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PORFIRIAS Revisión Bibliográfica

Introducción.

Las porfirias (del griego porfos=rojo), constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades ocasionadas por déficit hereditarios o adquiridos, de las enzimas que participan en la síntesis del grupo hem. (1)

La biosíntesis del hemo se lleva a cabo en el sistema de eritropoyétic de la médula ósea o en el tejido hepático. Dependiendo de la ubicación principal del defecto enzimático, porfirias se pueden clasificar como eritropoyéticos o hepática. Hay siete formas básicas de la porfiria relacionada con una deficiencia de cada una de las enzimas implicadas. (2)

El hem, un compuesto químico que transporta el oxígeno y da color rojo a la

sangre, es un componente clave de las hemoproteínas, un tipo de proteína que se encuentra en todos los tejidos. Las mayores cantidades de hem se sintetizan en la médula ósea para producir la hemoglobina. El hígado produce también grandes cantidades de hem y la mayor parte se utiliza como un componente de los citocromos. Algunos citocromos en el hígado oxidan las sustancias químicas extrañas, incluyendo los fármacos, de modo que se puedan eliminar más fácilmente del cuerpo. (3)

Un exceso de porfirinas causa fotosensibilidad, por la que una persona es demasiado sensible a la luz solar. Esto se produce porque cuando se exponen a la luz y al oxígeno, las porfirinas generan una forma de oxígeno cargada e inestable que puede perjudicar la piel. En algunas porfirias se producen lesiones nerviosas que provocan dolor e inclusive parálisis, especialmente cuando se acumulan el ácido deltaaminolevulínico y el porfobilinógeno.

Etiopatogenia.

Las porfirias son el resultado de una deficiencia de cualquiera de las últimas siete enzimas de la biosíntesis del hemo (deficiencia de la primera enzima de la vía, la ALA sintasa, causa anemia sideroblástica). Un solo gen codifica cada enzima, cualquiera de las numerosas posibles mutaciones puede incapacitar a la enzima codificada por ese gen. Cuando una enzima de la síntesis del hem es deficiente o defectuosa, su sustrato y los precursores del hemo pueden acumularse en la médula ósea, hígado, piel u otros tejidos y tienen efectos tóxicos. Estos precursores pueden aparecer en exceso en la sangre y se excreta en la orina, bilis, o en las heces.(4)

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Esquema de la síntesis del grupo hem con las enzimas responsables de cada paso y la enfermedad

que su déficit ocasiona. (1)

Clasificación.

Las porfirias pueden ser clasificadas de varias maneras. Se prefiere la clasificación según la deficiencia enzimática específica. Otro sistema de clasificación distingue las porfirias agudas, que causan síntomas neurológicos, de las porfirias cutáneas, que causan fotosensibilidad de la piel. Un tercer sistema de clasificación se basa en el origen de los precursores en exceso: si se originan primariamente en el hígado, la porfiria es hepática, y si se originan primariamente en la médula ósea, es eritropoyética.

Las tres porfirias más frecuentes son la porfiria cutánea tardía, la porfiria aguda intermitente y la protoporfiria eritropoyética. Estos trastornos son muy distintos. Sus síntomas difieren considerablemente, se requieren exámenes diversos para el diagnóstico y también son diferentes los tratamientos. Algunas características son comunes con las porfirias menos frecuentes, que incluyen la

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deficiencia de la deshidrasa del ácido deltaaminolevulínico, la porfiria eritropoyética congénita, la porfiria hepatoeritropoyética, la coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata.

Principales características de las tres Porfirias más frecuentes

Porfiria Aguda Intermitente.

Trastorno autosómico dominante, es la porfiria aguda más frecuente en la mayoría de los países y se debe a una deficiencia de PBG-desaminasa (HBM-sintasa).

La actividad de la PBG-desaminasa es generalmente alrededor de un 50% de la normal en todos los tejidos de los pacientes con porfiria intermitente aguda (PIA). La mayoría de los pacientes que heredan este rasgo nunca desarrollan síntomas y se dice que tienen PIA latente.

INCIDENCIA.- La PIA se encuentra en todas las razas, pero es algo más frecuente en el norte de Europa. La prevalencia de la PIA y las demás porfirias agudas en Estados Unidos y en la mayoría de los demás países está probablemente alrededor de 5/100.000. La prevalencia puede ser más alta en poblaciones psiquiátricas. El trastorno se manifiesta clínicamente después de la pubertad y más comúnmente en mujeres que en varones; en algunas mujeres, los ataques se producen durante la segunda mitad del ciclo menstrual. Se han descrito unos pocos casos homocigóticos de PIA con síntomas que empiezan en la niñez.

FACTORES DESENCADENANTES.- El trastorno se desencadena por factores externos, como hormonas, fármacos y la dieta. Entre los muchos fármacos implicados están los barbituratos, otros fármacos anticonvulsivos y

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antibióticos sulfonamídicos. También pueden desencadenar los síntomas las dietas bajas en calorías y bajas en hidratos de carbono, las cantidades grandes de alcohol y la progesterona y esteroides afines. La mayoría de los fármacos y las hormonas que son perjudiciales en ésta y en otras porfirias agudas inducen la ALA-sintasa hepática y las enzimas de los citocromos P-450. En ocasiones está implicado el estrés debido a infecciones, así como otras afecciones, tratamientos quirúrgicos y problemas psicológicos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS.- Los síntomas se presentan en forma de ataques, que evolucionan a lo largo de horas o días y pueden prolongarse durante días, semanas o incluso más tiempo. Los síntomas se deben a los efectos sobre el sistema nervioso; la piel no está afectada.

El dolor abdominal, el síntoma más frecuente, puede ser tan grave que se considere erróneamente como un abdomen quirúrgico agudo. Otros síntomas abdominales son náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea. Puede aparecer distensión del abdomen debida a íleo paralítico. Las manifestaciones abdominales son debidas a los efectos sobre los nervios viscerales. La vejiga puede afectarse de forma análoga y se ha observado retención de orina, incontinencia, disuria y polaquiuria. Dado que no existe inflamación, el dolorimiento a la presión y al soltar la presión sobre el abdomen no son destacados, y la temperatura corporal es normal o ligeramente aumentada. Por consiguiente, los hallazgos en una exploración física pueden ser insignificantes comparados con la intensidad de los síntomas.

Es frecuente la presencia de taquicardia, hipertensión, diaforesis y nerviosismo; estos síntomas pueden deberse a los efectos sobre el sistema nervioso autónomo y a niveles excesivos de catecolaminas en la sangre. La neuropatía motora es frecuente, especialmente en los ataques graves o prolongados, e indica un daño a los axones de los nervios motores. La debilidad muscular suele iniciarse en los hombros y los brazos y puede afectar a todas las neuronas motoras, incluidas las de los pares craneales. Pueden producirse parálisis graves, insuficiencia respiratoria y, rara vez, la muerte. Puede haber temblores y convulsiones. La recuperación de un ataque puede producirse en unos pocos días, pero la intensa debilidad muscular puede persistir durante meses o años, especialmente si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan. La hipertensión puede persistir y estar asociada con deterioro renal. Las anomalías crónicas del hígado son frecuentes y existe un aumento de riesgo inexplicado de carcinoma hepatocelular.

DIAGNÓSTICO.- Los ataques con síntomas graves abdominales y neurológicos imitan muchas otras enfermedades más frecuentes. Por ello, la PIA y otras porfirias agudas se sospechan y se descartan con más frecuencia que se confirman. Los niveles de ALA y PBG en orina o plasma son muy altos durante los ataques (el PBG urinario oscila generalmente entre 50 y 200 mg/d [221 a 884 mmol/d], intervalo de referencia de 0 a 4 mg/d [0 a 17,7 mmol/d]; y el de ALA 20 a 100 mg/d [145,2 a 726,2 mmol/d], intervalo de referencia de 0 a 7 mg/d [0 a 53,4

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mmol/d]) y siguen siendo altos en pacientes con ataques repetidos. Aumentos de esa magnitud son virtualmente diagnósticos de una de las porfirias agudas, mientras que unos resultados normales en el momento de los síntomas o cerca de él excluye ciertamente las porfirias agudas. La orina puede ser de color rojizo o pardo debido al exceso de porfirinas o porfobilinas, respectivamente, en especial después de la exposición a la luz. Pero dado que muchas otras sustancias en la orina cambian de color en reposo, un diagnóstico no puede basarse sencillamente en el color de la orina. Las porfirinas fecales suelen estar normales o ligeramente aumentadas, lo cual distingue esta enfermedad de la coproporfiria hereditaria y de la porfiria variegata. La uroporfirina urinaria y la coproporfirina y la protoporfirina eritrocitaria pueden estar aumentadas, pero esos hallazgos no son específicos. En contraste con la porfiria variegata, las porfirinas plasmáticas son normales o sólo están ligeramente aumentadas en la PIA.

TRATAMIENTO.- El tratamiento de todas las porfirias agudas es en esencia idéntico. Los ataques agudos suelen exigir hospitalización para el tratamiento de los síntomas. Se observa a los pacientes en busca de complicaciones neurológicas. Los ataques graves se tratan con hemo, que sólo puede administrarse por vía intravenosa. La pauta estándar es de 3 mg/kg de peso corporal diariamente durante 4 d. Los síntomas remiten generalmente en varios días. Si se retrasa el tratamiento con hemo, el daño nervioso es más avanzado y la recuperación es más lenta y puede ser incompleta.

El tratamiento con hemo debe iniciarse pronto, pero sólo después de haber confirmado el ataque de porfiria con un intenso aumento del PBG urinario. Después de al menos varios días de tratamiento con hemo, el diagnóstico es más difícil, debido a la reducción inmediata de los niveles de PBG.(4)

Porfiria Cutánea Tardía (PCT).

La porfiria cutánea tardía es causada por la deficiencia de uroporfirinógeno-descarboxilasa (UROD) de forma heredada o adquirida, con la consiguiente acumulación de uroporfirina (URO) y 7 carboxilo porfirinogeno, sobre todo en el hígado.

La PCT es la porfiria mas frecuente. La enfermedad generalmente aparece en individuos de mediana edad, alrededor de los 40 años. En el pasado afectaba mayormente a los hombres, pero la incidencia en mujeres fue aumentando en estos últimos años debido al consumo de estrógenos y alcohol.(5)

La baja actividad de la UROD en la PCT marca tres subdivisiones:

PCT Tipo I. También llamada PCT Esporádica, (80% -90%) es una forma adquirida o esporádica de porfiria precipitado por ciertas factores etiológicos que dañan la UROD en el hígado. Etanol, estrógenos, hierro y productos químicos, como el hexaclorobenceno se han asociado con esporádicos PCT. Un ejemplo de adquisición del PCT es el brote masivo de la enfermedad en Turquía durante la

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década de 1950 causada por la ingestión generalizada de semillas de trigo contaminado con un fungicida que contenía el hexaclorobenceno.

De los pacientes con PCT, el 65% tiene al menos una mutación en la hemocromatosis hereditaria (HFE). La herencia de la mutación C282Y en el supuesto gen de la hemocromatosis se ha demostrado que es un gen de susceptibilidad importante para el PCT. En consecuencia, la sobrecarga leve de hierro por lo general está presente en pacientes con PCT adquirida. La PCT también se asocia con la hepatitis C, abuso de alcohol, diabetes mellitus y la uremia.

PCT Tipo II. También llamada PCT Familiar, (10% -20%) es una forma autosómica dominante de PCT. Las pruebas de función hepática por lo general son anormales, y la biopsia del hígado muestra infiltración grasa e inflamación.

PCT Tipo III. Es también de carácter familiar pero la UROD es deficiente solamente en células no Eritroides. Clínicamente se presenta en la 3ra o 4ta década de la vida, los pacientes tienen una piel frágil que se cura lentamente luego de un traumatismo mínimo, se evidencia ampollas subepidérmicas, pigmentación, hipertricosis en áreas expuestas al sol. (6)

FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES CUTANEAS.- La capacidad de fotosensibilización de las porfirinas fue demostrado por Meyer-Betz en 1912, cuando se auto-inyectó hematoporfirina.

El mecanismo de fotosensibilización no está bien definido. La interacción entre varios factores probablemente sea responsable de la patogénesis de las lesiones cutáneas, tales como el oxígeno reactivo, factores de las células, (mastocitos y fibroblastos), mediadores solubles (complemento y los sistemas de eicosanoides) y metaloproteinasas de la matriz.

FACTORES DESENCADENANTES.- Los factores que contribuyen a menudo a la presencia de PCT son el alcohol, los estrógenos, el hierro, la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hidrocarburos policlorados y la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Al menos uno de estos factores está presente en la mayoría de los pacientes, independientemente del tipo PCT.

Alcohol - el alcoholismo ha sido reconocido como un importante factor desencadenante de la PCT. Dado que la mayoría de los alcohólicos no desarrollan PCT, está claro que sólo el alcohol actúa en sinergia con otros factores en personas predispuestas. Esto es posiblemente relacionado con la herencia de mutaciones asociadas a hemocromatosis (Cys282Tyr). El análisis de la excreción urinaria de porfirinas y de la concentración de porfirina hepática en alcohólicos con enfermedad hepática crónica sugiere que los cambios bioquímicos en consonancia con la deficiencia de UROD son más frecuentes que el diagnóstico de la PCT. El alcoholismo crónico conduce a la supresión de la eritropoyesis y

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aumenta la absorción de hierro en la dieta. El alcohol induce la isoenzima del citocromo P450 que causan el consumo de la hemo hepático y que afectan la expresión de la ALA-sintetasa.

Estrógenos - El uso de estrógenos para la anticoncepción, la post-menopausia o la terapia hormonal de reemplazo hormonal en hombres con cáncer de próstata, puede estar asociada con el PCT. Los estrógenos son el factor desencadenante en más del 25% de las mujeres con PCT, y su interrupción es suficiente para la remisión, cuando se utiliza durante un periodo corto. El mecanismo por el que actúan para la expresión del PCT no ha establecido todavía. Los estrógenos inducen a la ALA-sintetasa hepática, pero esto no explica el patrón de excreción de porfirinas en PCT. Los estrógenos también pueden actuar inhibiendo UROD en el hígado de los pacientes con la enzima genéticamente reducida.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.- Se evidencian vesículas y ampollas, seguido por erosiones y costras, principalmente en las áreas expuestas del sol y el trauma, como la cara, dorso de las manos y pies. Casi todos los pacientes presentan fragilidad de la piel.

Las ampollas son tensas, no rodeada por la inflamación, y su contenido suele ser claro, a veces hemático. Cicatrices hipopigmentadas o hiperpigmentadas con millia se producen principalmente en los dedos y la parte posterior de las manos. Otro cambio en la piel es la hiperpigmentación difusa de la cara y de las áreas expuestas al sol.

La hiperpigmentación puede ser el primer signo de la enfermedad en las mujeres. El pelo es generalmente de tipo lanugo, pero puede variar en grosor y color, que ocurren en el malar frontotemporal y la parte superior. Placas esclerodermiformes ocurren en el 1,6% y el 18% de los pacientes y por lo general aparecen después de larga duración de la enfermedad. Las placas son de color blanco-amarillento y se producen en áreas cubiertas o expuestas al sol.

La asociación con la esclerodermia es poco frecuente. Otros cambios cutáneos son alopecia cicatricial, envejecimiento precoz, con elastosis solar, comedones y onicolisis. Manifestaciones no cutáneas son la neuropatía periférica, Escleromalacia perforante de Van der Hoeve, fibromatosis palmar, sordera, insomnio, cambios de personalidad, la conjuntivitis y lagrimeo. Náuseas, anorexia, diarrea y el estreñimiento son síntomas que se describen.

DIAGNÓSTICO Y LABORATORIO.- El diagnóstico de la PCT se realiza mediante la clínica, estudio histopatológico y el análisis de las porfirinas en orina, sangre y materia fecal.

La prueba de detección, con la lámpara de Wood, es positivo en la orina (+ +) y en las heces (+ +) y negativo en la sangre (eritrocitos). Si la prueba es positiva o dudosa, se debe realizar la prueba cuantitativa.

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Las porfirinas urinarias pueden ser cuantificadas por el método HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Performance). Las seis fracciones de porfirinas se detectan y se identifican con esta prueba - uroporfirina (URO), 7 -, 6 - y 5-carboxilo porfirina y coproporfirina (Copro) - en la orina de 24 horas. En PCT, el patrón característico es el aumento de la excreción de URO (50 veces) y de 7-carboxilo porfirina. 6 - y 5-carboxilo porfirinas también puede aumentar.

La relación de URO / Copro suele ser superior a 3:1, mientras que en condiciones fisiológicas esta proporción es de 1:4. El marcador bioquímico para evaluar la respuesta al tratamiento es la cuantificación de porfirinas urinarias.

La porfirina fecal de los pacientes con PCT es mayor y está representado principalmente por Isocopro, porfirina 7-carboxilo y, en menor cantidad, por URO y el Copro. La excreción de proteína fecal de 24 horas es mayor que la cantidad total que se excreta en la orina.

La principal porfirina en el plasma es la uroporfirina, que se puede medir en una prueba cualitativa, por la dilución del plasma en tampón fosfato salino y leer en un espectrofotómetro.

HISTOPATOLOGÍA.- La PCT muestra una ampolla con características histopatológicas muy particulares que permiten diferenciarla de las otras porfirias. En la base de la ampolla subepidérmica, papilas dérmicas se extiende a la cavidad interna de la misma. Este fenómeno llamado festonamento se explica por la rigidez de la dermis superior inducida por el material eosinófilo en las paredes del vaso.

El infiltrado inflamatorio es leve o ausente. En las lesiones esclerodermiformes, la esclerosis dérmica es causada por un aumento de colágeno I, similar a la esclerodermia sistémica y hay un importante número de mastocitos en el infiltrado inflamatorio. La piel expuesta a menudo muestra elastosis solar considerable.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.- El diagnóstico diferencial de la PCT se debe hacer con coproporfiria hereditaria, porfiria variegata, porfiria hepatoeritropoyetica de aparición tardía, porfiria eritropoyética congénita (enfermedad de Günther), pseudoporfiria y la esclerodermia. Todos estos trastornos se pueden diferenciar en términos clínicos, histológicos, inmunofluorescencia o por el estudio de las porfirinas. (5)

TRATAMIENTO.- La PCT es la porfiria más fácil de tratar. El tratamiento inicial consiste en identificar los factores desencadenantes y evitarlos en la medida de lo posible, aunque el beneficio clínico obtenido es muy variable. La flebotomía suele ser eficaz en la inducción de remisiones clínicas, y es el tratamiento más ampliamente recomendado. Se extraen aproximadamente 400 ml de sangre cada 1 a 2 sem, y generalmente sólo se necesitan cinco o seis flebotomías. Esta medida depleciona el hígado de hierro haciendo al paciente ligeramente deficiente

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en hierro. La flebotomía se interrumpe cuando el nivel de ferritina sérica (una medida de los depósitos de hierro corporal) desciende un poco por debajo de la normalidad. Una flebotomía excesiva puede causar anemia. Existen pruebas fehacientes de que los beneficios de la flebotomía son consecuencia de la disminución de los depósitos de hierro en el organismo. Las porfirinas urinarias y plasmáticas disminuyen gradualmente con el tratamiento, retrasándose, pero en forma paralela respecto al descenso de la ferritina. La piel mejora y con el tiempo se normaliza. Tras la remisión es innecesario continuar el tratamiento o mantener un nivel de ferritina bajo. Sólo es necesaria una nueva flebotomía si hay una recurrencia. La abstinencia de alcohol ayuda a mantener la remisión. Un tratamiento con estrógenos puede reanudarse tras la flebotomía cuando puede beneficiar la salud, como en las mujeres posmenopáusicas, y no suele causar una recurrencia.

Cuando la flebotomía no es factible, una opción útil es la cloroquina o la hidroxicloroquina en dosis de la mitad de una tableta estándar correspondiente a 125 o 100 mg v.o., respectivamente, dos veces a la semana. Estos fármacos eliminan el exceso de porfirinas del hígado. Las dosis más altas eliminan las porfirinas con demasiada rapidez, causando un empeoramiento transitorio de la porfiria y lesión del hígado. La pauta de dosis bajas puede interrumpirse después de lograrse la remisión. Es probable que la eficacia del tratamiento con cloroquina y con flebotomía sea parecida.

Tanto la PCT familiar como la no familiar responden a la flebotomía y a la cloroquina a dosis bajas, pero no otros tipos de porfiria. Por consiguiente, es importante un diagnóstico exacto antes de iniciar el tratamiento.

El diagnóstico y el tratamiento de la PCT son difíciles en pacientes con una nefropatía terminal concurrente. Los niveles plasmáticos de porfirinas suelen ser mucho más elevados porque es escasa o no existe la excreción renal de las porfirinas, y éstas dializan mal. Dada la gran elevación de los niveles de porfirinas, las lesiones cutáneas pueden ser mucho más graves. El diagnóstico se establece principalmente midiendo las porfirinas plasmáticas y fecales. La flebotomía suele estar contraindicada a causa de la anemia (debida generalmente a deficiencia de eritropoyetina), y la cloroquina y la hidroxicloroquina no son eficaces. El tratamiento de reposición con eritropoyetina puede estimular la eritropoyesis, movilizar el exceso de hierro, apoyar la flebotomía y provocar la remisión de la PCT en estos pacientes.

Protoporfiria Eritropoyética (PPE).

Trastorno dominante autosómico, la forma más frecuente de porfiria eritropoyética y probablemente la tercera forma más frecuente de porfiria, debida a una deficiencia de ferroquelatasa.

En la protoporfiria eritropoyética (PPE), una deficiencia de ferroquelatasa (enzima 8) origina un agregado de porfirinas en la médula ósea y los eritrocitos.

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Este agregado pasa al plasma y es excretado por el hígado hacia la bilis y las heces. La enfermedad se caracteriza por la aparición de fotosensibilidad cutánea en la infancia, que se manifiesta principalmente por dolor, enrojecimiento y tumefacción inmediatamente después de la exposición a la luz solar. La prevalencia de la PPE no ha sido calculada de un modo fiable. No existe predilección racial o sexual. Una forma bovina de PPE es autosómica recesiva.

CLÍNICA.- Los síntomas suelen iniciarse al principio de la vida. Las sensaciones de quemazón dolorosa, el prurito, el eritema y la tumefacción que pueden parecerse al angioedema aparecen en seguida tras la exposición a la luz solar (a veces en el curso de minutos). Estos síntomas no son característicos de otras porfirias. La piel correosa y engrosada en el dorso de las manos, la leve cicatrización y los cambios en las uñas pueden producirse con la frecuente exposición al sol, pero las ampollas y las cicatrices graves son infrecuentes. Dado que son mayores las molestias que el daño objetivo de la piel, la enfermedad puede pasar sin ser reconocida incluso en pacientes con síntomas intensos. Los pacientes pueden desarrollar cálculos biliares que contienen protoporfirina, lo que refleja la alta concentración de la protoporfirina en la bilis.

La enfermedad puede presentarse también con anomalías leves, sin explicación, detectadas en las pruebas de la función hepática. Una hepatopatía crónica, aunque infrecuente, puede ser grave. La insuficiencia hepática se produce pocas veces, pero puede progresar con rapidez.

La disfunción hepática progresiva en la PPE se asocia con concentraciones crecientes de protoporfirina en hígado, plasma y eritrocitos, y un empeoramiento de la fotosensibilidad. El daño hepático se debe en parte a los efectos tóxicos y colestásicos de las grandes cantidades de protoporfirina sobre el hígado. Si se presenta también una afección hepática simultánea, la insuficiencia hepática puede ser reversible. De lo contrario, el tratamiento suele ser ineficaz y puede ser imprescindible un trasplante de hígado.

Las graves lesiones por fotosensibilidad se parecen a quemaduras (especialmente tras la exposición a las luces del quirófano) e incluso puede producirse la neuropatía en la hepatopatía protoporfírica avanzada.

DIAGNÓSTICO.- Debe sospecharse una PPE en los pacientes que se quejan de fotosensibilidad cutánea de aparición temprana en la vida, pero que no tienen ampollas ni formación de cicatrices. Es frecuente una historia familiar negativa. Las concentraciones de protoporfirinas en eritrocitos y plasma están notablemente aumentadas, pero no las porfirinas urinarias. El aumento de las protoporfirinas eritrocitarias es inespecífico; puede producirse en la deficiencia de hierro, en la intoxicación saturnina, en muchos trastornos eritrocitarios, en todas las porfirias recesivas autosómicas y a veces en las porfirias agudas dominantes autosómicas. Por lo demás, el aumento de los niveles plasmáticos de porfirinas sólo ocurre rara vez en patologías distintas de las porfirias que causan sensibilidad cutánea.

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En todos los trastornos distintos de la PPE en los cuales las protoporfirinas eritrocitarias están aumentadas, incluidas algunas otras porfirias, el exceso de protoporfirina en las células rojas está formando un complejo con el cinc, mientras que en la PPE la protoporfirina está exenta de cinc. Las protoporfirinas-cinc y las protoporfirinas exentas de cinc no se miden por separado en la mayoría de los laboratorios. Dado que se dice a veces (incorrectamente) que la intoxicación por plomo está asociada con aumentos de la protoporfirina eritrocitaria libre, puede no estar claro si un informe de la concentración de protoporfirina eritrocitaria libre se refiere a una protoporfirina exenta de metal o a protoporfirina que forma parte de un complejo con el cinc. En la PPE pueden producirse aumentos notables de las protoporfirinas en las heces. Determinar las protoporfirinas en los eritrocitos, el plasma y las heces puede ser de utilidad en la detección selectiva de la enfermedad en los familiares de los pacientes. La detección de una mutación hereditaria de la ferroquelatasa en los familiares puede ser factible si se ha identificado la mutación exacta en un caso índice.

TRATAMIENTO.- La fotosensibilidad se trata evitando la luz solar. El b-caroteno, cuando se toma en cantidades suficientes para causar un tono ligeramente amarillento de la piel, es especialmente eficaz para tratar esta porfiria; 120 a 180 mg/d v.o. mejoran la tolerancia a la luz solar en muchos pacientes. El nivel sérico recomendado de b-caroteno es de 600 a 800 mg/dl; los efectos beneficiosos aparecen normalmente 1 a 3 meses después de comenzar el tratamiento.

La protoporfirina excretada en la bilis puede ser reabsorbida en parte por el intestino y ser devuelta, a través de la sangre, hacia el hígado. Se han administrado con cierto éxito resinas y otros agentes fijadores para interrumpir esta circulación enterohepática. Los fármacos nocivos en las porfirias hepáticas no parecen empeorar las porfirias eritropoyéticas, pero se evitan por precaución. La deficiencia de hierro podría contribuir a un deterioro de la actividad de la ferroquelatasa y debe ser tratada. (4)

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Referencias.

1. C. Ferrandiz. Dermatología Clínica. 2º Ed, Elsevier, Madrid, 2001, pp 295-300

2. Lecha, M., Herrero, C. and Ozalla, D. (2003), Diagnosis and treatment of the hepatic porphyrias. Dermatologic Therapy, 16: 65–72.

3. Anderson, KE, Sassa, S, Bishop, DF, Desnick, RJ. Disorders of heme biosynthesis: X-linked

sideroblastic anemias and the porphyrias. In: The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease, 8th ed, Scriver, CR, Beaudet, AL, Sly, WS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.2991.

4. Robert S. Porter. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Endocrine and Metabolic Disorders.

19º Ed. 2011. N.J., U.S.A.

5. Fátima Mendonça Jorge Vieira, José Eduardo Costa Martins. Porfiria Cutânea Tardia. Anais

Brasileiros de Dermatologia. 2006;81(6):569-80.

6. Stacy E. Foran, Gyorgy Abel. Guide to Porphyrias. A Historical and Clinical Perspective. American

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