1

Postpartum blødningBirgit Bødker, Lisbeth Eriksen, Lone Hvidman, Lars Høj,

Birgitte Bruun Nielsen, Yvonne Rasmussen (anæstesiolog), Jette Led Sørensen___________________________________________________________________

Indhold SideGuideline …………………………………………………………………2Baggrund ………………………………………………………………...4Målemetoder vs estimering af blodtab…………………………………… 4Profylaktisk behandling af fødslens tredje stadium……………………… 6Præparater…………………………………………………………………10Kirurgisk behandling…………………………………………………….. 21Placenta accreta og percreta……………………………………………….34Inversio uteri………………………………………………………………37Læsioner i fødselsvejene…………………………………………………. 39Erstatning af blodtab………………………………………………………42Koagulationsproblematik …………………………………………………44

POSTPARTUM BLØDNING: FOREBYGGELSE OG HÅNDTERING

Birgit Bødker, Lisbeth Eriksen, Lone Hvidman, Lars Høj, Birgitte Brun Nielsen, Yvonne Rasmussen (anæstesiologi), Benny Sørensen (klinisk biokemi), Jette Led Sørensen.

DEFINITION-FOREKOMST Postpartum blødning (PPB) defineres som blødning ≥ 500 ml. Svær PPB defineres som blødning ≥ 1000 ml. Ukontrollabel blødning: >½ blodvolumen/3 timer eller > 1 blodkomponent/10kg/time – og ustabil hæmodynamik Ved aktiv management (se ´profylakse´) af efterbyrdsperioden reduceres forekomsten af PPB fra 14% til 5% og forekomsten af svær PPB fra 3% til 1%.

GUIDELINE For at lette overskueligheden er retningslinierne nedenfor inddelt i naturligt sammenhørende ’pakker’/moduler af aktiviteter. PPB kan imidlertid have flere sammenvirkende årsager, hvorfor der oftest må foregå flere aktiviteter samtidigt. Der er altså ikke nogen tidslinie i guidelinen som skal følges, men rekommandationerne står i den rækkefølge de oftest opleves i et klinisk forløb.

Profylakse

Inj. Syntocinon 10 IE im eller langsomt iv efter forreste skulders fødsel Fødende i højrisiko for postpartum blødning (gemelli, multipara, tidl PPH, koag.forstyrrelser): syntocinon 20-60 IE i 1000 ml Nacl til indløb med en hastighed som sikrer at uterus er velkontraheret (f.ex 40 IE/1000ml, 100 ml/h)

Indledende aktivitet

Tilkald nødvendig hjælp (lab, anæstesiolog, bagvagt) Uterus kugles (aortakompress. hvis voldsom blødning) Blæren sikres tømt IV-adgang (evt. 2 stk) Trendelenburg´s lejring , O2 Intrauterin palpation foretages v retineret placenta eller dele heraf, mistanke herom eller ethvert tilfælde af blødning > 1000ml, hvor ingen åbenbar årsag er fundet

1

Væske og koagulation

Hurtig infusion i drop nr 2 af 2 l NaCl/Ringer´s laktat Herefter inf af kolloid (Voluven/HAES) 500-1000ml Ved livstruende blødning afventes ikke forlig, men opsættes 0 Rh neg. blod. Fortsat væsketerapi afhængig af klinisk tilstand. Cyklocapron 1 g iv (alle, hvis ikke DIC-mistanke) Ved transfusionsbehov: Overvej friskfrossen plasma Ved profus blødning eller P-trombocytter <50 x 109/l: gives trombocytkoncentrat Præeclampsi patienter: Max. 1 l krystalloid. Herefter erstattes blodtab med kolloid eller blod

Monitorering & diagnostik

Indled observationssskema umiddelbart Rent, sugende underlag under den fødende Mål BT, puls Blodprøve til forlig, Hgb, koag.tal Bedøm kontraktionsgrad af uterus Placenta hel? (hvis ufødt, se Intrauterin palpation) Undersøg Vagina mhp større læsioner

Terapi når atonia uteri er primær mistanke

Inj. Syntocinon 10 IE langsomt i.v. Infusion Syntocinon 40-80 IE i 1000 ml NaCl – 180ml/tm (dosis afpasses efter effekt) Tabl Cytotec 0,4mg subling./rect. Kan gent. x 1 Inj Methergin 0,2mg (1 ml) i.m. Kan gent. x 2 (kontraindiceret ved svær præeclampsi) Inj Prostinfenem 250µg/ml, 1 ml intramyometrielt. Kan gent. m 15 min mellemrum op til 2mg (x8)

Kirurgisk intervention

Initialt komprimeres vaginale læsioner, evt kan vagina udtamponeres. Når uterusatoni er under kontrol eller udelukket, sys vaginale læsioner og blødende collumrifter under god oversigt og tilstrækkelig anæstesi. Vaginalt hæmatom: < 5cm observeres, evt komprimeres eller ispose > 5 cm dræneres, hæmostase, kompression eller dræn, antibiotika Atoni uden effekt at uterotonika B-lynch – hvis kompression giver ↓ blødning Blødning fra nedre segment (f.eks accret/percret placenta) Tamponade af uterus m kateter eller servietter/gaze Kompressionssuturer sv.t. blødningssted Gennemstikning i nedre segment – hvis blødning herfra (kan kombineres m B-lynch) Ukontrollabel blødning trods ovnst: Trinvis devaskularisering: Ligér aa. Uterinae, evt også cervicovaginale grene Ligér aa. Ovaricae Se rubrikken ’Novoseven v livstruende blødning’ Hysterectomi Fortsat ukontrollabel blødning efter hysterectomi Intraabdominal tamponade (kan evt anvendes i ventetid til embolisering kan etableres) Embolisering kan overvejes, hvis teknik beherskes

Novoseven ved livstruende blødning Ukontrollabel blødning: >½ blodvolumen/3 timer eller > 1 blodkomponent/10kg/time – og ustabil hæmodynamik

1. Koagulationslæge varsles: Trombocytkoncentrat (TK), fibrinogen(FI) og NovoSeven bestilles 2. Korriger hypotermi og acidose 3. Blodprøver: Hgb, Hct, Trombocyttal, INR, APTT, fibrinogen, fibrin D-dimer, ATIII 4. Giv balanceret transfusion: SAG-M, plasma, trombocytkoncentrat i forholdet 5:5:2 5. Hvis fortsat blødning: Tilstedeværelse af koagulationsfaktorer sikres: Indgiv 2 TK og 2 gram FI (2 gr opløses i

100 ml sterilt vand og indgives over 15 min) 6. Indgiv Novoseven: Dosis 50 µg/kg (pakning m 2,4mg+1,2mg til 70 kg). Væske til opløsning medfølger: I.v.

bolus over 2-3 min (ikke infusion). Hvis ingen effekt efter 10-20 min. kan dosis gentages forudgået af 2TK og 2 g FI)

7. Svar på koagulationsstatus: Hvis fibrinogen < 3,0 µmol/l eller trombocytter < 50 mia/l tilføres den manglende faktor og Novosevendosis gentages herefter

8. 10 min efter NovoSeven tages blodprøver som under 2. (der henvises desuden til Sandbjerg guideline: Novoseven til ukontrollabel post partum blødning)

Diverse

Inversio uteri reponeres umiddelbart efter indgift af glycerylnitrat 0,1mg iv eller sublingualt: resorbletter 0,25-0,5 mg eller spray 0.4mg/dosis, 1-2 pust.

2

4

BaggrundPå trods af forbedrede muligheder for behandling af postpartum blødning er det stadig en væsentligårsag til maternel morbiditet og mortalitet i både ulande og veludstyrede moderne hospitaler.Blødning, der opstår indenfor 24 timer efter fødslen, betegnes som tidlig postpartum blødning, ogefterfølgende blødning betegnes som sen postpartum blødning. Tidlig post partum blødning ersædvanligvis voldsomst og er forbundet med størst morbiditet. Postpartum blødning ses hos 5 – 15% af fødende. Profylakse, tidlig diagnose og hurtig behandling er nøglebegreber i indsatsen modpostpartum blødning.

Målemetoder vs estimering af blodtab

MålemetoderBlodtabet efter barnets fødsel er målt dels i rene observationelle studier(1;2), dels som placebo-delen i kontrollerede studier(3-6). Målemetoderne har været

I. Placering af den fødende på fladt bækken eller glat plasticunderlag hvorfra blodet ledes tilen beholder og senere måles i målebæger eller vejes{}. Er i et studie i Angola kombineretmed at den fødende herefter ligger på en koleraseng(3).

II. Placering af sugende underlag under den fødende, underlaget vejet(4-6) III. Placering af sugende underlag under den fødende, underlaget + anvendte swaps og servietter

lægges i 0.1N saltsyre, som omdanner alt hæmoglobin til hematin. Ved fortynding ogspektrofotometri kan blodtabet hermed estimeres. Der rapporteres en måleusikkerhed på10%(1)

IV. Måling af totalt blodvolumen før og efter fødsel vha radiochrom-mærkede rødeblodlegemer. Rapporteret måleusikkerhed 6%(2)

Fysiologisk blodtabStudier med omhyggeligt målt blodtab af passivt/placebo-behandlet efterbyrdsperiode harrapporteret blodtabet som angivet i nedenfor viste tabeller. Under målemetode betyder (a) at det eret observationelt studie, (b) at der er placebo-delen af et analytisk studie.

Blødningsmængde

RefNo

År land Måle-metode

Paritet No Måleperiode Blodtab(ml)

S.D.

1 28 625 3372+ 77 314 310

Alle 105

På fødelejet

470 ¤1 28 20 17

2+ 77Efter fødeleje, førbarselgang 93 155

1 27 46 56

(1) 66 USA III(a)

2+ 73Barselsgang (<24 timer)

87 139(2) 66 USA IV(a) ¤ 75 1-12 timer pp. 505 280(3) 02 Angola I(b) Alle 782 2 timer pp. 447 ¤

1 46 657 442(6) 96 Holland II(b)2+ 97

1 timer pp.455 394

¤ = ikke rapporteret

5

Incidens af PPH 500ml og 1000mlRefno

År land Måle-metode

Paritet No Måleperiode %>500ml

%>1000ml

(4) 98 S.A. II(b) Alle 250 1 time pp. ¤ 9,2(5) 98 S.A. II(b) Alle 275 1 time pp. ¤ 7,0(3) 02 Angola I(b) Alle 782 2 timer pp. 40,4 7,5

1 46 57 20(6) 96 Holland II(b)2+ 97

1 time pp.30 7

¤ = ikke rapporteret

Estimering af blodtab:Der findes få nyere studier af forholdet mellem estimeret og målt blodtab. Et amerikansk studie fra1966(1) viste at trænede obstetrikere/jordemødre skønnede 20% for lavt, når blodtabet var 400-499ml og 34% for lavt ved et blodtab > 500 ml. I et studie fra Thailand(7) blev blodtabet skønnet 27%lavere end det faktisk målte og incidensen af PPH (> 500ml) blev skønnet til 5,7%, mens det vedmåling viste sig at det faktisk var 27,6% af de fødende, der havde blødt mere end denne mængde. 8(3,5%) fødende havde blødt mere end 1000 ml, hvilket kun var blevet ´gættet´ i 1 tilfælde.Tilsvarende var der i et australsk studie(8) kun én ud af ni med blødning > 500 ml, der korrekt blevdiagnosticeret som PPH. Man kunne her vise at dogmet om at en blødningen efter fødsel var 200-300ml betød at blodtab under dette niveau blev overestimeret og tab over dette niveau blevunderestimeret.

SyntesePå baggrund af ovenstående anbefales at den fødende umiddelbart efter barnets fødsel lægges påen rent, sugende underlag, hvis sugekapacitet er ca 500 ml. Hvis dette ikke overskrides kanunderlaget kasseres og blodtabet blot estimeres. Hvis der er mere blødning end underlaget kanoptage skal det vejes og en egentlig måling af blodtabet skal herefter ske løbende(Evidensgrad II).Der bør på fødegangen foreligge en liste over tørvægten at krøller, servietter og lign., der bruges tiloptørring af blod.

Referencer1. Newton M. Postpartum hemorrhage. Am.J.Obstet.Gynecol. 1966;94(5):711-7.

2. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium:2. Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesareansection, and cesarean section plus total hysterectomy. Am.J.Obstet.Gynecol. 1962;84(10):1271-82.

3. Strand, R. T., da Silva, F., Jangsten, E., and Bergstrom, S. A new disposable device for oxytocin administrationin active management of the third stage of labour: a prospective comparative study in Angola. 2002.Ref Type: Unpublished Work

4. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Gelbart BR. A randomised placebo controlled trial of oral misoprostol inthe third stage of labour. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105(9):971-5.

5. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ, Merrell DA. Rectal misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage: aplacebo-controlled trial. Am.J.Obstet.Gynecol. 1998;179(4):1043-6.

6

6. de Groot AN, van Roosmalen J, van Dongen PW, Borm GF. A placebo-controlled trial of oral ergometrine toreduce postpartum hemorrhage. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1996;75(5):464-8.

7. Prasertcharoensuk W, Swadpanich U, Lumbiganon P. Accuracy of the blood loss estimation in the third stage oflabor. Int.J.Gynaecol.Obstet. 2000;71(1):69-70.

8. Razvi K, Chua S, Arulkumaran S, Ratnam SS. A comparison between visual estimation and laboratorydetermination of blood loss during the third stage of labour. Aust.N.Z.J.Obstet.Gynaecol. 1996;36(2):152-4.

Profylaktisk behandling af fødslens tredje stadium

Aktiv behandling af tredje stadium- bestående af 1) indgift af uterotonikum umiddelbart efter barnets fødsel, 2) tidlig afnavling og 3)kontrolleret træk på navlesnoren - er i en metaanalyse baseret på 6500 kvinder (Prendiville WJ –Cochrane) fundet signifikant at reducere forekomsten af post partum blødning > 500 ml (fra 13,6%til 5,2%, OR 0,38, CI 0,32-0,46), postpartum blødning > 1000 ml (fra 2,6% til 0,9%, OR 0,33, CI0,21-0,51), lav Hb (<9,0 g/dl) 24 timer post partum (OR 0,40), kvinder med behov for transfusion(OR 0,34), behov for yderligere beh. m. uterotonika (OR 0,20). Der var en øget forekomst afdiastolisk BT > 100 mm Hg (OR 3,46), kvalme (OR 1,83). I ét studie anvendtes oxytocin (Khan),mens de øvrige overvejende anvendte kombinationspræparatet syntometrin (kombination afoxytocin og ergometrin). De nævnte bivirkninger henførtes til ergometrin komponenten. Der varikke forskel på størrelsesordenen af effekten i forhold til om studiet omfattede alle fødende ellerkun lavrisiko fødende (Rogers, Begley). Behandlingseffektens størrelse var den samme i studier,der anvendte oxytocin som i studier, der anvendte syntometrin. Aktiv behandling indebar ikke øgetrisiko for fastsiddende placenta.

SynteseAktiv behandling af tredje stadium medfører signifikant reduktion – 60% - i forekomsten af PPH,lav Hb og behov for terapeutisk uterotonika. 12 kvinder skal have aktiv behandling for at undgå ettilfælde af blødning >500 ml; 59 for at undgå et tilfælde af blødning>1000 ml.Det er ikke muligt at vurdere, hvor stor en andel af effekten, der kan tilskrives de enkeltedelelementer, der indgår i aktiv behandling.

Referencer

1. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

2. Rogers J, Wood J, McCandlish R et al. Active versus expectant management of the third stage of labour: theHinchingbrooke randomized controlled trial. Lancet 1998; 351:693-9.

3. Begley CM. A comparison of ‘active’ and ‘physiological’ management of the third stage of labour. Midwifery1990;6:3-17.

4. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR et al. The Bristol third stage trial: active vs physiological management ofthe third stage of labour. BMJ 1988;297:1295-300.

5. Khan GQ, John LS, Wani S et al. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of theplacenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1997;177:770-4

7

Profylaktisk anvendelse af oxytocinEffekten af oxytocin versus placebo er undersøgt i en række studier, hvoraf dog kun 4 – i altomfattende ca 2200 kvinder - opfylder kravene til randomiserede, kontrollerede studier. Studierneer vurderet i et cochrane review (Elbourne, Cochrane). De er meget varierende hvad angåradministrationsvej (i.v. og i.m.), dosis (fra 3 IU til 10 IU) ligesom tidspunktet for indgift varierer fraved første skulders fødsel til efter placentas fødsel. Trods forskelligt design er tendensen i samtligestudier den samme: ved anvendelse af oxytocinprofylakse opnås en nedsat risiko for PPH på ca40% (Blødning > 500 ml: 23,5% mod 13,9%, OR 0,61, CI 0,51-0,72; blødning >1000 ml: 9,5% til6,6%, OR 0,72 CI 0,49-1,05), reduceret terapeutisk anvendelse af uterotonica (13,6% mod 6,8%,OR 0,53 CI 0,41-0,69), mens der ikke kunne påvises forskel i hyppigheden af blodtransfusion.Anvendelse af profylaktisk oxytocin var forbundet med en ikke-signifikant øget tendens tilfastsiddende placenta (OR 1,17, 0,79-1,73).I det vægtigste af studierne (Nordstrøm, L) anvendtes oxytocin 10 IU i.v. og behandlingen afplacentas fødsel var passiv, afventende med mindre blødning indicerede indgreb. Forekomst afblødning > 500 ml og 1000 ml blev reduceret med 42% ved anvendelse af Oxytocin uden de øvrigeelementer i aktiv behandling af tredje stadium. Forsøg på identifikation af risikogrupper skønnesikke ’worthwhile’.Oxytocin profylakse kan gives som infusion. Behov for yderligere uterotonika reduceres signifikantved anvendelse af højdosisregime gennem ½ time (80 IU/500 ml sv.t. 2667 mU/min versus10 IU/500 ml sv.t. 333 mU/min) i forbindelse med sectio (Munn).

Sammenfattende: Profylaktisk anvendelse af Oxytocin (10 IU) i tredje stadium medfører signifikantreduktion – 40% - i forekomsten af PPH med få bivirkninger. Ca 20 kvinder skal have aktivbehandling for at undgå et tilfælde af blødning >500 ml.

Profylaktisk anvendelse af ergometrinErgometrin blev oprindeligt introduceret til behandling af PPH og efterfølgende brugt også tilprofylakse mod PPH. Der findes kun en protokol til et cochrane review, som imidlertid endnu ikkeer gennemført. Vi har ikke kunnet identificere RCT, der belyser ergometrin som profylakse overfor placebo, mens der findes studier, der belyser effekten over for oxytocin, som det fremgår af detfølgende.

Oxytocin versus ergometrin som profylakseEr belyst i et cochrane review (Elbourne), som dog kun omfatter 3 randomiserede studieromfattende i alt 1660 kvinder. Studierne er af meget varierende design: Varierende dosis afoxytocin (fra 2 IU til 10 IU), administrationsvej (i.m., i.v. eller både i.m. og i.v.) og for ergometrinvarierende administrationsvej, præparat og dosis (0,2mg – 0,4mg). Der påvises ikke forskel ieffekten på forekomst af blødning >500 ml (OR 1,03) blødning >1000 ml (OR 1,09) elleranvendelse af uterotonika terapeutisk (1,02). Der er en ikke-signifikant trend i retning af mindrerisiko for fastsiddende placenta ved anvendelse af oxytocin (OR 0,71, CI 0,49-1,03).Sammenfattende belyser kun få og relativt små studier emnet.I en randomiseret undersøgelse (Begley) af effekten af rutinemæssig anvendelse af ergometrin somled i aktiv behandling versus ’fysiologisk’ behandling var flere ergometrinbehandlede kvinderophørt med at amme 4 uger post partum. Der efterlyses større undersøgelser, men det frarådes atbehandle med ergometrin rutinemæssigt, hvis kvinden ønsker at amme.

8

Oxytocin+ergometrin (Syntometrin) versus ergometrin som profylakseEfter rapportering om fordele ved at kombinere ergometrin og syntocinon (Embrey) harkombinationspræparatet, syntometrin, haft stor udbredelse i blandt andet UK (Hibbard), men findesikke i DK. Syntometrin (oxytocin 5IU + ergometrin 0,5mg) er undersøgt overfor anvendelse afergometrin i få og små, ældre studier af meget varierende design, som ikke tillader konklusionervedrørende forskel i effekt og bivirkningsprofil (Elbourne).

Syntometrin versus Oxytocin af syntometrin i.m. versus oxytocin i.m. (McDonald) reducerersyntometrin hyppigheden af PPH>500 ml, men ikke PPH >1000 ml. Forskellen i effekt er mindre istudier der anvender 10 IU oxytocin, men dog fortsat signifikant (oxytocin 5 IU: PPH> 500 ml: OR0,36, 0,23-0,55; ved oxytocin 10 IU: OR 0,81, 0,70-0,94).I en ny randomiseret undersøgelse (Chou 2002) med sammenligning af syntometrin i.m. ogoxytocin 10 IU i.v. findes en ikke-signifikant tendens til nedsat risiko for PPH efter syntometrin(PPH >500 ml OR 0,86, CI 0,48-1,53; PPH >1000 ml OR 0,48, CI 0,12-1,96). Bivirkningeroptrådte sjældent men hypertension var hyppigere efter syntometrin (RR 2,39, 1,00-5,7), mens derikke var forskel i hyppigheden af fastsiddende placenta, kvalme eller opkastning.

Referencer:

1. Elbourne D, Prendiville WJ, Carolli G et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

2. Nordström L, Fogelstam K, Fridman G et al. Routine oxytocin in the third stage of labour: a placebo controlledrandomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:781-6.

3. Howard WF, McFadden PR, Keetel WC. Oxytocic drugs in fourth stage of labor. JAMA 1964;189:411-13.

4. Munn MB, Owen J, Vincent R et al. Obstet Gynecol 2001;98:386-90.

5. Embrey MP. Simultaneous intramuscular injection of oxytocin and ergometrine: a tocographic study. BMJ1961;1:1737-38.

6. Hibbard BM. The third stage of labour. BMJ 1964;ii:1485-88.

7. McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

8. Yuen PM, Chan NST, Yim SF et al. A randomised double blind comparison of Syntometrine and Syntocinon inthe management of the third stage of labour, Br J Obstet Gynaecol 1995;102:377-380.

9. Chou CMY, Lau WC, Tam WH et al. A randomized controlled trial of intramuscular syntometrine and intravenousoxytocin in the management of the third stage of labour. BJOG 2002;109:173-177.

10. McDonald SJ, Prendiville WJ, Blair E. Randomised controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin andergometrine in active management of the third stage of labour. BMJ 1993;307:1167-71.

11. Khan GQ, John IS, Chan T et al. Abu Dhabi third stage trial: oxytocin versus syntometrine in the activemanagement of the third stage of labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;58:147-151.

9

Carboprost versus oxytocinCarboprost som generel profylakse over for PPH er kun undersøgt i enkelte mindre studier og ikkefundet egnet pga sin bivirkningsprofil (Chua, Lamont).

Referencer:1. Chua S, Chew SL, Yeouh CL et al. A randomized controlled study of prostaglandin 15-methyl F2 alpha compared

with syntometrine for prophylactic use in the third stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynecol 1995;35:413-6.2. Lamont RF, Morgan DJ, Logue M et al. A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of

primary postpartum haemorrhage. Prostaglandins Other Lipid Mediat 2001;66:203-10.

Carbetocin versus oxytocinSyntetisk oxytocin-analog med hurtigt indsættende virkning og lang halveringstid (40 min), erundersøgt i 2 canadiske RCT som enkelt i.v. bolus carbetocin 100 mikrogram overfor oxytocininfusion i forbindelse med sectio. Man fandt nedsat behov for yderligere uterotonica i dencarbetocin beh gruppe uden flere bivirkninger (Dansereau et al). Afventer yderligere undersøgelser.

Referencer1. Danseraeu J, Joshi A, Helewa M et al. Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6. Double-blind comparison of

carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section.

SynteseRutinemæssig anvendelse af uterotonika reducerer forekomsten af PPH og nedsætter behovet forterapeutisk anvendelse af uterotonika.Oxytocin i dosis på 10 IU udgør en effektiv PPH profylakse uden kontraindikationer modanvendelse i fødslens tredje stadium. Oxytocin medfører ikke stigende BT eller øget forekomst affastsiddende placenta og er kun sjældent forbundet med bivirkninger i form af kvalme ogopkastning.Syntometrin synes at være det mest effektive præparat til at reducere forekomsten af PPH, men påbekostning af flere bivirkninger.Ergometrin er mindre velegnet som PPH profylakse pga bivirkningsprofil og begrænsninger ianvendelse.Carboprost er ikke egnet som PPH profylakse pga bivirkningsprofil.Det er muligt men ikke fuldt afklaret om anvendelse af aktiv behandling af tredje stadium i form aftidlig afnavling og træk på navlesnoren medfører yderligere beskyttelse mod PPH.

Terapeutisk anvendelse af uterotonikaVi har ikke kunnet identificere arbejder, der sammenligner effekten af oxytocin og ergometrin somførstevalgs præparat ved PPH eller arbejder, der sammenligner effekten af carboprost medoxytocin/ergometrin. Der foreligger imidlertid nogle serier af cases med vedvarende blødning pgaatoni, hvor carboprost har vist sig effektivt i 85-95% af tilfældene (Oleen, Buttino, Toppozado,Hayashi). Carboprost som infusion er i et abejde anvendt til behandling af svær PPH (Granstrom).Også prostaglandin E1 analogen Gemeprost (Cervagem) er fundet effektivt til behandling af PPH(Craig).

10

På grund af stoffernes forskellige angrebspunkter, forekommer det rationelt at anvende flere formerfor uterotonika ved PPH. Ved massiv blødning må carboprost overvejes tidligt i behandlings-forløbet.

Referencer:1. Oleen MA, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution. Am J

Obste Gynecol 1990;162:205-8.

2. Buttino L, Garitte TJ. The use op 15 methyl F2 alfa prostaglandin (Prostin 15M) for the control of postpartumhemmorhage. Am J Perinatol 1986;3:241-3.

3. Toppozaado M, El-Bossaty M, El-Rahman HA et aal. Control of intractable atonic postpartum hemmorhage by 15-methyl prostaglandin F2 alpha. Obstet Gynecol 1981;58:327-30.

4. Hayashi RH, Castillo MS, Noah ML. Management of severe postpartum hemmorhage with a prostaglandin F2alpha analogue. Obstet Gynecol 1984;63:806-8.

5. Craig S, Chau H, Cho H. Treatment of severe postpartum hemorrhage by rectally administered gemeprostpessaries. J Perinat Med 1999;27:231-5.

SynteseVed PPH efter profylaktisk indgift af oxytocin gives i nævnte rækkefølge:Cytotec 0,4 mg rectaltMethergin 0,2 mg i.m./i.v.Prostifenem 0,25 mg i.m./intramyometrielt.Under samtidig etablering af syntocinoninfusion.

Præparater

OXYTOCIN, SyntocinonSyntetisk analog til det naturlige hormon. Påvirker uterinmuskulaturen, så tonus ogkontraktionsfrekvens øges. Med stigende gestationsalder øges effekten på uterus pgaudvikling af oxytocinfølsomme receptorer.

Dispenseringsform: Findes i DK som opløsning med 10 IU/ml til i.m., intramyometriel, i.v.injektion eller til i.v. infusion.

Dosis: som profylakse af PPH: 10 IU i.m. eller evt 10 IU langsomt i.v.Som behandling af PPH: 10 IU i.m., 10 IU intramyometrielt eller 5-10 IU langsomti.v. efterfulgt af intravenøs infusion af 20-60 IU (måske højere) i.v. i 1000 mlNaCl/Ringer lactat med infusionshastighed tilstrækkelig til at kontrollere atonien.

Farmakokinetik: Virkning indtræder efter i.m. indgift efter 3-5 min, efter i.v. indgift umiddelbart;Halveringstid : 4-10 min. Maksimal effekt efter 40 minutter. Varighed af effekt efterophør af i.v. infusion 20 min. Varighed af effekt efter i.m. injektion: 2-3 timer.

Bivirkninger: Sjældne. Kvalme, opkastning kan ses. Ved langvarig indgift af store doser og storeinfusionsvolumener kan ses vandintoxication.(Modvirkes ved anvendelse afelektrolytholdig infusionsvæske og øget syntocinonkoncentration).

11

Oxytocin kan forværre tilstanden ved kredsløbskollaps pga blødning, hvis det giveskoncentreret i.v..

Kontraindikationer: Ingen absolutte kontraindikationer mod anvendelse ved PPH, men forsigtighedved svær mb. Cordis og hypotension som følge af større blodtab.

Referencer:1. Lægemiddelkataloget online

2. BNF British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002.

3. Medline Plus Drug Information, NIH

4. Why Mothers Die. Report of confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1997-1999.

METHYLERGOMETRIN, MetherginSemisyntetisk sekalealkaloid. Medfører en kraftig tonisk kontraktion afuterinmuskulaturen.

Dispenseringsform: Findes i DK som opløsning med 0,2 mg/ml til i.m, i.v. eller intramyometrielinjektion samt som tabletter a 0,125 mg.

Dosis: Som profylakse og behandling af PPH: 0,2 mg i.m., intramyometrielt eller i.v.Kan gentages op til max 1,2 mg med 2-4 timers interval (Medline Plus DrugInformation, NIH).

Farmakokinetik: Virkning 2-5 min efter i.m. indgift; 30-60 sek efter i.v. indgift.Halveringstid 0,5-2 timer. Varighed af effekt 4-6 timer.Kan højst opbevares i stuetemperatur i 2 uger.

Bivirkninger: Kan forværre hypertension sfa perifer vasokonstriktion, hovedpine, kvalme,opkastninger.

Kontraindikationer: Må ikke gives under fødslens første og andet stadium - obs gemelli.Svær hypertension, præeklampsi, myocardieiscæmi.

Amning: Passerer over i modermælken. I en enkelt undersøgelse er ergometrin fundetassocieret med kortere amningsperiode ligesom nedsat mælkeproduktion er beskrevet.

Referencer:1. Lægemiddelkataloget online.

2. Medline Plus Drug Information, NIH

3. De Groot AN, van Dongen PW, Vree TB et al. Ergot alkaloids. Current status and review of clinical, pharmacologyand therapeutic use compared with other oxytocics in obstetrics and gynecology. Drugs 1998;56:523-35.

4. Begley CM. The effect of ergometrine on breastfeeding. Midwifery 1990;6:60-72.

CARBOPROST, ProstifenemSyntetisk 15-methyl analog af prostaglandin F2 alfa.

Dispenseringsform: I DK findes kun opløsning til intramuskulær eller intramyometriel injektion,0,25 mg/ml. Er anvendt til i.v. infusion (Granstrom). Kan administreres vaginalt, menpræparatet fås ikke i DK.

12

Dosis: 0,25 mg i.m./intramyometrielt, kan gentages med min. 15 minutters interval op til maxdosis 2 mg. (Intervalangivelsen stammer fra BNF samt NIH, og er ændret tilsvarende ionlineudgaven af Lægemiddelkataloget og følger i den trykte udgave.)

Bivirkninger: Kvalme, opkastning, diarré, hovedpine, hypertension, bronkospasme, flushing.Alvorlige bivirkninger er sjældne; Hypertension, dyspnoe, lungeødem og arterieldesaturation er beskrevet (Hankins).

Kontraindikationer: nedsat lunge-, nyre- eller leverfunktion. Svær astma.

Referencer:1. Lægemiddelkataloget online.

2. Medline Plus Drug Information, NIH

3. BNF British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002.

4. Granstrom L, Ekman G, Ulmsten U. Intravenous infusion of 15 methyl-prostaglandin F alpha (Prostinfenem) inwomen with heavy post-partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:365-7.

5. Hankins GD, Berryman GK, Scott RT et al. Obstet Gynecol 1988;72:367-70.

MISOPROSTOL, Cytotec®:Misoprostol er kun registreret som profylakse mod NSAID-induceret ulcus, men er farmakologiskvelundersøgt. Anvendelse indenfor gynækologi og obstetrik ligeledes velundersøgt(1-4); men, somdet fremgår af det følgende, er der stadig uafklarede områder.

Dispenseringsform

Misoprostol ([±]-methyl-11α,16-dihydroxy-16-methyl-9-oxoprost-13E-en-1-oate) er hurtigt vand-opløseligt, følsomt for fugt, men stabil ved rumtemperatur.Findes kun som tabletter á 0,2mg, der kan gives p.o., sublingualt, vaginalt eller rektalt og optageshurtigt uanset administrationsvej.

Farmakokinetik:

Misoprostol kan måles i blodcirkulationen ca 90 sekunder efter p.o indgift og ca 88% af denindgivne dosis absorberes. Samtidig fødeindtag nedsætter resorptionshastigheden, men ikkeabsorptionsgraden. Misoprostol hydrolyseres hurtigt til det biologisk aktive stof, misoprostolsyre,der metaboliseres videre til inaktive forbindelser, der udskilles gennem urinen. 95 % metaboliseresved en enkelt passage gennem lungekredsløbet(5).

Efter indgift af 0.4mg misoprostol fandtes maximum plasmakoncentrationen af den aktivehovedmetabolit misoprostolsyre signifikant højere efter p.o. end efter vaginal administration (277±124versus 165±86 pg/mL, P=0,03, analysis of variance)(6). Endvidere nås maximal koncentrationhurtigere ved p.o. end ved vaginal indgift (34±17 vs 80±27 min; P<0,001). Som det ses afnedenstående kurve er biotilgængeligheden (mean ± SD) op til 6 timer 300 ± 103 for p.o indgiftversus 957 ± 542 pg·time/mL, P=0,03 for vaginal administration (N=10). Den aktive mængdemisoprostol er således 3 gange større ved vaginal end ved p.o. administration. Dog var der storinterpersonel variation indenfor samme gruppe(6). Samme resultater fandt Danielsson et al 1999(7).

13

Tang et al(8) har undersøgt plasmaniveauet af misoprostol efter 4 forskellige administrationsmåder:sublingualt, oralt, vaginalt og vaginalt m tilsætning af vand. Den højeste serum peak koncentrationfandtes efter sublingual administration (574 ± 250 pg/ml) efterfulgt af oral (287 ± 144 pg/ml), vaginalm vand (162 ± 57 pg/ml) og vaginal (125 ± 54 pg/ml). Tiden til peak koncentration var kortest forsublingual rute (26,0 ± 11,5 min) og oralt (27,5 ± 14,8 min).

Halveringstiden for misoprostol er 30min. og må antages at være uafhængig afadministrationsmåden(5;7). Den tidsmæssige forskel i plasma koncentrationen efter p.o, vaginal ogsublingual indgift må derfor bero på forskelle i absorption.

Der findes ikke litteratur om absorptionen af Misoprostol fra rectum.

En kvalitativ sammenligning af de forskellige administrationsveje er foretaget af WHO´s ’misoprostol-expert gruppe’ efter gennemgang af alle kendte studier af misoprostols brug til tidlig abort, induktionaf fødsel/sen abort og profylakse/behandling af PPH (9). Se tabel 3 nedenfor.

14

Fysiologiske studier

I uterinmuskulatur i såvel corpus som cervix findes prostaglandinreceptorer af typen 7-TM koblet medsubtyper. Disse receptorer er påvirkelige af både naturlige prostaglandiner som har en halveringstid påsekunder til minutter, og af syntetiske prostaglandin analoger som har en halveringstid på minutter tiltimer(10).

I modsætning til oxytocin receptorer som aktiveres i løbet af graviditeten er prostaglandin receptorernekonstant til stede(11).

Chong et al(12) har målt det intrauterine tryk i 57 raske kvinder efter fødsel. Efter 30 min baselinemåling blev kvinden givet 1ml syntometrine eller 200, 400, 500, 600 eller 800 µg misoprostol oralt(Tabel 1). Der var ingen significant forskel mellem misoprostol-grupperne hvad angår øgningen ellervarigheden af uterinaktiviteten; men tiden inden aktivitetsøgningen var significant langsommere formisoprostol end for syntometrine.

Danielsson et al(7) undersøgte det intrauterine tryk efter p.o. og vaginal indgift af 0.2 og 0.4mgmisoprostol (30 singelton gravide uge 9+0 til11+0). Efter p.o. indgift øges tonus i uterus initialthurtigere og mere markant end efter vaginal administration. Ved vaginal administration holder tonussig på et højere niveau i længere tid og efter 1-2 timer ses en øgning i den uterine kontaktilitet. Eneffekt, der holder sig i op til 4 timer efter behandlingsstart. Ved vaginal admistration fremkalder 0,2mgmisoprostol samme grad af uterin aktivitet som 0,4mg(7) .

Tabel Fejl! Ukendt argument for parameter. Chong 2001(12) Danielsson(7)

Subjects (n) Postpartum (57) 1st Trimester (30)

Misoprostoldose (n)

200µg(10)

400µg(10)

500µg(10)

600µg(10)

800µg(7)

200 µg(5;6)

400µg(10;9)

Increase inuterine activity(%)

Oral 123 (41) 122 (29) 142 (89) 144 (73) 117 (40)

Oral 5.3 (1.5) 6.4 (2.1) 5.9 (2.3) 5.4 (1.8) 7.4 (2.1) 7.8 (3.0) Onset of action(minutes) Vaginal 20.9

(5.3)

Duration ofaction(minutes)

Oral 78 (16) 81 (14) 75 (19) 76 (13) 65 (17)

Oral 25.5(5.0)

Time tomaximumtonus(minutes) Vaginal 46.3

(20.7)

15

Kontraindikationer:

Svær behandlingskrævende astma, kendt mb.cordis med eller uden hyperkolesterolæmi samt variantangina må betragtes som kontraindikation for anvendelse af E1-analoger Kardiale arrytmier og sværesymptomer på kardial hypoxi herunder død er beskrevet hos hjertesyge patienter(13;14) i forbindelsemed indtagelse mhp tidlig abort. Variant angina skyldes forbigående spasmer i større koronararterie.Tilstanden ses primært hos yngre patienter, hvor et stort tobaksforbrug er en disponerende faktor.Ætiologien er uafklaret, men relateres utvivlsomt til endotel dysfunktion og er associeret medforekomsten af andre vasospastiske fænomener som migræne og Mb Raynaud(15).

Graviditet og amning

Misoprostol regnes for teratogent, men dette ikke relevant v brug mod PPH. Mht. amning savneserfaring, men kortvarig brug i forbindelse m PPH kan næppe medføre at amning bør frarådes. Etprojekt omhandlende måling af Misoprostol-udskillelse i human mælk er anmeldt(16)

Bivirkninger

Gastrointestinale gener især diarre, kvalme og flatulens er hyppigt forekommende og erdosisafhængige. I den store WHO-undersøgelse var bivirkningerne ’rystelse’ og ’tp > 38C’ tydeligtdosis relaterede og henholdvis 3,4 (CI: 3,0-3,6) og 7 (CI: 6,0 – 8,6) gange hyppigere end ved brug af10 IE oxytocin iv/im(17). Feberen og rystelserne består op til 6 timer efter fødslen(18). Ca 5% opleverdiarré som opstår efter 1 time og svinder inden for 12 timer(18). Også et nyere studie fra Tyrkiet(19)med 1606 deltagende finder rystelse og feber - men ikke diarré og opkastning – hyppigere hosmisoprostol-behandlede end fødende der modtog oxytocin eller ergometrin.

Ingen alvorlige bivirkninger er beskrevet hos over 7000 patienter ved normal dosering (0,2 mg 2-4 xdaglig som profylakse ved ulcussygdom). Ved indgift af >3 mg p.o. er beskrevet rhabdomyolyse,hyperthermi og hypoxæmi(5). Endvidere er beskrevet et tilfælde med en gravid kvinde, der i uge 31indtog misoprostol og trifluoperazine (Stelazine), hvorefter der opstod hyperton uterus og intrauterinfosterdød, hypertermi, rhabdomyolyse, hypoxi, respiratorisk alkalose, and metabolisk acidose(20).

Evidens for brugen v PPH

Profylakse

Profylaktisk brug af 600µg oralt misoprostol i håndtering af efterbyrdsperioden blev første gangbeskrevet i 1997 i et prospektivt, ukontrolleret studie(21). Ialt har jeg fundet 42 publicerede artikleromhandlende Misoprostols brug mod blødning efter fødslen. En del af disse er af rent observerende og3 er litteraturgennemgange(1-3); men 14 er sammenlignende og har fundet vej til Cochrane reviewet’Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage’ Juli 2001(4). Efter dette review er derpubliceret endnu 3 trials(19;22;23) og endelig er misoprostol genstand for endnu et review publiceretdec 02(24).

Et metodologisk problem der vedrører hovedparten af undersøgelserne er den suboptimale blinding.Searle, som producerer Cytotec®, har aldrig villet sættes i forbindelse med gynækologisk/obstetriskbrug (læs: abort), hvorfor ingen har rådet over en perfekt efterligning af tabletten. Dette er forsøgtomgået på forskellig vis ved at lade forskellige personer om at administrere medicin og bedømme

16

blodtab; at skjule tabletterne indtil de fødende indtager dem (pr os) eller bruge placebo-tabletter derligner så meget som muligt. To studier har brugt misoprostol-opløsninger, der næppe har kunnetskelnes fra placebo.

Fem trials testede misoprostol mod placebo/ingen behandling: tre brugte 600µg oralt(25;26)(én ej

tilgængelig) og ét 400µg oralt(27) og ét 400µg rectalt(28). 2 af disse trials(26;27) finder reduceret brug afsupplerende oxytocin; men ingen af studierne opnår significant forskel i incidensen af blødning>500ml eller >1000ml.

Ni trials(12;29;30) testede mod enten oxytocin, ergometrin eller syntometrin. Der er storheterogenicitet i resultaterne, og hovedkonklusionerne skyldes det dominerende WHO-trial(17), dertestede 600µg oralt misoprostol mod 10 IE iv eller im oxytocin blandt 19000 fødende i 9 forskelligelande. Også internt i dette studie var der betydelig heterogenicitet, der var således kun 2 sites der kunnepåvise significant bedre effekt af oxytocin på incidensen af blødning>1000ml(31). I en samledeanalyse overfor dette effektmål er 600 µg misoprostol dog significant mindre effektivt endkonventionelle uterotonica [RR=1.39 (1.19-1.63)]. Se tabel 2.

Siden er der publiceret et 4-armet studie fra Tyrkiet(19) hvor de fødende blev randomiseret til 600µgrectalt misoprostol, 10 IU oxytocin, 600µg rectalt misoprostol + 10 IU oxytocin eller 10 IU oxytocin +1 ml metylergometrin. Der var ikke forskel mellem misoprostol og oxytocin alene; men significantforskel mellem misoprostol alen og oxytocin + ergometrin.

Et lille studie fra Canada, 2002(22) (240 fødende) konkluderer derimod at 400µg rectalt misoprostolvar ligeså effektivt som 10 IU oxytocin når effektmålet var ændringen i hgb-niveau fra ankomst tilfødegang og 1 døgn postpartum.

Det må således i skrivende stund konkluderes at det er uafklaret hvorvidt misoprostol er effektivt somen komponent i ’aktiv management, og at oxytocin for øjeblikket er ’det sikre valg’.

Behandling

Der findes på verdensplan endnu kun ét randomiseret, kontrolleret trial omhandlende behandling afpågående blødning med misoprostol. Effekten af 800µg misoprostol rectalt overfor infusion af 10 IEoxytocin i 500 ml NaCl er undersøgt hos 64 kvinder, hvor diagnosen PPH og atonisk uterus alleredevar stillet(23). Effektmålet var kontraheret uterus og ophør af blødning inden 20 min. En interimanalyse afbrød forsøget efter ovenstående antal deltagere, da misoprostol havde en 28% bedre effekt

17

end oxytocin. Det er senere blevet indvendt(32) at en del af effekten skyldes at det er hurtigere at giverectalt medicin end blande og sætte drop op og at oxytocin-infusionen var for tynd.

I 5 publicerede ukontrollerede studier findes oplysninger om 40 kvinder med PPH behandlet medmisoprostol 1000µg rectalt (32 pat.), 200µg rectalt (5 pat.), 200µg oralt hv. 2 time, 2-3 doser (2pat.) eller 800µg intrauterint (1 pat.)(33-37). Hos alle, bortset fra 2 blev der rapporteret hurtigteffekt.Der findes således lovende rapporter om misoprostols brug i behandlingen af pågående postpartumblødning; men angående dosis, administrationsmåde og synergi med andre uterotonica ersituationen i udtalt grad uafklaret.Syntese

Misoprostol er billigt og let at administrere; men stoffet er i en dosering med acceptale bivirkningerikke så effektivt som oxytocin (Evidensgrad I) og ergometrine. Bivirkningerne er imidlertid kungenerende, ikke farlige, hvorfor man i situationer med alvorlig blødning kan give op til 800µg medgod effekt (Evidensgrad II). Sublingual administration synes mest rationelt med nuværendefarmakologisk viden, men er ikke tilstrækkelig klinisk evalueret. Blodtryksforhøjelse ses ikke vedterapeutiske doser, hvorfor det med fordel kan anvendes til fødende med højt blodtryk (EvidensgradII).En kvalitativ sammenligning af mulige administrationsveje ses i (9).

18

Implicationer for guidelines

400µg misoprostol gives rectalt, oralt eller sublingualt, når oxytocin ikke har den ønskede effekt(evidensgr II). Øgning med yderligere 400µg gives når også Methergin er administreret uden ophøraf atoni og blødning (evidensgr III).

TabelRoute Oral Vaginal Rectal Sublingual Intra-uterine

Pharmacokinetic studies:

Onset Rapid Slower Rapid

Peak High Lower Highest

Duration Short Long Long

Total bio-availability Low 2-3 x oral High

Clinical studies for induction of labour:

Efficacy Moderate > oral Similar to vaginal >oral Not applicable

Problems Hyper-stimulation

Hyper-stimulation

Intrauterine pressure studies:

After delivery Rapid onset(6min), duration75 min

1st trimester Rapid onset(8min), time topeak 25 min

Slower onset (21min) and time topeak (46 min)

Clinical studies after delivery:

Efficacy <Syntocinon No studies Sample size too small

Pyrexia andshivering

Common ?< oral

Theoretical considerations: Use for treatment of PPH:

Administration Easy Not feasible Easy even if notconscious

Relatively easy ifconscious and co-operative

Invasive

Likely efficacy Limited Slow onset ?slow onset Good ? Good

Advantages Convenient Relatively convenient Best pharmaco-kinetic profile

Possible localeffect

Side-effects Prominent Unknown Apparently <oral Unknown Likely to berelatively low

Clinical reports: use for treatment of PPH:

Uncontrolled Promising casereport, subjectiveoutcome

Several promisingreports (subjectiveoutcomes)

Promising casereport, subjectiveoutcome

Controlled One RCT, positiveresults (subjectiveoutcome)

19

Referencer

1. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N.Engl.J.Med. 2001;344(1):38-47.

2. Blanchard K, Clark S, Winikoff B, Gaines G, Kabani G, Shannon C. Misoprostol for women's health: a review.Obstet.Gynecol. 2002;99(2):316-32.

3. McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings.Int.J.Gynaecol.Obstet. 2002;77(3):267-75.

4. Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage(Cochrane Review). Cochrane.Database.Syst.Rev. 2001;4:CD000494.

5. Lægemiddelkataloget 2002.

6. Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD. Absorption kinetics of misoprostol with oral orvaginal administration. Obstet.Gynecol. 1997;90(1):88-92.

7. Danielsson KG, Marions L, Rodriguez A, Spur BW, Wong PY, Bygdeman M. Comparison between oral andvaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Obstet.Gynecol. 1999;93(2):275-80.

8. Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee SW, Ho PC. Pharmacokinetics of different routes of administration ofmisoprostol. Hum.Reprod. 2002;17(2):332-6.

9. Hofmeyr, G. J., Walraven, G., Gulmezoglu, M., and Villar, J. Research prtocol: Misoprostol to treat postpartumhaemorrhage: A randomized controlled trial. 2002.Ref Type: Unpublished Work

10. Kampman JP, Brøsen K, Nielsen-Kudsk F, Nyborg NCB. Basal og klinisk farmakologi. FADL´s forlag; 1999.

11. Song J. Use of misoprostol in obstetrics and gynecology. Obstet.Gynecol.Surv. 2000;55(8):503-10.

12. Chong YS, Chua S, El Refaey H, Choo WL, Chanrachakul B, Tai BC et al. Postpartum intrauterine pressure studiesof the uterotonic effect of oral misoprostol and intramuscular syntometrine. BJOG. 2001;108(1):41-7.

13. Schulte-Sasse U. Life threatening myocardial ischaemia associated with the use of prostaglandin E1 to induceabortion. BJOG. 2000;107(5):700-2.

14. Lindhardt TB, Walker LR, Colov NS, Hansen PS. [Vasospastic angina pectoris following abortion induced byprostaglandin analogue]. Ugeskr.Laeger 2000;162(48):6536-7.

15. Miller D, Waters DD, Warnica W, Szlachcic J, Kreeft J, Theroux P. Is variant angina the coronary manifestation ofa generalized vasospastic disorder? N.Engl.J.Med. 1981;304(13):763-6.

16. Huch, R. and Unger, C. Misoprostol in human milk. 2003.Ref Type: Unpublished Work

17. Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L et al. WHO multicentre randomised trial ofmisoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001;358(9283):689-95.

18. Lumbiganon P, Villar J, Piaggio G, Gulmezoglu AM, Adetoro L, Carroli G. Side effects of oral misoprostol duringthe first 24 hours after administration in the third stage of labour. BJOG. 2002;109(11):1222-6.

19. Caliskan E, Meydanli MM, Dilbaz B, Aykan B, Sonmezer M, Haberal A. Is rectal misoprostol really effective inthe treatment of third stage of labor? A randomized controlled trial. Am.J.Obstet.Gynecol. 2002;187(4):1038-45.

20. Bond GR, Van Zee A. Overdosage of misoprostol in pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol. 1994;171(2):561-2.

20

21. El Refaey H, O'Brien P, Morafa W, Walder J, Rodeck C. Use of oral misoprostol in the prevention of postpartumhaemorrhage. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1997;104(3):336-9.

22. Karkanis SG, Caloia D, Salenieks ME, Kingdom J, Walker M, Meffe F et al. Randomized controlled trial of rectalmisoprostol versus oxytocin in third stage management. J.Obstet.Gynaecol.Can. 2002;24(2):149-54.

23. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, Tigere P, Onyangunga F, El Refaey H et al. A randomized studycomparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for thecessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 2001;80(9):835-9.

24. Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostolto prevent postpartum hemorrhage. Obstet.Gynecol. 2002;100(6):1301-12.

25. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Drakely A. Side-effects of oral misoprostol in the third stage of labour--arandomised placebo-controlled trial. S.Afr.Med.J. 2001;91(5):432-5.

26. Surbek DV, Fehr PM, Hosli I, Holzgreve W. Oral misoprostol for third stage of labor: a randomized placebo-controlled trial. Obstet.Gynecol. 1999;94(2):255-8.

27. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Gelbart BR. A randomised placebo controlled trial of oral misoprostol inthe third stage of labour. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1998;105(9):971-5.

28. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ, Merrell DA. Rectal misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage: aplacebo-controlled trial. Am.J.Obstet.Gynecol. 1998;179(4):1043-6.

29. Amant F. The misoprostal third stage study: a randomised controlled comparison between orally administeredmisoprostol and standard management. A double-blind placebo controlled randomised trial of misoprostol andoxytocin in the management of the third stage labour. BJOG. 2001;108(3):338.

30. Amant F, Spitz B, Timmerman D, Corremans A, Van Assche FA. Misoprostol compared with methylergometrinefor the prevention of postpartum haemorrhage: a double-blind randomised trial. Br.J.Obstet.Gynaecol.1999;106(10):1066-70.

31. O'Brien P, Lokugamage AU, Guillebaud J, Rodeck CH. Use of misoprostol in third stage of labour. Lancet2002;359(9307):708-10.

32. Olufowobi O, Afnan M, Sorinola O, Papaioannou S, Sharif K. A randomized study comparing rectallyadministered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primarypostpartum hemorrhage. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 2002;81(10):993.

33. O'Brien P, El RH, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment ofpostpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet.Gynecol.1998;92(2):212-4.

34. Ozan H, Bilgin T, Ozsarac N, Ozerkan RK, Cengiz C. Misoprostol in uterine atony: a report of 2 cases.Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 2000;27(3-4):221-2.

35. Abdel-Aleem H, El Nashar I, Abdel-Aleem A. Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol.Int.J.Gynaecol.Obstet. 2001;72(1):75-6.

36. Shojai R, Piechon L, d'Ercole C, Boubli L, Ponties JE. [Rectal administration of misoprostol for delivery inducedhemorrhage. Preliminary study]. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.(Paris) 2001;30(6):572-5.

37. Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of severerecurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG. 2001;108(5):541-2.

21

Kirurgisk behandling.

Tilfælde hvor postpartum blødning ikke kan kontrolleres konservativt medicinsk, og hvor retineretvæv, vaginalrifter og koagulopati er udelukket kræver akut kirurgisk intervention.Traditionelt har behandlingstilbuddet i disse situationer været akut hysterectomi og/eller evt ligeringaf arteria iliaca interna.Gennem de sidste årtier er alternative mere skånsomme og ikke mindst fertilitetsbevarendebehandlingsmetoder blevet introduceret og disse vil blive gennemgået i det følgende.Der er rapporteret utrolig mange kirurgiske metoder. Fælles for dem er at der er meget lav evidens.Vi har i guideline gruppen valgt at beskrive de metoder vi finder mest anbefalelsesværdige.Overordnet kan man ud fra litteraturen næppe fremhæve en metode frem for en anden, men voresanbefaling er at man i hver enkelt afdeling indøver få simple metoder til hver enkelt situation,således at relevant behandling ikke forsinkes.Jo før relevant behandling institueres des større er chancen for at undgå evtkoagulationsforstyrrelser og dermed medicinsk blødning og des mindre invasiv kan man være.Alle de nedenfor nævnte metoder forudsætter pt I UA, med KAD.

1. Tamponade

Før evt laparotomi skal pt undersøges i UA. Der foretages intrauterin palpation ogvaginalinspektion. I forbindelse med dette kan tamponade test foretages. Ved effekt kan laparotomiundgåes, ved forsat blødning går man videre med laparotomi.Overordnet er der 2 muligheder for at tamponere uterus;- tamponade med kateter- tamponade med servietter/gaze

Uterustamponade med ballonkateter.Talrige forfattere har beskrevet cases hvor man på 1-5 ptt har anlagt ballontamponade i uterus vedpostpartum blødning( 1-5 ).Princippet for ballontamponaden er det samme i alle cases, blot er katetret der er anvendtforskelligt,(Rush skyllekateter,Foley Kateter,Sengstaken sonde).Vi har udvalgt en enkelt metode til beskrivelse

Bakriballon.Bakri ballonkateter er specialudviklet til tamponade af uterus ved postpartum blødning, og erspecielt velegnet til blødning fra lavtliggende placentasted.Katetret adskiller sig fra andre katetreved at ballonen kan indeholde op til 800 ml NaCl/sterilt vand, der er lavet 2 drænage huller såblodet kan løbe fra uterus, og materialet er silicone der ikke adhærerer til uterinvæggen, hvilketnedsætter risiko for fornyet blødning ved seponering af katetret.(fig 1 )

Procedure: Sterilt Bakriballonkateter placeres med spidsen i uterus. Vagina pakkes med servietterså katetret ikke displaceres når ballonen fyldes.Ballonen fyldes til tamponade opnåes. Der anbefales 250- 500 ml NaCl.Blodet fra uterus drænerer gn de 2 huller i katetret og effekt kan dermed vurderes umiddelbart.Katetret seponeres efter 24 timer.Der anbefales til alle katetermetoderne :

22

kontinuerligt s-drop med 20-40 ie syntocinon i 1000 ml NaCl indtil katetret er seponeret, samt 3dgn bredspektret antibiotika( 1 ).

Figur 1. Bakriballon

Tamponade med gaze/servietter/mescherUterine packing er beskrevet i gynækologiske tekstbøger fra 1930érne og 40érne.Delee & Greenwood rapporterede i 40érne 400 tilfælde med postpartum blødning hvoraf 398 medsucces blev behandlet med pakning af uterus. Siden blev metoden mindre populær grundet formodetrisiko for infektion, samt risiko for maskeret blødning, forsinket diagnostik og dermed forsinkelseaf anden behandling.Der er i litteraturen beskrevet over 1000 tilfælde hvor uterine packing er anvendt, og der er ikkerapporteret alvorlige infektioner. Der foreligger ingen sikre data om efterfølgende fertilitet.Gennem det sidste årti er metoden påny beskrevet anvendt i flere centre, og da den også af og tilanvendes Danmark og anbefales på A-kurser har vi valgt at nævne den her.

23

Maiere et al har i en retrospektiv opgørelse beskrevet 9 ud af 24500 fødsler hvor postpartumblødning blev behandlet med uterustamponade med gaze. Syv havde effekt af behandlingen, 1 ud afde 7 fik behandlingskrævende endometrit trods profylaktisk antibiotika.Den manglende effekt hosde sidste 2 skyldtes iflg forfatteren forkert teknik ved pakning af uterus.( 6 ).

Procedure:Til pakning kan anvendes iodoform mescher, gaze,eller servietter, bundet sammen til et langtstykke.Teknikken til pakning er vanskelig men meget vigtig idet mescherne skal pakkes tæt,ensartet så hele caviteten fyldes. Evt ”deadspace”vil give mulighed for forsat blødning.Flere instrumenter beskrives i litteraturen til pakning af uterus: bl.a en ”Torpin packer,”” HolmesPacker”(6)Mescherne skal ligge 24-36 timer, og der behandles med bredspektret antibiotika.

SynteseDer er ingen eller højst evidensgrad 3 for anvendelse af tamponade ved intraktabel postpartumblødning. Tamponade katetre kan evt anvendes som ”tamponadetest” men i Danmark hvor der eranæstesiservice på alle fødesteder må laparotomi anbefales ved manglende effekt.

2. Blødning svarende til placentasted.

Blødning svarende til placentastedet som følge af placenta prævia,accreta,percreta eller increta kanblive meget kraftig og er ofte resistent overfor medicinsk behandling, idet muskelfibrene i det nedresegment ikke har samme kontraktile egenskaber som i resten af uterus. Blødning skyldes ofte storedilaterede kar og her er kirurgisk behandling førstevalg, kombineret med prostinfenem ogsyntocinom im.

GennemstikningerAlle forfattere anbefaler at man som en start forsøger horizontale gennemstikninger. Tamizian et alanvender teknik med dybe(helvægs) horizontale gennemstikninger over og underblødningsstedet(4).

Semicirkulær suturer. Cho et al har beskrevet en serie med 8 pt med intraktabel postpartum blødning fra nedre segment,hvor hysterectomi var indiceret. Før dette indgreb forsøgte man at anlægge flere tværgåendesuturlinier over og under uterotomien medinddragende a.uterina lateralt.( fig 2 )Alle 8 ptt undgik hysterektomi, 2 fik postpartum feber, behandlet med antibiotika.Teknik:Initialt anlægges en suturlinie nedadtil svarende til den vesikouterine overgang i uterus for ogbagvæg, samt en linie 4-5 cm over uterotomien. Suturerne er 2-3 cm lange med ca 1 cm interval,dybt ned i endometriet.Lateralt skal a.uterina inkluderes.Ved manglende effekt kan parallelle suturlinier anlægges men pas på vævsnekrose.Materiale: resorberbar 0-1( 7 ).

24

Figur 2. Semicirkulære suturer

Ballontamponade( se under 1)Bakri ballonkateter er primært udviklet til tamponade af intraktabel blødning fra nedre segment vedplacenta prævia.Hvis enkelte gennemstikninger ikke giver hæmostase anbefales at man peroperativt anlæggerballonkateter.Dette er beskrevet anvendt på 5 ptt med god effekt( 1 ).Teknik : Ballonkateter anlægges med distale ende ned i vagina. Uterotomien og hud lukkes. Vaginapakkes og ballonen fyldes til tamponade opnåes med 250-500 ml NaCl. Handske træk appliceressåledes at der er maximum tryk på nedre segment.Kateter seponeres efter 24 timer. 3 døgn antibiotika anbefales.

Syntese.Der er evidensgrad 2-3 på de rapporterede metoder.Guidelines gruppen anbefalergennemstikninger samt ballonkateter ved nedre segment blødning

3. Uterus kompressionssuturer

Lynch et al beskrev i 1997 , som de første en teknik hvor man kirurgisk anlægger kompression påuterus som alternativ til hysterektomi ved intraktabel postpartum blødning( 10 ).Siden er modificerede og alternative kompressions metoder beskrevet.Hvis bimanuel kompression af uterus virker kan B-Lynch suturteknik forventes at have effekt, sådet anbefales altid at komprimere inden det kirurgiske indgreb.

25

B-Lynch suturTeknik: Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnit evt i forbindelse med sectio.Sutur: 0 eller 1 resorberbar, stor nål(70 mm), lang sutur 90 cm1. indstik 3 cm under højre hjørne af uterotomien og 3 cm fra laterale højre uterinhjørne2. Før nålen ud 3 cm over højre hjørne af uterotomien og ca 4 cm fra højre uterinrand3. Suturen føres udvendigt op over fundus uteri ca 3-4 cm fra uterinhjørnet og videre ned over

bagsiden af uterus , ”som et par seler”.4. Indstik på bagsiden på samme niveau som på forsiden, suturen strammes op bl.a ved at lade en

assistent komprimere uterus.5. Suturen føres horizontalt, nålen stikkes ud på bagsiden , symmetrisk med indstik6. Suturen føres udvendig op over fundus uteri parallelt med suturen i højre side7. Ind- og udstik i venstre side ved uterotomien symmetrisk med ind- og udstik i højre side8. De to ender knyttes sammen, mens en en assistent komprimerer uterus, og suturen kommer til at

ligge ca 3 cm under uterotomien.9. Uterotomien lukkes på vanlig vis10. Effekt af behandlingen sikres inden abdomen lukkes

( fig 3)Antibiotikaprofylakse anbefales.Syntocinon drop med 20-40 ie/500 ml NaCl, 60 ml/h, aftrappes over 8 timer

Figur 3. B-Lynch

26

C.B-Lynch rapporterede metoden anvendt til 5 ptt med intraktabel postpartum blødning. Alle havdeeffekt af behandlingen, dvs ingen blev hysterektomeret. To gennemførte senere normalegraviditeter. Tilsvarende har Ferguson et al med succes behandlet 2 ptt med B-Lynch med succes.Disse ptt blev efterfølgende kontrolleret med HSG og MR. Begge undersøgelser viste normaleuterincaviteter.B-Lynch suturteknik er let at udføre, og der er ikke rapporteret nogle alvorlige komplikationer.( 10-13 ).

Modificeret B-Lynch suturteknik er foreslået både ved sectio med atoni og blødning fra nedresegment, og ved atoni efter vaginalfødsel

Modificeret B-Lynch efter vaginal fødselHayman et al har i tilfælde af laparotomi efter vaginalfødsel hvor der ikke er uterotomi foreslåetmodificerede B-Lynch ”seler”(16). Man fandt peroperativt atonisk uterus samt velkontraheret nedresegment.( fig 4)Teknik:4 stk resorberbare suturer 0 eller 1 på lige nål-indstik fra uterus forside, over blærens omslagsfold, svt hvor uterotomien ville have været.Indstikket skal være gennem for og bagvæg-de 4 suturer placeres i linie horizontalt og knyttes sv.t fundus, mens assistenten komprimerer uterus

Figur 4. Modificeret B-Lynch

27

Modificeret B-Lynch ved atoni og nedre segment blødningVed nedre segment blødning efter sectio fx efter prævia anbefaler flere forfattere B-Lynchkombineret med ”isthmic-cervicale” horizontale suturer(4,16)(fig 5)Teknik: resorberbar 2-0 på lige nål.-indstik fra uterus anterior side lige over blærens omslagsfold, 3 cm under uterotomien, 2 cmmedialt for uterus lateralkant-tilbage fra posterior til anteriorside 1 –2 cm medialt for indstikket..-proceduren gentages på modsatte side-tampontang i cervix sikrer passage-suturer knyttes-slutteligt B-Lynch(3a) eller modificeret B-lynch(3b)

Figur 5. Modificeret B-Lynch med horinsentale ismico-cervikale suturer.

28

Kvadrant suturer.Cho et al har foreslået en alternativ teknik kaldet ”multiple square suturing”(kvadrant suturer)hvoruterus for- og bagvæg approximeres med suturer, til uterincaviteten er aflukket ( 15).(fig1-3 kilde15)Teknik:Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnitSutur: resorberbar 0 eller 1 på lige nål

1. Et punkt på uterus vælges, helst sv.t blødningsmax.2. Instik gennem for og bagvæg med sutur på lige nål.3. Næste punkt vælges 2-3 cm lateralt og der stikkes gennem bagvæg til forvæggen, og igen fra

forvæg til bagvæg 2-3 cm over eller under første suturlinie således at en firkant dannes hvorefterknuden bindes

4. Flere firkanter anlægges svarende til blødningsområder.

Ved atoni anbefales 4-5 firkanter fra fundus til nedre segmentVed blødning sfa prævia eller placenta accreta kan firkanterne anlægges sv.t nedre segment, efter atblæren er refouleretPrimært blev en serie på 23 kvinder med intraktabel postpartum blødning efter sectio rapporteret.Alle fik anlagt ovennævnte suturer med god effekt. Af de 23 havde 10 efterfølgendegraviditetsønske. HSG hos 6 ptt var ia, 4 gennemførte normal graviditet og fødsel. Alle 23 havdenormal menstruation efter operationen (15,16).Ingen komplikationer i det primære studie men efterfølgende er der rapporteret et enkelt tilfældemed pyometra 4 uger postpartum. HSG hos denne pt viste 5 mnd postpartum Aschermansynecchier( 17).Fordelen ved kvadrant suturerne er at teknikken er sikker og let at udføre.

Figur 6 Kvadrantsuturer

29

SynteseAnvendelse af kompressionssuturer har evidens 2-3. Alle er simple og ukomplicerede at udføre. Derer ikke rapporteret alvorlige bivirkninger på B-Lynch, et enkelt tilfælde er rapporteret på kvadrantsuturer. Guideline gruppen anbefaler B-Lynch som metoden ved atoni, og evt modificeret B-Lynchved samtidig nedre segment blødning, men den ene metode kan næppe fremhæves fremfor denanden hvad angår effekt.

4. Ligering af kar

Abdominal ligering af a.uterinaAbdominal ligering af arteria uterina er første gang beskrevet 1952 af Waters( 18.)90 % af uterus blodforsyning stammer fra a.uterina og bilateral ligering af a.uterinae har vist effektpå blødningen i op til 80 % af tilfældene således at hysterectomi er undgået (19,20,21).I et retrospektivt studie publiseret i 1995 rapporterede O`Leary et al 265 ptt hvor man grundetpostpartum blødning efter sectio foretog ligering af arteriae og venae.uterinae. Der var effekt i heltop til 95 %af tilfældene, hvormed hysterectomi blev undgået(19).Teknikken er nem,hurtig og der er rapporteret meget få komplikationer.(4).Teknik:1. Laparotomi ved nedre tværsnit2. Blæreperitoneum incideres og blæren refouleres3. Uterus løftes op og et avasculært område i ligamentum latum identificeres4. Sutur 0-1 resorberbar atraumatisk på stor nål anvendes. Gennemstikning medialt for a.uterina,

medinddragende myometrium, og ud gennem det avasculære vindue på niveau med denvesicouterine overgang

5. Gøres bilateralt

Vaginal ligering af a.uterina.Behersker man vaginale operationer kan ligering af a.uterina ligeledes foretages vaginalt, medsamme effekt som nævnt ovenfor( 22,23).

Trinvis devasculariseringAbdrabdo publiserede i 1994 et studie med 103 ptt med postpartum blødning behandlet med trinvisdevascularisering, forud for evt hysterectomi.Princippet er at man følger trin for trin indtil blødningen ophører (20).(fig 1,kilde 20)Trin:

1. Unilateral ligering af a.uterina(se pkt 4a)1. Kontralateral lig.af a.uterin2. Bilateral lav ligering af a.uterina:

Blæren incideres og blæren refouleres.Bilaterale dybe genemstikninger 3-5 cm under de førstegennemstikninger medinddragende myometrium medialt. Med disse gennemstikninger kuperesden cervicovaginale gren af a.uterina

3. unilateral ligering af a.ovarica4. kontralateral lig. af a.ovaricaEffekt trin for trin:1: 8,7 % blødningsophør

30

2: 74,8 % blødningsophør, især atonierne3: 3,9 % blødningsophør, typisk prævia hvor trin 1+2 ikke er nok4: 6,8 %5: 5,8 %

Postoperative forløb ukompliceret. I follow up havde alle normale menstruatoner. 15 havdegraviditetsønske, 11 blev gravide indenfor det første år.

Figur 7. Trinvis devaskularisering

Ligering af a.iliaca interna.

Bilateral ligering af a.iliaca interna er i flere undersøgelser vist at have en effekt på blødningen hos40-42 %(4,24).Operationen er vanskelig og kræver øvede operatører. Der er rapporteret alvorlige komplikationermed ureter og venelæsioner samt nedsat flow til glutealmuskulatur,perineum og pelvis med risikofor ischæmi og i sjældne tilfælde nekroser( 24).Postpartum hysterectomi efter ligering af a.iliaca interna er beskrevet forbundet med øgedekomplikationer, I forhold til hvis a.iliaca int. ikke var ligeret inden hysterektomien(24,25)Ved forsat blødning trods medicin, B-Lynch, og evt trinvis devascularisering kan ligering af a.iliacaikke forventes at give yderligere effekt.Hvis metoden alligevel anvendes må det anbefales atoperatøren er rutineret i at operere på bækkenvæggen og i retroperitoneum.

31

SynteseLigering af arteria uterina, og a.iliaca interna har evidensgrad 1-2.Det anbefales altid at overvejekompressionssuturer inden ligering af kar. Evt kan B-Lynch kombineres med trinvisdevascularisering. Ligering af a.iliaca interna er kun meget sjældent indiceret,ogbør forbeholdesmeget rutinerede kirurger, evt karkirurger.

5. Embolisering

Percutan embolisering af a.uterina er en veldokumenteret teknik til at stoppe blødning i det lillebækken ved malign lidelse, kirurgi, traumer og ved stråleskader(26).Embolisering ved intraktabelpostpartum blødning er første gang beskrevet i 1979 og bliver nu anvendt i flere store centre iudlandet. Vedantham et al har i en oversigt fra 1997 beskrevet 49 tilfælde hvor embolisering medsucces er anvendt ved intraktabel blødning, både primært for at undgå hysterektomi, og sekundærtved forsat blødning efter postpartum hysterektomi(26,27). Proceduren kræver specialtrænederadiologer, og selv med disse til stede er intervallet fra diagnose til definitiv hæmostase rapporterettil 60-90 min hvilket ikke er acceptabelt i den akutte fase.TeknikI lokalanæstesi indføres et kateter via a.femoralis op til aortabifurkaturen. Blødningspunktetidentificeres med kontrast. Den blødende arterie kateteriseres og emboliseres.

SynteseEmbolisering evidens 1-2. Grundet den begrænsede radiologservice i Danmark og dermed enforsinkende tidsfaktor har embolisering næppe en plads i den akutte obstetrik. Flere studier nævnerprofylaktisk brug ved kendt placenta accreta/prævia eller tidligere blødningskomplikationer.Embolisering vil I fremtiden måske kunne anvendes til disse patienter.

6. Postpartum hysterectomi

Traditionelt har behandlingen af intraktabel postpartum blødning været ligering af a.iliaca internaog ved manglende effekt hysterectomi.I et stort retospektivt studie i perioden 1978-82 har Clark et al registreret ialt 70 postpartumhysterectomier, heraf 60 efter sectio svarende til 0,7 % af alle sectioer, og 10 efter vaginal fødselsv.t 0,02 % af det samlede antal vaginale fødsler.46% fik udført total abdominal hysterectomi og 54 % subtotal hysterectomi.Forfatterne fandt ingen forskel på de 2 operationsmetoder hvad angårblodtab,operationstid,indlæggelsestid og komplikationer. Forfatterne anfører at valg afoperationsmetode må afhænge af udløsende årsag. Ved atoni er subtotal hysterektomi effektiv,mens blødning som følge af placenta accreta vil kræve total hysterektomi for at stoppe blødningn,idet den cervicovaginale gren af a.uterina skal kuperes.(25,4).Teknik1. Laparotomi gn nedre tværsnit2. Rotunde ligamenter kuperes med gennemstikninger3. Lig.proprium ovarii kuperes med gennemstikninger4. Blæreperitoneum incideres og blæren refouleres5. Posteriore blad af det brede ligament incideres til de sacrouterine ligamenter

32

6. Aa.uterinae kuperes med gennemstikninger7. Ved subtotal hysterectomi fjernes corpus uteri og cervixstumpen lukkes med enkeltknuder8. Ved total hysterectomi dissikeres blæren fri af cervix til toppen af vagina visualiseres.9. De cardinale ligamenter gennemstikkes10. Hvis cervix har været dilateret åbnes uterus via lav uterotomi og en finger føres ind i caviteten

ned gennem cervix således at fornix anterior markeres11. Vaginaltoppen åbnes i midten, så tæt på cervix som muligt og uterus fjernes12. Vaginaltoppen lukkes med hjørnesuturer og enkeltknuder13. Postoperativ tæt monitorering14. Peroerativt anbefales antibiotika og postoperativt tromboseprofylakse

Abdominal pakning:Trods postpartum hysterektomi ser man af og til forsat blødning diffust i det lille bækken, oftestsom følge af forbrugs koagulopati.Ved manglende effekt af el koagulation og gennemstikninger kan abdominal pakning være nyttig.Metode:Man pakker bækkenet tæt med duge og/eller servietter. Disse fjernes efter 24 timer nårkoagulopatien er korrigeret.Metoden anvendes indenfor de fleste kirurgiske specialer ved ukontrollabel blødning.

SynteseAlle nævnte metoder forsøges for at undgå akut hysterektomi. Foretages dette alligevel er der ingensignifikant forskel på om man vælger subtotal eller total hysterektomi hvad angåroperationstid,blødningsmængde eller komplikationer. Anbefalingen må dog være at ved nedresegment blødning skal man foretage total hysterektomi.

Referencer

1. Bakri Y.N, Amri A, Jabbar F.Tamponadeballon for obstetrical bleeding. Int J Gynecol Obstet 2001.

2. Katesmark M, Brown R, Raju K.S.Succesful use of sengstaken-Blakemore tube to control massive postpartumhemorrhage. Br J Obstet Gynecol.1994;101;259-60

3. Deloor J.A,Dam P.,Foleycatheters for uncontrollable obstetric or gynecologic hemorrhage. 1996.vol 8(4),737.

4. Tamizian O.,Aralkumaran S.The surgical management of postpartum hemorrhage.Clinical obstetrics andgyencology 2002.vol 16,1,81-98

5. Johanson R,Kumar M, Obhrai M,Young P. Management of massive postpartum hemorrhage;use of a hydrostaticballooncatheter to avoid laparotomy.Br J Obstet Gynecol 2001,vol 108,420-22.

6. Maier R.Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol.1993;169;317-23.

7. Cho J, Kim sS, Cha K et al. Interrupted circular suture:Bleeding control during cesarean delivery in placenta previaaccreta.Obstet Gynecol 1991.78;876-79.

8. Bonnar J.Massive obstetric hemorrhage.Clinical obstetrics and gynecology.2000,vol 14,1-18.

9. Tamizian O,Aralkumaran S. The surgical management of postpartum hemorrhage.Current opinion in obstetrics andgynecology.2001;13;127-31.

10. Lynch C.B,Coker A,Laural A,Abu J,Cowen M.B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartumhemorrhage; an alternative to hysterectomy ?Five cases reported. Br J Obstet Gynecol.1997,104,372-75.

33

11. Wergeland H,Alagic E,Lokvik B.Use of B-Lynch suturing technique in postpartum hemorrhage.TidsskrNor.Laegefore.2002.122,370-2.

12. Ferguson J.E,Bourgeois J. Underwood P.B-Lynch suture for postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol2002,95(6),1020-22.

13. Dildy G.Postpartum hemorrhage:New management options.Clinical obstetrics and gynecology.2002.vol 45(2).330-344.

14. Hayman R.G, Aralkumaran S,Steer P. Uterine compression sutures; surgical management of postpartumhemorrhage.Obstet Gynecol 2002;99(3),502-5.

15. Cho J,Jun H, Lee C. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol2000;96;129-31.

16. Chen C,Chang T,Yen L et al. Appearance of the uterus after simple square suturing for rapid control of postpartumhemorrhage and preservation of fertility.J Clin Ultrasound,2002.30.189-91.

17. Ochoa M,Allaire A,Stitely M.Pyometra after hemostatic square suture technique.Obstet Gynecol 2002.99.506-9.

18. Waters E.G.Surgical management og postpartum hemorrhage with particular reference to ligation of uterinearteries.Am J Obstet Gynecol.1952.64,1143-8.

19. O´Leary J.A. Uterine artery ligation in control of postcesarean hemorrhage.J reprod med.1995;40;189-93.

20. Abdrabbo .Stepwise uterine devascularisation.A novel technique for management of uncontrollable postpartumhemorrhage with preservation of the uterus.Am J Obstet Gynecol.1994,171(3),694-99.

21. Fahmy K.Uterine artery ligation to control postpartum hemorrhage.Int J Obstet Gynecol.1987;72;617-9.

22. Hebish G,Huch A.Vaginal uterine artery ligation avoids high bloodloss and puerperal hysterectomy in postpartumhemorrhage. Obstet Gynecol.2002;100:574-8.

23. Philippe H,Oreye D,Lewin D.Vaginal ligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage.Int J gynecolObstet 1997(56)267-70.

24. Clark S,Phelan J,Yeh S et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage.Obstet Gynecol.1985;66;353-56.

25. Clark S,Yen S,Phelan J et al. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage.Obstet gynecol.1984;64;376-81.

26. Oei P,Chua S,Tan L et al. Arterial embolization for bleeding following hysterectomy for intractable postpartumhemorrhage. Int J Gynecol Obstet.1998.62(1)83-86.

27. Vedantham S,Goodwin S,McLucas B et al.Uterine artery embolization:an underused method of controlling pelvichemorrhageAm J Obstet Gynecol 1997,vol 176.938-48.

34

Placenta accreta og percreta.

DefinitionerPlacenta accreta: indvækst af villi chorii i myometriet uden afgrænsning af decidua basalis, p.gr.amangelfuld udvikling af denne.Placenta increta: placenta strækker sig ind i myometriet,placenta percreta: placenta strækker sig igennem hele myometriet, og evt. ind i nærliggendeorganer, hyppigst blære.

PatogenesePatogenetiske teorier er mangelfuld deciduaudvikling, enten aldersbetinget eller traumatisk betinget(tidligere sectio, evac, myomectomi)

Forekomst og risikofaktorerAf hensyn til planlægning af og mulige blødningsprofylaktiske tiltag i forbindelse med forløsningen erdet vigtigt allerede i graviditeten at være opmærksom på fødende med øget risiko for accret, in- ellerpercret placenta, samt om muligt at stille diagnosen.

De angivne hyppigheder varierer betydeligt fra 1:540 til 1:70000 fødsler, med et gennemsnit på1:7000 fødsler, afhængig af den anvendte definition (1)I litteraturen nævnes flg risikofatorer: placenta prævia, tidligere sectio, høj maternel alder og høj S-AFP og S-HCG i 2. trimester. Desuden er der i ældre studier fundet ikke signifikante associationertil flere gange curettage og høj paritet.

Miller (1) fandt i et retrospektivt studie af 155670 fødsler på 10 år en hyppighed af placenta accretapå 1: 2510 fødsler. Der var 590 tilfælde af placenta prævia. Af disse havde 9,3% accret placenta. Tilsammenligning fandtes accret placenta kun hos 0,005% af kvinder uden placenta prævia. Dekonkluderede således at manglende tilstedeværelse af placenta prævia for alle praktiske formåludelukker risikoen for accret placenta, mens hver 10. prævia også er accret. Denne risikofortærkedes med stigende maternel alder til 14.6% af kvinder over 35 og var der samtidig tidligeresectio var risikoen 30% (ved flere tidl sectio 38%)Clark (2) fandt til sammenligning at risikoen for placenta prævia steg lineært med antallet af sectiofra 0.26% uden tidligere sectio til 10% ved >4 tidl sectio. Risikoen for accret placenta var 24% vedsamtidig prævia og ét tidligere sectio og sted til 67% ved >4 tidligere sectio.

Forekomsten af accret placenta er steget betydeligt de seneste 10 år (1,3) hvilket primært tilskrivesøget antal sectio og stigende maternel alder. Miller fandt således en fordobling fra perioden 1975-78(1: 4027 fødsler) til 1985-94 (1:2510 fødsler).

Hung (4) fandt i et følgende associationer sammenlignet med patienter uden accret placentaplacenta prævia: OR 54.2 (17.8 – 165.5)S-AFP >2.5 MOM (2.trimester) OR 8.3 (1.8 – 39.3)S-frit β-hCG >2.5 MOM (2.trimester) OR 3.9 (1.5 – 9.9)Alder >35 år OR 3.2 (1.1 – 9.4)

Samtidig med den stigende hyppighed af accret placenta er den maternelle mortalitet ved tilstandenfaldet. O’Brien fandt i 1996 i en gennemgang af 109 tilfælde af percret placenta, hvoraf halvdelenvar diagnosticeret før fødslen, en maternel mortalitet på 7% (5). Placenta accreta angives i dag, med

35

de bedrede behandlinger af uterin atoni, som den hyppigste årsag til peripartum hysterectomi. Alt ialt er det derfor hensigtsmæssigt at stille diagnosen i graviditeten i de tilfælde det er muligt.

DiagnoseEr der ikke samtidig placenta prævia, vil der ofte ikke være ”varslende” symptomer i graviditeten.Mistanken vil derfor bero på tilstedeværelse af risikofaktorer jvf ovnst, evt suppleret med ultralyd(6-9)

Finberg og Williams fandt at accret placenta prævia med ultralyd kunne diagnosticeres med ensensitivitet på 93% (14 af 15) og specificitet på 79% (6)I 97 undersøgte Levine udbyttet af at supplere med doppler og MR. Ultralyd med power dopplerblev fundet velegnet til diagnosticering af accret placenta i nedre segment, med en sensitivitet på86% (7 af 8) og en specificitet på 92 (11 af 12). For anteriore placentae var sensitiviteten 100%.MR-scanning øgede den samlede sensitivitet til 100% (7)O’Brien udsendte 1450 spørgeskemaer vedr percret placenta til obstetrikere i USA. Han modtograpportering af i alt 109 tilfælde. Af disse var 55 (50%) diagnosticeret før fødslen, 44 tilfælde (80%)af disse ved ultralyd. Seks havde forhøjet AFP, 5 tilfælde var konstateret ned MR-scanning (5) Hananbefaler at diagnosen søges stillet hos alle risikopatienter og at der således foretages UL vedtidligere sectio mhp placenta prævia. Er der prævia bør doppler, AFP og ved stærk mistanke evtMR-scanning overvejes.

ForløsningEr der ikke samtidig placenta prævia vil den accrete placenta oftest først erkendes under fødslen.Er der diagnosticeret prævia og/eller sikker, per- eller incret placenta skal der foretages sectio.Hvornår dette skal gøres er omdiskuteret og bør formentlig bero på et skøn.Placenta forsøges løsnet manuelt (vedr evt blødning fra placentalejet, se afsn) er dette ikke muligtkan det vælges at efterlade placenta eller dele af denne og fjerne den efter 1-2 uger.Et par studier beskriver konservativ behandling med Metotrexat iv (10,11). Bucksee gav 50 mg iv.alternerende med Folinsyre i alt 3 gange. Feber på 5. dagen responderede på bredspektretantibiotika. Ved UL-kontrol på 10. dagen var placenta skrumpet. På 18. dag udstødtes nektotiskvæv og uterus fandtes tom v UL og pt velbef.

Håndtering af percret placentaO’Brien anbefaler på baggrund af sit materiale indlæggelse fra 30. – 32. uge ved sikker percretplacenta og forløsning ved 34-35 uger, da antallet af blødningstilfælde steg kraftigt efter 36. uge. Ispørgeskemaundersøgelsen rapporteredes anvendte metoder ved placenta percreta samt hvilkemetoder obstetrikerne ville vælge at bruge i en række hypotetiske situationer med percret placenta.Et flertal valgte konservativ håndtering, hvor barnet fødes ved sectio og placenta efterlades in situ,hvis placenta involverede tarm eller blære og der ikke var akut blødning. I disse tilfælde blev givetmetrotrexat postpartum. De valgte operative indgreb varierede stærkt fra ligering af a iliaca internatil ballonokklusion af samme til embolisering og afhang meget af den enkelte kliniskers erfaring.Alle metoder blev kun kasuistisk rapporteret og det er umuligt på baggrund af det foreliggende atfremhæve en metode frem for en andenVed sikker percret placenta hos pt som ikke ønsker flere børn anbefales det i flere studier at derforetages hysterectomi uden at forsøge at fjerne placenta først (1,12)På baggrund af litteraturen har the American College og Obstetrics and Gynecology anbefalet atstærk mistanke om accret placenta medfører nøje planlagt elektivt sectio af erfaren kirurg ogblodprodukter klar, tidlig præmedicinering af patienten i graviditeten og nøje information tilpatienten før indgrebet om evt hysterectomi (13)

36

Blødning fra placentalejet.Se relevante afsn.

Syntese og anbefalingVigtigst for forebyggelse af ukontrollabel blødning i forbindelse med accret/percret placenta eridentifikation af risikogravide og om muligt diagnose af tilstanden.Ved tidligere sectio, -specieltved flere gange tidligere sectio bør placentas lokalisation således bestemmes ved ultralyd igraviditeten. Er der placenta prævia er risikoen for accret placenta høj. Rutinemæssigt forsøg påUL-diagnostisering af per- eller incret placenta har næppe endnu nogen plads i klinikken, daspecificiteten, selv på eksperthænder ikke er tilstrækkelig høj, men ved UL/doppler-mistanke om atplacenta er percret bør der suppleres med MR-scanning mhp sikring af diagnosen. Sectio skalforetages af erfaren operatør, helst elektivt før termin, -ved percret placenta formentlig ved 34-35uger. Der skal være blod parat og patienten skal forud for indgrebet være fuldt informeret omrisikoen for evt peripartum hysterectomi.

Referencer1. Miller DA Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet

Gynecol 1997; 177(1): 210-4

2. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa-accreta and prior caesarean sectio. Obstet Gynecol 1985; 66:89-92.

3. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ. Placenta Accreta –Summary of 10 Years: A Survey of 310 cases.Placenta 2002; 23: 210-14

4. Hung TH et al. Risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol 1999; 93: 545-50

5. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The managment of placenta percreta: conservative and operative strategies.Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1632-8.

6. Finberg H, Williams J. Placenta accreta: prospective sonographic in patients with placenta praevia and priorcaesarean section. J Ultrasound Med 1992; 11: 333-43

7. Levine D, Hulka C, Ludmir J. Placenta accreta: Evaluation with color doppler US, Power doppler US and MRimaging. Radiology 1997; 205: 773–76.

8. Chou MM et al: Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. UltrasoundObstet Gynecol 2000; 15: 28-35

9. Hudon L et al: Diagnosis and Management of Placenta Percreta: A Review. Obstet Gynecol Surv 1998; 53(8): 509-517

10. Arulkumaran S, Ng CSA, Ingemarsson I, Ratnam SS. Medical treatment of placenta accreta with Metotrexate. ActaObstet Gynecol Scand 1986; 65: 285-86

11. Buckshee K, Dadhwal V. Medical Managementof Placenta accreta. Int J Gynecol Obstet. 1997; 59: 47-48

12. ACOG Committee opinion No 266. Placenta Accreta. Jan 2002

13. Resnik R. Diagnosis and management of placenta accreta. ACOG clin review. 1999; 4(353-356)

37

Inversio uteriDen rapporterede hyppighed er 1:2000 fødsler.Ses oftest ved uhensigtsmæssigt kraftigt træk på navlesnoren, atonisk uterus, mangegangsfødende,evt ved pludseligt højt intraabdominalt tryk.

Symptomer og fund:Kraftigt blødning, hæmodynamisk påvirket patient. Uterus ses uden for vagina eller der føles tomtover symfysen med samtidig udfyldning i vagina

BehandlingDer er enighed om vigtigheden af at uterus reponeres umiddelbart. Er placenta fastsiddende skalden fjernes før reponering, men først når der er etableret iv-adgang. Der kan med fordel givesueterusrelakserende middel. Effektiv anvendelse af ritodrine, salbutamol, terbutalin, magnesiumsulfat, halothan og glycerylnitrat er beskrevet (1-7)Lykkes det ikke at reponere uterus manuelt kan det i ganske enkelte tilfælde være nødvendigt atforetage laparotomi med samtidig reponering af uterus nede- og oppefra. En evt kontraktionsfure,som forhindrer reponering kan gennemskæres posteriort.Når uterus er reponeret afbrydes indgiften af uterusrelakserende middel umiddelbart og der givesuterotonika.

Umiddelbar reponering af uterus evt efter indgift af glycerylnitrat er beskrevet i flere studier (4-7 ).Altabef (4) beskriver i 1992 et tilfælde af fastsiddende placenta med inversio og total prolaps afuterus. Denne reponeres let efter 2 x 0.05mg nitroglycerin uden bivirkninger for moderen. Senerehar Bayhi (6) og Dayan (7) beskrevet lignende succes i forbindelse med inversio.Anvendelse af nitroglycerin i obstetrikken er ligeledes beskrevet i forbindelse med fastsiddendeplacenta, fastsiddende sidstkommende hoved samt vending og fremtrækning på fod.Alle meddelelser er dog kasuistiske eller mindre retro- eller prospektive serier. Der foreligger ingencase-controlstudier eller studier som randomiserer mellem forskellige uterolytica.

Glycerylnitrat (Nitroglycerin) virker relaxerende på glatmuskulatur. Kan indgives intravenøst,sublingualt eller som mundspray. Virkningen indsætter ved inden for 0.5-1.5 minutter.Plasmahalveringstiden er 2 min og virkningsvarigheden ca 10 min. Da glycerylnitrat samtidigvirker kardilaterende kan det medføre blodtryksfald og bør derfor anvendes med forsigtighed tilpotentielt hypovolæme patienter (Obs: ptt med stor blødning og præeclamptikere). Virkningen erunderstøttet af et svensk in vitro-studie som påviste en dosisafhængig hæmning af såvel spontansom oxytocininduceret myometrieaktivitet. I et tilknyttet in vivo studie fandtes maximal relaxationaf uterus efter 0,1 – 0,2 mg (8) Peng anvendte 0,5 mg som iv bolus i en serie på 15 patienter medfastsiddende placenta. Placenta kunne i alle tilfælde fjernes, men der registreredes samtidigsignifikante, ej klinisk betydende, blodtrykfald (9). DeSimone anvendte kun 0,05 mg i en serie på 6ptt. Med fastsiddende placenta. Denne dosis måtte i et tilfælde gentages for at opnå effekt, hvorforde i en større serie anvendte 0,1mg med succes i alle tilfælde. Ingen bivirkninger blev registreret(10)

Fordelen ved glycerylnitrat i forhold til de øvrige uterolytica er således den umiddelbartindsættende virkning, meget korte virkningsvarighed samt fravær af klinisk betydende bivirkningerved de undersøgte doseringer.

38

Virkningen på uterinmuskulaturen ved sublingual indgift eller mundspray er ikke beskrevet.

Selvom nitroglycerin i vid udstrækning har erstattet det afregistrerede amylnitrit, ved behov forhurtigt indsættende uterusrelaxation er stoffet endnu ikke registreret til dette brug i DK

Syntese og anbefalingDe publicerede serier tyder på at nitroglycerin indgivet iv i doser på 0.1- 0.2 mg er effektivt og stortset bivirkningsfrit til akut afslapning af uterusmuskulaturen og dermed mulighed for reponering afinverteret uterus. Studierne er dog få og små og ukontrollerede.Ved inversio uteri skal uterus reponeres umiddelbart efter indgift af uterolyticum, f.eksglycerylnitrat iv 0.1 mg. Dette kan gentages hvis ingen effekt efter 1.5 minutter. Ved manglende ivadgang, evt sublingualt 0.25 –0.5 mg indtil dette er etableret. Obs hypotension ved stor blødning,ellers ingen øvre dosisgrænse. Kan uterus ikke umiddelbart reponeres skal pt i UA.Samtidig stabilisering og observation af patienten som angivet tidligere i guideline.I tilfælde hvor manuel reponering er umulig gøres laparotomi.Efter reponering indgives uterotonica.

Referencer.1. Catanzarite VA, Moffitt KD, Baker ML et al. New approaches to the management of acute puerperal uterine

inversion.Obstet Gynecol. 1986; 68(3 Suppl):7S-10S.

2. Kovacs BW, DeVore GR. Management of acute and subacute puerperal uterine inversion with terbutaline sulfate.Am J Obstet Gynecol. 1984 15;150(6):784-6.

3. Thiery M, Delbeke L. Acute puerperal uterine inversion: two-step management with a beta-mimetic and aprostaglandin. Am J Obstet Gynecol 1985;153(8):891-2

4. Altabef KM, Spencer JT, Zingberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted uterus. Am JObstet Gynecol 1992; 166: 1237-8

5. Dufour P, Vinatier D, Puech F. The use of intravenous nitroglycerin for cerviko-uterine relaxation: a review of theliterature. Arch Gynecol Obstet 1997; 261: 1-7

6. Bayhi DA, Sherwood CD, Campbell CE. Intravenous nitroglycerin for uterine inversion. J Clin Anaesth. 1992; 4:487-8

7. Dayan SS, Schwalbe SS. The use of snall dose nitroglycerin in a case of uterine inversion. Anest Analg 1992; 82:1091-3

8. Axemo P, Fu Xin, Lindberg B et al. Intravenous nitroglycerin for rapid uterine relaxation. Acta Obstet GynecolScand 1998; 77: 50-53

9. Peng ATC, Gorman RS, Shulman SM et al. Intravenous nitroglycerine for uterine relaxation in the postpartumpatient with retained placenta. Anesthesiology 1989; 71: 172 – 3

10. DeSimone CA, Norris MC, Leighton BL. Intravenous nitroglycerine aids manual extraction of the retainedplacenta. Anesthesiology 1990; 73: 787

39

Læsioner i fødselsvejene.

Hæmatomer

Litteraturen er sparsom og af ældre dato. Patientmaterialerne er gennemgående små og studiernedeskriptive. Der findes ingen studier som randomiserer til forskellige typer af håndtering

Klassifikation1. Vulvahæmatomer. Lokaliseret under m.levator ani. Begrænses oftest i deres udbredning af

diaphragma urogenitale og den anorectale fascie. Posteriore hæmatomer kan dog i sjældnetilfælde dissekere sig ned i fossa ischiorectale og opnå en anselig størrelse.

2. Paravaginale hæmatomer Lokaliserede over m levator ani, men under de kardinaleligamenter. Symptomer er smerter, trykken mod endetarmen og evt blæreretention ogdislokation af uterus. Erkendes oftest først ved vaginal inspektion/eksploration.

3. Supravaginale hæmatomer. Over de kardinale ligamenter. Udbreder sig retroperitonealtOpstår oftest efter uterine eller høje cervixlæsioner. Udbreder sig retroperitonealt og kan giveanledning til abdominal katastrofe og cirkulatorisk svært påvirket patient. Kan evt erkendesultrasonisk, men oftest vil klinikken være afgørende.

Forekomst og risikofaktorerDen angivne hyppighed af paravaginale hæmatomer varierer betydeligt, men ligger samlet mellem1:500 og 1:900 fødsler med sjældnere forekomst af større hæmatomer (1-4). For de supravaginalehæmatomers vedkommende er beskrevet forekomster på 1: 3500(1) til 1:20.000(2). Vigtigsterisikofaktor er instrumentelle vaginale forløsninger, desuden er der fundet en korrelation tilforekomst af bristninger i perineum og vagina samt til episiotomi, med samtidig episiotomi i 87-93% af hæmatomerne (1,2,5). Sheik fandt ved gennemgang af 40 tilfælde af interventionskrævendeparavaginale hæmatomer at 75% af disse opstod hos førstegangsfødende og at 85% havdeepisiotomi eller bristning af perineum. I 90% af tilfældene sad hæmatomet i samme side somepisiotomien/bristningen. Fliegner gennemgik 39 tilfælde af supravaginale hæmatomer. De fordeltesig på ca 1/3 efter vaginal fødsel, 1/3 efter forceps og 1/3 efter sectio. I 28 af tilfældenekonstateredes en høj collumrift, denne var i 11 tilfælde ikke erkendt ved vaginal inspektion.Gennemgående for de refererede studier er at de er af ældre dato, at der er anvendt forceps og ikkecup ved instrumentel forløsning og at de udgår fra populationer med høj episiotomirate.

Håndtering

VulvahæmatomerVed hæmatom <5cm: Enighed i litteraturen om at disse kan observeres mht yderligere udbredning.Evt anvendes ispose eller kompression (4,5).Ved hæmatom >5cm eller hastigt tiltagende størrelse: Litteraturen anbefaler gennemgåendekirurgisk intervention: Åbning af hæmatomet, gennemstikning af eventuelle synligt blødende kar,drænage og kompression samt antibiotikaprofylakse(2,3,6). Den sparsomme litteratur er dog ikkeentydig. Zahn konkluderer på baggrund af eget materiale på 11 vulvahæmatomer og den fundnelitteratur at der formentlig er færre komplikationer efter kirurgisk intervention kombineret medantibiotika end ved konservativ håndtering (5).

40

Paravaginale hæmatomerVed små hæmatomer under 5 cm anbefales oftest observation (4,5).Ved større hæmatomer anbefales i litteraturen åbning og evakuering af hæmatomet (2,3,6) Synligekar gennemstikkes, mens ”blind” oversyning næppe har nogen mening. Det er omdiskuteret omhæmatomcaviteten skal lukkes og om der i alle tilfælde skal anlægges dræn. I de fleste tilfældeanbefales tamponade af vagin. Benrubi sammenlignede 19 patienter som behandledes konservativtmed 10 kirurgisk og finder bedre resultater i den sidste gruppe (ingen komplikationer, kortereindlæggelsestid). Komplikationer til konservativ behandling sås ved hæmatomer >15cm i diameter.Drænage og kompression er beskrevet i et dansk studie fra 2000 (7): I to tilfælde af intraktableparavaginale hæmatomer anlagdes efter rømning af hæmatomerne dræn i hæmatomet, hvoreftervagina udtamponeredes med en blodtrykmanchet suffleret til lige over patientens systoliske BT ogplaceret i en steril handske. Luften kunne i det efterfølgnde døgn exuffleres gradvist underobservation og i begge tilfælde havde patienten ikke yderligere blødning efter fjernelse afmanchetten. Et ballonkateter som tjener samme formål er så vidt gruppen erfarer under udvikling.

Supravaginale hæmatomer:Ca halvdelen af supravaginale hæmatomer konstatereres umiddelbart, den anden halvdel først efter24 timer (3). Symptomer er nedre abdominalsmerter, dislokation af uterus, urinretention,cirkulatorisk påvirkning og evt blødningsshock.Det er omdiskuteret om supravaginale hæmatomer skal håndteres konservativt eller kirurgisk. Derer dog enighed om at akut laparotomi med opsøgning af blødningskilde efterfulgt af relevantkirurgisk intervention er påkrævet, såfremt hæmatomets omfang påvirker patienten cirkulatorisk(1). Timingen kan naturligvis være vanskelig. Intervention vil oftest bestå i kompression og evtligering af relevante kar (se relev afsnit). Fliegner behandlede 26 ud af 39 konservativt med ogopsummerer 48 patienter beskrevet i litteraturen (i nyere tid), heraf kunne 40 (83%) behandleskonservativt (1,2,8) Som alternativ til kirurgisk intervention er kombineret pakning af uterus ogvagina beskrevet (se afsn).

Angiografisk embolisering er beskrevet i flere studier og kan have en plads ved større hæmatomer,primært retroperitoneale hæmatomer med vedvarende intraktabel blødning hos en i øvrigtcirkulatorisk stabil patient. Resultaterne er lovende, men metoden er endnu ikke udbredt og slet ikkeorganiseret til akut brug (se relevant afsnit).

Collumrifter.Ingen tilgængelig litteratur om emnet.Anbefaling: Kun blødende collumrifter sutureres. Ikke blødende rifter lades urørte. Går riften megethøjt op er der risiko for involvering af den descenderende gren af a. uterina og pt skal observerestæt for evt udvikling af retroperitonealt hæmatom (3,9).

RekommandationerBløder en kvinde efter placentas fødsel udtamponeres vagina mens indledende manøvrer udføres.Når patienten er stabiliseret, når der er tilkaldt hjælp og relevante remedier er på stuen ellerpatienten er overflyttet til operationsstue/bedøvet, foretages inspektion af vulva og vagina.God oversigt, assistance og nødvendige remedier er essentielt. Er der ikke optimal oversigt eller erder mistanke om større læsioner, bør patienten bedøves.

41

1. Ved hæmatom < 5 cm i diameter: som hovedregel observation2. Ved hæmatom >5 cm:

• Vulvahæmatom: Rømning af hæmatomet, evt dræn, gennemstikning af synligt blødende kar,evt oversyning, kompression, antibiotika.

• Paravaginalt hæmatom: rømning, gennemstikning af synligt blødende kar, evt drænage,kompression i ca 24 timer med gaze, blodtryksmanchet eller ballon. Antibiotika.

• Supravaginalt hæmatom: Observation kan overvejes hos cirkulatorisk stabil patient. Vedbegyndende cirkulatorisk instabilitet: akut laparotomi med relevant kirurgisk intervention:trinvis ligering af kar, hysterectomi, abdominal tamponade eller evt angiografiskembolisering. I alle tilfælde kombineret med stabilisering af patienten cirkulatorisk ogkoagulationsmæssigt (se afsn).

3. Kun blødende collumrifter sutureres. Obs udvikling af retroperitonealt hæmatom.

Referencer1. Fliegner JRH. Postpartum Broad Ligament hematomas. J Obstet Gynecol. Br Commenwealth 1971; 78:184.

2. Sheik GN. Perinatal Genital Hematomas. Obstet Gynecol 1971; 38: 571-5.

3. Hankins GDV, Zahn CM. Pueperal hematomas and lower genital tract lacerations. In: Hankins GDV et al.Operative Obstetrics. Conneticut: Appleton & Lange, 1995: 257-72.

4. Ridgway LE. Pueperal Emergency Vginal and Vulvar hematomas. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22(2):275-82.

5. Zahn C, Hankins GDV, Yeomas ER. Vulvovaginal Hematomas Complicating Delivery. J Reprod Med 1996; 41:569-574.

6. Benrubi G, Neuman C, Nuss RC, Thompson RJ. Vulvar and vaginal hematomas: A retrospective study ofconservtive versus operative management.

7. Pinborg A, Bødker B, Høgsall C: Postpartum hematoma and vaginal packing with a blood pressure cuff. ActaObstet Gynecol Scand 2000; 79: 887-889.

8. McElin TW, Bowers VM. Pueperal hematomas. Am J Obstet Gynecol 1954; 67:356

9. Williams Obstetrics 20th edition. Cunningham, Macdonald, Gant

42

Erstatning af blodtab

BaggrundUnder graviditeten øges blodvolumen med 45-55% sv. til ca. 1-1,5 l, primært ved en øgning iplasmavolumen. Erytrocytter øges kun 20% hvilket bevirker en fysiologisk anæmi (hæmatokritfalder).Pga. den gravides fysiologisk betinget hypervolæmi, kan den fødende tåle et blodtab på 1 l udennogen nævneværdig påvirkning af blodtryk, hæmatokrit eller hjertefrekvens. Normalt blodtab vedvaginal fødsel er 500 ml, og ved sectio 1000 ml. De fysiologiske ændringer der sker undergraviditeten med bloodflow til uterus og placenta på ca. 600 ml/min ved terminen, bevirker at der errisiko for nedblødning af den fødende i løbet af ganske kort tid når de normale mekanismer tilhæmning af blødningen postpartum ikke fungerer.

DefinitionBlødning efter fødsel (PPH = postpartum hemorrhage), er normalt defineret som estimeret blodtab> 500 ml i de første 24 timer efter fødslen. Men da de fleste har et blodtab på ca. 500 ml iforbindelse med fødsel, og blodtab på op til 1000 ml generelt tolereres uden ændringer i blodtrykeller CO, er det mere relevant at definere PPH som blødning over 1000 ml, uafhængig affødselsmåden.Ved at anvende denne definition vil 1-2 % af alle fødsler blive kompliceret af PPH.

Behandling/klinisk

Klassifikation af blodtab:Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV

Blodtab % 15 20-25 30-35 40Puls normal 100 120 140Syst. BT normal normal 70-80 60middeltryk 80-90 80-90 50-70 50

I fraværet af præeclampsi/eclampsi, sepsis eller hjertesygdom kan 30-40% af patienten´sblodvolumen tabes før klassiske tegn på shock bliver evident.

Væske terapi til shock er et meget kontroversielt emne, der findes to ”skoler”;

Tilhængere af krystalloider• Hovedproblem ved shock er formindsket ekstracellulærvolumen• Forhøjet PCWP (indkilingstryk) er mindre sandsynlig med krystalloider, idet disse

fordeler sig over hele ekstracellulærfasen• Krystalloider er langt billigere

Tilhængere af kolloider• Hovedproblem ved shock er indskrænket plasmavolumen eller blodvolumen• Kolloider virker hurtigere med et mindre volumen• Krystalloider er uhensigtsmæssigt, idet de skal tilføres i 3-4 gange så stor en mængde

som de målte tab

43

• Krystalloider reducerer det kolloidosmostiske tryk hvorfor tendensen til lungeødem erøget

Shock: krystalloider, kolloider

Krystalloider KolloiderIntravaskulær fordeling Dårlig GodHæmodynamik Forbigående stabiliserende Forlænget stabiliserendeVolumenbehov Stort ModeratPlasma kolloidosmotiske tryk Reduceret BibeholdtRisiko for vævsødem Stort RingePerfusion af kapillærer Dårlig GodAllergisk/anafylaktiske reaktioner Ingen Lav til moderatPris Billigt Relativt

Referencer

1. H:S er kommet med nogle vejledende kriterier for transfusion af blodkomponenter, disse er fremkommet påbaggrund af en rapport fra: the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy;Practice Guidelines for Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47.

2. H:S Sundhedsfagligt Råd for Klinisk Biokemi: Diagnostik og behandling af dissemineret intravaskulær koagulation(DIC), opdateret 15-07-2002.

3. Cochrane Review (1999). Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Omfattende 46forsøg med ialt 2882 personer. Mange forsøg havde lille deltager antal, hovedparten af forsøgene var kvalitetentvivlsom. Man kunne ikke finde nogen forskel mellem de forskellige kolloider, men der efterlyses størrerandomiserede forsøg.

4. Cochrane Review (1998). Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomisedcontrolled trials. Omfattende 30 randomisserede kontrollerede forsøg med ialt 1419 personer. Konklusion: der erikke evidens for at albumin indgift reducere mortalitet hos kritisk syge patienter med hypovolæmi, brandsår ellerhypoalbumin, tendensen er at det øger mortaliteten.Dette review og dets konklusion har været meget kritiseret og debatteret i anæstesiologiske kredse.

5. BMJ 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review ofrandomised trials.26 forsøg med ialt 1622 personer. Brug af kolloider var associeret med øget absolut risiko for død på 4%, derkonkluderes at der ikke kan anbefales brug af kolloider til volumen indgift til kritisk syge patienter. Patienternebestod af to store grupper omhandlende brandsår eller traumer. En mindre gruppe (200 pt.) var kirurgiske patienter,blandt disse var der en øget dødelighed i krystalloid gruppen.

6. Current Opinion in Critical Care 2001. Susan A. Stern. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagicshock: helpful or harmful?En gennemgang af evidens for indgift af store mængder væske, så hurtigt og så tidligt som muligt hos traumepatienter. Baseret på dyreforsøg tilbage i 1950érne og 1960érne. Nye dyreforsøg tyder på at begrænsetvæskeindgift er at foretrække for traume patienten indtil der er foretaget kirurgisk hæmostase. Der efterlyses størrerandomiserede kliniske forsøg.

SynteseHidtidige rekommendationer baseres på metaanalyser/review´s omhandlende mange uens småforsøgsgrupper, med uens behandling. Sandheden er nok nærmere et både og, dvs. anvendelse afbåde krystalloider og kolloid til volumen resucitation ved shock.

44

Uafklaret om patientgruppen med postpartum blødning er sammenlignelige med patientgruppermed traumer, brandsår, sepsis, kirurgi etc.

Forslag til retningslinier for erstatning af blodtabVed ukontrollabel obstetrisk blødning

1. kald kvalificeret hjælp: obstetrisk bagvagt og anæstesien2. etabler 2 store i.v. adgange, krystalloid (NaCl/Ringers lactat) til hurtigt indløb3. Bas-test, hgb, koagulationstal4. monitorering af patienten, puls, BT, SAT, samt registrering med tidsforløb5. hvis blødning skønnes livstruende afventes ikke forlig på blod men opsættes O Rh neg blod

indtil forlig er klart6. afklaring af blødningskilde7. a-punktur til kontrol af Hgb, HCT, metabolisk/respiratorisk acidose8. DIC screening: P-Antithrombin, P-Fibrin D-dimer, APTT, INR, Trombocytter, følges op til 3-4

gange i døgnet ved fulminante tilfælde, ved stabilisering x 1 døgnet.

Væsketerapi:Initialt 2 l krystalloid, kolloid indgift Voluven (nyt middel der erstatter HAES 6% fra år 2003, øgetrenal udskillelse/ingen plasmaakkumulering, mindre vævsophobning og forbedret sikkerhedsprofil)500-1000 ml.Afhængig af patientens tilstand (stabil/ustabil) og afhængig af om der er kontrol over blødningensuppleres medSAGM-erytrocytsuspension; indikation

• symptomatisk anæmi i normovolæmisk patient, uanset Hgb niveau• akut blodtab med tegn på utilstrækkelig vævsoxygenering• Hgb< 4,5 mmol/l hos hjerte/lunge rask patient

THROMBOCYT komponenter; indikation• Trombocyttal <50 x 109/l i forbindelse med kirurgisk eller andet invasivt indgreb• I forbindelse med massiv (>1 blodvolumen) transfusionsbehandling og trombocyttal <

50 x 109/l, eller manglende laboratorietal• Diffus mikrovask. Blødning hvor laboratoriesvar mangler, eller hvor thrombocyttal <

100 x 109/l

FRISK FROSSEN PLASMA; indikation• Diffus mikrovaskulær blødning efter massiv (>1 blodvolumen) transfusion• Koagulationsfaktor II+VII+X< 0,4 eller INR > 1,5. APTT > 1,5 x normalværdi

Koagulations problematik.

Ved behandlingskrævende postpartum blødning kan det være svært at skelne om årsagen erkirurgisk eller medicinsk, og kirurgisk blødning kan hurtigt blive medicinsk. Derfor er man nødt til,sideløbende med stabilisering af patienten og afklaring af blødningskilde, at vurderekoagulationsstatus og evt behandle derefter.En aktivering af koagulationssystemet bør overvejes senest når blødningen bliver transfusions-krævende.

45

Ved postpartum blødning fx som følge af atoni ses ofte hyperfibrinolyse med faldende fibrinogenog stigende D-dimer. Øvrige koagulationstal er initialt normale, men ændrer sig med blodtabet. VedDIC findes faldende Antitrombin og trombocytter samt stigende D-dimer, APTT og INR. DIC kanudvikles i forlængelse af hyperfibrinolyse hos ptt med stort blodtab og trykfald, eller pt kandebutere med DIC, hvilket oftest ses hos risikopatienter med foetus mors, præeklampsi,amnionemboli eller abruptio.Hvis pt ikke er risikopatient bør man ved intraktabel postpartum blødning, hvor kirurgisk blødninger udelukket, betragte blødningen som hyperfibrinolytisk, indtil koagulationsstatus foreligger.Behandlingen er frisk frosset plasma (indeholdende fibrinogen), evt fibrinogenkoncentrat samtcyklokapron 1 g iv, hvilket blokerer fibrinolysen. Såfremt der er mistanke om eller klinisk risiko forDIC, gives desuden antitrombin koncentrat.Hvis koagulationsstatus bekræfter hyperfibrinolysen og viser meget lav fibrinogen, høj D-dimersamt i øvrigt næsten normale tal, kan cyklokapron forsættes 1 dgn og evt suppleres med behandlingmed fibrinogen koncentrat.Ved kendt risikopatient eller hvor koagulationsstatus viser DIC eller begyndende DIC ercyklokapron ikke gavnligt. Man skal da give frisk frosset plasma, evt antitrombin koncentrat. Detteer en specialistopgave og bør foregå i samarbejde med anæstesilæge og evt efter konference medkoagulations læge.NovoSeven, et koagulationsfaktor VIIa-præparat udviklet specialt til hæmofilipatienter medantistoffer over for koagulationsfktorer er forsøgt anvendt til ptt med store intraktable blødninger,men dokumentationen er fortsat spinkel.

Koagulationsstatus: Trombocytter, P-Antithrombin, P-Fibrinogen, D-dimer, APTT, INR.