¿Por qué necesitamos una nuevaclasificación de la rinitis alérgica?De “estacional” y “perenne” a“intermitente” y “persistente”

rachas) y caspa de animales. Como sunombre indica, es una afección a largoplazo, o incluso permanente.

La rinitis alérgica estacional (o fiebredel heno) está relacionada con una am-plia gama de alérgenos exteriores, co-mo el polen y los mohos, y es de carác-ter “estacional”, ya que aparece a lo lar-go de un período determinado del año.

La clasificación actual de la rinitis alér-gica como “estacional” o “perenne”sugiere una etiología y una duraciónde los síntomas distinta para cadatipo de rinitis.

La rinitis alérgica perenne está causa-da en la mayoría de los casos poralérgenos domésticos, como los áca-ros del polvo, mohos, insectos (cuca-

1. Una nueva clasificación de“estacional y “perenne” a“intermitente” y “persistente”

1.1 La clasificación actual: los dos tipos de rinitis alérgica

1.2 ¿Por qué necesitamos una nueva clasificación?Puntos débiles de la clasificación actual

1.2.1 Esta clasificación no puedeemplearse de forma universal, ya que,por ejemplo, existen algunas regionesdonde los alérgenos estacionales sonperennes, como es el caso de la alergiaal polen de Parietaria en las regionesmediterráneas. En la mayoría de paíseseuropeos, aunque los ácaros se en-cuentran presentes en el hogar durantetodo el año, existen generalmente dosépocas de máxima aparición de sín-tomas alérgicos (septiembre/octubre yabril/mayo) y no una sintomatologíacontinuada.

1.2.2 Además, la rinitis alérgica esta-cional y la rinitis alérgica perenne noson mutuamente excluyentes. Cada vezhay más pacientes que manifiestansensibilidad a una gran diversidad dealérgenos, de modo que ambos tipos

de rinitis aparecen al mismo tiempo.A este hecho hay que añadir que mu-chos pacientes pueden presentar sín-tomas durante todo el año y presentarexacerbaciones estacionales cuandose ven expuestos a los pólenes o a losmohos causantes. En estos casos, ¿quédenominación es la correcta?.

1.2.3 La relación entre los síntomas yun polen específico no siempre resultaevidente. Algunos pólenes pueden via-jar largas distancias y los períodos depolinización con frecuencia fluctúan,dificultando el establecimiento de di-cha relación. Esta relación resulta aúnmás ambigua si se consideran los demos-trados efectos de la inflamación míni-ma persistente y de la hiperreactividadnasal inespecífica, que generan síntomasgraves con bajos niveles de alérgenos.

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Puntos débiles de la clasificación actual1. No es aplicable a escala mundial2. No está basada en la evidencia3. No tiene en cuenta las alergias múltiples4. No reconoce la existencia de la hiperreactividad nasal

inespecífica5. Señala recomendaciones para evitar la exposición al

alérgeno que resultan con frecuencia insatisfactorias6. Carece de la precisión suficiente para definir la

duración y la frecuencia de los síntomasPor lo tanto, existe la necesidad de una clasificaciónactualizada más ajustada a la realidad.

1.2.4 La referencia a un tipo específi-co de alérgeno, tal y como establecela clasificación actual, no resultatotalmente satisfactoria.Esta referencia tiene poca relevanciaen la práctica clínica diaria, ya que laestrategia basada en evitar la exposi-ción al alérgeno ha demostrado escasaeficacia. La mayoría de las interven-ciones aisladas no han logrado alcan-zar una reducción suficiente de la car-ga alergénica que genere una mejoríaclínica, mientras que las consecuen-cias negativas de su aplicación resul-tan obvias para el paciente: las reco-mendaciones a fin de evitar la exposi-ción al alérgeno a menudo incluyenmedidas muy estrictas, que exigen

mucho tiempo de dedicación y en oca-siones resultan caras, además de tra-tarse de medidas de por vida.

Sin embargo, no existe la menor dudade que la exposición al alérgeno con-duce a la manifestación de síntomas yque evitar de forma absoluta la ex-posición al alérgeno resulta eficaz,especialmente entre aquellos pacien-tes que no muestran síntomas fuera de“su” época de polinización. De ahí lanecesidad de promover un diagnósticopreciso y de que el enfoque preventivo,basado en evitar la exposición al alér-geno, deba mantenerse como parteintegral de la estrategia terapéutica dela rinitis alérgica.

1.3 Una nueva terminología basada en la frecuencia y laduración de los síntomas

Considerando los datos expuestos,resulta evidente que la clasificaciónde rinitis “estacional” y “perenne” noconcuerda con el conocimiento cientí-

fico actual, y que la referencia a laetiología de los síntomas debe aban-donarse.

No obstante, la consideración de laduración de los síntomas incluida enestos dos términos sigue siendo pri-mordial para valorar el impacto de laenfermedad sobre el paciente yestablecer la duración ideal deltratamiento. Por este motivo, lanueva terminología propuesta se haescogido con el fin de describir laduración y la frecuencia de la sin-tomatología.

A partir de ahora, hablaremos derinitis alérgica “intermitente” y“persistente”. (Esta terminologíapuede emplearse a escala mundial).

que resultan esencialmente impredeci-bles como: la carga de alérgeno, laduración del contacto con el alérgeno,así como de la presencia de factoresirritantes que pueden desencadenaruna hiperreactividad nasal inespecífi-ca. ¿Cómo puede emplearse una únicamedida para considerar la necesidadde tratamiento o la eficacia de las inter-venciones, si existe una fluctuaciónconstante de los síntomas?

b. Existe una gran diversidad de sín-tomas entre los pacientes. Algunos deellos presentan una elevada prevalen-cia de ciertos síntomas, dando lugar asubcategorías de pacientes, como porejemplo los que sufren estornudos yrinorrea o los que sufren congestiónnasal. El problema radica en decidirqué síntoma debe determinar ladecisión clínica: el síntoma prevalenteo una valoración sintomática global.

En resumen, parece que la metodo-logía empleada actualmente para va-lorar la gravedad de la rinitis alérgicano resulta plenamente satisfactoria.

Hasta ahora la valoración de lagravedad de la rinitis se ha realizadomediante una medida “lo más objetivaposible” de cada síntoma, dando lugaral cálculo de diversas valoraciones.

Aunque las valoraciones de lagravedad de los síntomas son fácilesde obtener, resultan difíciles de inter-pretar.

La variabilidad de los síntomas difi-culta la valoración de su gravedad.En realidad, la práctica clínica demues-tra:

a. La existencia de una gran variabili-dad de la intensidad de los síntomasque puede cambiar de un día a otro, eincluso a lo largo de un mismo día. Estose debe a cambios en diversos factores

Razones para actualizar la evaluación de la gravedad.

1. La constante fluctuación de los síntomas hace poco fiableuna medición única para llevar a cabo la evaluación y elseguimiento

2. El perfil de síntomas específicos de cada paciente dificultala evaluación que el médico realiza de la carga que supone laenfermedad para el paciente y de la eficacia del tratamiento

3. La percepción del paciente de su enfermedad va más alládel ámbito de la sintomatología clásica

4. Es necesario hacer hincapié en el impacto personal, social yprofesional que la rinitis alérgica ejerce sobre la vida diaria,así como en su coste

2. La evaluación de lagravedad de la enfermedadtambién debe actualizarse

2.1 Evaluación actual de la gravedad de la enfermedad

2.2 Necesidad de una clasificación actualizada paraaproximarse al paciente

2.2.1 Los pacientes poseen una per-cepción global de la enfermedadLas estimaciones de los pacientessobre el impacto de la rinitis trascien-den los límites de la sintomatologíaclásica, tal y como han demostradodiversos estudios (Tabla 1). Los efectosde la rinitis se ven con frecuenciaagravados por limitaciones de lasactividades cotidianas, sentimientosde frustración e irritabilidad.1

Sorprendentemente, las estimacionesque los pacientes realizan de la gra-vedad de la rinitis difieren en granmedida de las estimaciones de losfacultativos. Sus experiencias de laenfermedad son más globales, perso-nales y coherentes con el transcurso deltiempo, que la valoración objetiva delmédico.

Tabla 1.Alteraciones funcionales más problemáticas de los adultos con rinoconjuntivitis

Problemas Síntomas Síntomas Sueño Otros Limitaciones Consecuenciasprácticos nasales oculares síntomas de la actividad emocionales

Sonarse Congestión/ Picor Insomnio Cansancio Física Irritaciónla nariz Taponamiento

Rascarse Estornudos Ojos Sueño Escasa Social Frustraciónla nariz/ llorosos intermitente concentraciónlos ojos

Llevar Goteo Hinchazón Dificultad Sed, Ocupacional Vergüenzapañuelos nasal para cefaleade papel conciliar

el sueño

E. F. Juniper y V.J. Lund, 2001 (1)

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vida cotidiana. Cada uno de los sín-tomas de la rinitis tienen un impactodiferente en cada persona: los estor-nudos frecuentes o la rinorrea abun-dante, por ejemplo, pueden ser con-siderados como inaceptables y dis-capacitantes para un panadero o unprofesor, mientras que otras personaspueden considerarlos como una mo-lestia llevadera.

Cada paciente analiza la gravedad desu rinitis según el deterioro de su cali-dad de vida.

Para garantizar el cumplimiento tera-péutico, es de vital importancia parael médico, la compresión de la per-cepción que tiene el paciente de suenfermedad, mucho más importanteque la simple identificación de lossíntomas individuales y su evolución. b. Los pacientes hacen una valoracióndirecta del impacto y los costes de laenfermedad. Los estudios han demos-trado que la rinitis afecta no sólo albienestar físico y psicológico delpaciente, sino también a su vida priva-da, social y profesional. Al parecer, lasalteraciones funcionales de los pacien-tes aquejados de rinitis perenne demoderada a grave, resulta comparablea las limitaciones percibidas por lospacientes asmáticos con patología demoderada o grave (Tabla 2).3,4

Predominio de dos alteraciones: tras-tornos del sueño y alteración de lafunción cognitiva.a. Estudios clínicos de gran enver-gadura han demostrado la estrecharelación entre la rinitis alérgica y lasalteraciones del sueño. La obstrucciónnasal puede aumentar la probabilidadde apnea del sueño, hipopnea y ron-quidos, causando un mayor númerode “microdespertares”. El sueño insa-tisfactorio ejerce efectos negativossobre las actividades diarias, los nive-les de energía y el estado de ánimo delpaciente. En los niños, por ejemplo, lafalta de sueño nocturno reparador oca-siona problemas conductuales, escasaconcentración, irritabilidad, pérdidade interés en las actividades educati-vas y sociales y fatiga.2

b. La alteración de las funciones cogni-tivas afecta a la capacidad de apren-dizaje de los adolescentes, fundamen-talmente debido a problemas de con-centración. Los adultos también perci-ben una reducción de la capacidad detrabajo y la productividad.1

Por lo tanto, estos síntomas debenincluirse en la evaluación de lagravedad de la rinitis alérgica.

2.2.2 Los pacientes poseen una per-cepción personal de la enfermedad

a. Los pacientes son muy sensibles alos efectos de la patología sobre su

La evaluación de la gravedadde la enfermedad tambiéndebe actualizarse

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2.2.3 La calidad de vida es unamedición fiable, estable en el tiempo ysensible al tratamiento

De ahí se desprende que la calidad devida constituye un criterio útil paravalorar tanto la eficacia como la tole-rabilidad de un tratamiento farmaco-lógico. El tratamiento con antihis-tamínicos H1 sedativos agravará estosproblemas, mientas que el tratamien-to con antihistamínicos no sedativos,de última generación, de mayor efica-cia y mejor tolerabilidad, restaurarácasi por completo la calidad de vidadel paciente después de un tratamien-to de algunas semanas.

Debe destacarse que la calidad devida del grupo placebo no cambió du-rante el mismo período de observación.Por lo tanto, resulta evidente que lacalidad de vida es un criterio de eva-luación adecuado, estable en el tiem-po, independientemente de las fluctua-ciones de la gravedad de los síntomasvalorados objetivamente.

2.3 Otra forma de valorar la gravedad de la rinitis alérgica

Con el fin de contar con un criterio deevaluación fiable, que reconozca lasnecesidades individuales del pacientey que proporcione al médico uncuadro más coherente de la experien-cia de éste, se ha propuesto unanueva clasificación que valora la

gravedad de la rinitis alérgica basadaen criterios vinculados a la calidad devida: trastornos del sueño, limita-ciones en las actividades cotidianas,problemas en el trabajo o en laescuela y discapacidad provocadapor los síntomas.

No cabe duda de que esta enferme-dad debe tomarse en serio. La rinitisalérgica es considerada actualmenteuna importante enfermedad respira-toria crónica. En los últimos 30 años,su incidencia ha ido en continuoaumento. Aunque las estimacioneshablan de un 23% de europeos afec-tados, sólo 1 de cada 2 personas aque-jadas de rinitis alérgica está diag-nosticada y únicamente 1 de cada 4recibe un tratamiento adecuado.5

3.2 La nueva clasificaciónARIA en la práctica

La nueva clasificación ARIA haredefinido la rinitis como una afec-ción “intermitente” o “persistente”en función de la frecuencia y laduración de los síntomas. Esto marcauna nueva perspectiva sobre la rini-tis que difiere de los términos uti-lizados anteriormente, “estacional”y “perenne”.

Según esta nueva terminología, eltérmino “persistente” define los sín-tomas que están presentes como mí-nimo 4 días a la semana, y comomínimo 4 semanas consecutivas a lolargo del año, mientras que “intermi-tente” indica lo contrario (Tabla 3).

Este concepto fue creado por 36 ex-pertos, en colaboración con la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS)y actualmente está publicado (bajoel nombre de ARIA, siglas en inglésde Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma, Rinitis alérgica y suimpacto sobre el Asma) y avaladopor numerosas asociaciones nacio-nales e internacionales en el ámbitode la alergia, las afecciones respira-torias, la otorrinolaringología y lapediatría.

ARIA tiene como finalidad ofrecer ala comunidad médica una herra-mienta de trabajo práctica paramanejar y prevenir la rinitis alérgica.

3. El concepto ARIA: haciauna nueva clasificaciónde la rinitis alérgica

3.1. El nuevo concepto ARIA es una visión del tratamiento yclasificación de la rinitis alérgica, basada en la evidencia

ARIA es algo más que otra clasificación de rinitis

Tras 4 años y tras de la revisión de 2.700 estudiosaleatorizados controlados con placebo, los exper-tos han traducido los conocimientos científicosactuales sobre esta enfermedad en una serie derecomendaciones, proporcionando un documentobasado en la evidencia de la epidemiología de larinitis alérgica, métodos de diagnóstico, los trata-mientos disponibles y consecuencias para la saludpública derivadas de dicha patología. El contenidode esta publicación es una mínima parte del citadodocumento de referencia.

>Centrada, básicamente, en el bienes-tar y en la necesidad de abordar lasnecesidades específicas del pacien-te, la evaluación de la gravedad de laafección no se hará, a partir deahora, valorando la gravedad objeti-va de los síntomas, sino a partir de lapercepción que el paciente tiene dela discapacidad provocada por laenfermedad (Tabla 3). A partir deahora, el médico evaluará la intensi-dad de la enfermedad y la eficaciadel tratamiento de acuerdo a crite-rios vinculados a la calidad de vidadel paciente, permitiendo de estemodo la valoración simultánea de laactividad y la tolerabilidad deltratamiento, así como su efectosobre la rehabilitación funcional.

“Leve” significa que el paciente sólopresenta algunos síntomas que nointerfieren con sus actividades coti-dianas o con el sueño. El paciente esconsciente de la presencia de los sín-tomas y desea tratamiento, pero encaso necesario podría pasar sin él.

“Moderado” significa que los sín-tomas tienen la relevancia suficientepara alterar las actividades cotidia-nas o el sueño del paciente. Elpaciente desea realmente recibirtratamiento porque su calidad devida se ve claramente reducida.

“Grave” significa que los síntomasson tan acusados que el paciente nopuede desempeñar sus actividadesde forma adecuada durante la jorna-da o no puede dormir si no recibetratamiento.

Tabla 3

Clasificación de la rinitis alérgica

IntermitenteSíntomas

< 4 días / semanao

< 4 semanas

PersistenteSíntomas

≥ 4 días / semanay

≥ 4 semanas

GradoLeve

Sueño normal

Actividades diarias,deportivas y de ocio

normales

Actividad laboral yescolar normal

Ausencia de síntomasmolestos

GradoModerado-grave

Uno o más puntos

Sueño alterado

Alteración de las actividadesdiarias, deportivas y de ocio

Problemas relacionados en elámbito laboral o escolar

Síntomas molestos

la gravedad de los síntomas y lahiperreactividad nasal inespecífica,desembocando en la cronificación yel empeoramiento de la rinitis alérgi-ca.

Así pues, los síntomas de la rinitisintermitente leve dependen, proba-blemente, en mayor medida de lahistamina que de otros mediadoresliberados por las células inflamato-rias migradoras. En cambio, la rinitispersistente de moderada a grave esuna enfermedad donde la infla-mación crónica del tejido desem-peña probablemente un papel fun-damental. Los fármacos prescritospara el tratamiento de esta enfer-medad deberían controlar estos fac-tores fisiopatológicos.

a. Rinitis intermitente leveb. Rinitis intermitente de moderadaa grave; rinitis persistente levec. Rinitis persistente de moderadaa grave

Estas categorías integran los conoci-mientos actuales sobre la fisiopa-tología de la rinitis alérgica. Actual-mente se acepta que la duración y lagravedad de la patología conllevauna acumulación gradual de distin-tos tipos de células inflamatorias enla mucosa nasal, que da lugar aldesarrollo insidioso de una inflama-ción tisular crónica. Este proceso in-flamatorio, denominado “inflamaciónmínima persistente”, se muestraactivo incluso en períodos asin-tomáticos y está correlacionado con

4. El nuevo concepto ARIA:hacia una nueva estrategiaterapéutica

4.1 Se especifican tres nuevas categorías clínicas, enescala de gravedad creciente:

4.2 El empleo de la clasificación ARIA facilita el abordajeterapéutico

En el documento ARIA, los expertosrecomiendan y promueven el empleoracional de aquellos fármacos quehan demostrado su eficacia y seguri-dad en este ámbito. El tratamientodeberá establecerse de acuerdo a

una estrategia gradual, de formaque pueda adaptarse a la gravedad yla fisiopatología de las tres cate-gorías clínicas definidas anterior-mente.

La inflamación subyacente hace de larinitis una enfermedad evolutiva que,o bien da lugar a un empeoramientosintomático o a una extensión regio-nal que ocasiona conjuntivitis, sinu-sitis u otitis media, o bien al desa-rrollo de la “progresión” alérgica queconduce de la rinitis al asma.En efecto, existen pruebas inequívo-cas de la existencia de un vínculoentre las vías respiratorias altas ybajas y de que la rinitis ejerce un efec-to destacable sobre el asma. El 80%

de los asmáticos sufren rinitis, el 40%de los pacientes con rinitis sufrenasma y el 50% de los que manifiestanambas patologías desarrollan enprimer lugar la rinitis, con un lapsomedio de 2 años antes de manifestarel asma. La rinitis alérgica se conside-ra hoy un factor de riesgo independi-ente importante en el asma.Estas observaciones empíricas sub-rayan la importancia de un diagnós-tico precoz y un tratamiento eficazde la rinitis alérgica.

5. La rinitis no diagnosticadao no tratada facilitael desarrollo de asma

6. ConclusionesNo sólo hay que tratar la enfermedad, sino también al pacienteLa nueva clasificación de la rinitis alérgica se centra en las necesidades del paciente con la esperan-za de incrementar su satisfacción y su cumplimiento terapéutico. Promueve una estrategia terapéutica racional, basada en un enfoque gradual, con el objetivo, no sólode reducir los síntomas y discapacidades por debajo del nivel de intolerancia específico de cadapaciente, sino también de proteger a éste del agravamiento insidioso de la enfermedad.Con la ayuda de esta nueva clasificación, usted puede contribuir a aumentar la calidad de vida desus pacientes tratándolos en consonancia con los conocimientos científicos más recientes. Así pues,le recomendamos que adopte esta nueva clasificación en su práctica cotidiana.

Referencia bibliográfica principal: J. Bousquet, P. Van Cauwenberge, N. Khaltaev, Allergic rhinitis and its impact on asthma, ARIA work-shop report, J Allergy Clin Immunol, 2001, 108: S147-S334Referencias bibliográficas adicionales:(1) E.F. Juniper and V.J. Lund, in: Health Related Quality of Life Issues in Allergic Rhinitis, The UCB Institute of Allergy (Eds), 2001.(2) C. Bachert, g. Ciprandi, W Fokkens, M. Triggiani, V. Lund, E.F. Juniper, in: Comorbidity of Allergic rhinitis, The UCB Institute of Allergy (Eds), 2001.(3) J. Bousquet, J. Knani, H. Dhivert, A. Richard, A. Chicoye, J.E. Ware Jr, F.B. Michel, Quality of Life in Asthma. I. Internal consistency and validi-ty of the SF-36 questionnaire, Am J Resp Crit Care Med, 1994, 149: 371-375.(4) J. Bousquet, M. Bullinger, C. Fayol, P. Marquis, B. Valentin, B. Burtin, Assessment of quality of life in patients with perennial allergic rhini-tis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire, JACI 1994, 94: 182-188.(5) V. Bauchau, S.R. Durham, D.P. Strachan, Epidemiology of allergic rhinitis: clinical aspects in a population-based sample of adults from sixEuropean countries, ERS, vol 20, suppl 38, P801, 2002.

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Bajo la supervisión de un Comité Científico Asesor, integrado por especialistas europeos de recono-cido prestigio en el campo de la alergia, el Instituto UCB de Alergia ha emprendido numerosasacciones encaminadas a informar y educar sobre la alergia, mejorar la prevención, promover lainvestigación, analizar la situación actual y definir las acciones básicas a desarrollar en los añosvenideros. Además, el Instituto UCB de Alergia promueve la cooperación entre diversas organiza-ciones vinculadas a la alergia. El Instituto tiene representación en toda Europa, con 19 seccionesnacionales, y en Sudáfrica.

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A través de sus actividades, el Instituto UCB de Alergia espera impedir que se haga realidad la som-bría predicción de algunos epidemiólogos: “En el plazo de 30 años, todo el mundo será alérgico...¡a menos que se emprenda una acción inmediata!”

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