

•afwijkingen op PA opname

• vergrote SL ruimte

• cortical ring-sign

•afwijking op lat opname

• SL hoek (normaal 30º -60º/80º)

• stand lunatum (neutraal)

• SL dissociatie: SL hoek

>70-80º en lunatum stand

DISI

SL-dissociatie

L L

knijp

R

R

knijp

SL-dissociatie

Three ligament tenodesis (3LT)

Herstel/versterken van 3 ligamenten

1) STT

2) SL

3) RTrq

nabehandeling 3LT

• 4 weken immobilisatie

• Handtherape

– mobiliseren

– vanaf 8 weken

krachtsopbouw

– vanaf 3 mnd

krachtsbelasting opvoeren

– eindsituatie: 1 jaar

• complicaties

– “verminderde palmair

flexie”

– tendinitis FCR

– avasculaire necrose

scaphoid

– onvoldoende stabiliteit:

• aanhoudende pijn

• voortschrijdende artrose:

SLAC wrist

ulna plus syndroom (impaction)

Bevindingen:

• Pijn ulnaire zijde bij

pro/supinatie, uln dev,

stabiel DRU, compressie pijn

• PA: verlengde ulna

L

R

impaction syndromeulnaverkortingsosteotomie

ulnaverkortingsosteotomie

nabehandeling

ulnaverkortingsosteotomie• 2 weken spalk

• Na 2 weken: handtherapie

– PF/DF volledig

– Pro/supinatie opbouwend

• Na 6 weken: opbouwen

kracht, 3 mnd maximaal bij

DF/PF

• Na 6 maanden: kracht

maximaal bij pro/supinatie

• Eindsituatie: na 1 jaar wbt

impaction klachten

• Complicaties:

– Non-union

– ROM pro/sup

– resterende schade: ,

artrose DRU, TFCC lesie

– pijn OSM

DRU Instabiliteit

Bevindingen:

• pijn ulnair zijde pols bij

pro/supinatie,

instabiliteit DRU

• klinische diagnose

– MRI (niet-invasief)

– Artroscopie (invasief)

TFCC reconstructie

Adams-procedure

nabehandeling ADAMs

• 6 weken immobilisatie

– 3 weken COAG

– 3 weken CBAG

• na 6 weken handtherapie:

– mobiliseren

– krachtsopbouw radiocarpaal

• na 12 weken

– volledige ROM

– krachtsopbouw pro/sup

• eindsituatie na 12 mnd

• Complicaties:

– synovitis DRU

– tendinitis FCU/ECU

– ROM pro/sup

– hinder peestransplantaat

NB: tegenwoordig ook artroscopisch herstel mogelijk van TFCC

onder bepaalde voorwaarden

malunion: correctie-osteotomie

Bevindingen:

•pijn: radiocarpaal ± DRU

•pijn bij kantelen ± pro/sup

•functio laesie

•afwijkende stand (klinisch en

radiologisch)

nabehandeling correctie-

osteotomie• 4-6 weken immobilisatie

• Na 4-6 weken: handtherapie

– Mobiliseren

– krachtsopbouw

• Na 3 maanden:

– volledige ROM

– Volledige krachtsopbouw

• Na 12 maanden eindsituatie

• Complicaties:

– Non-union

– Aanhoudende

standsafwijking

– ROM en kracht

– Artrose

– Peesrupturen op OSM

EPL lesie: EIP-EPL transpositie

Bevindingen:

• onvermogen om de duim te

strekken in IP gewricht

• tvg fractuur/hematoom

Operatie:

EIP-EPL transpositie

Nabehandeling EIP-EPL transfer

• Handtherapie ip 3 mnd:

dynamisch

• Complicaties:

– Reruptuur

– Flexie/strekbeperking

duim

– Dig 2: strekbeperking

Scaphoid fracturen

Acute scaphoid fracturen

• veel voorkomende fractuur

• vaak gemiste fractuur

• zwelling en pijn van tab.

anatomique of gehele pols

• röntgen (nav. serie), evt CT-scan of

MRI scan

• meestal geen dislocatie:

gipsimmobilisatie ≥8 weken

• indien instabiel: operatie, 6 wk gips

Non-union scaphoid fracturen

• relatief veel voorkomend

• ip chirurgisch behandeling

• behandeling bepaald door:

– stand scaphoid (dislocatie)

– vascularisatie

• diagnostiek:

– pijn radiocarpaal bij PF/DF

– soms functio laesie

– röntgen PA/lat en MRI

Unionrate hoog:

90%

Behandeling

non-union scaphoid

geen avasculaire necrose

• Geen dislocatie

– spongiosaplastiek

– botspaan

• Gedisloceerd (hump-deformiteit):

– Botspaan (wig)

avasculaire necrose:

gevasculariseerde botspaan

• Gesteeld:

– Dorsale zijde distale radius

– Ventrale zijde distale radis

• Vrij:

– Binnen zijde knie

nabehandeling non-union

scaphoid

• 6-12 weken gipsimmobilisatie

• na 6-12 wk: handtherapie:

– mobiliseren

– krachtsopbouw

• na 6 maanden:

– Ahv consolidatie volledige

belasting

• Na 12 maanden: eindsituatie

• Complicaties:

– Non-union

– Necrose scaphoid

– SNAC wrist

Nonunion scaphoid fractuur

SNAC Wristscaphoid nonunion advanced collaps

LCTH artrodeseProximale rijcarpectomie