Nama Peserta : Agus Susanto, dr.

Nama Wahana : RSI SITI AISYAH

Topik : Diabetes Mellitus Hipoglikemia dan Tuberkulosis Paru

Tanggal (kasus) : 4 Mei 2015

Nama Pasien : Ny. S, 62 tahun No. RM : 18.30.97

Tanggal Presentasi : 21 Mei 2015 Pendamping : dr. Anang Sigit Anoraga

Tempat Presentasi : Ruang Rapat RSI SITI AISYAH

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien wanita usia 62 tahun mengalami penurunan kesadaran, tampak badan lemah, keringat

dingin, dan susah diajak komunikasi. Riwayat menderita diabetes mellitus tipe 2 tak terkontrol.

Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan konsultasi atau rujukan dengan tepat.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data

pasien :

Nama : Ny. S No. RM : 18.30.97

Nama klinik : RSI SITI AISYAH Telp : Terdaftar sejak :

4 Mei 2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Pasien wanita usia 62 tahun dengan kesadaran menurun badan lemah pada seluruh tubuh. Tampak keringat

dingin dan pasien susah diajak komunikasi. Tidak ada keluhan pusing, mual, muntah, kelemahan separo

badan, kejang. Pasien merupakan penderita diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol dan tuberkulosis paru

yang sedang menjalankan pengobatan.

2. Riwayat Pengobatan :

Riwayat Diabetes Mellitus (+)tidak terkontrol sejak ± 5 tahun

• Terkadang OS minum obat hipoglikemia oral

• Terkadang OS mendapat insulin à disuntikan malam hari 1 kali sebanyak 12 iu

Riwayat Tuberkulosis Paru

• 1 minggu sebelum masuk rumah sakit MRS, pasien terdiagnosis TB paru dan sudah mendapat

pengobatan FDC 1 x 2 tab selama 3 hari berturut-turut.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

› Riwayat Tuberkulosis (-) › Riwayat Penyakit Ginjal (-)

› Riwayat Hipertensi (-) › Riwayat Penyakit Hati (-)

› Riwayat Penyakit Jantung (-) › Riwayat Asma (-)

› Riwayat Alergi (-)

4. Riwayat Keluarga :

› Riwayat Diabetes Mellitus (-) › Riwayat Penyakit Ginjal (-)

› Riwayat Tuberkulosis (-) › Riwayat Penyakit Hati (-)

› Riwayat Hipertensi (-) › Riwayat Asma (-)

› Riwayat Penyakit Jantung (-) › Riwayat Alergi (-)

5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai petani tetapi sejak ± 4 bulan tidak berkerja karena penyakit yang diderita

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

Pasien telah menikah dan mempunyai 3 orang anak. Sekarang ini pasien tinggal bersama suaminya.

Lingkungan rumah dan sekitar tidak ada yang menderita batuk lama.

7. Riwayat Imunisasi : -

8. Lain-lain :

EKG : Sinus rhytm

Laboratorium :

4 Mei 2015Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi        Hb 9.1 13,5-18 g/dL  Leukosit 10900 4.000-11.000 sel/µL  LED 20-42 2-13 mm/jam  Diff count      - Eosinofil 2.7 0-6 %  - Basofil 0.8 0-2 %  -neutrofil 81.1 42-85 %  -Limfosit 7.2 11-49 %  -Monosit 8.2 0-9%  Hematokrit 29.8 40-54 %  Trombosit 335.000 150.000-450.000 sel/µL

Eritrosit 5.07 4.4-5.9 juta sel/ µLMCV 89.8 82-100 fLMCH 27.4 27-32pgMCHC 30.5 32-36 g/dl

Kimia Darah      

Fungsi hariSGPT 15.7 <31 U/LSGOT 26 <32 U/L

Gula Darah GDP 26 70-110 mg/dL

Fungis ginjalBUN 28.6 4.7 – 23.4 mg/dLcreatinin 15.7 0,7 – 1.2 mg/dL

ElektrolitNatrium 134 135 – 155 mmol/lKalium 4.3 3.5 – 5.5 mmol/lChlorida 102 98 -107 mmol/l

Foto Rontgen thorax tanggal 21 April 2015

6 Mei 2015

Gula darahGD2PP 249 <125 mg/dl

7 Mei 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHematologi        Hb 8.8 13,5-18 g/dL  Leukosit 11.100 4.000-11.000 sel/µL  Diff count      - Eosinofil 4.4 0-6 %  - Basofil 0.4 0-2 %  -neutrofil 85.4 42-85 %  -Limfosit 5.3 11-49 %  -Monosit 4.5 0-9%  Hematokrit 29.1 40-54 %  Trombosit 515.000 150.000-450.000 sel/µL

Eritrosit 3.51 4.4-5.9 juta sel/ µLMCV 82.9 82-100 fLMCH 25.1 27-32pgMCHC 30.2 32-36 g/dl

8 Mei 2015

Gula darahGDP 133 70-110 mg/dlGD2PP 205 <125 mg/dl

9 Mei 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHematologi        Hb 11.6 13,5-18 g/dL  Leukosit 7.600 4.000-11.000 sel/µL  Diff count      - Eosinofil 7.1 0-6 %  - Basofil 1.1 0-2 %  -neutrofil 78.3 42-85 %  -Limfosit 7.5 11-49 %  -Monosit 6.0 0-9%  Hematokrit 36.9 40-54 %  Trombosit 459.000 150.000-450.000 sel/µL

Eritrosit 4.42 4.4-5.9 juta sel/ µL

KesanTuberkulosis Paru Aktif

MCV 83.5 82-100 fLMCH 26.2 27-32pgMCHC 31.4 32-36 g/dl

Assessment

- Diabetes Mellitus tipe 2

- Hipoglikemia

- Tuberkulosis Paru

Plan

- Infus D40% 3 flas

- Infus D10% 20 tpm

- Injeksi ranitidine 2 x 1 Amp

- FDC 1 x 2 cap

- Cobazim 2 x 1

- Diet lunak DM 1900 kal

Daftar Pustaka :.

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta.

2. Wang CS, Yang CJ, Chen HC, Chuang SH, Chong IW, Hwang JJ, et al. Impact of type 2 diabetes

on manifestations and treatment outcome of pulmonary tuberculosis. Epidemiol Infect.

2009;137:203-10.

3. Department of Noncummunicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis, and Classification

of Diabetes mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva: World Health

Organization; 1999.

4. American Diabetes Association. (2011, January). Diagnosis and classification of diabetes mellitus.

Diabetes Care. 34(Suppl 1):S62-S69.

5. Cahyadi, A. V. (2011, 4 April). Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Mellitus. J Indon Med

Assoc. 61 (4). 173-178.

6. Gustaviani, R. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV: Diagnosis dan Klasifikasi

Diabetes Melitus. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1857-1859.

7. Mansjoer, A., Tritanti, K., Savitri, R., Wardhani, W.I., Setiowulan, W. et al. (2000). Kapita Selekta

Kedokteran (Ed. 3). Jakarta: Media Aesculapius.

8. Idris F. 2004. Managament Public Private Mix-Penanggulangan Tuberkulosis Strategi Dokter

DOTS Dokter Praktik Swasta. Edisi 1. Jakarta: Cikal Media.

9. Dooley KE, Tang T, Golub JE, Dorman SE, Cronin W. Impact of Diabetes mellitus on treatment

outcomes of patients with active tuberculosis. Am J Trop Med Hyg. 2009;80(4):634-9.

Hasil Pembelajaran :

1. Mampu mendiagnosis penyakit diabetes mellitus hipoglikemia dan tuberkulosis paru

2. Mampu memberikan penatalaksanaan diabetes mellitus hipoglikemua dan tuberkulosis paru sesuai

dengan kompetensi dokter umum dan melakukan rujukan/konsultasi dengan tepat

3. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai diabetes mellitus

hipoglikemia dan tuberkulosis paru

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :

Sejak 2 jam SMRS pasien susah dibangunkan dan badan lemas semua. Saat dibangunkan pasien susah

diajak komunikasi, tampak badan lemas. Kemudian oleh keluarga dibawa ke RSI Siti Aisyah Madiun.

Pasien tampak mengantuk, berkeringat, susah diajak komunikasi, dan badan lemas semua.

Menurut keterangan keluarga, pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus, tidak ada keluhan lemah

badan separo, perot, pelo, muntah, kejang, demam maupun diare. Makan terakhir jam 20.00 WIB dan

jumlahnya sedikit. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan serupa.

Selain itu pasien sebelumnya menderita batuk sejak ± 4 bulan, batuk berdahak, warna putih pekat, batuk

darah (-), sesak nafas (-). Sebelumnya sering mengalami keringat malam tanpa aktivitas, penurunan berat

badan, nafsu makan menurun. Pasien sudah melakukan pemeriksaan foto rontgen paru dan cek darah

sewaktu pagi sewaktu dan hasilnya positif menderita tuberkulosis paru. Dan saat ini pasien sedang

menjalankan pengobatan tuberkulosis paru. Pasien baru pertama kali menderita tuberkulosis paru.

Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus yang tidak terkontrol sejak ± 5 tahun.

Tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati, asma maupun alergi.

Pasien merupakan tamatan SD yang bekerja sebagai petani, akan tetapi sejak sakit selama 4 bulan pasien

sudah jarang bekerja. Pasien tinggal bersama suaminya tetapi anaknya selalu berkunjung untuk merawat

pasien. Dilingkungan rumah tidak ada yang mengalami sakit batuk lama. Gaya hidup pasien tidak pernah

makan makanan yang terlalu banyak dan manis-manis setelah mengetahui menderita diabetes mellitus.

2. Objektif :

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Somnolen à Kompos mentis

GCS : E3 V4 M5 à E4 V5 M6

Tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 90 x/menit, regular, isi cukup

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,8 °C

Antropometri : BB : 37 kg

TB : 140 cm Indeks Massa Tubuh : 18,88 (Normal Weight)

Pemeriksaan Fisik

Kepala

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung

+/+, edema -/-

Telinga: membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/-

Hidung: sekret (-/-), hiperemis(-)

Mulut : sianosi (-), coated tongue (-)

Leher

KGB : tidak teraba

Trakea : deviasi (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : Tampak simetris, retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi :

› Atas SIC III

› Bawah SIC V

› Kiri SIC V LMC Sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

• Inspeksi : Datar, tidak lebih tinggi dari pada dada, tidak ada jejas

• Auskultasi : BU (+) Normal

• Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan epigastrik (-)

Defans Muskular (-)

Hepar dan Lien tidak teraba

Nyeri ketok ginjal (-)

Tes undulasi (-)

• Perkusi : Timpani, asites (-), shifting dullness (-)

Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2”, edema (-), eritema palmaris (-), atrofi (-), kuku murche (-)

3. Assessment :

Pasien mengalami penurunan kesadaran, badan lemas dan susah diajak komunikasi. Pasien tampak

berkeringat dan responnya menurun. Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus dan pemakaian obat

tidak terkontrol. Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu menunjukan 48 mg/dl yaitu hipoglikemia. Jadi

pasien ini terdiagnosis diabetes mellitus hipoglikemia.

Pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak 4 bulan, batuk berdahak warna putih kental, sering

berkeringat malam hari, mengalami penurunan berat badan, dan sudah melakukan pemeriksaan foto

rontgen thorax dan cek dahak SPS yang hasilnya positif tuberculosis paru. Pasien baru pertama kali

mengalami keluhan serupa, jadi pasien terdiagnosis tuberculosis paru kategori 1.

Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia

yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Hipoglikemia adalah keadaan

dimana kadar glukosa secara abnormal rendah yaitu < 60 mg/dL. Hipoglikemia pada DM terjadi karena;

kelebihan obat / dosis obat: terutama insulin, atau obat hipoglikemia oral; kebutuhan tubuh akan insulin

yang relatif menurun: gagal ginjal kronik pasca persalinan; asupan makan tidak adekuat: jumlah kalori

atau waktu makan tidak tepat; kegiatan jasmani berlebihan.

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium

tuberculosis). Penyakit ini dapat menimbulkan gajala berupa batuk-batuk lebih dari 2 minggu, batuk

darah, sesak napas, nyeri dada, demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. Untuk

menegakkan penyakit tuberculosis, selain dari anamnesis dan gejala klinis perlu menggunakan

pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen dan pemeriksaan dahak sewaktu pagi sewaktu (SPS).

4. Plan :

Diagnosis : Diabetes Mellitus Hipoglikemia dan Tuberkulosis Paru

DM : Pemeriksaan gula darah puasa, gula darah 2 jam post prandial, HbA1C

TB Paru : Pemeriksaan rontgen thorax dan cek dahak SPS post terapi fase insentif

Pengobatan :

› Diabetes Mellitus Hipoglikemia :

- Pasien mengalami penurunan kesadaran karena diabetes hipoglikemia jadi harus diberikan

glukosa secara intra vena, yaitu dengan D40%. Pasien diberikan D40% sampai pasien sadar

kemudian diberikan maintenance dengan infuse D10% dan dievaluasi gula darahnya sampai

pasien stabil.

› Tuberkulosis Paru

- Pasien juga mengalami tuberculosis paru, pasien diberikan obat anti tuberculosis berupa

kombinasi obat FDC (Fixed Drug Combination) yang berisi rifampisin, isoniazid, ethambutol,

pirazinamid. Berat badan pasien 37 kg sehingga sekali minum diberikan 2 tablet. Pemberian

obat anti tuberculosis selama 6 bulan yang terdiri dari 2 bulan fase intensif dan 4 bulan fase

lanjutan. Obat anti tuberculosis tidak boleh putus ditengah jalan.

› Untuk pengobatan tuberculosis dan DM harus dilakukan bersama-sama dan kadar gula darah harus

sering dikontrol karena obat anti tuberculosis mempengaruhi efektifitas obat DM.

Pendidikan :

- Edukasi tentang penyakit tuberkulosis meliputi cara pencegahan, cara penularan, faktor resiko,

komplikasi, dan prognosis penyakit tuberkulosis.

- Kontrol secara teratur di pelayanan kesehatan

- Minum OAT fase intensif secara teratur tiap hari sesuai anjuran yaitu 1 jam sebelum makan dan

pengawasan minum obat oleh anggota keluarga.

- Jangan membuang dahak sembarang tempat

- Menjaga kebersihan lingkungan

- Memakai masker dan edukasi etika batuk

- Melakukan pemeriksaan sputum pada keluarga pasien jika ada anggota keluarga yang batuk

- Kontrol gula darah secara teratur

- Olahraga yang rutin, 3–5 kali per minggu dengan intensitas ringan sampai sedang durasi 30-60

menit

- Mengikuti senam DM atau senam kaki DM

- Perawatan kaki dan periksa mata secara berkala

- Minum obat diabetes secara teratur setiap hari

- Edukasi tentang penyakit Diabetes mellitus meliputi faktor resiko, komplikasi, pencegahan

terhadap komplikasi lebih lanjut.

- Atur pola makan dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal (Diet DM yaitu diet rendah

karbohidrat)

-

Konsultasi dan Rujukan : Dilakukan konsultasi atau rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam begitu

diagnosis diabetes mellitus hipoglikemia dan tuberculosis paru ditegakkan.

Dokter Pembimbing

dr. Anang Sigit Anoraga

Madiun, 21 Mei 2015Dokter Internsip

dr. Agus Susanto