Porfiria cutánea tarda esclerodermiforme, secundaria a hemodiálisis

Alicia Pazos\a Arena^ María Victoria Cordo^, Ana María Chiavassa" y Patricia Rafti^

RESUMEN: La porfiria cutánea tarda (PCT) es un desorden del metabolismo del hemo que con­diciona la acumulación y eliminación aumentada de porfirinas y/o sus precursores. La enzima deficiente es la uroporfirinógeno decarboxilasa (URO-D).

Presentamos una paciente de sexo femenino, de 58 años de edad, que cursa insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía lúpica, en tratamiento dialítico trisemanal, que nos con­sulta por la aparición de lesiones ampollares en zonas fotoexpuestas ante mínimos traumatis­mos.

Nos referiremos a la porfiria cutánea tarda, haciendo hincapié en la variante esclerodermi­forme.

Palabras clave: porfiria cutánea tarda - lesiones esclerodermiformes - hemodiálisis.

ABSTRACT: Porphyria cutánea tarda is a disorder of heme metabolism, that conditions the acumulation and increased elimination of porphyrins and/or its forerunners. The deficient en-zyme is uroporphyrinogen decarboxyiase.

We presents a 58 year-oid female with chronic renal failure secondary to L.E.S., In hemo-dialysis every three weeks. She consulted because of blister and erosions in photoexposed áreas. We will emphasize the sclerodermiform variant of porphyria cutánea tarda..

Key word: porphyria cutánea tarda - sclerodermiform lesions.

Arch. Argent. Dermatol. 55:119-122, 2005

INTRODUCCION

La porfiria cutánea tarda constituye el tipo de porfiria que con mayor frecuencia se observa en nuestro pa\s\ Este trastorno se debe a la disminución de la actividad de la enzima uroporfir inógeno decarboxi lasa.

Existen dos formas: la hereditaria o familiar, que se transmite con carácter autosómico dominante, y la es­porádica o adquirida^.

Este síndrome cutáneo surge a consecuencia de una fotosensibi l ización caracter izada por la apar ic ión de ampollas de contenido claro en áreas expuestas, aso­ciada a una gran susceptibi l idad al menor t raumat ismo mecánico y en algunos casos a esclerosis de la piel de cabeza, cara, tórax superior y dorso de manos, consti tu­yendo la variante esclerodermiforme; su manifestación es a veces tan extensa que se torna indiferenciable de la esclerodermia\

' Médica Residente de Ser año. ^ Médica Asistente. ^ Jefa de Residentes. " Médica de Planta. ^ Jefa de Servicio. Servicio de Dermatología. H.I.G.A. General San Martín. La Plata.

CASO CLINICO

Antecedentes personales: m\j:\ex de 58 años de edad, ama de casa, oriunda de la ciudad de Necochea, que presenta como antecedente relevante insuficiencia renal crónica, secundaria a nefropatía lúpica en tratamiento dialítico tri­semanal. Motivo de consulta: lesiones ampollares en zonas fotoex­puestas ante traumatismos mínimos. Enfermedad actual: la paciente refiere presentar cuatro meses después del comienzo del tratamiento dialítico le­siones ampollares de contenido claro en dorso de manos y dedos, que al romperse dejan superficies erosionadas que luego se cubren de costras; fue tratada en su localidad de origen con cremas cicatrizantes, sin obtener respuesta fa­vorable. Examen dermatológico: se observa hiperpigmentación di­fusa de la piel e hipertricosis. En áreas fotoexpuestas, le­siones ampollares de contenido claro, erosiones y costras. Induración de la piel del rostro y dorso de manos que difi­cultan la mímica y la flexión. Hiperqueratosis subungular y onicolisis (Figs. 1 y 2). Exámenes complementarlos: Labora\.oúo: ERS: 68 mm/1* hora; HTO 3 1 % ; Hb: 9,6 gr/dl; urea 0,88 gr/L (0,10-0,50 gr/ L); creatinina: 4,08 mg% (0,60-1,20 mg%); resto dentro de parámetros normales. Serología: hepatitis B, hepatitis C y HIV negativas. Hlstopatologla:b\o'ps\a de piel de ampolla de dorso de mano:

Recibido: 26-3-2004. Aceptado para publicación: 10-10-2004. 119

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Fig. 1: Hiperpigmentación, hipertricosis e induración de la piel del rostro.

segmento de piel con ampolla subepidérmica y proyección de papilas dérmicas, con escaso infiltrado inflamatorio pe-rivascular superficial, con engrosamiento parietal vascular. PAS (+) (Fig. 3). Inmunofluorescencia negativa. Biopsia de piel con características esclerodermiformes, dorso de mano izquierda: tinción con PAS: piso de ampolla festoneado de las papilas dérmicas. En dermis depósito de material eosi-nofílico, haces de colágeno engrosados y homogéneos (Fig. 4). Tinción con PAS post digestión con diastasa: base de ampolla material PAS (+) diastasa resistente a nivel de la membrana basal y rodeando los vasos dérmicos (Fig. 5). Determinación de porfirinas: estudios en orina: porfirinas totales: 13.572 microgr/24 hs (VN 20-250 microgr/24 hs).

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Fig. 2: Erosiones, costras, cicatrices, cambios pigmentarios, piel brillante y esclerodermoide en ambas manos. Hiperqueratosis subungular y onicolisis.

Fig. 3: Ampolla subepidérmica con proyección de las papilas dér­micas (HE 100X).

Cromatografía: Copro 5%, Penta 5%, Hexa 10%, Firia 30%, Uro 50%.

Estudios en materia fecal: porfirinas totales: 653 micro-gr/gr seco (VN: 30-130 microgr/gr seco). Cromatografía: Proto 20%, Isocopro 30%, Copro 20%, Penta 10%, Hexa 5 %, Firia 5%, Uro 10%.

Estudios en sangre: espectro de fluorescencia de porfirinas plasmáticas: ^^^^de emisión: 618 nm (va­lor reportado para PCT X^^^ en: 619 nm). Indice de fluorescencia: 11,16 (valor normal hasta 1,30). 77ató/77/;9/7/a-cloroquina 125 mg bisemanales; foto-protección. Evolución:\\iQ^o de un año de tratamiento, la paciente se encuentra en remisión clínica, con dosaje de por­firinas totales en orina dentro de parámetros norma­les, por lo tanto se decide suspender la droga, sin recaídas hasta el día de la fecha (Fig. 6).

COMENTARIO

La porfiria cutánea tarda (PCT), descri ta por primera vez por Gíjnther en 1912, es un desorden del metabol ismo del hemo, debido a un déficit de la actividad de la enzima uroporf ir inógeno decar­boxilasa, dando origen al aumento y acumulación por el hígado de porfirinas altamente carboxi ladas, en particular uroporfir inas.

Se puede clasif icar a la PCT en genética y ad-quir ida^ El primer grupo, minoritario, se transmite por un carácter autosómico dominante y es consi-

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Fig. 4: Piso de ampolla: en dermis depósitos de material eosinofilico, liaces de colágeno engrosados y homogéneos (PAS 40X).

Fig. 5: Base de ampolla; material PAS (+) diastasa resistente a nivel de la mem­brana basal y rodeando los vasos dérmicos (PAS post digestión con diastasa 400X).

derado una enzimopatía congénita que se manif iesta en la pubertad^

La PCT adquirida puede ser: 1. - Post alcohólica, la más frecuente; 2. -Tóxica: hexaclorobenzeno, declorofenol, triclorofenol, estrógenos (dietiletilbestrol), sulfonas, fenilhidracina, eta-nol, toibutamida; 3. - Sintomática: enfermedad de Hodgkin, hepatoma, macroglobul inemia, t imoma, ret icu lo l in foma, anemia hemolítica, metástasis y hepatit is3^

En la revisión de la literatura hal lamos que pacientes dializados por insuficiencia renal crónica pueden presen­

tar una PCT verdadera^, la cual debe ser dife­renciada de la seudoporf i r ia (que se caracteri­za por ser cl ínicamente indistinguible de la PCT, pero con niveles de porfirina en sangre, orina y materia fecal dentro de parámetros normales).

La PCT presenta una tetrada típica de ma­nifestaciones cutáneas: gran susceptibi l idad al menor t raumat i smo mecán ico , h iper t r icosis , cambios en la pigmentación de la piel y foto-sensib i l idad^

El signo saliente es la fotosensibi l idad de naturaleza crónica, que se identifica por la for­mación de ampol las en áreas expuestas, ero­siones y cicatr ices residuales^

Existe una var iante , denominada porf i r ia cutánea tarda esclerodermiforme, de infrecuente presentación; los cambios esclerodermiformes ocurren sólo en el 15-18% de los casos.

Esta forma de presentación puede constituir el primer signo de la enfermedad o aparecer con el curso evolut ivo.

La patogenia de esta variante es desconoci­da; si bien hace años se consideró que la acu­mulación de la uroporfir ina en la piel expuesta a la radiación ultravioleta era responsable de los cambios observados, hoy en día se ha de­mostrado que la síntesis in vitro de colágeno por los f ibroblastos humanos aumenta con la presencia de uroporfir ina en la piel, de forma paralela al t iempo y a la concentración e inde­pendiente de la radiación ultravioleta^

La morfología lesional corresponde a placas atróf icas de superf ic ie br i l lante, ade lgazada, donde es difícil plegar la piel, con zonas hipo o hiperpigmentadas; los límites de éstas pueden ser netos o difusos y su tamaño puede variar desde unos centímetros a ampl ias zonas, de color blanco-amaril lento a rosado-violáceo; des­provistas de vello, que en ocasiones presentan un halo violáceo alrededor y que a veces t ien­den a confluir, localizadas tanto en áreas ex­puestas como en zonas cubiertas de la radia­ción solar. Estas placas alternan con otras tam­bién atróficas con telangiectasias que simulan

un l iquen escleroso y atrófico o incluso un v i t í l i g o ' T o ­pográf icamente se las encuentra local izadas en el cue­ro cabel ludo, cuello, zona retroauricular, región prees-ternal superior, supra e infraclavicular, parte superior de la espalda y rara vez en miembros superiores. Algunos han descrito lesiones de manos y pies, localización esta últ ima muy poco f recuen te " "

Otros hal lazgos que caracter izan a la enfermedad son: 1) alopecia cicatr izal, que se ext iende hacia los lí­mites del cuero cabel ludo o incluso sobre la zona respe­tada en la calvicie androgenét ica de grado mayor. La caída de cabello suele preceder a la manifestación clíni-

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de un año de tratamiento con cloroquina 125 mg bisemanales, retrogradando las lesiones activas, mejorando la f lexura de la piel y normal izando los niveles de porfir inas urinarias.

Fig. 6: Lesiones cicatrizales residuales post-tratamiento.

ca esclerodérmica, y 2) calcif icaciones, ubicadas gene­ralmente en zonas maseterinas y cuero cabel ludo^^

La histopatología de la porfiria cutánea tarda se ca­racteriza por ampollas subepidérmicas acompañadas de un material amorfo PAS (+) en los pequeños vasos de la p ie l " . En la variante esclerodermiforme hal lamos fenó­menos p rol iterativos, neoformacion fibrilar, al teraciones en las fibras colágenas y elásticas, afectación de los anexos epidérmicos, al igual que lo que acontece en la esclerodermia localizada. Los cambios vasculares son la característica más importante en la enfermedad acti­va, las paredes vasculares se encuentran engrosadas como consecuencia del aumento del material seudohia-lino PAS (+) diastasa-resistente.

La inmunofluorescencia directa puede mostrar depó­sitos de IgG y Cg mucho más intensos en la porfiria cutá­nea tarda que en la PCT esclerodermiforme. Estos ha­llazgos nos sugieren que en la zona esclerodérmica se producirían cambios que disminuirían la intensidad o anularían el depósito de IgG y Cg visual izados por \FD\

En el tratamiento de la enfermedad debe ser priorita­ria la eliminación de todos aquellos factores desencade­nantes y una adecuada protección solar. Como inducto­res de la remisión se han util izado la f lebotomía, que consiste en la extracción de 500 mi de sangre semana­les, durante un mes y luego cada dos semanas durante tres a cuatro meses y el tratamiento con cloroquina por vía oral, 125 mg dos veces por semana. Los efectos de estos tratamientos sobre las lesiones esclerodemiformes son variables, sin olvidar las regresiones espontáneas.

CONCLUSION

Con respecto a nuestra paciente, debemos mencio­nar la imposibil idad de suspender la hemodiálisis por ser ésta indispensable para su sobrevida.

Destacamos la excelente respuesta obtenida luego

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