Post partum bloedingen

Dr. Karin van Galen

Internist-hematoloog Van Creveldkliniek UMC Utrecht

DHC 23 januari 2019

Conflict of Interest Disclosure FormIn accordance with the rules of the Health Care Inspectorate (IGZ)

Name: K. van Galen Affiliation: UMC Utrecht

☐

☐

Type of affiliation / financial interest Name of commercial company

Receipt of grants/research supports: CSL Behring and Bayer

Receipt of honoraria or consultation fees:

Participation in a company sponsored speaker’s bureau:

Stock shareholder:

Other support (please specify):

Scientific advisory board

I have no potential conflict of interest to report

I have the following potential conflict(s) of interest to report

Inhoud workshop PPH

Definities en incidentie

Risicofactoren

Preventie

Behandeling

Nazorg

PPH definities en incidentie

• Primaire PPH binnen 24u na de bevalling ~19%

– >500 mL vaginale partus of

– >1000 mL sectio of

– verandering vitale parameters

• met >15 % of HF ≥110 /min, RR ≤85/45 mmHg, Saturatie <95%

• Ernstige PPH > 1 ltr ~6%

– Incidentie neemt toe

– Wereldwijd de meest voorkomende doodsoorzaak van

vrouwen in vruchtbare levensfase

• Secundaire PPH 24u – 3mnd na de bevalling ~2%

– excessief bloedverlies en noodzaak tot medische

behandeling

PPH risicofactoren

Prepartum OR Postpartum OR

Aangeboren/verworven stoll st Placenta retentie 3.5

Abnormale placentatie 19 Niet vorderende ontsluiting 3.4

Placenta loslating 15 Laceratie 2.4

Ernstige pre-eclampsie 10 Instrumentele bevalling 2.3

IUVD 5.5 Uterus atonie

Macrosomie 1.9 Placenta rest

Hypertensieve afwijkingen 1.7 Endometritis

Inleiding 1.5 Aangeboren/verworven stoll st

VG/FA PPH ; obesitas ; hoge pariteit ; leiomyoom ; IVF

PPH risicofactoren hemofilie dragerschap

• Incidentie PPH > 500ml in NL

• Ook bij 3e trim waarde 50-100 IU/dL

Stoof et al. Haemophilia 2015 Zwagemaker et al. Haemophilia 2018

PPH risicofactoren hemofilie

Date 10-4-18

PPH risicofactoren hemofilie

• 24 studies

– 17 case-reports/series, 7 cohort studies

– Total included deliveries: 328

• Cohort data

– primary PPH 25% (28/114)

– secondary PPH 18% (26/142)

• Cases PPH 57% (43/76)

PPH risicofactoren: von Willebrandziekte

PPH risicofactoren: von Willebrandziekte

• 85 studies

– 70 case-reports/series and 15 cohort studies

– Total included deliveries: 918

• Cohort data

– primary PPH 32% (58/180)

– secondary PPH 13% (14/109)

• Cases PPH 34% (109/325)

Late PPH risicofactoren hemofilie en VWD

Huq et al. 2012

PPH risicofactoren: hereditaire trombopenie

• 339 zwangerschappen in 181 vrouwen

– 13 verschillende congenitale trombopenieen

• ‘Abnormale’ PPH 7 -14%

– Geen maternale sterfte of hysterectomy

• Risicofactoren voor PPH met bloedTx

– VG ernstige bloedingen

– Trombo’s rond bevalling < 50 x 109/L

Noris et al. haematologica 2014; 99(8)

PPH risicofactoren ITP

PPH preventie: natuurlijke bescherming

• Natuurlijke piekstijging stollingsfactoren

– VWF activiteit rond 300 IU/dL

– FVIII activiteit rond 270 IU/dL

– FIX activiteit rond 120 IU/dL

– Fibrinogeen 4-6 g/L

– Daling anticoagulante factoren

• NB DILUTIE COAGULABILITEIT BIJ PLASMA INFUSIE

• Uterus contractie postpartum

PPH preventie bij stollingsstoornis:

multidisciplinair partusplan

• Onder regie van het HBC

– NB preconceptionele counseling

• Betrokkenen: HBC behandelaar, gynaecoloog,

anesthesist, verloskundige, kinderarts, klinisch geneticus

• Bevat ten minste:

– De diagnose met actuele stollingsuitslagen

– Stollingscorrectie afhankelijk van de modus partus

– Advies rondom neuraxiale anesthesie voor anesthesist

– Beleid t.a.v. het kind; wel niet atraumatische partus

– Beleid bij fluxus

PPH preventie hemofilie: stollingsfactor

suppletie

Systematic review case descriptions hemophilia deliveries

44% vs 69%

EAHAD 2019 accepted

PPH preventie hemofilie: stollingsfactor

suppletie

Systematic review case descriptions VWD deliveries

EAHAD 2019 accepted

Preventie primaire PPH: Tranexaminezuur

Novikova et al. Cochrane 2015

Late PPH preventie bij stollingsstoornis

Tranexaminezuur

Hawke et al. Haemophilia 2016

Late PPH definitie

>500ml en/of ≥6w PP

Preventie PPH: aanbevelingen hemofilie

• Profylactisch stollingsfactor suppletie FVIII / FIX gehalte

< 80 IE/dL in het derde trimester

– bij de bevalling piekspiegel 150 IE/dL

• vaginale partus min 3d dalspiegel ≥ 50 IE/dL

• sectio of instrumentele partus

– min 5d dal ≥ 50 IE/dL

– min 10d dal ≥ 30 IE/dL

• Tranexaminezuur postpartum

– bij FVIII resp. FIX gehalte van <80 IE/dL 3e trim vanaf

afklemmen navelstreng 1000mg iv. én in het kraambed

3dd 1000mg per os, zolang als nodig

– overwegen bij FVIII / FIX < 50 IE/dL vóór de zwangerschap

Preventie PPH: aanbevelingen VWD

• Profylactisch stollingsfactor suppletie bij VWF:Act of

FVIII:C < 80 IE/dL in het derde trimester

– bij de bevalling: piekspiegel VWF:Act en FVIII:C 150 IE/dL

– trombocytenaantal ≥ 50x109/l VWD type 2B

• Vaginale partus min 3d dalspiegels ≥ 50 IE/dL

• Sectio of instrumentele partus

– dal FVIII en VWF ≥ 50 IE/dL min 5d

– dal FVIII:C ≥ 30 IE/dL min 10d

• Tranexaminezuur postpartum – vanaf het afklemmen van de navelstreng 1000mg iv. én

vervolgens in het kraambed 3dd 1000mg per os zolang als

nodig

Preventie PPH: PRIDES

PRegnancy in Inherited bleeding

DisordErs Study

Sample size VWZ/hemofilie

n=60 level <50% 3e trim

n=75 level ≥50% 3e trim

1e inclusie: 8-6-18

n=2 level <50% 3e trim

n=11 bevallen

n= 23 PIF ontvangen

Behandeling PPH: Tranexaminezuur

• PP ↑ fibrinolyse

• 20.000 vrouwen met PPH

• Lage&middel inkomen landen

• RCT TXA vs. placebo

• Reductie mortaliteit: risk ratio [RR] 0·81, 95% CI 0·65–

1·00; p=0·045

Lancet 2017

Behandeling PPH: Tranexaminezuur in NL

• Tempoh-1 studiegroep

• Retrospectief 61 NL ZH, n=1260

– composite endpoint early tranexamic acid (n=247) vs.

no/late tranexamic acid (n = 984)

– OR 0.92, 95%CI 0.66 to 1.27

• In a high-resource country the effect of TXA on both

blood loss and the combined endpoint of maternal

mortality and morbidity may be disappointing

Gillessen et al. PLoS One 2017

Behandeling PPH: obstetrisch

Behandeling PPH >1ltr: fibrinogeen

Collins et al. Int J Obst Anest 2018

OBS-2 study

Behandeling PPH: transfusie bloedproducten

Collins et al. Int J Obst Anest 2018

RBC: grijs

FFP: zwart

Behandeling PPH

• Measuring instead of estimating blood loss

– Gravimetric measurement

• Risk assessment (incl. coagulation testing)

– Fibrinogen, platelet count

• Early escalation of obstetric care by senior clinicians

– Multidisciplinary team midwife, obstetrician, anaesthetist

• Rotem/TEG guided blood product replacement ?

Coagulation parameters

during the course of

severe PPH: a nationwide

retrospective cohort

study

Gillessen et al. Blood advances 2018

Composite endpoint

Severe acute morbidity

Surgical intervention needed

Maternal mortality

Tempoh-1 resultaten

• 2011-2013 n=1312 women

– n=463 (35%) developed a combined end point

– n=7 died (0.5%)

• The incidence of a fibrinogen level<2 g/L was 26%

• Low fibrinogen and prolonged aPTT during the first 2 L

PPH were associated with a subsequent composite

adverse outcome

– Median fibrinogen 1.5 g/L [IQR 1.0-1.9] vs. 2.7 g/L [IQR

1.9-3.4]

– Median APTT 39 s [IQR 30-47] vs. 32 s [IQR, 28-36]

Behandeling PPH: vochtrestrictie

Gillissen et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2018

PPH behandeling: Tromboelastografie

Voorbeelden van gebruikte transfusietriggers: FFP trigger: TEG-R > 10 min TC trigger: TEG-MA < 45 mm Fibrinogeen trigger: TEG alpha hoek < 45 graden Antifibrinolytica trigger: LY30 > 7.5%

Tempoh-2 studie

• Objective To examine the association between

hemostasis parameters measured during ongoing blood

loss and clinical outcomes in PPH, and compare with

those progressing into major obstetric hemorrhage

• Study design Multicenter prospective cohort study

• Study population women with PPH >1ltr

• Main study endpoints and parameters Maternal

mortabidity; timing, amounts and type of allogeneic

blood use. Hb, Ht, platelets, PT, aPTT, fibrinogen,

ROTEM® profile

PPH: nazorg

• Psychologische effecten

• IJzergebrek suppleren

• Preventie late PPH

• Trombose preventie

• Bloedingsanamnese

www.bloedstolling-bij-vrouwen.nl

k.p.m.vangalen@umctrecht.nl

088 7558450