POŠKODBE GOLENI IN STOPALA - Medicinska fakulteta · 2013-10-21 · Kompartment sindrom Običajno...
Transcript of POŠKODBE GOLENI IN STOPALA - Medicinska fakulteta · 2013-10-21 · Kompartment sindrom Običajno...
POŠKODBE GOLENI IN STOPALA
Tomaž Malovrh, KO za travmatologijo
Zlomi v predelu goleni
� Prometne nesreče, padci z višine, športne
aktivnosti
� Nizkoenergijski, visokoenergijski
� Pomembna poškodba mehkotkivnega pokrova
� Najpogostejše mesto za odprti zlom
� Kompartment sindrom
� Običajno zlomljeni obe kosti, večinoma klinično
pomemben predvsem zlom golenice
� Zlomi zgornjega dela
� Zlomi srednjega dela
� Zlomi spodnjega dela
Zlomi v zgornjem delu goleni
� aksialna kompresijska obremenitev + valgus/varus
� znotrajsklepni (plato tibije), izvensklepni zlomi (metafiza)
starejši - osteoporozna kost
nizkonergijski
mlajši - čvrsta kost
visokoenergijski
Klinična slika in diagnostika
� Oteklina, deformacija, bolečina in zavrta
gibljivost v kolenu
� RTG; AP in stranska projekcija
� CT
Zdravljenje
� Konzervativno:
�pri nedislociranih zlomih; nadkolenski nehodilni
mavec/longeta za 10 – 12t
� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci
� Večinoma operativno
�natančna naravnava znotrajsklepnega
zloma, učvrstitev s ploščami in vijaki.
Osteosinteza omogoča zgodnje
razgibavanje sklepa, hoja izključno
z berglami, vsaj 10 tednov!
Visokoenergetski, odprti zlomi goleni
� Poškodovana mehka tkiva ne omogočajo zgodnje
osteosinteze zloma
� Dvostopenjska oskrba
� začasna premostitev z zunanjim fiksaterjem, oskrba
mehkih tkiv, nato odložena, sekundarna OS
Zlomi v srednjem delu goleni
� Direktne (upogibne), torzijske sile
� Prečni, kratki poševni, spiralni zlomi
� Enostavni, zdrobljeni
� Pogosti so odprti zlomi!
� Slab mehkotkivni pokrov, kortikalna kost
počasno celjenje
Klinična slika in diagnostika
� Oteklina, deformacija, bolečina, patološka
gibljivost
� RTG; AP in
stranska projekcija
Zdravljenje
� Konzervativno:
�pri nedislociranih zlomih; nadkolenska nehodilni
mavec/longeta, nato sermiento mavec → najmanj
12t!
� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci
� Večinoma operativno
�osna, rotacijska, dolžinska naravnava in
stabilizacija z intramedularnim žebljem
ali ploščo in vijaki.
Razgibavanje sklepa, hoja izključno z berglami, vsaj
10-12 tednov!
Pri pomembni poškodbi mehkih tkiv, odprtih zlomih:
premostitev z zunanjim fiksaterjem in zamenjava za
notranjo učvrstitev po oskrbi mehkih tkiv!
Kompartment sindrom
� Mišice so obdane z relativno togimi fascijami
�močna oteklina in bolečina,
�parestezije,
�bolečina ob pasivnem premikanju stopala in
prstov,
�bolečinsko zavrta aktivna gibljivost
FASCIOTOMIJE!
Zlomi v spodnjem delu goleni
� Pogosto visokoenergetski – padci iz višine,
prometne nesreče
� Aksialna kompresija skočnice v golenico →
zdrobljeni intraartikularni zlomi
Klinična slika in diagnostika
� Oteklina, deformacija, bolečina,
zavrta gibljivost v gležnju
� RTG; AP in stranska projekcija
� CT!
Zdravljenje
� Konzervativno:
�pri nedislociranih zlomih; nadkolenski ali
dokolenski nehodilni mavec/longeta → najmanj 12t
� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci
� Večinoma operativno
� zaradi pogosto prizadetih mehkih tkiv primarno
zgolj stabilizacija s premostitvenim zunanjim
fiksaterjem
�v drugi fazi učvrstitev s ploščami in vijaki,
redko z intramedularnimi žeblji
Razgibavanje sklepa, hoja izključno z berglami, vsaj 10-12
tednov!
Zapleti zdravljenja zlomov goleni
� Zgodnji:
� infekt,
�globoka venska tromboza / embolija
� Pozni:
�nezaraščanje
�artroza v priležnih sklepih zaradi slabe
intraartikularne in/ali osne naravnave,
poškodbe hrustanca
Izolirani zlomi mečnice
� Direkten udarec
� konzervativno zdravljenje → obremenjevanje do meje bolečine
� v zgornjem delu lahko pareza peronealnega živca
� V sklopu kolenskih ligamentarnih poškodb ali poškodb gležnja
Poškodbe zg. skočnega sklepa
� Zvini, izpahi, zlomi
� Mehanizem je običajno delovanje
sil, ki postavijo stopalo v pretirano
inverzijo/everzijo ob dodatni rotacijski
komponenti
Zvini in izpahi
� Zvin gležnja predstavlja 40 % vseh sklepnih poškodb (l. 2003, KC)
� Konzervativno, funkcionalno zdravljenje.
� Rekonstrukcije pri kronični nestabilnosti
� Izpahi izredno redki, običajno pridruženi zlomom
Zlomi
� maleolarni, bimaleolarni, trimaleolarni
� pomembnejši zunanji maleol, glede na višino
zloma tip A,B,C (Weber)
Klinična slika in diagnostika
� Oteklina, deformacija, bolečina, zavrta
gibljivost v gležnju
� RTG; AP in stranska projekcija
� CT (redko)
Zdravljenje
� Konzervativno:
� pri nedislociranih zlomih oz. malo premaknjenih (predvsem stabilnejši - “monomaleolarni”, Weber A,B); dokolenski nehodilni mavec/longeta → 6t
� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci
� Operativno:
� pri bi- oz. trimaleolarnih zlomov
� večina Weber C, dislocirani A in B
� sklepni zlomi → anatomska naravnava in stabilizacija s ploščico in vijaki.
bimaleolarni
trimaleolarni
Razgibavanje sklepa ali dodatna imobilizacija z
mavcem za 3-4t, hoja z berglami 8-12t.
Zapleti
� Zgodnji:
� infekt,
�GVT / embolija
� Pozni:
�nezaraščanje
�omejena gibljivost
�artroza v zgornjem skočnem sklepu
Poškodbe stopala
� Proksimalni del
� Srednji del
� Distalni del
Zlomi skočnice
� Pretežno znotrajsklepna kost, 70% površine
prekriva hrustanec
� Dorzifleksija stopala + aksialna obremenitev: padci z
višine, skoki, prometne nesreče
� zlom vratu,
� zlomi telesa,
� osteohondralni zlomi
� Pridruženi izpahi talusa
� Motnje prekrvitve – aseptična nekroza talusa
Klinična slika in diagnostika
� Oteklina, deformacija, bolečina, zavrta
gibljivost v gležnju
� RTG; AP in stranska projekcija
� CT
Zdravljenje
� Konzervativno:
�pri nedislociranih zlomih dokolenski nehodilni
mavec/longeta → 6t , nato hoja z berglami še 6-8t
� Operativno:
�pri dislociranih zlomih
� sklepni zlomi → anatomska naravnava in
stabilizacija z vijaki, ploščicami in vijaki.
�osteohondralni zlomi → artroskopska odstranitev
dislociranih fragmentov, redko fiksacija
Po operaciji razbremenjevanje od 3 – 6 mesecev!
Zapleti
� Zgodnji:
� infekt
� Pozni:
�nezaraščanje
�omejena gibljivost
�artroza v skočnih sklepih zaradi slabe naravnave
�aseptična nekroza zaradi motnje prekrvitve s
posledičnim sesedanjem skočnice in artrozo
Zlomi petnice
� Padci z višine
� Problem mehkih tkiv – odložene
operacije
Klinična slika in diagnostika
� Oteklina, bolečina, zavrta gibljivost v gležnju
� DD: poškodbe gležnja, skočnice, nartnic
� RTG; AP in stranska projekcija
� CT!
Zdravljenje
� Konzervativno:�pri nedislociranih zlomih, nekompliantnih
pacientih
�dokolenski nehodilni mavec/longeta za 6 tednov ali zgodnje razgibavanje??
�uporaba bergel 8-12t
� Operativno:�pri dislociranih zlomih
�naravnava in stabilizacija s ploščico in vijaki
�pri zlomu “račjega kljuna” urgentna operacija!
Po operaciji razbremenjevanje do 12 tednov!
Zapleti
� Zgodnji:
�infekt
� Pozni:
�artroza v spodnjem skočnem sklepu zaradi
neravne sklepne površine / poškodbe
hrustanca
Ostale poškodbe proks. dela stopala
� Izpah v subtalarnem in talonavikularnem sklepu
� zaprta ali odprta naravnava,
�ob nestabilnosti fiksacija s K žicami
�dokolenski nehodilni mavec 6t
� Poleg RTG posnetkov CT!
Poškodbe srednjega dela stopala
� Zvini/zlomi/izpahi tarzometatarzalne regije (Lisfranc)
� direkten udarec na stopalo
� aksialna obremenitev pri stopalu v plantarni fleksiji
� Nestabilnost/dislokacija:operativna repozicija, fiksacija, razbremenjevanje 2 meseca
� Zlomi nartnic so redki, th večinoma konzervativna, dokolenski nehodilni mavec za 6t.
Poškodbe distalnega dela stopala
� Zlomi stopalnic
�največkrat direkten udarec
�oteklina in bolečnost dorzuma stopala
� zdravljenje največkrat konzervativno – dokolenski
hodilni mavec s podporo za prste (4-5t)
�operativno pri večjih dislokacijah, angulacijah (K
žice, ploščice z vijaki)
� Zlomi baze 5. stopalnice
�Avulzijski zlom baze
� inverzijska poškodba
� konzervativno zdravljenje, DHM s podporo za prste 2t
� Jonesov zlom
� slaba prekrvitev, dokolenski nehodilni mavec s podporo za prste za vsaj 6t, v primeru nezaraščanja OS
Poškodbe distalnega dela stopala
� Poškodbe prstov
�oteklina, bolečnost, zavrta gibljivost, Dg: RTG
� Zvini: obližna imobilizacija 1-2t
� Izpahi: redki, naravnava v prevodni anesteziji, obližna
imobilizacija 2t
� Zlomi: naravnava pri dislokacijah, obližna imobilizacija 3t
Pri večjih dislokacijah OP s K žicami.
Poudarki
� Zlome golenice večinoma zdravimo operativno
� Operativna oskrba zlomov v predelu goleni in
stopala omogoča zgodnjo mobilizacijo sklepov in
ne obremenjevanja okončine
� Prizadetost mehkih tkiv odloča o obsegu primarne
operativne oskrbe