Polyarthrite Rhumatoïde Olivier Brocq Service Rhumatologie
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Polyarthrite Rhumatoïde
Olivier Brocq
Service Rhumatologie
Epidemio
• Frequence: 0,3 à 0,5 % pop française
• Le + freq des rhumatisme inflammatoire
• 3 F pour 1 H
• Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé
Clinique début
• Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal
• Réveil nocturne
• Asthénie, fébricule possible
• > 2 mois
• Atteinte symétrique, bilatérale, additif
• EVA
Clinique début
• Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme)
• Pieds
• Grosses articulations (genoux, chevilles, …)
• Ténosynovites
• Extraarticulaires rare
Clinique état
• Atteinte même articulations: déformations
• Rachis cervical (jamais lombaire)
• Atteinte extraarticulaire:– Poumon: fibrose– Péricardite– Vascularite: nécrose digitale
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Doigts en coup de vent cubitalAspect en dos de chameau
Rupture des extenseurs Pouce en Z
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Doigt en col de cygne
Doigt en boutonnière
Doigt en maillet
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Nodule rhumatoïde Nodule rhumatoïde pulmonaire
Critères diagnostics: ACR 1987
• Raideur matinale > 1 heure• Arthrite d’au moins 3 articulations• Arthrite touchant la main• Arthrite symétrique• Nodules rhumatoïde• Facteur rhumatoïde positif• Atteinte radiologique• Critères de 1 à 4 > 6 semaines
Facteurs mauvais pronostic
• PR au départ– Nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées– VS élevée– FR+, anti fillagrine (anti citrulline) +– Atteinte radiologique– HLA DRB1
– A traiter de façon plus agressive d’emblée
Diagnostic différentiel
• PPR le + difficile• Polyarthrite fébriles infectieuses
– Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C
– Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle– Parasitaires: directe ou réactionnelle
• Polyarthrite dans le cadre d’autres connectivites– PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)
Diagnostic différentiel• Polyarthrite paranéoplasiques
– Lymphome– Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif)
• Polyarthrite microcristalline– Chondrocalcinose– goutte
• Polyarthrite médicamenteuse– Hypersensibilité retardé (maladie sérique)– Quinolone– Lupus secondaire
biologie
• Sd inflammatoire : VS, CRP• Liquide articulaire inflammatoire• Hyperleucocytose (leucopénie: Felty)• Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G)
– Sensibilité: 60%, spécificité: 80%
• Anti corps antinucléaires négatifs• Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné)
– Sensibilité: 40%, spécificité: 97%
• HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)
Polyarthrite Récente: Traitement
• Principes généraux:– Précocité: avant apparition des déformations– Soulager (AINS, antalgiques, cortisone)– Traitement de fond rapide efficace
• Ralentir voire stopper progression radiologique
– Maintenir fonction articulaire, insertion– Information– 100%
Polyarthrite Récente: Traitement
• Traitements symptomatiques
• Traitements locaux– IA hexatrione ou synoviorthéses
• Orthéses
• Réeducation
• Psychologie
• Chirurgie rare au départ
LES ORTHESES DES MAINSLES ORTHESES DE REPOS
• Orthèses indéformables• Immobiliser les
articulations du poignet et de la main en position de protection articulaire
• Réduction de l’inflammation et des douleurs
• Éviter les déformations
Polyarthrite Récente: Traitement
• Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé)– Efficacité clinique , biologique– Efficacité radiologique pour certains: choix ++
+• Salazopyrine (sulfapyridine)• Methotrexate• Arava (leflunomide)• Anti TNF ( pas en premiére intention)• Choix fonction âge, comorbidité, surveillance, voie
Polyarthrite Récente: Traitement
• Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg• Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem• Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem
spéciafoldine)• Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++)• Rx poumons normale (attention hypersensibilité)• CI grossesse = pilule• Interactions med: aspirine, Bactrim
Polyarthrite Récente: Traitement
• Surveillance– Efficacité: clinique, bio, (radio)– Tolérance: clinique , bio +++
LB CRPFoie
Ac(FR) CPA IL6
IC Ag CYTOKINES
Facteurs de croissance LT IL1Facteurs d ’angiogenèse CD4 TNF
Prolif synoviale synoviocytes osteoblastes C
Pannus chondrocytes
Synoviocytes Enz proteolytiques PG
Destruction osteocartilagineuse
inflammation
Cellule
TNFTNF Récepteur TNF
Effets délétères
cellules
Récepteur solubleTNF: etanercept
Ac anti TNF
Les biothérapies
anti TNF (trois) anti IL1Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra
Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra
REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET
IV SC SC SC
3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j
12 j … 10j 3j 6 h
PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR
Dès la 2ème semaine, amélioration clinique rapide (p < 0,001)
A 3 mois, 62 % des patients ont une réponse ACR 20 versus 23 % dans le groupe placebo (p ≤ 0,01)
Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):478-86.
PATIENTS MAL CONTROLES PAR UN TRAITEMENT DE FOND
EFFICACITE D’ENBREL SUR L’ACR 20
Pati
ents
(%
)
70 Réponse ACR 20
60
50
40
30
20
10
01 2 3 4 5 6
Mois
Dès la 2ème semaine
Enbrel (n = 78)
Placebo (n = 80)
Résumé des caractéristiques d’Enbrel
PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humaniséRésultats cliniques
ACR 2002 - D’après Keystone (468)
Placebo Adalimumab (D2E7)20 mg/sem.
Adalimumab (D2E7)40 mg/2 sem.
ACR 20
ACR 50
ACR 70
*p < 0,001 versus placebo
24,5
60
50
40
30
20
10
0
4,5
54*
20*
58*
23*
41*
70
37*
9,5
Réponse ACR 20/50/70 à 52 semaines
0,0
*p < 0,001 versus placebo
Index HAQ
- 0,12-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
-0,6
-0,7
-0,8
- 0,28*- 0,32
Placebo
- 0,60*
- 0,34
- 0,64*- 0,69*
-0,1
2 sem. 24 sem. 52 sem.
Adalimumab 20 mg/sem.
- 0,64*
Adalimumab 40 mg/2 sem.
Rép
on
deu
rs (
%)
Var
iati
on
- 0,29*
PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humaniséRésultats radiologiques
ACR 2002 - D’après Keystone (468)
2,7
0,8**
0,1**
522400,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Sem.
0,3**
0,6*
1,3
* p 0,01 versus placebo
** p 0,001 versus placebo
Variation du score de Sharp total
** p 0,001 versus placebo
Var
iati
on
mo
yen
ne
PlaceboAdalimumab 20 mg/sem.Adalimumab 40 mg/2 sem.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0,4**
0,7
0,3
0,20**
1,7Érosions
Var
iati
on
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Sem.
0,5
0,5
0,4
0,10,1**
1,1
Pincement
52240
Var
iati
on
CONCLUSION: Anti TNF
PR +++, SPA, (mal systémiques) • résistance au MTX , Arava, salazo• Efficacité +++: clinique, bio, radio • Tolérance bonne• 20 à 30% résistent aux anti TNF
– Switch – Association etanercept +MTX– Inhibition IL1 ?– Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig, rituximab, tocilizumab)
• Coût +++ > 15000 Euros / an / patients