PORTOFOLIO sirosis

5/19/2018 PORTOFOLIO sirosis

1/31

Portofolio Kasus Sirosis Hepatis, Ascites, Hipoalbuminemia, Anemia Normositik

Normokromik

No. ID dan Nama Peserta : dr. Reska Ayu Puspita DeiNo. ID dan Nama !a"ana : RS #u"ammadiya" Roemani, Kota Semaran$

%opik : Sirosis Hepatis%an$$al &kasus' : () *uni (+)

Nama pasien : Ny. P No. R# : -./0.0%an$$al presentasi : 0 A$ustus (+) Nama pendampin$ : dr. Asdiyati%empat presentasi : RS #u"ammadiya" Roemani, Kota Semaran$1b2ektif presentasi :3 Keilmuan 4 3 Keterampilan 3 Penye$ara 3 %in2auan Pustaka

3 Dia$nostik 4 3 #ana2emen 3 #asala" 3 Istimea

3 Neonatus 3 5ayi 3 Anak 3 Rema2a 3 Deasa 4 3 6ansia 3 5umil

3 Deskripsi :Seoran$ anita ) ta"un datan$ ke I7D RS #u"ammadiya" Roemani den$an kelu"an

perut membesar dan mbesesek. Se2ak - bulan S#RS pasien men$elu" perut membesar,

semakin lama semakin memberat "in$$a terasa mbesesek. Penderita berobat ke dukun dan

disarankan untuk minum kunyit dan temulaak, tetapi kelu"an tidak membaik dan pasien

kemudian berobat ke RS8D 7robo$an. Selama diraat 0 "ari di RS8D 7robo$an pasien

dilakukan pemeriksaan 8S7 perut, dikatakan sakit li9er. Pasien diberi obat &pasien tidak ta"u

nama obatnya' tetapi tidak ada peruba"an dan pasien memutuskan untuk pulan$ paksa.Kuran$ lebi" selama ( min$$u di ruma" setela" pulan$ dari RS8D, perut semakin

membesar dan terasa mbesesek, pasien kemudian berobat ke RS Sasta di 7robo$an. Pasien

diraat selama - "ari dan dilakukan pen$ambilan cairan perut. Setela" itu perut men$ecil,

pasien pulan$ dan diberi obat raat 2alan. %i$a "ari setela" pulan$, perut kembali membesar dan

pasien kembali berobat ke RS8D 7robo$an. Pasien lalu di ru2uk ke RS #u"ammadya"

Roemani.

Kualitas: Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit berakti9itas karena lemas se"in$$a

pasien "anya dapat tidurtiduran dan beristira"at.

Kuantitas: Perut bertamba" makin membesar secara cepat dalam aktu - bulan

;aktor yan$ memperin$an: Istira"at den$an berbarin$

7e2ala penyerta: #ata kunin$ &


2/31

#enentukan dia$nosis yan$ tepat se"in$$a mendapatkan penan$anan yan$ tepat pula.5a"an ba"asan: 3 %in2auan Pustaka 3 Riset 3 Kasus 4 3 Audit>ara memba"as 3 Diskusi 3 Presentasi dan diskusi 4 3 ?mail 3 Pos

(


3/31

Data pasien: Nama: Ny. P Nomor Re$istrasi: -./0.0Nama klinik: %elp: %erdaftar se2ak: () *uni (+)Data utama untuk ba"an diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :

Seoran$ anita ) ta"un datan$ ke I7D RS #u"ammadiya" Roemani den$an kelu"an

perut membesar dan mbesesek. Se2ak - bulan S#RS pasien men$elu" perut membesar,

semakin lama semakin memberat "in$$a terasa mbesesek. Penderita berobat ke dukun dan

disarankan untuk minum kunyit dan temulaak, tetapi kelu"an tidak membaik dan pasien

kemudian berobat ke RS8D 7robo$an. Selama diraat 0 "ari di RS8D 7robo$an pasien

dilakukan pemeriksaan 8S7 perut, dikatakan sakit li9er. Pasien diberi obat &pasien tidak ta"u

nama obatnya' tetapi tidak ada peruba"an dan pasien memutuskan untuk pulan$ paksa.Kuran$ lebi" selama ( min$$u di ruma" setela" pulan$ dari RS8D, perut semakin



pasien pulan$ dan diberi obat raat 2alan. %i$a "ari setela" pulan$, perut kembali membesar

dan pasien kembali berobat ke RS8D 7robo$an. Pasien lalu di ru2uk ke RS #u"ammadya"

Roemani.

Kualitas: Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit berakti9itas karena lemas se"in$$apasien "anya dapat tidurtiduran dan beristira"at.

Kuantitas: Perut bertamba" makin membesar secara cepat dalam aktu - bulan




4/31

Riayat sakit kunin$ &'

Riayat kanker "ati &'

Riayat kencin$ manis &'5. Riwayat osial !konomi :

Penderita beker2a seba$ai buru" tani, suami beker2a seba$ai buru" tani, memiliki tan$$un$an )

oran$ anak den$an ( oran$ diantaranya yan$ belum mandiri. 5iaya pen$obatan

men$$unakan *amkesmaskot.

Kesan sosial ekonomi kuran$.

". #emeriksaan $isik

tatus present

a' Keadaan umum : tampak sakit dan lemas, dyspneu &', perut membesar seperti"amil @ bulan

b' Kesadaran : compos mentis, 7>S ?)#0 B 0

%anda ital:

%ekanan dara" : ++=/+ mmH$

6a2u nafas : (+ kali=menit

Nadi : C kali=menit, re$ular, isi dan te$an$an cukup

Su"u tubu" : -.@ o> &ailer'tatus %nternus

Kepala : mesosefal

Kulit : tur$or kulit cukup

#ata : kon2uncti9a palpebra pucat =, sklera ikterik


5/31

Perkusi : sonor seluru" lapan$an paru.

Auskultasi : suara dasar 9esikuler

suara tamba"an: "antaran I ( cm linea midcla9icularis sinistra.

5atas atas : SI> II linea parasternalis detra.

5atas kanan : SI> I linea parasternalis detra.

Auskultasi : 5unyi *antun$ I II normal, tidak ada bisin$, tidak ada $allop.

Abdomen :

Inspeksi : cembun$, umbilikus menon2ol, 9enektasi &


6/31

,-R)'

1. (!)*-'-% 24 0uni 214

Hemo$lobin 1."& $rF (0Hematokrit 31& F -0)/?ritrosit 321 2t=mmk -,@0,

#>H --,(+ P$ (/-(#> @C,00 ;l /@#>H> --,/ $=d6 (@-6eukosit /,C+ ribu = mmk )%rombosit 35 ribu = mmk 0+)++RD! (+,/ F ,+),C+#P /,C+ f6 ),++,++PP%

!aktu Prot"rombin

PP% Kontrol

1"

-,C

detik

detik

+,+0,+

P%%

!aktu %"romboplastin

AP%% Kontrol

45

-,-

detik

detik

(-,)-,C

()%' )*+), ,%')% ,-R)'

2. K%%) K'%,%K

7DS 14 m$=d6 /)+5ilirubin total 311 m$=Dl +,++ G ,++

5ilirubin direk 11& m$=d6 +.++ G +,-+Protein total "1 $r=d6 ,) G C,(Albumin 1" $r=d6 -,) 0,+7lobulin 45 $r=d6 (,- G -,0S71% 3 8=l 0 G -/S7P% 00 8=l -+ G 0Alkali fosfatase & 8=l 0+,+ G -7amma 7% -+ 8=l 0 G C08reum (- m$=dl 0 G -@>reatinin ,/ m$=dl +, G ,-+

Natrium -/ mmol=6 - G )0Kalium ),- mmol=6 -,0 G 0,>"lorida +) mmol=6 @C G +/>alcium ,@- mmol=6 (,( G (,0(#a$nesium +,C mmol=6 +,/) G +,@@(s)g 6

7hild8#ugh 9ore

Deraat

Kerusakan

1

inimal

2

edang

3

erat

5ilirubin Serum (,+ (,+-,+ -,+Albumin Serum -,0 -,+-,0 -,+


7/31

Ascites Absent #ild #oderat?nsefalopati None dan ( - dan )Protrombin ) atau ,/ ) atau ,/(,- atau (,-

) 0 ++F /@ C+F

7 +0 )0F

Deraat Kerusakan 9ore

5ilirubin Serum Albumin Serum -

Ascites -?nsefalopati

Protrombin 0umlah s9ore 9hild plug s9ore ; $-*- *(-R)> or bentuk dan ukuran normal8 Infiltrat pada peri"iler kiri

!K


8/31

K%%) K'%,%K

7DS /@ m$=d6 /)+Protein total 0,/ $r=d6 ,) G C,(Albumin , $r=d6 -,) 0,+7lobulin ),+ $r=d6 (,- G -,0

6DH )/) 8=l (+ ()

2" uni 214

()%' )*+), ,%')%

,-R)'

K%%) K'%,%K

8reum C m$=d6 0 G -@>reatinin +,@ m$=d6 +, G ,-Albumin ( $r=d6 -,) G 0,+

Natrium )- mmol=6 - G )0Kalium ),C mmol=6 -,0 G 0,>"lorida +0 mmol=6 @C +/

Da?tar #ustaka:. Snell RS. Anatomi Klinik untuk #a"asisa Kedokteran. ?d. . *akarta : ?7>. (++

(. ;iore #ariano, &ed:Anu$ra" Peter'.Atlas Histolo$i #anusia. ?d. . *akarta ?7>.@@

-. Nurd2ana" S. Sirosis Hati. Dalam: Sundoyo A!, Setyo"adi 5, Ali *,

Simadibrata #, Setiati S, editors : 5uku A2ar Ilmu Penyakit Dalam. *ilid I ?disi

. *akarta: 5alai Penerbit ;K8IJ (++@

). Adi P. 5uku a2ar Ilmu Penyakit dalam *ilid I.5alai penerbit ;K 8I (++:(@(@)0. 5akta I#. 5uku a2ar Ilmu Penyakit dalam *ilid II.5alai penerbit ;K 8I (++:-(-0

. Hirlan. Ascites. Dalam: Sundoyo A!, Setyo"adi 5, Ali *, Simadibrata #, Setiati S,

editors : 5uku A2ar Ilmu Penyakit Dalam. *ilid I ?disi . *akarta: 5alai Penerbit ;K8IJ

(++@

/. Rani AA, Soe$ondo S, Nasir A8, dkk. Standar Pelayanan #edik Per"impunan Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Indonesia ?disi K"usus (++0. P5 PAPDI (++0.

C. Simadibrata #, Setiati S, Ali I, dkk. Pedoman Dia$nosis Dan %erapi DI 5idan$ IlmuPenyakit Dalam. 5a$ian Ilmu Penyakit Dalam ;K 8I, *akarta @@@.

C


9/31

@. Kumar, Abbas, ;austo, #itc"ell. Robbins 5asic Pat"olo$y: %"e 6i9er, 7allblader and

5illiary %ract.Ct" ed. >"ina: Saunders ?lse9ier, (++/. P.-0

+. 7ani Rino. Konsensus Penatalaksanaan Hepatitis 5 di Indonesia (+(. %im Penyusun

PPHI, *akarta (+(.Hasil Pembela2aran :. Definisi Sirosis "epatis(. ?tiolo$i Sirosis Hepatis-. Patofisiolo$i sirosis "epatis). Penatalaksanaan sirosis "epatis

. Pro$nosis sirosis "epatisS1AP

. S85*?K%I;.

Seoran$ anita ) ta"un, datan$ ke 87D RS Roemani den$an kelu"an perut yan$ membesardan terasa mbesesek. Dari anamnesis didapatkan se2ak - bulan S#RS pasien merasa perut

membesar, semakin lama semakin memberat "in$$a terasa mbesesek. Penderita berobat ke

dukun dan disarankan untuk minum kunyit dan temulaak, tetapi kelu"an tidak membaik dan

pasien kemudian berobat ke RS8D 7robo$an. Selama diraat 0 "ari di RS8D 7robo$an

pasien dilakukan pemeriksaan 8S7 perut, dikatakan sakit li9er. Pasien diberi obat &pasien

tidak ta"u nama obatnya' tetapi tidak ada peruba"an dan pasien memutuskan untuk pulan$

paksa.Kuran$ lebi" selama ( min$$u di ruma" setela" pulan$ dari RS8D, perut semakin



pasien pulan$ dan diberi obat raat 2alan. %i$a "ari setela" pulan$, perut kembali membesar

dan pasien kembali berobat ke RS8D 7robo$an.

Kualitas: Perut yan$ membesar menyebabkan pasien sulit berakti9itas karena lemas se"in$$a

pasien "anya dapat tidurtiduran dan beristira"at.Kuantitas: Perut bertamba" makin membesar secara cepat dalam aktu - bulan




10/31

temulaak. Riayat penyakit keluar$a tidak ada yan$ sakit kunin$.

(. 15*?K%I; : "asil dia$nosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak lemas, perut membesar

seperti "amil @ bulan, sklera ikterik & &@C,00', penurunan trombosit &@-,0 ribu=mmk', penin$katan PP% &

detik', penin$katan AP%% &)0,C detik', penin$katan 7DS &)+ m$=dl', penin$katan bilirubintotal &-, m$=dl', penin$katan bilirubin direk &,/ m$=d6', penurunan kadar protein total

&, $r=dl', penurunan kadar albumin &. $r=dl', penin$katan kadar $lobulin &).0',

penin$katan S71% &C- 8=l', penin$katan alkali fosfatase &@/@.+ 8=l', HbsA$ &


11/31

penurunan massa "epatoseluler, penurunan fun$si, dan peruba"an aliran dara". Induksi

fibrosis ter2adi den$an akti9asi sel stellate "ati, se"in$$a ter2adi penin$katan pembentukan

2umla" kola$en dan komponen lain dari matriks ekstraseluler.)

Sirosis "epatis adala" penyakit "ati mena"un yan$ difus ditandai den$an adanyapembentukan 2arin$an ikat serta nodul. Pembentukan 2arin$an ikat sa2a seperti pada paya"

2antun$, obstruksi saluran empedu, 2u$a pembentukan nodul sa2a seperti pada sindroma ;elty

dan transformasi nodular parsial bukanla" suati sirosis "ati. Sirosis Hepatis adala" penyakit

"ati kronis yan$ dicirikan den$an distorsi arsitektur "ati yan$ normal ole" lembarlembar

2arin$an ikat dan nodulnodul re$enerasi sel "ati, yan$ tidak berkaitan den$an 9askulatur

normal.)

Sirosis "ati secara klinis diba$i men2adi sirosis "ati kompensata yan$ berarti belum

adanya $e2ala klinis yan$ nyata dan sirosis "ati dekompensata yan$ ditandai $e2ala$e2ala dan

tanda klinik yan$ 2elas. Sirosis "ati kompensata merupakan kelan2utan dari proses "epatitis

kronik dan pada satu tin$kat tidak terli"at perbedaanya secara klinis, "anya dapat dibedakan

melalui biopsy "ati.-,)

. !tiologi

Penyebab pasti dari sirosis "epatis sampai sekaran$ belum 2elas, tetapi serin$ disebutkan

antara lain :),0

(epatitis Birus

Infeksi 9irus merupakan penyebab palin$ serin$ dari sirosis "epatis. Hanya H5 atau

H> men$akibatkan penyakit "ati kronis. irus Hepatitis D adala" 9irus yan$ tidak len$kap

yan$ "anya pato$en bila bersamasama den$an H5. irus A dan ? penyebab "epatitis, tetapi

tidak berkemban$ men2adi sirosis "epatis. irus "epatitis 7 tela" diidentifikasi tidak

men$"asilkan penyakit "ati. Infeksi H5 didia$nosis ole" adanya anti$en permukaan

"epatitis 5 &H5sA$'J H>, ole" antiH> dan H> RNA 0

Hepatitis 9irus terutama tipe 5 serin$ disebut seba$ai sala" satu penyebab sirosis

"epatis, apala$i setela" penemuan Australian Anti$en ole" 5lumber$ pada ta"un @0 dalam

dara" penderita den$an penyakit "ati kronis ,maka didu$a mempunyai peranan yan$ besar

untuk ter2adinya nekrosis sel "ati se"in$$a ter2adi sirosis. Secara klinik tela" dikenal ba"a

"epatitis 9irus 5 lebi" banyak mempunyai kecenderun$an untuk lebi" menetap dan memberi

$e2ala sisa serta menun2ukan per2alanan yan$ kronis, bila dibandin$kan den$an "epatitis 9irus

A &Hadi,(++('.0

(epatitis kronik

Pada manusia "ati merupakan tar$et or$an ba$i 9irus "epatitis 5. irus Hepatitis 5


12/31

&H5' mulamula melekat pada reseptor spesifik dimembran sel "epar kemudian men$alami

penetrasi ke dalam sitoplasma sel "epar. Dalam sitoplasma H5 melepaskan mantelnya,

se"in$$a melepaskan nukleokapsid. Selan2utnya nukleokapsid akan menembus dindin$ sel

"ati. Di dalam inti asam nukleat H5 akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempelpada DNA "ospes dan berinte$rasiJ pada DNA tersebut. Selan2utnya DNA H5

memerinta"kan $el "ati untuk membentuk protein ba$i 9irus baru dan kemudian ter2adi

pembentukan 9irus baru. irus ini dilepaskan ke peredaran dara", mekanisme ter2adinya

kerusakan "ati yan$ kronik disebabkan karena respon imunolo$ik penderita ter"adap infeksi.

Apabila reaksi imunolo$ik tidak ada atau minimal maka ter2adikeadaan karier se"at.

irus "epatitis 5 masuk ke dalam tubu" secara parenteral, dari peredaran dara"

partikel Dane masuk ke dalam "ati dan ter2adi proses replikasi 9irus. Selan2utnya selsel "ati

akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utu", partikel HbsA$ bentuk bulat dan

tubuler dan H5eA$ yan$ tidak ikut membentuk partikel 9irus. irus "epatitis 5 smeran$san$

respon imun tubu", yan$ pertama kali adala" respon imun non spesifik karena dapat

teran$san$ dalam aktu beberapa menit sampai beberapa 2am den$an memanfaatkan selsel

NK dan NK%. Kemudian diperlukan respon imun spesifik yaitu den$an men$aksti9asi sel

limfosit % dan sel limfosit 5. akti9asi sel %, >DC < ter2adi setela" kontak reseptor sel %

den$an komplek peptide H5#H> kelas I yan$ ada pada permukaan dindin$ sel "ati. Sel %

>DC < akan men$eliminasi 9irus yan$ ada di dalam sel "ati terinfeksi. Proses eliminasi bisa

ter2adi dalam bentuk nekrosis sel "ati yan$ akan menyebabkan menin$katnya A6%.0

Akti9asi sel limfosit 5 den$an bantuan sel >D< akan men$akibatkan produksi

antibody antara lain antiH5s, antiH5c, antiH5e. ;un$si antiH5s adala" netralisasi

partikel 9irus "epatitis 5 bebas dan mence$a" masuknya 9irus ke dalam sel, den$an demikian

antiH5s akan mence$a" penyebaran 9irus dari sel ke sel.0

Sala" satu conto" peran imunotoleransi ter"adap produk 9irus "epatitis 5 dalam

persistensi 9irus "epatitis 5 adala" mekanisme persistensi infeksi 9irus "epatitis 5 pada

neonatus yan$ dila"irkan ole" ibu H5sA$ dan H5eA$ posistif, didu$a persistensi infeksi

9irus "epatitis 5 pada neonatus yan$ dila"irkan ole" ibu H5eA$ yan$ masuk ke dalam tubu"

2anin menda"ului in9asi 9irus "epatitis 5, sedan$kan persistensi pada usia deasa didu$a

disebabkan ole" kelela"an sel % karena tin$$inya konsentrasi partikel 9irus.0

7. Klari?ikasi irosis (epatis

Secara klinis sirosis "epatis diba$i men2adi:

. Sirosis "epatis kompensata, yan$ berarti belum adanya $e2ala klinis yan$ nyata.

(


13/31

(. Sirosis "epatis dekompensata yan$ ditandai $e2ala$e2ala dan tanda klinik yan$

2elas.Sirosis "epatis kompensata merupakan kelan2utan dari proses "epatitis kronik dan

pada satu tin$kat tidak terli"at perbedaanya secara klinis, "anya dapat dibedakan

melalui biopsi "atiSecara morfolo$i S"erlock memba$i sirosis "epatis bedasarkan besar kecilnya nodul,

yaitu:

. #akronoduler &Ire$uler, multilobuler'

(. #ikronoduler &re$uler, monolobuler'

-. Kombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler

D. eala dan *emuan Klinis

eala

Stadium aal sirosis serin$ tanpa $e2ala se"in$$a kadan$ ditemukan pada aktu pasien

melakukan pemeriksaan kese"atan rutin atau karena penyakit lain. 7e2ala aal sirosis

&kompensata' meliputi perasaan muda" lela" dan lemas, selera makan berkuran$, perasaan

perut kembun$, mual, berat badan menurun, pada lakilaki dapat timbul impotensi, testis

men$ecil, bua" dada membesar, "ilan$nya doron$an seksualitas. 5ila suda" lan2ut &sirosis

dekompensata', $e2ala$e2ala lebi"

menon2ol terutama bila timbul komplikasi ke$a$alan "ati dan "ipertensi porta, meliputi

"ilan$nya rambut badan, $an$$uan tidur, dan demam yan$ tidak be$itu tin$$i. #un$kin

disertai adanya $an$$uan siklus "aid, ikterus den$an air kemi" berarna seperti te" pekat,

munta" dara" dan=atau melena, serta peruba"an mental, meliputi muda" lupa, sukar

konsentrasi, bin$un$, a$itasi, sampai koma &Nurd2ana", (++@'.-

*emuan Klinis

%emuan klinis sirosis meliputi spider angio maspiderangiomata &atau spider

telan$iektasi', suatu lesi 9askular yan$ dikelilin$i beberapa9ena9ena kecil. %anda ini serin$

ditemukan di ba"u, muka, dan len$an atas. #ekanisme ter2adinya tidak diketa"ui, ada

an$$apan dikaitkanden$an penin$katan rasio estradiol=testosteron bebas. %anda ini 2u$a bisa

ditemukan selama "amil, malnutrisi berat, ba"kan ditemukan pula pada oran$ se"at,

alaupun ukuran lesi kecil &Nurd2ana", (++@'.-

?ritema palmaris, arna mera" sa$a pada t"enar dan "ipot"enar telapak tan$an. Hal ini

2u$a dikaitkan den$an peruba"an metabolisme "ormon estero$en. %anda ini 2u$a tidak

spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada ke"amilan, artritis reumatoid, "ipertiroidisme danke$anasan "ematolo$i.Peruba"an kukukuku Muchrche berupa pita puti" "orisontal

-


14/31

dipisa"kan den$an arna normal kuku. #ekanismenya 2u$a belum diketa"ui, diperkirakan

akibat "ipoalbuminemia. %anda ini 2u$a bisa ditemukan pada kondisi "ipoalbuminemia yan$

lain seperti sindrom nefrotik. *ari $ada lebi" serin$ ditemukan pada sirosis bilier.

1steoartropati $ipertrofi suatu periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri.

-,)

KontrakturDupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi 2ari

2ari berkaitan den$an alko"olisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan den$an sirosis. %anda

ini 2u$a bisa ditemukan pada pasien diabetes melitus, distrofi refleks simpatetik, dan perokok

yan$ 2u$a men$konsumsi alko"ol &Nurd2ana", (++@'.-

7inekomastia secara "istolo$is berupa proliferasi beni$na 2arin$an $landula mammae

lakilaki, kemun$kinan akibat penin$katan androstenedion. Selain itu, ditemukan 2u$a

"ilan$nya rambut dada dan aksila pada lakilaki, se"in$$a lakilaki men$alami peruba"an ke

ara" feniminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat ber"enti se"in$$a dikira

fase menopause. Atrofi testis "ipo$onadisme menyebabkan impotensi dan infertil. %anda ini

menon2ol pada alko"olik sirosis dan "emokromatosis. Hepatome$aliukuran "ati yan$ sirotik

bisa

membesar, normal atau men$ecil. 5ilamana "ati teraba, "ati sirotik teraba keras dan nodular.

Splenome$ali serin$ ditemukan terutama pada sirosis yan$ penyebabnya nonalko"olik.

Pembesaran ini akibat kon$esti pulpa mera" lien karena "ipertensi porta &Nurd2ana", (++@'-

Asites, penimbunan cairan dalam ron$$a peritonium akibat "ipertensi porta dan

"ipoalbuminemia. >aput medusa 2u$a seba$ai akibat "ipertensi porta. ;etor "epatikum, bau

napas yan$ k"as pada pasien sirosis disebabkan penin$katan konsentrasi dimetil sulfid akibat

pintasan porto sistemik yan$ berat. Ikteruspada kulit dan membran mukosa akibat

bilirubinemia. 5ila konsentrasi bilirubin kuran$ dari (-m$=dl tidak terli"at. !arna urin

terli"at $elap seperti air te" &Nurd2ana", (++@'-

Asterixis-bilateral tetapi tidak sinkron berupa $erakan men$epakn$epak dari tan$an,

dorsofleksi tan$an).

%andatanda lain yan$ menyertai diantaranya:

. Demam yan$ tak tin$$i akibat nekrosis "epar

(. 5atu pada 9esika felea akibat "emolisis

-. Pembesaran kelen2ar parotis terutama sirosis alko"lik, "al ini akibat sekunder infiltrasi

lemak, fibrosis, dan edema.

Diabetes melitus dialami 0 sampai -+F pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi insulin

dan tidak adekuatnya sekresi insulin ole" beta pankreas &Nurd2ana",(++@'.)

#enurut Price &(++', tandatanda klinik yan$ dapat ter2adi yaitu:

)


15/31

. Adanya ikterus &pen$unin$an' pada penderita sirosis.

%imbulnya ikterus &pen$unin$an ' pada seseoran$ merupakan tanda ba"a ia sedan$

menderita penyakit "ati. Pen$unin$an pada kulit dan mata ter2adi ketika li9er sakit dan

tidak bisa menyerap bilirubin.Ikterus dapat men2adi penun2uk beratnya kerusakan sel"ati. Ikterus ter2adi sedikitnya pada + F penderita selama per2alanan penyakit &Price,

(++'.)

(. %imbulnya asites dan edema pada penderita sirosis. Ketika li9er ke"ilan$an

kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk pada kaki &edema' dan

abdomen &ascites'. ;aktor utama asites adala" penin$katan tekanan "idrostatik pada

kapiler usus. ?dema umumnya timbul setela" timbulnya asites seba$ai akibat dari

"ipoalbuminemia dan resistensi $aram dan air &Price, (++'.)

-. Hati yan$ membesar.

Pembesaran "ati dapat ke atas mendesak diafra$ma dan ke baa". Hati membesar

sekitar (- cm, den$an konsistensi lembek dan menimbulkan rasa nyeri bila ditekan

&Price, (++'.)

). Hipertensi portal.

Hipertensi portal adala" penin$katan tekanan dara" 9ena portal yan$ menetap di atas

nilai normal. Penyebab "ipertensi portal adala" penin$katan resistensi ter"adap aliran

dara" melalui "ati &Price, (++'

!. Diagnosa

. Pemeriksaan urine

Dalam urine terdapat urobilno$en 2u$a terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus.

Pada penderita den$an asites , maka ekskresi Na dalam urine berkuran$ &urine kuran$ dari )

me=l' menun2ukkan kemun$kinan tela" ter2adisyndrome hepatorenal &Hadi, (++('.)

(. Pemeriksaan feses

%erdapat kenaikan kadar sterkobilino$en. Pada penderita den$an ikterus, ekskresi

pi$men empedu renda". Sterkobilino$en yan$ tidak terserap ole" dara", di dalam usus akan

diuba" men2adi sterkobilin yaitu suatu pi$men yan$ menyebabkan tin2a berarna cokelat atau

ke"itaman &Hadi, (++('.)

-. Pemeriksaan dara"

5iasanya di2umpai normostik normokronik anemia yan$ rin$an, kadan$kadan$ dalam

bentuk makrositer yan$ disebabkan kekuran$an asam folik dan 9itamin 5( atau karena

splenome$ali. 5ilamana penderita perna" men$alami perdara"an $astrointestinal maka baruakan ter2adi "ipokromik anemi. *u$a di2umpai leukopeni bersamaan den$an adanya

0


16/31

trombositopeni &Hadi, (++('.)

). %es faal "epar

Penderita sirosis banyak men$alami $an$$uan tes faal "epar, lebi" la$i penderita yan$

suda" disertai tandatanda "ipertensi portal. Pada sirosis $lobulin menaik, sedan$kan albuminmenurun. Pada oran$ normal tiap "ari akan diproduksi + $r albumin, pada oran$ den$an

sirosis "anya dapat disintesa antara -,00,@ $r per "ari. Kadar normal albumin dalam dara"

-,00,+ $=d6. *umla" albumin dan $lobulin yan$ masin$masin$ diukur melalui proses yan$

disebut elektroforesis protein serum.),0

Perbandin$an normal albumin : $lobulin adala" (: atau lebi". Selain itu, kadar asam

empedu 2u$a termasuk sala" satu tes faal "ati yan$ peka untuk mendeteksi kelainan "ati

secara dini &Hadi, (++('.)

8ntuk pen$elolaan lebi" lan2ut , maka penderita sirosis "epatis den$an tandatanda

"ipertensi portal dapat diba$i atas ti$a kelompok berdasarkan kriteria=klasifikasi dari >"ild,

yaitu >"ild A yan$ mempunyai pro$nosis baik, >"ild 5 mempunyai pro$nosis sedan$, dan

>"ild > yan$ mempunyai pro$nosis buruk &Hadi, (++('.)

%abel (.. Skor Child-Pugh

#emeriksaan #enunang 'ainnya

. Radiolo$i

Pemeriksaan radiolo$i yan$ serin$ dimanfaatkan iala",: pemeriksaan foto toraks,

splenoporto$rafi,Percutaneus Transhepatic Porthography&P%P' &Hadi, (++('.)

(. 8ltrasono$rafi &8S7'

8ltrasono$rafi &8S7' banyak dimanfaatkan untuk mendeteksi kelaianan di "ati,

termasuk sirosi "ati. 7ambaran 8S7 ter$antun$ pada tin$kat berat rin$annya penyakit. Pada


17/31

tin$kat permulaan sirosis akan tampak "ati membesar, permulaan irre$ular, tepi "ati tumpul.

Pada fase lan2ut terli"at peruba"an $ambar 8S7, yaitu tampak penebalan permukaan "ati

yan$ irre$ular. Seba$ian "ati tampak membesar dan seba$ian la$i dalam batas nomal &Hadi,

(++('.

)

-. Peritoneoskopi &laparoskopi'

Secara laparoskopi akan tampak 2elas kelainan "ati. Pada sirosis "epatis akan 2elas

keli"atan permukaan yan$ berben2olben2ol berbentuk nodul yan$ besar atau kecil dan

terdapatnya $ambaran fibrosis "ati, tepi biasanya tumpul. Serin$kali didapatkan pembesaran

limpa &Hadi,(++('.)

Komplikasi

Komplikasi sirosis "epatis yan$ dapat ter2adi antara lain: asites, edema, spontaneous

bacterial peritonitis &S5P', perdara"an saluran cerna, sindroma "epatorenal, sindroma

"epatopulmoner, "ipersplenisme, dan kanker "ati.)

#enatalaksanaan

%erdapat ( 2enis strate$i pen$obatan "epatitis 5, yaitu terapi den$an durasi terbatas atau

terapi 2an$ka pan2an$. %erapi den$an analo$ nukleosida dapat diberikan seunur "idup atau

"anya dalam aktu terbatas, sementara interferon "anya diberikan dalam aktu terbatas

men$in$at beratnya efek sampin$ pen$obatan. Sampai saat ini belum bisa diputuskan pili"an

terapi mana yan$ palin$ un$$ul untuk semua pasien. Pemili"an strate$i terapi yan$

di$unakan "arus disesuaikan den$an kondisi indi9idu tiap pasien. %enofo9ir atau enteca9ir

adala" obat yan$ dinilai palin$ efektif untuk di$unakan namun men$in$at tin$$inya biaya

dan ketersediaan obat, lami9udin telbi9udin dan adefo9ir 2u$a tetap dapat di$unakan di

Indonesia.-

#rognosis

Pro$nosis untuk pasien sirosis ter$antun$ pada komplikasi masin$masin$. Lan$

mendasari proses morfolo$i, seperti nekrosis, fibrosis dan re$enerasi, $abun$an untuk dera2at

yan$ san$at berbeda dalam pasien sirosis tun$$al. Ada 2u$a perbedaanperbedaan indi9idu

dalam tan$$apan "emodinamik dan efek yan$ sesuai pada $in2al, paruparu dan "ati, dll. 1le"

karena itu san$at sulit memberikan pro$nosis yan$ akurat dalam setiap kasus. Selain itu,seperti pro$nosis "anya mencakup 2an$ka aktu tertentu yan$ relatif sin$kat &beberapa bulan

/


18/31

sampai satu ta"un' &KuntE, (++C'.

%%. )s9ites pada irosis (epatis

De?inisi

Asites adala" adanya pen$umpulan cairan secara patolo$ik dalam ron$$a abdomen

yan$ lebi" dari (0 ml. Asites ini dapat ter2adi karena kondisi yan$ secara lan$sun$ melibatkan

peritoneum &infeksi, ke$anasan' atau penyakit yan$ sedikit atau secara tidak lan$sun$ den$an

peritoneum &penyakit "ati, $a$al 2antun$, "ipoproteinemia'. Sirosis merupakan penyebab

terbanyak &/0F' yan$ diikuti ke$anasan peritoneum &(F', $a$al 2antun$ &0F', dan

tuberkulosis peritoneal &(F'.

Pada pasien den$an sirosis adanya asites menandai peruba"an dari sirosis kompensatake sirosis dekompensata, dan merupakan ke2adian yan$ serin$ muncul pertama kali pada

sirosis dekompensata &)CF'.

#ekanisme pembentukan asites pada sirosis san$at komplek, tetapi secara umum

di2umpai "ipertensi portal sinusoidal dan retensi natrium ole" $in2al. Per2alanan alamia"

asites pada sirosis mulai dari asites yan$ responsif ter"adap diuretik &uncomplicated',

"iponatremia dilusional, asites refrakter, dan ak"irnya sindroma "epatorenal. Perkemban$an

asites ber"ubun$an den$an kualitas "idup yan$ menurun, menin$katnya resiko infeksi dan$a$al $in2al, serta outcome 2an$ka pan2an$ yan$ kuran$ baik.

*eori #embentukan )sites

Pada sirosis, sumber pembentukan asites terutama pada sinusoid "epar. Hipertensi

sinusoid merupakan mekanisme aal yan$ menentukan pembentukan asites ke ron$$a

peritoneum yan$ ter2adi ole" karena faktor struktural dan atau faktor dinamik. ;aktor

struktural yaitu adanya $an$$uan aliran 9ena di dalam "epar akibat pembentukan nodul dan

fibrosis, deposisi kola$en pada ruan$ Disse &"ilan$nya fenestra atau kapilarisasi sinusoid dan

penyempitan sinusoid'. ;aktor dinamik yaitu akibat peruba"an dinamik yan$ ber"ubun$an

den$an disfun$si endotelium dan penurunan bioa9ailabilitas nitrit oksida &N1'.

;aktor lain yan$ menentukan adala" retensi air dan natrium yan$ menyebabkan

penamba"an 9olume intra9askular se"in$$a tercipta kondisi yan$ sesuai untuk terbentuknya

asites. Ketidaksesuaian retensi natrium ini dapat ter2adi sekunder ter"adap peruba"an

9askuler pada teori underfill dan 9asodilatasi arterial perifer atau seba$ai pencetus pada teori

o9erfill. Hal ini karena pada sirosis dan asites ter2adi "ilan$nya pen$aturan keseimban$an

C


19/31

natrium se"in$$a ter2adi retensi natrium dan menurunnya ekskresi natrium urin &0

mmol="ari'. Ketidakseimban$an ini dapat ter2adi pada sirosis yan$ belum disertai asites.

a. %eori 9asodilatasi arterial dan akti9asi neuro"ormonal

asodilatasi perifer dapat ter2adi karena o9erproduksi 9asodilator yan$ beredar atauole" 9asodilator dari usus atau sistemik yan$ tidak terde$radasi dalam "epar yan$ sakit atau

ter2adi bypass "epar.

Sc"rier et al &@CC' men$usulkan "ipotesis 9asodilatasi arteri perifer yaitu adanya

9asodilatasi arteriol splanknikus menyebabkan underfillin$ arteri den$an pen$uran$an

resistensi 9askular sistemik secara keseluru"an dan tekanan dara" arteri. Penurunan 9olume

dara" yan$ efektif yan$ merupakan ba$ian dari 9olume dara" di mana baroreseptor berada

menyebabkan akti9asi sistem 9asokonstriktor dan retensi sekunder natriumair.

Dalam beberapa ta"un terak"ir, penelitian difokuskan terutama pada N1, calcitonin

$enrelated peptide &>7RP' dan adrenomedulin. Substansi lain den$an sifat 9asodilatasi yan$

terlibat adala" peptida natriuretik, tumor necrosis factor &%N;M', interleukin, substansi P, dan

endocannabinoids.

Pada eksperimen maupun pada kasus "ipertensi portal nyata pada manusia, 9asodilatasi

splanknikus seperti yan$ tela" disebutkan dapat menyebabkan penurunan resistensi 9askular

sistemik, penurunan 9olume dara" efektf, dan penurunan tekanan dara" aretri den$an akti9asi

sistem 9asokonstriksi seperti saraf sistemik &SNS', sistem reninan$iotensinaldosteron

&RAAS', dan pelepasan 9asopresin. 5eberapa temuan menun2ukkan ba"a 9asodilatasi

splanknikus menda"ului retensi natrium $in2al dan air.

Konsekuensi "emodinamik yaitu berkemban$nya sirkulasi "iperdinamik, penin$katan

denyut 2antun$, dan cardiac output &seba$ai mediator 9olume dara" efektif', dan ter2adi

underfillin$ sirkulasi arteri pada pasien akibat penurunan resistensi 9askular sistemik. Namun

kebanyakan pada penyakit ta"ap lan2ut, underfillin$ dari sirkulasi arteri 2u$a dapat ter2adi

sekunder ter"adap penurunan cua" 2antun$ seperti yan$ di2elaskan pada pasien den$an $a$al

$in2al dan S5P.

b. %eori 19erfill

Adanya kadar akti9itas plasma renin normal atau renda" pada seperti$a pasien sirosis

dan asites mendukun$ ba"a pada beberapa kasus retensi natrium tidak ber"ubun$an

ter"adap 9asodilatasi. Diusulkan ba"a pada proses aal ter2adi peruba"an respon $in2al

ter"adap insufisiensi "epatik atau "ipertensi sinusoidal menyebabkan retensi natrium &teorio9erfill'. %eori ini didasarkan pada penemuan dari abnormalitas penan$anan natrium, pada

@


20/31

tanpa 9asodilatasi sistemik atau underfillin$ arterial, ketika pasien preasites sirosis dibebani

den$an natrium. 5erdasarkan "ipotesis ini diusulkan ba"a dida"ului retensi natrium dan air

menyebabkan penamba"an 9olume plasma, penin$katan cura" 2antun$, dan penurunan

resistensi 9askuler sistemik &9asodilatasi'. %etapi teori ini disan$$a" den$an adanya obat yan$dapat men$"ilan$kan 9asodilatasi yan$ akan memperbaiki "emodinamik dan menin$katkan

ekskresi natrium.

Dinamika 7airan )s9ites

%ekanan "idrostatik yan$ menin$kat dalam sinusoid "epar memuda"kan transudasi

cairan ke dalam limfatik "epar dan ron$$a peritoneum. Selain itu pembentukan ascites

ter$antun$ pada keseimban$an antara penin$katan filtrasi trans9askular lokal dan

penin$katan drainase limfe. Den$an demikian 2umla" cairan asites yan$ di"asilkan diatur

ole" penin$katan filtrasi transsinusoidal protein dan cairan serta ole" kecepatan dinamika

"idrostatik dan onkotik transperitoneal. Dikatakan ba"a penurunan tekanan onkotik plasma

kuran$ pentin$ untuk terbentuknya asites dan konsentrasi albumin plasma yan$ renda"

memiliki pen$aru" kecil pada kecepatan pembentukan ascites.

Konsentrasi protein pada asites sirosis lebi" renda" dari plasma karena keseimban$an

"idrostatik atau onkotik pada area saluran $astrointestinal yan$ luas. #aka tekanan onkotik

ascites dekat den$an limfatik intestinal. Kapiler dara" intestinal relatif impermeable ter"adap

protein. Penin$katan tekanan kapiler $astrointestinal menyebabkan filtrasi den$an konsentrasi

protein renda" se"in$$a cairan asites merupakan campuran dari cairan kaya protein dari

transsinusoidal dan cairan renda" protein dari filtrasi transkapiler $astrointestinal, rasio

campuran diatur ole" kekuatan "idrostatik atau onkotik. Akibatnya, tekanan onkotik cairan

ascites akan turun, tetapi $radien tekanan onkoik efektif akan menin$kat dan melaan

penin$katan kekuatan filtrasi dari tekanan kapiler portal intestinal. Karena itu $radien tekanan

onkotik efektif berperan pada dinamika cairan transperitoneal atau transintestinal tetapi

besarnya $radien tekanan onkotik diatur ole" tin$$inya tekanan "idrostatik transmural &yaitu

tekanan porta'. Karena itu $radien tekanan onkotik efektif dapat dipandan$ seba$ai cermin

dari tekanan 9ena porta.

Pada sirosis terdapat kandun$an protein yan$ renda" seba$ai akibat deposisi 2arin$an

fibrosa dalam sinusoid &kapilarisasi sinusoid' yan$ akan menyebabkan sinusoid sulit untuk

ditembus ole" makromolekul. %erdapat parameter SAA7 &serum ascites albumin $radient'

yan$ merupakan pen$uran$an konsentrasi albumin serum den$an albumin asites yan$memperli"atkan korelasi den$an tekanan sinusoid "epar. SAA7 yan$ lebi" dari , $r=dl

(+


21/31

menun2ukkan adanya "ipertensi sinusoid.

Sekali terbentuk asites, cairan asites akan bertukar melalui capillary bed di baa"

peritoneum 9iseral. Hal ini pentin$ karena secara aktif akan mentransfer cairan ke dalam

asites ataupun mena"annya. >airan asites secara terus menerus bersirkulasi den$an seba$ianmasuk dan seba$ian menin$$alkan ron$$a peritoneum. Den$an demikian kandun$an cairan

asites terdapat keseimban$an den$an plasma.

a. Disfun$si Renal pada Asites

Pada fase aal "ipertensi portal sirosis, kapasitas ekskresi natrium $in2al ter$an$$u

den$an penurunan respon natriuretik ter"adap pemberian akut natrium klorida maupun

peruba"an postur tubu". Ke2adian ini terli"at sebelum perkemban$an asites tetapi pada

seba$ian besar pasien "al ini menandakan disfun$si $in2al aal. Dalam "al ini termasuk

reabsorpsi natrium dan air yan$ menin$kat pro$resif dan penurunan perfusi $in2al dan filtrasi

$lomerular &7;R' sein$ paralel den$an berkuran$nya fun$si "ati. Pada ta"ap selan2utnya

ter2adi penurunan pro$resif pada 7;R dan aliran dara" $in2al &R5;'.

#enurut urutan perkemban$an kelainan fun$sional $in2al, pembentukan asites tela"

diba$i men2adi beberapa fase patofisiolo$i yan$ berurutan.

;ase aal , 2u$a disebut ta"ap praasites karena asites belum ada tetapi metabolisme

$in2al natrium ter$an$$u, meskipun R5;, 7;R, dan free ater clearance normal. Dari

sudut pandan$ "emodinamik pasien serin$ menun2ukkan penin$katan 9olume plasma,

se"in$$a mendukun$ adanya periode penin$katan natrium dan retensi air serta

adaptasi antara kapasitansi pembulu" dara" dan medium yan$ beredar.;ase (, menun2ukkan keseimban$an natrium ne$atif meskipun ekskresi natrium urin

menurun dan tidak adanya dari asites dalam fase ini dapat dicapai den$an men$uran$i

asupan natrium;ase -, ekskresi natrium serin$ dibaa" + mmol="ari dan terdapat akti9asi besar dari

RAAS dan SNS, tetapi R5; dan 7;R masi" normal atau normal renda".;ase ) dan 0, asites menun2ukkan perkemban$an HRS tipe dan (. HRS tipe ditandai

ole" penurunan fun$si $in2al cepat yan$ serin$ dipicu ole" S5P. HRS tipe ( ditandai

den$an $a$al $in2al moderat den$an per2alanan pro$resif lambat dan biasanya

ber"ubun$an den$an asites refrakter.

b. Sirkulasi Hiperdinamik pada Sirosis

Sirkulasi "iperdinamik serin$ tidak ter2adi dalam ta"ap aal sirosis terkompensasi dan

"ipertensi portal rin$an tetapi ketika penyakit berkemban$ dari ta"ap praasites "ipertensiportal ke dekompensasi ta"ap asites "iperensi portal, terdapat "ubun$na lan$sun$ antara

(


22/31

kepara"an dari sirosis, misalnya tercermin den$an skor >"ild dan dera2at sirkulasi

"iperdinamik.

Pada sindrom "iperdinamik ditemukan, penin$katan denyut 2antun$, cardiac output,

9olume plasma dan penurunan resistensi 9askular sistemik den$an tekanan dara" arterirenda" normal atau menurun.

5ukti eksperimental dan klinis menun2ukkan ba"a terdapat disfun$si 2antun$ pada

pasien sirosis dan tampaknya ba"a kardiomiopati sirosis yan$ laten kemun$kinan

memainkan peran dalam $an$$uan sirkulasi pada sirosis.

Retensi cairan dan pembentukan asites terkait den$an kekacauan pada "emodinamik

sistemik dan tampak ba"a distribusi abnormal aliran dara" dan 9olume adala" pentin$ untuk

ter2adinya disfun$si $in2al dan retensi natriumair.

ambaran Klinik )sites

a. Uncomplicated ascites

Diba$i men2adi

$rade I : mild ascites,"anya terdeteksi den$an pemeriksaan 8S7 $rade II : moderate ascites, tampak abdomen distensi sedan$, terdeteksi den$an

pemeriksaan fisik

$rade III :severe ascites,asites den$an 9olume besar, distensi abdomen te$an$b. Complicated ascites

. Loculated ascites

(. e!ractory ascites

#erupakan asites yan$ tidak bisa di"ilan$kan atau yan$ kembali den$an cepat setela"

parasentesis terapetika, alaupun suda" diterapi den$an terapi medik yan$ adekuat. Penyebab

asites refrakter yaitu adanya insufisiensi $in2al, 9asokonstriksi $in2al yan$ berat, infeksi, dan

pen$$unaan"#A$D. Asites refrakter dibedakan men2adi (, yaitu :

Diuretic resistant ascites, merupakan asites yan$ tidak berespon ter"adap terapi

maksimal diuretik &spironolakton )++ m$="ari dan furosemid + m$="ari' sekuran$nya satu

min$$u dan diit renda" $aram @+ mmol="ari atau 0,( $r="ari.

Diuretic intractable ascites, merupakan keadaan ter2adinya efek sampin$ akibat terapi

diuretik yan$ men$"alan$i pemakaian diuretik.

-. #pontaneous %acterial Peritonitis&S5P' =spontaneous in!ection o! ascitic !luid

((


23/31

Diagnosis

)namnesis

7e2ala yan$ palin$ serin$ adala" penin$katan lin$kar perut yan$ dirasakan semakinmembesar, ba2u men2adi tidak sesuai den$an biasanya, penamba"an ukuran sabuk, dan

penin$katan berat badan. Apbila cairan men2adi lebi" banyak dan menekan diafra$ma ke atas

maka akan menimbulkan $an$$uan dalam tarikan nafas, perasaan penu", dan nyeri perut.

1nset dari $e2ala asites ini cepat berkemban$ dalam kurun aktu min$$uan, se"in$$a dapat

dibedakan den$an $e2ala obesitas yan$ memerlukan aktu yan$ lebi" lama.

#emeriksaan $isik

Adanya asites pada penderita sirosis menandakan dekompensata atau stadium lan2ut

dari sirosis. Pada inspeksi pemeriksaan abdomen didapatkan $ambaran perut yan$ cembun$,

fro$ belly, adanya 9enektasi, $ambaran umbilikus yan$ ber$erak ke kaudal mendekati

simfisis pubis "in$$a dapat ter2adi "erniasi umbilikus. Pada palpasi didapatkan perut yan$

te$an$ dan pada perkusi didapatkan pekak sisi yan$ menin$kat dan adanya pekak ali" atau

s"iftin$ dullness. 8ntuk dapat terdeteksi dalam pemeriksaan fisik minimal cairan asites yan$

terkumpul sekitar 0++ ml. ole" sebab itu terkadan$ pemeriksaan fisik kuran$ sensitif

terutama 2ika cairan yan$ terkumpul masi" sedikit atau pada pasien den$an obesitas.

#emeriksaan #enunang

?9aluasi aal pasien den$an asites "arus mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penun2an$ yan$ meliputi 8S7 abdomen, penilaian laboratotrium fun$si "ati,

fun$si $in2al, elektrolit serum dan urin, serta analisis dari cairan asites &parasintesis

dia$nostik'.

Parasintesis dia$nostik direkomendasikan untuk "arus dilakukan pada semua pasien

den$an asites onset baru $rade ( atau - dan pada semua pasien yan$ diraat di ruma" sakit

pada asites yan$ memburuk atau komplikasi sirosis. Parasintesis dia$nostik den$an analisis

cairan asites yan$ tepat merupakan pemeriksaan yan$ san$at pentin$ pada semua pasien

asites sebelum terapi apapun untuk menyin$kirkan penyebab lain asites selain sirosis maupun

adanya spontan bacterial peritonitis &S5P' pada sirosis. Parameter yan$ dinilai meliputi:

a. 7ambaran makroskopis cairan asites

7ambaran makroskopis cairan asites meliputi "emora$ik &akibat ke$anasan',

kemera"an &akibat ruptur kapiler peritoneum ole" karena sirosis', atau c"illous &pada ruptur

pembulu" limfe'.b. 7radien nilai albumin serum dan asites &SAA7'

(-


24/31

Pada penilaian $radien albumin serum G asites &SAA7' apabila nilainya , $r=d6

dian$$ap asites 2enis transudasi yan$ berasal dari "ipertensi portal den$an akurasi "in$$a

@/F. Apabila nilainya , $r=d6 dian$$ap asites 2enis eksudat.

c. Konsentrasi protein cairan asitesKonsentrasi protein cairan asites "arus diukur pula untuk menilai resiko S5P karena

pasien den$an konsentrasi protein lebi" renda" dari ,0 $r=d6 memiliki penin$katan resiko

S5P.

d. Hitun$ sel = "itun$ 2umla" neutrofil

Pada "itun$ sel cairan asites apabila didapatkan penin$katan 2umla" leukosit "al ini

menandakan adanya inflamasi. Secara spesifik bila 2umla" sel P#N menin$kat (0+=mmk

menandakan ter2adinya S5P sedan$kan bila 2umla" sel #N yan$ dominan menin$kat

menandakan adanya peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosus.

e. Kultur cairan asites

Pada "asil kultur cairan asites apabila pola kuman cenderun$ polimikroba menandakan

ter2adinya perforasi usus, sedan$kan bila pola kuman cenderun$ monomikroba menandakan

adanya S5P.

f. Sitolo$i

%es lain seperti sitolo$i, amilase, P>R, dan kultur mikobakterium dilakukan "anya bila

dia$nosis tidak 2elas atau 2ika ada kecuri$aan klinis penyakit pada pankreas, ke$anasan, atau

tuberculosis. Pada pemeriksaan sitolo$i diperlukan 2umla" sampel minimal (++ ml untuk

menin$katkan sensiti9itas pemeriksaan.

#enatalaksanaan

Pen$obatan asites transudat sebaiknya dilakukan secara kompre"ensif meliputi :

. %ira" barin$

%ira" barin$ den$an tidur telentan$, kaki sedikit dian$kat, selama beberapa 2am setela"

minum obat diuretika dapat memperbaiki efekti9itas diuretika pada pasien asites transudat

yan$ ber"ubun$an den$an "ipertensi porta. Perbaikan efek diuretika tersebut ber"ubun$an

den$an perbaikan aliran dara" $in2al dan filtrasi $lomerolus akibat tira" barin$ serta

menurunkan akti9itas simpatis dan sistem reninan$iotensinaldosteron menurun.

(. Diet

Diet renda" $aram rin$an sampai sedan$ dapat membantu diuresis. Konsumsi $aram

per"ari sebaiknya dibatasi "in$$a )++ m?="ari. Hiponatremi rin$an sampai sedan$ bukanmerupakan kontraindikasi untuk memberikan diet renda" $aram men$in$at "iponatremia

()


25/31

pada pasien asites transudat bersifat relatif.

-. Diuretika

Diuretika yan$ dian2urkan adala" diuretika yan$ beker2a seba$ai antialdosteron,

misalnya spironolakton. Diuretika ini merupakan diuretika "emat kalium beker2a di tubulusdistal dan mena"an reabsorpsi natrium. Sebenarnya potensi natriuretik diuretika distal lebi"

renda" daripada diuretika loop bila etiolo$i penin$katan air dan $aram tidak ber"ubun$an

den$an "iperaldosteronisme. Pada sirosis "epatis karena mekanisme utama reabsorpsi air dan

natrium adala" "iperaldosteronisme maka diuretika loop men2adi kuran$ efektif. 5iasanya

diuretika 2enis ini dibutu"kan seba$ai kombinasi. ?fekti9itas obat diuretika antialdosteron

lebi" ber$antun$ pada konsentrasinya di plasma, semakin tin$$i semakin efektif. Dosis yan$

dian2urkan antara ++++ m$="ari.

%ar$et yan$ sebaiknya dicapai den$an terapi tira" barin$, diet renda" $aram, dan terapi

diuretika adala" penin$katan diuresis se"in$$a berat badan akan turun )++C++ $ram="ari.

Pasien yan$ disertai edema perifer penurunan berat badan dapat sampai 0++ $ram="ari.

Seba$ian besar pasien ber"asil baik den$an terapi kombinasi tersebut. Setela" cairan asites

dapat dimobilisasi dosis diuretika dapat disesuaikan. 5iasanya diet renda" $aram dan

spironolakton masi" tetap diperlukan untuk memperta"ankan diuresis dan natriuresis

se"in$$a asites tidak terbentuk la$i.

Komplikasi diuretika pada pasien sirosis "epatis "arus diaspadai, seperti $a$al $in2al

fun$sional, $an$$uan elektrolit, $an$$uan keseimban$an asam basa, dan ensefalopati

"epatikum. Spironolakton dapat menyebabkan libido menurun, $inekomastia pada lakilaki,

dan $an$$uan menstruasi pada perempuan.

). %erapi parasentesis

5eberapa ta"un terak"ir ini parasentesis dian2urkan karena mempunyai banyak

keuntun$an. Setiap liter cairan asites yan$ dikeluarkan sebaiknya diikuti den$an substitusi

albumin parenteral sebanyak C $ram. Setela" parasentesis sebaiknya terapi kon9ensional

tetap diberikan. Parasentesis asites sebaiknya tidak dilakukan pada sirosis den$an >"ildPu$"

> kecuali asites tersebut refrakter.

0. Pen$obatan ter"adap penyakit yan$ mendasari

Asites seba$ai komplikasi penyakitpenyakit yan$ dapat diobati den$an

menyembu"kan penyakit yan$ mendasari akan dapat men$"ilan$kan asites.

(0


26/31

4. @ #lanC :

1. irosis (epatis e.9 (epatitis Kronik

Assessment : Komplikasi : #alnutrisi Perdara"an saluran cerna

Ascites

?nsefalopati "epatic

Hepatorenal sindrom

#ali$nancy

IP D :

IP % : Infus D0 F + tpm

Propanolol -)+ m$

8rdafalk ( tab

IP # : >ek 6;%, tandatanda perdara"an

IP ? : #en2elaskan kepada pasien dan keluar$anya men$enai penyakit

pasien dan penatalaksanaannya.

#elapor kepada dokter apabila pasien munta" dara" atau berak bearna

"itam

2. )s9ites

Assesment : Komplikasi : Hipertensi Portal

Peritonitis 5akterial spontan

Hepatorenal sindrom

Perdara"an saluran cerna

IpD :

IpR : Spironolakton -++ m$ po

;urosemide )+ m$ po

Diet renda" $aram &)++C++m$="ari'

Ip# : Asites &lin$kar perut', 55="ari, natrium urin, diuresis

Ip? : #en2elaskan perlunya diet renda" $aram ter"adap pasien.

#elapor kepada dokter apabila pasien munta" dara" atau berak bearna "itam

3. )nemia normositik normokromik

Assessment: Penyakit kronik

(


27/31

Perdara"an

IP D : 7ambaran dara" tepi

IP % :

IP #: K8=%=C 2am, tandatanda perdara"anIP ?: #elapor pada dokter 2a$a ban$sal bila pasien munta" dara" atau berak dara"=arna

"itam.

4. (ipoalbuminemia

Assessment : Sirosis Hepatis

Inflamasi Kronik

IPD :

IPR : Koreksi albumin &-,0(,' +.C+ B /,( - botol albumin (+F ++ cc

&informed consent terlebi" da"ulu'

IP# : Albumin post koreksi

IP? : #en$"abiskan makanan dari ruma" sakit serta men$informasikan dan

men$edukasikan cara ideal untuk menaikkan kadar albumin melalui 2alur infus, namun

den$an biaya yan$ tidak mura".

7atatan Kemauan

%an$$al #onitorin$ Keteran$an()=+=)

HP

S: perut membesar, mbesesek

1: K8 tampak sakit, lemas, perut

membesar

%D : ++=/+ mmH$

HR: C=menit

RR: (+=menit%: -,@O>

#ata : sklera ikterik &


28/31

&


29/31

membesar

%D : +=/+ mmH$

HR: /+=menit

RR: ()=menit%: -,/O>

Sp1( : @CF d$n nasal canul

#ata : sklera ikterik &


30/31

&8$oto *hora

+

-+


31/31

-

PORTOFOLIO sirosis

Documents

Transcript of PORTOFOLIO sirosis