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P o s t g r a d u a t e M e d i c a l J o u r n a l ( S e p t e m b e r 1 9 7 9 ) 5 5 , 6 4 5 - 6 4 7

C a n d i d a v a g i n i t i sR O S A L I N D E HURLEYM . D . J O H N DE L O U V O I SP h . D .

I n s t i t u t e o f O b s t e t r i c s a n d G y n a e c o l o g y , U n i v e r s i t y o f L o n d o n , a n dQ u e e n C h a r l o t t e ' s H o s p i t a l , L o n d o n W6 OXG

S u m m a r yT h e p a t h o g e n e s i s i n c i d e n c e a n d e p i d e m i o l o g y o fC a n d i d a v a g i n i t i s i s c o n s i d e r e d .C a n d i d a v a g i n i t i sO t h e r t h a n t h e d e r m a t o p h y t i c m y c o s e s , C a n d i d av a g i n i t i s i s t h e m o s t common f u n g a l d i s e a s e i n t h eU n i t e d K i n g d o m , d e s c r i b e d b y M o r t o n a n d R a s h i d( 1 9 7 7 ) a s a n e a r e p i d e m i c . A l m o s t a l l t h e k n o w n f a c t sa b o u t i t a r e e n u m e r a t i v e o r d e s c r i p t i v e a n d l i t t l e i sk n o w n o f t h e f a c t o r s a f f e c t i n g t h e p a t h o g e n e s i s ,r e c r u d e s c e n c e , o r r e c u r r e n c e o f t h e m y c o s i s . T h ef a c t s d o n o t d i s c l o s e t h e p s y c h o l o g i c a l e f f e c t o f t h i sa p p a r e n t l y m i n o r d i s e a s e o n t h e w o m e n , t h e i rc o n s o r t s a n d t h e i r c h i l d r e n ( H u r l e y , 1 9 7 5 ) .T h e c o m p l a c e n c y w i t h w h i c h t h e t r e a t m e n t o f t h ed i s e a s e h a s b e e n r e g a r d e d u n t i l r e c e n t l y h a s n o t b e e nh e l p f u l . R e p o r t e d c u r e r a t e s o f 9 5 % o r m o r e a r ec o m f o r t i n g t o t h e p r a c t i t i o n e r , b u t t e n d t o d e r o g a t et h e s u f f e r i n g s o f t h o s e c o u n t l e s s u n c u r e d o r p a r t i a l l yc u r e d w o m e n , who a r e s e e n a s a c l a s s o f m e d i c a lf r e a k s . I n t r a c t a b l e t h r u s h , l i k e i n t r a c t a b l e p r u r i t u sa n i , a d i s o r d e r w i t h w h i c h i t h a s much i n c o m m o n ,i s n o t a c o n d i t i o n l i k e l y t o b r i n g a h a p p y s m i l e t o t h el i p s o f t h e e x a m i n i n g p h y s i c i a n , a s h e a n d h i s p a t i e n tc o n t e m p l a t e t h e f a i l u r e o f t h e r a p y . T h e m a j o r i t y o ft h e m a n y p r e p a r a t i o n s t h a t c a n b e u s e d h a v e b e e nc o n s i d e r e d b y O d d s ( 1 9 7 7 ) .T h e r e i s n o v e r y p r e c i s e i n f o r m a t i o n o n t h e f r e -q u e n c y o f t h e i n t r a c t a b l e f o r m o f C a n d i d a v a g i n i t i s ,b u t a r e t r o s p e c t i v e s t u d y o f p a t i e n t s t r e a t e d d u r i n gp r e g n a n c y i n 1 9 7 3 s h o w e d t h a t 4 5 % h a d h a d m o r et h a n o n e c o u r s e o f t h e r a p y ; o n e p a t i e n t h a d h a d 9c o u r s e s . T h i s s u g g e s t s t h a t d u r i n g p r e g n a n c y ,C a n d i d a v a g i n i t i s i s l e s s a m e n a b l e t o t h e r a p y t h a no v e r a l l c u r e r a t e s s u g g e s t .C a n d i d a v a g i n i t i s o c c u r r i n g d u r i n g p r e g n a n c ys e e m s t o b e t h e i n i t i a t i n g e v e n t i n m a n y c a s e s o fi n v e t e r a t e v a g i n a l t h r u s h ( H u r l e y , 1 9 7 5 ) . No p r o s -p e c t i v e s t u d i e s h a v e b e e n made t o e s t a b l i s h o r t od i s p u t e t h e o f t - a s s e r t e d v i e w t h a t t h e c o n d i t i o n c l e a r ss p o n t a n e o u s l y a f t e r c o n f i n e m e n t . T h i s a s s u m p t i o n i su n w a r r a n t e d , f o r t h e e v i d e n c e r e l a t e s o n l y t o t h ei s o l a t i o n r a t e o f y e a s t s , i n c l u d i n g C . a l b i c a n s , f r o mt h e v a g i n a ( J e n n i s o n , 1 9 6 6 ; H u r l e y a n d S t a n l e y ,1 9 7 2 ) w h i c h f a l l s m a r k e d l y i n t h e p u e r p e r i u m , s o m e

t h i n k o w i n g t o t h e c l e a n s i n g a c t i o n o f t h e l o c h i a .T h e r e i s n o w o r k t o s h o w t h a t s y m p t o m s d o n o tr e c u r o n c e t h e p u e r p e r i u m i s o v e r , b u t a p r o s p e c t i v es t u d y m i g h t r e s o l v e t h i s p o i n t . S h o u l d s y m p t o m sr e c u r o n c e t h e i n o c u l u m s i z e h a s a g a i n b u i l t u p ,s p e c i f i c a n t i f u n g a l t h e r a p y a f t e r d e l i v e r y i n womens e l e c t e d a p p r o p r i a t e l y m i g h t a v e r t f u r t h e r e p i s o d e s .P r o p h y l a c t i c a n t i f u n g a l t h e r a p y h a s b e e n u s e d t oa v e r t o r a l t h r u s h i n s u s c e p t i b l e i n f a n t s , t h a t i s t h o s eb o r n t o women h a r b o u r i n g C . a l b i c a n s i n t h e v a g i n a ;s u c h c h i l d r e n h a v e a 3 5 t i m e s g r e a t e r c h a n c e o fd e v e l o p i n g t h r u s h t h a n h a v e o t h e r n e w b o r n s( W o o d r u f f a n d H e s s e l t i n e , 1 9 3 8 ) . A s i m i l a r a p p r o a c ht o t h e p r e v e n t i o n o f l o n g - s t a n d i n g C a n d i d a v a g i n i t i sm i g h t b e w o r t h c o n s i d e r i n g .T h e u l t i m a t e s o u r c e o f i n f e c t i o n b y C . a l b i c a n si n ma n i s t h e m a t e r n a l v a g i n a . A l t h o u g h i t i s n o tf a s h i o n a b l e t o s p e a k o f v e r t i c a l t r a n s m i s s i o n w i t hr e s p e c t t o c o l o n i z i n g f u n g i , t h e r e i s n o d o u b t t h a tm a n y i n f a n t s a r e c o l o n i z e d d u r i n g p a s s a g e t h r o u g ht h e b i r t h c a n a l . S o m e , p a r t i c u l a r l y t h o s e who a r ed e b i l i t a t e d , o r w h o s e b u c c a l m u c o s a h a s b e e nd a m a g e d ( D e l a f o n d , 1 8 5 8 ) d e v e l o p o r a l t h r u s h , b u tm o s t a r e u n s c a t h e d , p r e s u m a b l y b e c o m i n g p e r -m a n e n t c a r r i e r s o f t h e f u n g u s i n t h e g a s t r o i n t e s t i n a lt r a c t . H o r i z o n t a l t r a n s m i s s i o n o c c u r s a l s o , f o rC . a l b i c a n s i s a f u n g u s t h a t c a n b e i s o l a t e d f r o m ma na n d f r o m h i s i m m e d i a t e e n v i r o n m e n t . I n t h e P a r i sh o s p i t a l s o f t h e l a s t c e n t u r y , t h r u s h a c h i e v e de p i d e m i c p r o p o r t i o n s , a n d d o e s s o s t i l l i n i n s t i t u -t i o n s w h e r e r i g o r o u s s t a n d a r d s o f h y g i e n e , a s e p s i sa n d a n t i s e p s i s a r e n o t p r a c t i s e d .

T h e i n c i d e n c e o f c a r r i a g e o f t h e f u n g u s i n t h eg a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t ( f a e c e s ) v a r i e s f r o m 1 0 t o 7 0 % ,a n d i n t h e m o u t h f r o m 6 t o 5 3 % ( W i n n e r a n d H u r l e y ,1 9 6 4 ) . T h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t s o f ma n a n d b i r d sa r e t h e c h i e f r e s e r v o i r s o f C . a l b i c a n s i n n a t u r e( H u r l e y , 1 9 6 7 ) . D o u b t l e s s , t h e v a g i n a i s o f t e nc o n t a m i n a t e d f r o m t h e p e r i n e u m , b u t v a g i n a lt h r u s h , a l t h o u g h r e c o r d e d f r o m v i r g i n s ( M e t t e n -h e i m e r , 1 8 8 0 ) i s u n u s u a l i n t h e m , a n d p r o b a b l ym i n o r t r a u m a s u c h a s m a y b e o c c a s i o n e d b y s e x u a li n t e r c o u r s e , t o g e t h e r w i t h a s u b s t a n t i a l i n o c u l u m o ft h e f u n g u s , i s r e q u i r e d t o i n i t i a t e i n f e c t i o n . E x p e r i -m e n t a l l y , C a n d i d a v a g i n i t i s i s f a r m o r e r e a d i l y p r o -d u c e d i n t h e p r e g n a n t t h a n i n t h e n o n - p r e g n a n t0 0 3 2 - 5 4 7 3 / 7 9 / 0 9 0 0 - 0 6 4 5 $ 0 2 . 0 0 1 9 7 9 T h e F e l l o w s h i p o f P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e

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6 4 6 R . H u r l e y a n d J . d e L o u v o i sw o m a n , t h e i n c u b a t i o n p e r i o d r a n g i n g f r o m 2 4 t o9 6 h r , w i t h a n a v e r a g e o f 5 9 h r ( B l a n d , R a k o f f a n dP i n c u s , 1 9 3 7 ) . T h e v a g i n a i s l i n e d w i t h s q u a m o u se p i t h e l i u m , h a v i n g no g l a n d s o r a p p e n d a g e s , a n d i ti s l i k e l y t h a t t h e s e q u e n c e o f e v e n t s i n t h e i n i t i a ll e s i o n p a r a l l e l s t h a t w h i c h o c c u r s f o l l o w i n g e x p e r i -m e n t a l s u b c u t a n e o u s i n j e c t i o n . H e r e , a s h a l l o w , s e l f -l i m i t i n g u l c e r a p p e a r s a f t e r 7 - 1 0 d a y s , h e a l i n g b y t h ee n d o f t h e t h i r d w e e k ( H u r l e y , 1 9 6 6 ) . M a i b a c h a n dK l i g m a n ( 1 9 6 2 ) f o u n d t h a t some f u r t h e r f a c t o r , s u c ha s a p p l i c a t i o n o f a n o c c l u s i v e d r e s s i n g , w a s r e q u i r e df o r c o n t i n u a t i o n o f t h e c u t a n e o u s l e s i o n i n ma n a n d ,p r e s u m a b l y , t h i s i s t r u e f o r v a g i n a l l e s i o n s a l s o .O t h e r t h a n p r e g n a n c y a n d d i a b e t e s m e l l i t u s , we d on o t know t h e n a t u r e o f t h i s f a c t o r o r f a c t o r s . Someh a v e a r g u e d t h a t t h e e f f e c t s o f p r e g n a n c y a n dd i a b e t e s a r e s i m p l y t h o s e o f e n c o u r a g i n g o v e r -g r o w t h o f t h e f u n g u s t o t h e p o i n t o f i n i t i a t i n g a n dm a i n t a i n i n g a n i n o c u l u m s i z e s u f f i c i e n t t o i n d u c em u l t i p l e l e s i o n s . H u r l e y ( 1 9 6 6 ) f o u n d t h e s i z e o fd o s e i m p o r t a n t i n d e t e r m i n i n g e x p e r i m e n t a l C a n d i d ai n f e c t i o n s .O t h e r c o n d i t i o n s a s s o c i a t e d w i t h C a n d i d a i n f e c -t i o n s a r e i r o n d e f i c i e n c y a n a e m i a ( H i g g s a n d W e l l s ,1 9 7 2 ) , v a r i o u s e n d o c r i n o p a t h i e s ( K u n i n e t a l . , 1 9 6 3 )a n d e x c e s s i v e u s e o f b r o a d - s p e c t r u m a n t i b i o t i c s o rc o r t i c o s t e r o i d o r i m m u n o s u p p r e s s i v e d r u g s . D e -f i c i e n c i e s o f T - l y m p h o c y t e a n d / o r p h a g o c y t e f u n c -t i o n ( H o b b s e t a l . , 1 9 7 7 ; V a l d i m a r s s o n e t a l . , 1 9 7 3 ) ,a l t h o u g h r a r e l y r e c o g n i z e d , a r e p r e d i s p o s i n g c o n d i -t i o n s r e q u i r i n g s p e c i a l t e s t s f o r t h e i r d e m o n s t r a t i o n .C a r e f u l s e a r c h f o r a n y o r a l l o f t h e s e f a c t o r s , o t h e rt h a n h e a v y u s a g e o f a n t i b i o t i c s s u c h a s o c c u r s i nt h o s e w i t h r e c u r r e n t , a c u t e s o r e t h r o a t s , o r a s t h m aw i t h w i n t e r b r o n c h i t i s , d o e s n o t u s u a l l y e l u c i d a t e t h ea e t i o l o g y o f r e c u r r e n t C a n d i d a v a g i n i t i s , a l t h o u g h , o fc o u r s e , i t m u s t b e a t t e m p t e d .T h e i n c i d e n c e o f C a n d i d a v a g i n i t i s , w e l l a t t e s t e d ,i s h i g h e s t d u r i n g p r e g n a n c y ( W i n n e r a n d H u r l e y ,1 9 6 4 ) . C a r r o l l , H u r l e y a n d S t a n l e y ( 1 9 7 3 ) i s o l a t e dC . a l b i c a n s f r o m 1 6 - 5 % o f t h e p r e g n a n t p o p u l a t i o n ;t h e m a j o r i t y o f t h e i s o l a t e s i n t h i s d o u b l e - b l i n dp r o s p e c t i v e s t u d y ( 8 4 % ) w e r e a s s o c i a t e d w i t h s i g n so f v a g i n i t i s o r v u l v o - v a g i n i t i s , g i v i n g a n i n c i d e n c e o fC a n d i d a v a g i n i t i s o f 1 4 % . C . a l b i c a n s w a s , o r h a db e e n i s o l a t e d , f r o m a l l women w i t h b o t h v a g i n i t i sa n d v u l v i t i s , who c o m p l a i n e d o f i r r i t a t i o n a n d h a dd i s c h a r g e a p p a r e n t t o t h e c l i n i c a l o b s e r v e r , a n df r o m a l l b u t o n e o f t h o s e w i t h v a g i n i t i s a c c o m p a n i e db y s y m p t o m s . T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s w a s d e m o n -s t r a t e d i n t h i s p a t i e n t . I n o n l y o n e i n s t a n c e w a s t h ef u n g u s i s o l a t e d f r o m a p e r f e c t l y h e a l t h y v a g i n a . T h ea u t h o r s s u p p o r t e d t h e g e n e r a l c o n c l u s i o n s o f B o u r g( 1 9 6 4 ) t h a t p r e s e n c e o f t h e f u n g u s m i g h t p r o g n o s t i -c a t e d i s e a s e , i n d i c a t i n g a n e e d f o r s p e c i f i c a n t i f u n g a lt h e r a p y .D u r i n g p r e g n a n c y , t h e l o w e r g e n i t a l t r a c t i s t h e

s e a t o f m o r b i d p r o c e s s e s , some s p e c i f i c a n d some n o ts o . S t a n l e y e t a l . ( 1 9 7 5 ) d e m o n s t r a t e d t h a t o n l y 30%o f 2 8 0 p r e g n a n t women h a d n o e v i d e n c e o f v u l v o -v a g i n i t i s o r c e r v i c i t i s , a n d t h a t c o m p l a i n t s o f d i s -c h a r g e ( 4 2 % ) , i r r i t a t i o n ( 1 5 % ) o r b o t h ( 1 1 % ) w e r ef r e q u e n t l y m a d e .A s m e n t i o n e d p r e v i o u s l y , C a n d i d a i n f e c t i o n i sm o r e e a s i l y i n d u c e d e x p e r i m e n t a l l y i n a r e a s o f l o c a lm o r b i d i t y , a n d t h e l o w e r g e n i t a l t r a c t i s a t h i g h r i s kd u r i n g p r e g n a n c y . I n t e r c o u r s e i s p r a c t i s e d i n e a r l yp r e g n a n c y , a n d t h e r o l e o f t h e m a l e i n t h e i n i t i a t i o no f v a g i n a l t h r u s h h a s b e e n d i s c u s s e d b y M o r t o n a n dR a s h i d ( 1 9 7 7 ) a n d b y O r i e l ( 1 9 7 7 ) . T r a u m a mayp l a y a p a r t , p a r t i c u l a r l y i n o v e r w e i g h t women w i t hm o i s t a n d m a c e r a t e d v u l v a r a n d a d j a c e n t s k i n , a n dt h e p a r t n e r s o f a f f e c t e d women ( 1 0 % ) h a v e b a l a n i t i so f s o m e d e g r e e , i n d i c a t i n g c o n c e n t r a t i o n o f y e a s t su n l e s s t h e r e i s a n e l e m e n t o f l o c a l h y p e r s e n s i t i v i t y t oC . a l b i c a n s .A p a r t f r o m s y m p t o m s , 1 4 % o f 2 8 0 women s t u d i e dp r o s p e c t i v e l y a d m i t t e d a p a s t h i s t o r y o f t r e a t e dv u l v o - v a g i n i t i s , e m p h a s i z i n g t h e f r e q u e n c y o f t h ec o n d i t i o n i n g e n e r a l a n d g y n a e c o l o g i c a l p r a c t i c e .T h e r e w a s s i g n i f i c a n t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p a s tv u l v o - v a g i n i t i s a n d p r e s e n t m o r b i d i t y ( P < 0 - 0 1 )i n d i c a t i n g a n e e d f o r m y c o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n i np a t i e n t s w i t h a h i s t o r y o f v u l v o - v a g i n i t i s .I t i s l i k e l y t h a t b e t w e e n 1 / 2 0 ( J e n n i s o n , 1 9 6 6 ) t o1 / 7 ( C a r r o l l e t a l . , 1 9 7 3 ) o f women o f c h i l d - b e a r i n gy e a r s s u f f e r f r o m C a n d i d a v a g i n i t i s , e v e n i g n o r i n g t h ev e x e d a n d p e r p l e x i n g q u e s t i o n o f c o m m e n s a l i s m o rt r a n s i e n t c a r r i a g e o f t h e f u n g u s i n t h e v a g i n a . T h i sm a k e s t h e d i s e a s e o n e o f c o n s i d e r a b l e i m p o r t t op u b l i c h e a l t h . An u n s p e c i f i e d n u m b e r o f women whoh a v e h a d C a n d i d a v a g i n i t i s g o o n t o d e v e l o p a f o r mo f t h e d i s e a s e t h a t i s e x t r e m e l y r e f r a c t o r y t o t r e a t -m e n t , a n d w h i c h may b e e x t r e m e l y p e r s i s t e n t , l a s t i n gf o r m o r e t h a n 2 0 y e a r s ( B r u n s t i n g , 1 9 5 0 ) . E f f e c t i v et h e r a p y f o r t h e l a t t e r c o n d i t i o n i s a m a t t e r o f u r g e n tm e d i c a l n e e d .

R e f e r e n c e sB L A N D , P . B . , R A K O F F , A . E . & P I N C U S , I . J . ( 1 9 3 7 ) E x p e r i -m e n t a l v a g i n a l a n d c u t a n e o u s m o n i l i a s i s : c l i n i c a l a n dl a b o r a t o r y s t u d i e s o f c e r t a i n m o n i l i a s a s s o c i a t e d w i t hv a g i n a l , o r a l a n d c u t a n e o u s t h r u s h . A r c h i v e s o f D e r m a -t o l o g y a n d S y p h i l o l o g y . C h i c a g o , 3 6 , 7 6 0 .B O U R G , R . ( 1 9 6 4 ) A s p e c t s c l i n i q u e s e t m i c r o s c o p i q u e s d e sc a n d i d i a s e s v a g i n a l e s . B u l l e t i n d e l a S o c i i t d b e l g e d eg y n i c o l o g i e e t d ' o b s t e t r i q u e , 3 4 , 9 7 .B R U N S T I N G , H . A . ( 1 9 5 0 ) M o n i l i a s i s o f t w e n t y - t w o y e a r sd u r a t i o n . A r c h i v e s o f D e r m a t o l o g y a n d S y p h i l o l o g y .C h i c a g o , 6 1 , 8 8 3 .C A R R O L L , C A R T H A G E , J . , H U R L E Y , R O S A L I N D E & S T A N L E Y ,V A L E R I E C . ( 1 9 7 3 ) C r i t e r i a f o r d i a g n o s i s o f C a n d i d a v u l v o -v a g i n i t i s i n p r e g n a n t women. J o u r n a l o f O b s t e t r i c s a n dG y n a e c o l o g y o f t h e B r i t i s h C o m m o n w e a l t h , 8 0 , 2 5 8 .D E L A F O N D , M. ( 1 8 5 8 ) Deux f a i t s r e l a t i f s t o u t A l a f o i s A l at r a n s m i s s i o n e t A l a p r o d u c t i o n s p o n t a n 6 e d u m u g u e t .G a z e t t e h e U b d o m a d a i r e d e M e ' d e c i n e e t d e C h i r u r g i e , 5 , 9 0 .

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3/3

C a n d i d a v a g i n i t i s 6 4 7H I G G S , J . M . & W E L L S , R . S . ( 1 9 7 2 ) C h r o n i c m u c o - c u t a n e o u sc a n d i d i a s i s : a s s o c i a t e d a b n o r m a l i t i e s o f i r o n m e t a b o l i s m .B r i t i s h J o u r n a l o f D e r m a t o l o g y , 8 6 ( S u p p l . 8 ) , 8 8 .H O B B S , J . R . , B R I G D E N , D . , D A V I D S O N , F . , KAHAN, M. &O A T E S , J . K . ( 1 9 7 7 ) I m m u n o l o g i c a l a s p e c t s o f c a n d i d a lv a g i n i t i s . P r o c e e d i n g s o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e , 7 0( S u p p l . 4 ) , 1 1 .H U R L E Y , R O S A L I N D E ( 1 9 6 6 ) E f f e c t o f r o u t e o f e n t r y o fC a n d i d a a l b i c a n s o n t h e h i s t o g e n e s i s o f t h e l e s i o n s i ne x p e r i m e n t a l c a n d i d o s i s i n t h e m o u s e . J o u r n a l o f P a t h o l o g ya n d B a c t e r i o l o g y , 9 2 , 5 7 8 .H U R L E Y , R O S A L I N D E ( 1 9 6 7 ) T h e p a t h o g e n i c C a n d i d as p e c i e s : a r e v i e w . R e v i e w o f M e d i c a l a n d V e t e r i n a r yM y c o l o g y , 6 , 1 5 9 .H U R L E Y , R O S A L I N D E ( 1 9 7 5 ) I n v e t e r a t e v a g i n a l t h r u s h .P r a c t i t i o n e r , 2 1 5 , 7 5 3 .H U R L E Y , R O S A L I N D E & S T A N L E Y , V A L E R I E C . ( 1 97 2) C a n d i d av a g i n i t i s i n p r e g n a n t women. I n : P r o c e e d i n g s o f a nI n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m o n t h e D i a g n o s i s a n d C h e m o -t h e r a p y o f U r o g e n i t a l B a c t e r i a l P r o t o z o a l a n d M y c o t i cI n f e c t i o n s ( E d . b y G a s p a r r i , F . , P e r i t i , P . & G a r g a n i , G . ) ,p p . 1 9 - 2 9 . E d i z i o n i M e d i c h e P . P e r i t i , F i r e n z e .J E N N I S O N , R . F . ( 1 9 6 6 ) C a n d i d a i n f e c t i o n s i n a m a t e r n i t yh o s p i t a l . I n : S y m p o s i u m o n C a n d i d a I n f e c t i o n s ( E d . b y

W i n n e r , H . I . & H u r l e y , R o s a l i n d e ) , p p . 1 0 2 - 1 1 1 . E . & S .L i v i n g s t o n e L t d , E d i n b u r g h a n d L o n d o n .K U N I N , A . S . , MACKAY, B . R . , B U R N S , S . L . & H A L B E R S T A M ,J . M . ( 1 9 6 3 ) T h e s y n d r o m e o f h y p o p a r a t h y r o i d i s m a n da d r e n o c o r t i c a l i n s u f f i c i e n c y , a p o s s i b l e s e q u e l o f h e p a t i t i s .A m e r i c a n J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 4 , 8 5 6 .

M A I B A C H , H . I . & K L I G M A N , A.M. ( 1 9 6 2 ) T h e b i o l o g y o fe x p e r i m e n t a l human c u t a n e o u s m o n i l i a s i s ( C a n d i d aa l b i c a n s ) . A r c h i v e s o f D e r m a t o l o g y , 8 5 , 2 3 3 .M E T T E N H E I M E R , C . ( 1 8 8 0 ) U e b e r m y c o s i s v a g i n a e . Memora-b i l i e n a u s d er P r a x i s . H e i l b r o n n , 2 5 , 6 - 1 4 .MORTON, R . S . & R A S H I D , S . ( 1 9 7 7 ) C a n d i d a l v a g i n i t i s :n a t u r a l h i s t o r y , p r e d i s p o s i n g f a c t o r s a n d p r e v e n t i o n .P r o c e e d i n g s o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e , 7 0 ( S u p p l . 4 ) ,

3 .O D D S , F . C . ( 1 9 7 7 ) C u r e a n d r e l a p s e w i t h a n t i f u n ga l t h e r a p y.P r o c e e d i n g s o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e , 7 0 ( S u p p l . 4 ) ,2 4 .O R I E L , J . D . ( 1 9 7 7 ) C l i n i c a l o v e r v i e w o f c a n d i d a l v a g i n i t i s .P r o c e e d i n g s o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e , 7 0 ( S u p p l . 4 ) ,7 .S T A N L E Y , V A L E R I E C . , J O N E S , J . B . , H U R L E Y , R O S A L I N D E ,F O U L K E S , J . E . B . & D E L o u v o i s , J . ( 1 9 7 5 ) M o r b i d i t y o f t h el o w e r g e n i t a l t r a c t d u r i n g p r e g n a n c y . J o u r n a l o f C l i n i c a lP a t h o l o g y , 2 8 , 7 3 6 .V A L D I M A R S S O N , H . , H I G G S , J . M . , W E L L S , R . S . , YAMAMURA,M . , H O B B S , J . R . & H O L T , P . J . ( 1 9 7 3 ) Immune a b n o r m a l i t i e sa s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c m u c o c u t a n e o u s c a n d i d i a s i s .C e l l u l a r I m m u n o l o g y , 6 , 3 4 8 .W I N N E R , H I . . & H U R L E Y , R O S A L I N D E ( 1 9 6 4 ) C a n d i d a a l b i c a n s .p p . 1 2 5 , 1 0 1 . J . & . A . C h u r c h i l l L t d , L o n d o n .W O O D R U F F , P . W . & H E S S E L T I N E , H . C . ( 1 9 3 8 ) R e l a t i o n s h i p o fo r a l t h r u s h t o v a g i n a l m y c o s i s a n d i n c i d e n c e o f e a c h .A m e r i c a n J o u r n a l o f O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y , 3 6 , 4 6 7 .