Dipartimento di Emergenza e Accettazione

UOC Medicina d’Urgenza e di Pronto Soccorso Direttore: Dr.Luigi Zulli

l.zulli@sanfilipponeri.roma.it

S.I.M.E.U.

“Incontri” 2004

Luigi Zulli Andrea Galanti

Processo infiammatorio acuto o infezione acuta del parenchima polmonare in cui sono presenti segni clinici di tipo sistemico e respiratorio e segni radiologici “tipici”

Secondo linee guida IDSA-ATS

SIMEU

“Incontri” 2004

Polmonite che si manifesta in paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in casa di riposo da più di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi

Secondo linee guida British Thoracic Society Thorax Dec. 2001; 56 (Supp IV)

SIMEU

“Incontri” 2004

SIMEU

“Incontri “2004

SIMEU

“Incontri” 2004

EpidemiologiaU.S.A. FACTS about Pneumonia

• 4 milions Americans are affected each year• Minorities are 3 to 10 times more likely to be effected than whites• The elderly are 60 percent more likely to be effected than the general population• 1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia• 90,000 persons die every year from all forms of pneumonia• The mortality rate for all cases of pneumonia is about 13 percent each year• About $10 bilion per year is spent on caring for patient with pneumonia• About $100 million per year is spent on antimicrobical therapy for CAP outpatientsITALIAITALIA

700.000 casi anno700.000 casi anno12 casi/1000/abitanti /anno 12 casi/1000/abitanti /anno 25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 anniaannia11--5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni22--5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata 5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6%Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% nei soggetti > 65 anninei soggetti > 65 anni

S.Filippo Neri-RomaDEA II Livello

44.000 accessi/annoCR 2,2%-CG21%

Polmoniti Anno 2003Totale casi 299

Ricoveri 240 (79.9%)

ContaminazionePersonaleSanitario

Polmonite atipica SARSSindrome aviaria da polli

P.cariniCytomegalovirusAspergillusCandida sppM Tubercolosis

P AeruginosaGram -

L PneumophilaS Aureus

MPneumoniaeCPneumoniaeC psittaci

SPneumonieHInfluenzae

Manovre strumen.Chirur.

AtipicaTipica

Immuno-compromesso

Nosocomiale( HAP)

Acquisita inComunità (CAP)

Polmonite

Polmonite Acquisita in ComunitàDefinizione

Infezione acuta del parenchima polmonareInfezione acuta del parenchima polmonareSintomi di infezione acutaSintomi di infezione acuta

•• Respiratori o generaliRespiratori o generali•• Meno evidenti nel soggetto anzianoMeno evidenti nel soggetto anziano

Infiltrato Infiltrato allall RxRx del toracedel toraceReperto di rantoliReperto di rantoliNessun ricovero negli ultimi 14 Nessun ricovero negli ultimi 14 ggggEscludere i soggetti provenienti da Escludere i soggetti provenienti da lungodegenzelungodegenze

Agenti Eziologici più Comuni

Pazienti ambulatorialiPazienti ambulatoriali :: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. pneumoniae, M. pneumoniae, HaemophilusHaemophilusinfluenzaeinfluenzae, Chlamydia pneumoniae, Virus, , Chlamydia pneumoniae, Virus, AspirazioneAspirazione

Pazienti ricoveratiPazienti ricoverati :: S. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus S. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae,Legionella, influenzae, Chlamydia pneumoniae,Legionella, AspirazioneAspirazione

Pazienti ricoverati in T.I.Pazienti ricoverati in T.I.:: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella, S. Legionella, S. AureusAureus, Gram negativi enterici, Gram negativi enterici

Agenti Eziologici più Comuni

•• S. S. pneumoniaepneumoniae Pazienti ospedalizzati (più frequente)Pazienti ospedalizzati (più frequente)

•• H. Influenzae H. Influenzae –– M. CatarrhalisM. Catarrhalis >65 aa con BPCO>65 aa con BPCO

•• LegionellaLegionella >65 >65 aaaa, , immunocompromessiimmunocompromessi

•• M. M. PneumoniaePneumoniae e C. e C. PneumoniaePneumoniae Giovani adulti, ambulatorialeGiovani adulti, ambulatoriale

•• Klebsiella PneumoniaeKlebsiella Pneumoniae Epatopatia alcolicaEpatopatia alcolica

•• S. AureusS. Aureus Complicanza di influenzaComplicanza di influenza

•• P. AeruginosaP. Aeruginosa Fibrosi cistica e Fibrosi cistica e bronchiectasiebronchiectasie

Chest Mag. 2004; 125:1913

Agenti di polmonite “atipica”Agenti di polmonite “atipica”

•• MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae•• ChlamydiaChlamydia pneumoniaepneumoniae•• LegionellaLegionella pneumophilapneumophila•• VirusVirus

Polmonite “atipica”Polmonite “atipica”

•• Non esiste ancora una definizione Non esiste ancora una definizione standardizzata di polmonite atipica , standardizzata di polmonite atipica , comunque con questo termine si fa comunque con questo termine si fa riferimento alle infezioni polmonari riferimento alle infezioni polmonari sostenute da microrganismi non sostenute da microrganismi non facilmente isolabili dalla coltura facilmente isolabili dalla coltura dell’espettorato o delle secrezioni dell’espettorato o delle secrezioni bronchiali eseguita con i metodi bronchiali eseguita con i metodi convenzionali.convenzionali.

Polmonite “atipica”Polmonite “atipica”

•• Poco prima dell’inizio dell’ultima guerra Poco prima dell’inizio dell’ultima guerra mondiale e fino agli inizi degli anni ‘60 mondiale e fino agli inizi degli anni ‘60 veniva utilizzato il termine di polmonite veniva utilizzato il termine di polmonite “atipica” per definire la polmonite non “atipica” per definire la polmonite non sostenuta dallo sostenuta dallo StreptococcusStreptococcuspneumoniaepneumoniae , ma da agenti virali o , ma da agenti virali o batteri atipici. Nel 1961 era isolato il batteri atipici. Nel 1961 era isolato il MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae e a questo e a questo microrganismo veniva attribuita la microrganismo veniva attribuita la quasi totalità delle polmoniti “atipiche”quasi totalità delle polmoniti “atipiche”

Quadro clinico delle polmoniti Quadro clinico delle polmoniti ““atipicheatipiche”” (interstiziali)(interstiziali)

•• Popolazione colpita piPopolazione colpita piùù giovanegiovane•• Esordio Esordio subacutosubacuto con sintomi con sintomi prodromiciprodromici

(flogosi alte vie respiratorie: otalgia, (flogosi alte vie respiratorie: otalgia, rinorrea, rinorrea, faringodiniafaringodinia))•• Tosse seccaTosse secca•• Dissociazione clinicoDissociazione clinico--radiograficaradiografica•• Dispnea, Dispnea, ipossiemiaipossiemia (meno accentuati)(meno accentuati)•• Nausea, vomito, diarrea, Nausea, vomito, diarrea, rashrash cutaneo, cutaneo,

mialgie ,mialgie ,artralgieartralgie

CCommunityommunity AAcquiredcquired PPneumonianeumonia(Polmoniti Acquisite in Comunit(Polmoniti Acquisite in Comunitàà))

•• Polmoniti tipichePolmoniti tipiche•• FebbreFebbre•• TosseTosse•• EspettoratoEspettorato•• DispneaDispnea•• Dolore pleuriticoDolore pleuritico

•• Polmoniti Polmoniti ““atipicheatipiche””•• CefaleaCefalea•• MialgiaMialgia•• RaucedineRaucedine•• RiniteRinite•• Sintomi Sintomi

gastroentericigastroenterici

Criteri Diagnostici

Presenza variabile di alcuni dei seguenti segni e sintomi :Presenza variabile di alcuni dei seguenti segni e sintomi :Febbre, dolore toracico, tosse, espettorato (purulento o scuro).Febbre, dolore toracico, tosse, espettorato (purulento o scuro).Ottusità Ottusità plessicaplessica, reperto , reperto ascoltatorioascoltatorio di rantoli localizzati.di rantoli localizzati.Possibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgiePossibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgie, , artralgieartralgie, cefalea, alterato stato di coscienza., cefalea, alterato stato di coscienza.

Radiografia del toraceRadiografia del torace in 2 proiezioni positivain 2 proiezioni positiva

Rx Torace

Raccomandata in tutti i pazienti con sospetto di polmoniteRaccomandata in tutti i pazienti con sospetto di polmonite

Può rilevare malattia concomitantePuò rilevare malattia concomitante

Criterio di riferimento per successive valutazioniCriterio di riferimento per successive valutazioni

Identifica interessamento Identifica interessamento lobarelobare, , multilobaremultilobare, , segmentariosegmentarioed eventuale versamento pleuricoed eventuale versamento pleurico

Quadro “tipico” (Quadro “tipico” (PneumococcusPneumococcus, , MycoplasmaMycoplasma))

TubercolosiTubercolosi

43 anni, etilistaPolmonite da stafilococco aureo

28 anni, Polmonite da adeno virus(opacità nodulari scarsamente definite)

35 anni, Polmonite da P. Carinii- AIDS(opacità interstiziali ed alveolari confluenti)

68 anni, Polmonite da Aspergillus fumigatus(addensamenti multipli non segmentari)

Colorazione di Gram

Difficile ottenere un campione adeguatoDifficile ottenere un campione adeguato

Scarsa correlazione con i risultati colturaliScarsa correlazione con i risultati colturali

Rara influenza sulla terapia empiricaRara influenza sulla terapia empirica

Forse più importante nei pazienti ricoverati Forse più importante nei pazienti ricoverati

Diagnostica

•• Ossigenazione : pulsossimetria Ossigenazione : pulsossimetria vsvs EGAEGA•• Emocromo, esami di routine, PCR, VESEmocromo, esami di routine, PCR, VES•• Emocolture Emocolture •• Esami SpecificiEsami Specifici

– Immunofluorescenza Chlamydia– Fluorescenza diretta Legionella– Antigene urinario Legionella, Histo, S pneumoniae– Colorazione argento Pneumocystis

La Diagnostica applicata rileva

l’agente eziologico

in meno del 50% dei casi

American Thoracic SocietyLinee Guida Management CAPAm J Resp Crit Care Med 2001;163:1730

Indicazioni al Ricovero Immediato

•• SaOSaO22 < 90%< 90%•• Instabilità Instabilità emodinamicaemodinamica•• Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle

prescrizioniprescrizioni•• Coesistenza di condizioni richiedenti il ricoveroCoesistenza di condizioni richiedenti il ricovero

AnnAnn EmEm MedMed, , LugLug 2001; 38:1072001; 38:107

Criteri PORTPatient Outcomes Research Team

AnagrafeEtà (M punti = anni / F punti = anni -10)

Stato Psico-sociale “disagiato” 10

ComorbiditàNeoplasie 30Epatopatie 20Cerebrovasculopatie 10Nefropatie 10Scompenso Cardiaco 10

Diabete MellitoNefropatie con IR

ObiettivitàAlterazione stato mentale 20

FR≥ 30 20FC ≥ 125 10TC ≥ 40 oppure<35 15PAS<90 20Glicemia ≥ 250 10SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg 10

Laboratorio e RadiologiapH<7,35 30Na<130mmol/L 20Ht<30% 10Urea ≥ 30mg/dl 20Presenza di Versamento PleuricoPresenza di Versamento Pleurico 1010

NejmNejm, 1997; 336:243, 1997; 336:243

Come leggere i Criteri PORT( FINE score)

Stratificazione Classi di Rischio

Punteggio Rischio Classe

<50 Basso I≤70 Basso II71-90 Basso III91-130 Moderato IV>130 Elevato V

Indicazione al ricovero secondo classe di rischio

Classe I DomicilioClasse II Domicilio e DPClasse III Ricovero DHClasse IV RicoveroClasse V Ricovero T.I.

Mortalità

0.1%0.6%0.9%9.3%27%

Classe I -II Basso rischioRinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os

Classe III Medio rischioRicovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per

via parenterale

Classe IV-V Elevato rischioRicovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia

mirata per via endovenosa

Classe III - Medio rischio

•• Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 >65 aaaa possono essere ricoverati per 24 ore.possono essere ricoverati per 24 ore.

•• Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto di vista prognostico.punto di vista prognostico.

Jama 1998, 279:1452

Fattori prognostici negativi per pazienti anziani

European Resp J 2003, 21:294

ComorbiditàComorbidità

Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/minmin PAS <90mmHg)PAS <90mmHg)

Età >85 Età >85 aaaa

Alterazioni dello stato mentaleAlterazioni dello stato mentale

CreatininemiaCreatininemia >1,5 mg/dl>1,5 mg/dlElevata mortalità

AlgoritmoPaziente con Polmonite

Paziente con età >50 anni SI’

NO

Paziente con comorbiditàNeoplasie-Malattie Cardiache

CerebrovasculopatieNefropatie con IR-Epatopatie SI’

NO

Paziente con alterazioni?Alterazione stato mentale

FC>130’FR>30’

PA<90mmHgTC<35° o >39° SI’

NO

Assegna

II-V

classe rischio

Assegna Classe I rischio

Criteri Non Codificati da considerare per esprimere giudizio clinico circa il ricovero

•• Ostacoli alla terapia domiciliare e “Ostacoli alla terapia domiciliare e “ComplianceCompliance” non certa” non certa

•• Indigenza, impossibilità all’assistenza da parte di congiuntiIndigenza, impossibilità all’assistenza da parte di congiunti

•• Alterazioni psichiche o cognitiveAlterazioni psichiche o cognitive

•• AlcolismoAlcolismo

•• Nausea o vomitoNausea o vomito

•• ImmunodepressioneImmunodepressione, HIV, , HIV, aspleniaasplenia

•• Diabete mellitoDiabete mellito

•• Malattie Malattie neuromuscolarineuromuscolari

•• Tossicodipendenza Tossicodipendenza evev

Linee Guida Internazionali Management CAP

Nord AmericaATS - Evidence basedIDSA - Evidence based

Canadian Infectious Diseases SocietyCanadian Thoracic Society - Evidence based

EuropaBritish Thoracic Society – Evidence based

Spanish Respiratory SocietySpanish Society of Chemotherapy – Evidence based

French Society of Infectious Diseases – Evidence basedGerman Respiratory Association

Paul Ehrlich Society for Chemotherapy – Evidence based

Differenze Principali

Chest Mag 2004, 125; 1888

Nord America Europa

Pazienti Senza ComorbiditàMacrolide Penicillina

Pazienti Con Comorbidità

FluorochinolonicoRespiratorio

oβ Lattamici + macrolidi

β Lattamici+ macrolidi

Le Linee Guida convergono quando il trattamento è ospedaliero

Macrolide resistenza vs S.Pneumoniae

Chest Mag 2004, 125; 1888

Rapido efflusso dell’Ab dalla cellbatterica, mediato da mecc. di pompa

Gene MEF(a)

Bassa res macrolide(no cross reaz vs clindamicina)

Nord America

Metilazione ribosoniale con blocco leg. Macrolide -

subunità 50 s

Gene ERM(b)

Alta res macrolide(cross reaz vs clindamicina)

Europa

Fenotipo M Fenotipo MLSB

Macrolide resistenza vs S.Pneumoniae

Alexander Project Nov. 2002

7,5% Germania

11,5% Gran Bretagna

26,4% Spagna

28,3% USA

35,9% Italia

56,4% Francia

Fattori di rischio per resistenza S.Pneumoniae

Clin Infect. Dis 1998, 26:1185

Età >65 Età >65 aaaa

Recente ospedalizzazione o uso di antibioticiRecente ospedalizzazione o uso di antibiotici

Presenza di ragazzi in casa che sono in cura presso Day Care CenPresenza di ragazzi in casa che sono in cura presso Day Care Centerter

ComorbiditàComorbidità ((polipatologiepolipatologie))

Fluorochinolonici di ultima generazione

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA

Antibioticoterapia da iniziare entro 4-8 ore

Trattamento Empirico Iniziale(basato sulla classe di rischio)

Paziente ambulatoriale senza fattori di rischioPaziente ambulatoriale senza fattori di rischioI sceltaI sceltaMacrolideMacrolide orale orale di generazione successiva di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicinaazitromicina 500 mg/500 mg/diedie))o o AmoxicillinaAmoxicillina –– Ac. ClavulanicoAc. Clavulanico 22--3 gr die3 gr die

II sceltaII sceltaChinolonico “respiratorio” per os Chinolonico “respiratorio” per os levofloxacina 500levofloxacina 500--750 mg/750 mg/diedie in in monosomministrazionemonosomministrazione oppure oppure moxifloxacinamoxifloxacina 400 mg/400 mg/diedie

Trattamento Empirico Iniziale(basato sulla classe di rischio)

Paziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCOPaziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCO) ) o o in ambiente comunitario (es. casa di riposo)in ambiente comunitario (es. casa di riposo)

I sceltaI sceltaChinolonicoChinolonico “respiratorio” per “respiratorio” per ososlevofloxacina 500levofloxacina 500--750 mg/die in monosomministrazione 750 mg/die in monosomministrazione oppure oppure moxifloxacina 400 mg/diemoxifloxacina 400 mg/die

II sceltaII sceltaMacrolide orale Macrolide orale di generazione successiva di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicinaazitromicina 500 mg/500 mg/diedie))associato aassociato aamoxicillinaamoxicillina//acac. . clavulanicoclavulanico per per osos : 2: 2--3 3 grgr diedieSecondo i dati dell’osservatorio epidemiologico italiano la percentuale degli pneumococchi resistenti alla penicillina è del 4%, all’eritromicina è del 21%, alle tetracicline è del 24%

Paziente ricoverato in ambiente ospedaliero(Classi III, IV e V)

I sceltaI sceltaPenicillina con inibitore delle betalattamasiPenicillina con inibitore delle betalattamasiAmpicillinaAmpicillina--sulbactamsulbactam 1,51,5--3 g x 33 g x 3--4 4 evevoppureoppureAmoxicillina/ac. Clavulanico fl 2,2 g x 3 evAmoxicillina/ac. Clavulanico fl 2,2 g x 3 evassociata aassociata aMacrolide di generazione successiva orale o ev in relazione allaMacrolide di generazione successiva orale o ev in relazione alla gravità : claritromicina 500 mg x 2gravità : claritromicina 500 mg x 2

II sceltaII sceltaChinolonico “respiratorio”Chinolonico “respiratorio” per os o ev : per os o ev : levofloxacinalevofloxacina 500500--750 mg/750 mg/diedie per per osos o o evev nelle forme nelle forme severesevere

III sceltaIII sceltaCefalosporinaCefalosporina di III generazione: di III generazione: cefotaximecefotaxime 2 g x 3 2 g x 3 evev, , oppureoppureceftriaxoneceftriaxone 2 g 2 g evev

associata aassociata aMacrolideMacrolide di generazione successiva orale o di generazione successiva orale o evev in relazione alla gravità : in relazione alla gravità : claritromicinaclaritromicina 500 mg x 2500 mg x 2

Criteri per il passaggio alla terapia orale

Condizioni clinicamente stabili (paziente Condizioni clinicamente stabili (paziente apiretico in due rilevazioni distanziate di 8 ore; apiretico in due rilevazioni distanziate di 8 ore; miglioramento della tosse e della dispnea; miglioramento della tosse e della dispnea; riduzione della conta leucocitaria). I riduzione della conta leucocitaria). I chinolonicichinolonicihanno livelli hanno livelli siericisierici corrispondenti nella corrispondenti nella somministrazione somministrazione evev ed orale.ed orale.BetalattamiciBetalattamici e macrolidi nella e macrolidi nella somministrazione orale hanno riduzione dei somministrazione orale hanno riduzione dei livelli livelli siericisierici..

Durata del Trattamento

a)a) Polmoniti non severe, non complicate e germe non Polmoniti non severe, non complicate e germe non identificato : identificato : 7 giorni7 giorni

b)b) Polmoniti severe e germe non identificato : Polmoniti severe e germe non identificato : 1010--14 giorni14 giorni

c)c) Polmoniti da pneumococco: Polmoniti da pneumococco: 7 giorni7 giorni

d)d) Polmoniti da microrganismi “atipici”: Polmoniti da microrganismi “atipici”: 14 giorni14 giorni

e)e) Polmoniti da Polmoniti da legionellalegionella, stafilococco, enterici Gram negativi , stafilococco, enterici Gram negativi sia sospetti che identificati: sia sospetti che identificati: 1414--21 giorni21 giorni

Pazienti che non rispondono al trattamento

1)1) Diagnosi non correttaDiagnosi non corretta (neoplasia, embolia, (neoplasia, embolia, atelettasiaatelettasia, , vasculitevasculite, , pneumopatiapneumopatia da radiazioni, da farmaci, da radiazioni, da farmaci, sarcoidosisarcoidosi ecc)ecc)

2)2) Microrganismi resistentiMicrorganismi resistenti ai trattamenti standard: virus, ai trattamenti standard: virus, miceti, germi anaerobi, S. aureus, P. aeruginosa, P. miceti, germi anaerobi, S. aureus, P. aeruginosa, P. carinii, C. carinii, C. burnetiiburnetii

3)3) Insorgenza di complicanzeInsorgenza di complicanze: : empiemaempiema, ascesso, sepsi, , ascesso, sepsi, ARDSARDS

4)4) Fattori dipendenti dall’ospiteFattori dipendenti dall’ospite: : immunodepressioneimmunodepressione

SIMEU

“Incontri” 2004

Consiglio UtileValutare il paziente, non i numeri!!!!!

Tenere sempre presente la difficoltà delle classificazioni.

Considerare sempre e soprattutto tutta quella serie di fattori e criteri non codificati,che però permettono di formulare una buona e completa

valutazione clinica.

SIMEU

“Incontri” 2004

Diagnosi rapida, tempestiva, possibilmente eziologica (se ricovero)

Assegnazione classe di rischio secondo criteri PORT

Riduzione della percentuale di ricoveri

Rinvio a domicilio, con ABT idonea

Individualizzazione dell’antibiotico piu’ idoneo e indicazioneal giusto periodo di cura (anche 3-4 settimane), con istruzioni al paziente

Valutazione prognostica e considerazione fattori non codificati

Dimissione protetta e rivalutazione clinica a 3-5 giorni

Contenimento dei costi

SIMEU“Incontri” 2004