POLIZA DE SEGURO Seguro de Accidentes Personales Escolar ... EH03344A.pdf · a la institución le...

Datos de la Póliza.

R ecargo Pago Fraccionado

A X A Seguros, S .A . de C .V . (en lo sucesivo denom inada la C om pañía), pagará a los A segurados y /o B enefic iarios de los m iem bros del grupoasegurado de esta póliza , cuyos nom bres aparecen en el registro anexo, las cantidades que se especifican para cada asegurado,inm ediatam ente después de recibidas las pruebas del siniestro de los m iem bros asegurados en d icho grupo, y que la póliza se encuentre envigor.

POLIZA DE SEGURO

Form a de Pago

Prim a N eta

D erecho de PólizaM oneda

Fecha de E m isión

A gente

Contratante.

D om icilio

A djunto se encuentran los endosos que form an parte integral de este docum ento, en los cuales se describen las coberturas am paradas de cadauno de los subgrupos que conform an la co lectividad .

N om bre

V igencia

C aracterísticas del grupo asegurado y reglas para determ inar la sum a asegurada según especificación adjunta.

I.V .A .Prim a T otal

Póliza :

Edad M áxim a de A ceptación

Seguro de Accidentes Personales

CoberturasRegla de la Sum a A segurada

Beneficios

APCARASS.014

Apoderado

EscolarEH03344AORIGINAL

SEP / INSTITUTO TECNOLOGICO DE CELAYA

NEZAHUALCOYOTL 127CENTROMEXICO DISTRITO FEDERALC.P. 06080

04/NOV/201527/OCT/2015 AL 27/AGO/2016CONTADONACIONAL ( PESOS )2985364

278,844.44

0.00 0.00

44,615.11 323,459.55

Global (Suma Asegurada Fija)

Suma Asegurada Básicos

Muerte Accidental (MA) 250,000.00Pérdidas Orgánicas (PO) 250,000.00AdicionalesReembolso Gastos Médicos (RGM) 125,000.00

Deducible $500.00

Escala B

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros yFianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistasde Seguros, bajo el (los) registro(s) número 06-367-I-1.1/33588 de fecha 18-oct-93.

Las condiciones generales y en su caso particulares, así como los endosos señalados en la presente carátula, se anexan a la presente y seentregan.

México D.F. a 04 de Noviembre de 2015.

AXA Seguros, S.A. de C.V.Av. Félix Cuevas 366, Piso 6Col. TlacoquemécatlDel. Benito Juárez 03200, México, D.F.

Contratante.


Póliza :

a

N om bre

Por m edio de este docum ento se hace constar que:

M onedaEndoso del Subgrupo :

Fecha de Em isiónVigencia deForm a de Pago

APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado

Seguro de Accidentes Personales(Escolar)

EH03344AORIGINAL


04/NOV/201527/OCT/2015 27/AGO/2016ContadoNACIONALGENERAL

Endoso de REVELACION DE COMISIONES

ENDOSO QUE CONTIENE LA CLAUSULA DE REVELACION DE COMISIONESDurante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escritoa la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto decomisión o compensación directa, corresponda al intermediario o personamoral por su intervención en la celebración de este contrato. La instituciónproporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, enun plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha derecepción de la solicitud.La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto,están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, deconformidad con lo dispuesto por los artículos 36,36-A, 36-B y 36-D de laLey General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de seguros, bajo elregistro número CGEN-S0048-0251-2005 de fecha 15 de Diciembre de 2005.

México D. F., a 4 de Noviembre de 2015AXA Seguros, S.A. de C.V.Av. Félix Cuevas 366, Piso 6Col. TlacoquemécatlDel. Benito Juárez 03200, México, D.F.

Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL



Endoso de ANEXO TECNICO

COBERTURASCOBERTURA SUMA ASEGURADAMuerte Accidental $250,000.00Perdidas Orgánicas "Escala B" $250,000.00Reembolso de Gastos Medicos $125,000.00Deducible de Gastos Medicos $ 500.00Ayuda de Gastos Funerarios $ 60,000.00Beca Educacional por Fallecimiento delPadre o Tutor $ 30,000.00 Independiente del semestre que este cursando al alumno.El servicio de aseguramiento durante los periodos escolares 2015 - 2016, quecomprende de las 00:00 horas del día 27 de Octubre del año 2015, a las 24:00horas del día 27 de Agosto del año 2016.Nota:1. No se manejan anticipos de sumas aseguradas, cada una de las coberturasindicadas en el recuadro anterior son independientes por lo que cada una deellas deberán ser considerada dentro de su propuesta.2. El pago de la suma asegurada se realizara al beneficiario designado, afalta de este el Padre o Madre o Tutor, a falta de estos a lo señalado en laLey Para la sucesión testamentaria.3. En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en el


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




Tecnológico, la Aseguradora realizara un pago por estudiante de $30,000.00.En caso de hermanos Inscritos en el Tecnológico, la Suma señalada seráentregada por cada uno, de manera independiente.4. Axa seguros entregara la póliza de accidentes Personales Escolares encaso de ser adjudicada en un plazo no mayor a treinta días contados a partirde que la aseguradora registre el pago de la prima, al Instituto, Centro o


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL



Endoso de COBERTURAS ADICIONALES

- Tu medico las 24 horas (Anexo endoso de los beneficios)- Pago directo en hospitales en Convenio en el territorio Nacional sintomar en cuentas el tiempo de la estancia.Tabla de Indemnizaciones de Perdidas Orgánicas Escala BSe entenderá por:Por la Perdida de IndemnizaciónAmbas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%Una Mano y un pie 100%UnaMano o un pie conjuntamente con la vista de un ojo 100%Una Mano o un pie 50%Tres dedos, comprendiendo el pulgar o el índice de unamano 30%Tres dedos, que no sean el pulgar o el índice de una mano 25%Pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano 25%El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20%El pulgar de cualquier mano 15%El índice de cualquier mano 10%El dedo medio, el anular o el meñique 5%La vista de un ojo 30%Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 30%Sordera completa de los Oídos 25%


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL



Endoso de GASTOS FUNERARIOS

Quedan amparados los siguientes beneficios:1) Gastos Funerarios por $60,000.00 M.N.Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL



Endoso de BECA EDUCACIONAL

Quedan amparados los siguientes beneficios:En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en eltecnológico, se realizara un pago por estudiante de 30,000.00. En caso dehermanos inscritos en el tecnológico, la suma señalada será entregada porcada uno, de manera independiente.Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL



Endoso de ESCALA B

Quedan amparados los siguientes beneficios:La Compañía pagará la proporción que se indica de acuerdo a la escala B, laproporción de la suma asegurada en la cobertura de Pérdidas orgánicas.Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL



Endoso de TU MEDICO DE CABECERA 24 HRS.

I. DefinicionesPara esta cobertura se consideran las siguientes definiciones de formaadicional a las ya citadas en las Condiciones Generales del Contrato deseguro:1. BeneficiarioPersona que obtiene los Servicios de Asistencia.2. CopagoCantidad fija a cargo del Integrante correspondiente a una parte de losgastos cubiertos.3. Equipo Médico de AXA ASSISTANCEEl personal médico y asistencial apropiado que esté gestionando losServicios de Asistencia por cuenta de AXA ASSISTANCE a un Beneficiario.4. Familia AseguradaAsegurados que estén dados de alta en la Póliza.5. RepresentanteCualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realicegestión alguna para posibilitar la prestación de los Servicios deAsistencia.6. Residencia PermanenteEl domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario talcomo aparece en la carátula de la póliza o cualquier otro medio razonable de


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




comprobación.7. Servicios de AsistenciaLos Servicios Asistenciales que gestiona AXA ASSISTANCE en los términos deestas Condiciones Generales, para los casos de una Situación de Asistencia.8. Situación de AsistenciaTodo acontecimiento ocurrido a los Beneficiarios en los términos y con laslimitaciones establecidas en esta cobertura, así como las demás situacionesdescritas, que dan derecho a la gestión de los Servicios de Asistencia.9. ViajeSe considera que una persona se encuentra de Viaje, cuando está a más de 100kilómetros del centro de su población de Residencia Permanente, por unperíodo máximo de 60 días consecutivos, después de los cuales los Serviciosde Asistencia quedarán sin efecto.II. TerritorialidadLos siguientes Servicios de Asistencia serán proporcionados en la RepúblicaMexicana, desde la Residencia Permanente del Beneficiario y hasta todo elterritorio de la Republica Mexicana. El Servicio de Asistencia seráproporcionado durante las 24 horas de todos los días del año, en viajes nomayores a 60 días.III. BeneficiosAsesoría Médica Telefónica


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




A petición del Beneficiario, el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, le asistiráorientándolo telefónicamente sobre problemas menores o dudas con relación a:a) Utilización de Medicamentos.b) Síntomas o molestias que le estén aquejando.El Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, no emitirá ningún diagnóstico, pero asolicitud del Beneficiario, se le direccionará para:a) Enviarle la visita de un Médico a domicilio.b) Concertarle una cita con un Médico, o en un centro hospitalario.c) El envío de una ambulancia.AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ninguna atención o faltade ella cometida por dichos Médicos o instituciones médicas, por omisionesdel Beneficiario o si éste no sigue las instrucciones de manera precisa.Consulta DomiciliariaA solicitud del Beneficiario, AXA ASSISTANCE gestionará el envío de unMédico general hasta su Residencia Permanente o al lugar donde se encuentreen el momento de solicitarlo.El Beneficiario pagará únicamente un Copago de $350 en cada visitadomiciliaria directamente al Médico que esté proporcionando el servicio almomento que finalice la consulta domiciliaria, dicho Copago se especificaráen un Endoso anexo a la Póliza.


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




AXA ASSISTANCE proporcionará este servicio en las principales ciudades de laRepública Mexicana, en los demás lugares, AXA ASSISTANCE hará lo posible porayudar al Beneficiario a contactar con un Médico u Hospital, con la mayorceleridad. AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ningunaatención o falta de ella cometida por dichos Médicos o institucionesmédicas.* En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCE el copago seráde $ 350Traslado Médico Terrestre LocalSi el Beneficiario a causa de Enfermedad o Accidente, que le provoquelesiones o traumatismos tales que el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, encontacto con el Médico que lo atienda, recomienden su Hospitalización, AXAASSISTANCE gestionará el traslado del Beneficiario al centro hospitalariomás cercano, si fuera necesario por razones médicas se realizará el trasladobajo supervisión médica por los medios más adecuados, incluyéndose sinlimitación, ambulancia terrestre, de terapia intensiva, intermedia oestándar al centro hospitalario más cercano y apropiado de acuerdo a lasheridas o lesiones que el Beneficiario presente.Serán válidos también los traslados de Hospital a Hospital o de Hospital ala Residencia Permanente del Beneficiario, cuando éstos sean recomendadospor el Médico tratante en conjunción con el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE.Este servicio está limitado a un máximo de 2 (dos) eventos por año Póliza ypor Asegurado y esta sujeto su disponibilidad en la localidad que


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




corresponda. En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCEeste servicio esta limitado con un máximo de 3 (tres) eventos por añoPóliza.Si se requiere del envío de una ambulancia para Personal Doméstico oInvitados de la Familia Asegurada, dicho traslado será pagado por unBeneficiario directamente a quien preste el servicio según las tarifasvigentes de éste, en el momento que el prestador del servicio así se losolicite.Todos los beneficios arriba mencionados aplican para la Familia Asegurada.


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL



Endoso de PAGO DIRECTO

Los asegurados incluidos en esta póliza cuentan con el beneficio de PagoDirecto en los Hospitales:Hospital Estado CiudadCENTRO MEDICO DALINDE DISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCCENTRO MEDICO DE COZUMEL QUINTANA ROO COZUMELCENTRO MEDICO DE LAS AMERICAS YUCATAN MERIDACENTRO MEDICO DE TOLUCA ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO DEL ANGEL MORELOS CUAUTLACENTRO MEDICO DEL NOROESTE DE HMO SONORA HERMOSILLOCENTRO MEDICO FLORENCE BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACENTRO MEDICO PUERTA DE HIERRO JALISCO TONALACENTRO MEDICO SUR SONORA SONORA CIUDAD OBREGONCENTRO MEDICO ZAMBRANO HELLION NUEVO LEON SAN PEDRO GARZACHRISTUS MUGUERZA DEL PARQUE CHIHUAHUA CHIHUAHUACHRISTUS MUGUERZA MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA SALTILLO COAHUILA SALTILLOCHRISTUS MUGUERZA SUR NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA UPAEP PUEBLA PUEBLACIRUGIA Y GINECOBSTETRICIA DE OAXACA OAXACA OAXACACLINICA CRISTAL VERACRUZ VERACRUZCLINICA DE MERIDA YUCATAN MERIDACLINICA HOSPITAL SAN JOSE DECIUDAD OBREGON SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA QUIRURGICA DE LA CONCEPCION COAHUILA SALTILLOCLINICA ROBSAN BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACORPORATIVO HOSPITAL SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




JUADOCTORSHOSPITAL-OCA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES MOCEL DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGOHOSPITAL CONCORDIA VERACRUZ ORIZABAHOSPITAL ESPAÑOL DE LA LAGUNA COAHUILA TORREONHOSPITAL ESPAÑOL DE TAMPICOTAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ESPAÑOL VERACRUZ VERACRUZ VERACRUZHOSPITAL HISPANO AMERICANO BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALIHOSPITAL INOVAMED CUERNAVACA MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL LAS FUENTES TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL MEDICA AZULOAXACA EL BARRIO DE LAHOSPITAL MEDICA CAMPESTRE GUANAJUATO LEONHOSPITAL MILLENIUM VERACRUZ BOCA DEL RIOHOSPITAL MORELOS MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL PRIVADO MAGALLANES GUERRERO ACAPULCOHOSPITAL PUEBLA PUEBLAPUEBLAHOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC DISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCHOSPITAL SAN JOSE DE HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL SAN JOSE DE MONCLOVA COAHUILA MONCLOVAHOSPITAL SAN JOSE SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE JUAHOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL SAN RAFAEL ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALHOSPITAL SANTA MARIA CHAPALITA JALISCOZAPOPANHOSPITAL SANTANDER TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL SIERRA MADRE NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ST JOSEPH ARBOLEDAS JALISCOZAPOPANHOSPITAL TERRANOVA JALISCOGUADALAJARA


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




HOSPITAL VELMAR BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL Y CLINICA OCA NUEVO LEON MONTERREYMEDICA SANTA MARIA HIDALGO TULANCINGOMEDICA UNIVERSIDAD TAMAULIPAS TAMPICOMULTIMEDICA NORTE ESTADO DE MEXICO TLALNEPANTLASANATORIO CEMSI SINALOA CULIACANSANATORIO COVADONGA VERACRUZ CORDOBASANATORIO FLORENCIA ESTADO DE MEXICO TOLUCASANATORIO HENRI DUNANT MORELOS CUERNAVACASTAR MEDICA MORELIA MICHOACAN MORELIAHOSPITAL SAN JOSE DE QUERETARO QUERETARO QUERETAROINTERMEDICA PACHUCAHIDALGO PACHUCAHOSPITAL DE ESPECIALIDADES BOSQUES DE ARAGON ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCENTRO MEDICO EXCEL BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACLINICA HOSPITAL SANTO NIÑO DE ATOCHA ESTADO DE MEXICO TEXCOCOHOSPITAL CLINICA DEL MAR SINALOA MAZATLANCENTRAL DE ESPECIALIDADES MEDICAS COACALCO, S.A.D E C.V. ESTADO DEMEXICOCOACALCOCENTRAL QUIRURGICA SAN RICARDO ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO CAMPECHE CAMPECHE CAMPECHECLINICA DE ESPECIALIDADES MUGUERSI, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCLINICA FUTURA, SA DE CV ESTADO DE MEXICO COACALCOCLINICA TAFAMI, S.C. (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMACGRUPO MEDICO CORPORATIVO SANTA CELIA, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DEMEXICOECATEPEC


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




HOSPITAL ATENOGENES SILVA, SA DE CVSONORA GUAYMASHOSPITAL CENTER VISTA HERMOSA SA DE CV MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS POLANCO, SA DE CV ESTADODE MEXICO IXTAPALUCAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS SAN JOSE ESTADO DEMEXICOTEXCOCOHOSPITAL ESPECIALIDADES DE NUEVO LAREDO TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL PRIVADO ECATEPEC, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO ECATEPECHOSPITAL SAN JORGE DURANGO DURANGOINSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO TOLUCAINSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MEXICO (SOLO AP-GEM) ESTADO DEMEXICOTOLUCAMEDICA BETHESDA, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO COACALCOPADILLA BASTIDA ANTONIO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMACPOLIMEDICA LAGO, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALRAMIREZ TOLEDANO ELIZABETH ATZIMBA (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO IXTLAHUACASANATORIO SAN FRANCISCO IL POVERELLO VERACRUZ XALAPASANCHEZ HERNANDEZ GANDHI BUN ESTADO DE MEXICO CHALCOSASC SERVICIOS DE ADMINISTRACION, S.C.(SOLO AP-GEM) DISTRITOFEDERAL VENUSTIANO CARRASERVICIOS MEDICOS PARA TODOS, S.A. QUINTANA ROO CANCUNST. JOSEPH MEDICOS ASOCIADOS S.A DE C.V (SOLO AP GEM) JALISCOZAPOPANVELY GRUPO QUIRURGICO, SA. DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CUAUTITLANIZCALCENTRO MEDICO DE LOS MOCHIS SINALOA LOS MOCHISCLINICA MEDICA SANTA ROSA DISTRITO FEDERAL IZTACALCOHOSPITAL ANGELES TORREON COAHUILA TORREON


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




HOSPITAL MEXICO AMERICANO JALISCOGUADALAJARAHOSPITAL SAN JOSE CELAYA GUANAJUATO CELAYAHOSPITAL SANTA CECILIA DE MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYMEDICA TEC 100 QUERETARO QUERETAROCLINICA SANTA MARIA ATLACOMULCO ESTADO DE MEXICO ATLACOMULCOCIMA HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL ANGELES MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCENTRO MEDICO TEJUPILCO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TEJUPILCOHOSPITAL CLUB DE LEONES COAHUILA TORREONALMACENAMIENTO MEDICO Y HOSPITALARIO QUINTANA ROO CANCUNCLINICA HOSPITAL SAN JOSE DE NAVOJOA SONORA NAVOJOAHOSPITAL DEL PRADO BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANAHOSPITAL DEL SOCORRO DE NOGALES SONORA NOGALESHOSPITAL ESPAÑOL PACHUCA HIDALGO PACHUCAHOSPITAL SAN JAVIER MARINA JALISCOPUERTO VALLARTASANATORIO SAN JOSE DE GOMEZ PALACIO DURANGO DURANGO GOMEZ PALACIOHOSPITAL ANGELES LINDAVISTADISTRITO FEDERAL GUSTAVO A. MADERHOSPITAL MEMORIAL MICHOACAN MORELIASANATORIO SAN FRANCISCO DE ASIS JALISCOGUADALAJARACLINICA HOSPITAL CEMAIN TAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ANGELES LOMAS DISTRITO FEDERAL HUIXQUILUCANHOSPITAL SAN ANGEL BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALICENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE CELAYA GUANAJUATO CELAYACLINICA HOSPITAL SANTA CATALINA DE TECATE BAJA CALIFORNIA NORTE TECATEHOSPITAL ANGELES MEXICO DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGOHOSPITAL SAN JAVIER JALISCOGUADALAJARASANATORIO METROPOLITANO SAN LUIS POTOSI CIUDAD VALLES


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




TAMPICO SPORTS CLINIC AMBULATORIAS. TAMAULIPAS TAMPICOCAM CHRISTUS MUGUERZA NUEVO LEON MONTERREYCENTRO HOSPITALARIO MAC GUANAJUATO CELAYACHRISTUS MUGUERZA CONCHITA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES LEON GUANAJUATO LEONHOSPITAL ESPAÑOL SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL REAL SAN JOSE JALISCOZAPOPANHOSPITAL SAN FELIPE DE JESUS NUEVO LEON MONTERREYMEDICA 2002 OAXACA OAXACAOPERADORA DE HOSPITALES GRUPO ANGELES No Localizable No LocalizableOPERADORA HOSPITARIA S.A.P.I DE CV DISTRITO FEDERAL ALVARO OBREGONPOLIPLAZA MEDICA CHIHUAHUA CIUDAD JUAREZSWISS HOSPITAL NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES QUERETAROQUERETARO QUERETAROHOSPITAL INSURGENTES DE IRAPUATO GUANAJUATO IRAPUATOHOSPITAL LOMAS DE SAN LUIS SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL MERLOS DISTRITO FEDERAL COYOACANHOSPITAL SAN JOSE DE TAMAULIPAS TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL SANTA COLETA DISTRITO FEDERAL BENITO JUAREZSANATORIO MACIAS PUEBLASAN MARTIN TEXMESANATORIO ROJAS CHIAPAS TUXTLA GUTIERREZSANATORIO SAN AGUSTIN DISTRITO FEDERAL IZTAPALAPACENTRO MEDICO INTERNACIONAL TAMAULIPAS MATAMOROSCENTRO MEDICO PENSIONES YUCATAN MERIDACENTRO QUIRURGICO SAN RAFAEL NAYARIT TEPICCLINICA CARRANZA QUINTANA ROO CHETUMALHOSPITAL DEL COUNTRY JALISCOGUADALAJARA


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




HOSPITAL SHARP MAZATLAN SINALOA MAZATLANHOSPITAL SUR CORPORATIVO GUERRERO CHILPANCINGOHOSPITAL TULANCINGO HIDALGO TULANCINGOHOSPITAL ZANITAS NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LHOSPITEN CANCUN QUINTANA ROO CANCUNSANATORIO CELAYA GUANAJUATO CELAYASANATORIO VERSALLES DE GUADALAJARA JALISCOGUADALAJARACLINICA DE LEON Y GARZA TAMAULIPAS MATAMOROSHOSPITAL AMERIMED CANCUN QUINTANA ROO CANCUNMEDICAL CENTER BAJA CALIFORNIA SUR LA PAZSANATORIO AGRAZ SINALOA LOS MOCHISCARDIOMED BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL GALENIA QUINTANA ROO CANCUNHOSPITAL SAN JOSE DE ZACATECAS ZACATECAS ZACATECASUNIDAD MEDICA LA PURISIMA ( UNIDAD DE CX AMBULATORIA ) SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA CESAT CD DEL CARMEN CAMPECHE CIUDAD DEL CARMEHOSPITAL ANGELES ACOXPA DISTRITO FEDERAL TLALPANHOSPITAL ANGELES CULIACAN SINALOA CULIACANHOSPITAL ANGELES PEDREGAL DISTRITO FEDERAL MAGDALENA CONTRECENTRO QUIRURGICO NOGALAR NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LGRUPO HOSPITALES SAN JOSE QUERETARO SAN JUAN DEL RIOGRUPO MEDICO DE MERIDA YUCATAN MERIDAHOSPITAL ANGELES CHIHUAHUACHIHUAHUA CHIHUAHUAHOSPITAL DE LA SANTA CRUZ QUERETARO QUERETAROHOSPITAL GUADALUPANO UPAEP PUEBLATEZIUTLAN


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344AORIGINAL




Se cubre únicamente en territorio nacional.Los demás términos y condiciones, deben operar conforme se señala en lasCondiciones Generales del producto contratado.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del



R ecargo Pago Fraccionado

A X A Seguros, S .A . de C .V . (en lo sucesivo denom inada la C om pañía), pagará a los A segurados y /o B enefic iarios de los m iem bros del grupoasegurado de esta póliza , cuyos nom bres aparecen en el registro anexo, las cantidades que se especifican para cada asegurado,inm ediatam ente después de recibidas las pruebas del siniestro de los m iem bros asegurados en d icho grupo, y que la póliza se encuentre envigor.

POLIZA DE SEGURO

Form a de Pago

Prim a N eta

D erecho de PólizaM oneda

Fecha de E m isión

A gente

Contratante.

D om icilio

A djunto se encuentran los endosos que form an parte integral de este docum ento, en los cuales se describen las coberturas am paradas de cadauno de los subgrupos que conform an la co lectividad .

N om bre

V igencia

C aracterísticas del grupo asegurado y reglas para determ inar la sum a asegurada según especificación adjunta.

I.V .A .Prim a T otal

Póliza :

Edad M áxim a de A ceptación

Seguro de Accidentes Personales

CoberturasRegla de la Sum a A segurada

Beneficios

APCARASS.014

Apoderado

EscolarEH03344AORIGINAL


NEZAHUALCOYOTL 127CENTROMEXICO DISTRITO FEDERALC.P. 06080

04/NOV/201527/OCT/2015 AL 27/AGO/2016CONTADONACIONAL ( PESOS )2985364

278,844.44

0.00 0.00

44,615.11 323,459.55

Global (Suma Asegurada Fija)

Suma Asegurada Básicos

Muerte Accidental (MA) 250,000.00Pérdidas Orgánicas (PO) 250,000.00AdicionalesReembolso Gastos Médicos (RGM) 125,000.00

Deducible $500.00

Escala B

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros yFianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistasde Seguros, bajo el (los) registro(s) número 06-367-I-1.1/33588 de fecha 18-oct-93.

Las condiciones generales y en su caso particulares, así como los endosos señalados en la presente carátula, se anexan a la presente y seentregan.

México D.F. a 04 de Noviembre de 2015.

AXA Seguros, S.A. de C.V.Av. Félix Cuevas 366, Piso 6Col. TlacoquemécatlDel. Benito Juárez 03200, México, D.F.

Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA



Endoso de REVELACION DE COMISIONES

ENDOSO QUE CONTIENE LA CLAUSULA DE REVELACION DE COMISIONESDurante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escritoa la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto decomisión o compensación directa, corresponda al intermediario o personamoral por su intervención en la celebración de este contrato. La instituciónproporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, enun plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha derecepción de la solicitud.La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto,están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, deconformidad con lo dispuesto por los artículos 36,36-A, 36-B y 36-D de laLey General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de seguros, bajo elregistro número CGEN-S0048-0251-2005 de fecha 15 de Diciembre de 2005.


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




COBERTURASCOBERTURA SUMA ASEGURADAMuerte Accidental $250,000.00Perdidas Orgánicas "Escala B" $250,000.00Reembolso de Gastos Medicos $125,000.00Deducible de Gastos Medicos $ 500.00Ayuda de Gastos Funerarios $ 60,000.00Beca Educacional por Fallecimiento delPadre o Tutor $ 30,000.00 Independiente del semestre que este cursando al alumno.El servicio de aseguramiento durante los periodos escolares 2015 - 2016, quecomprende de las 00:00 horas del día 27 de Octubre del año 2015, a las 24:00horas del día 27 de Agosto del año 2016.Nota:1. No se manejan anticipos de sumas aseguradas, cada una de las coberturasindicadas en el recuadro anterior son independientes por lo que cada una deellas deberán ser considerada dentro de su propuesta.2. El pago de la suma asegurada se realizara al beneficiario designado, afalta de este el Padre o Madre o Tutor, a falta de estos a lo señalado en laLey Para la sucesión testamentaria.3. En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en el


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




Tecnológico, la Aseguradora realizara un pago por estudiante de $30,000.00.En caso de hermanos Inscritos en el Tecnológico, la Suma señalada seráentregada por cada uno, de manera independiente.4. Axa seguros entregara la póliza de accidentes Personales Escolares encaso de ser adjudicada en un plazo no mayor a treinta días contados a partirde que la aseguradora registre el pago de la prima, al Instituto, Centro o


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA



Endoso de COBERTURAS ADICIONALES

- Tu medico las 24 horas (Anexo endoso de los beneficios)- Pago directo en hospitales en Convenio en el territorio Nacional sintomar en cuentas el tiempo de la estancia.Tabla de Indemnizaciones de Perdidas Orgánicas Escala BSe entenderá por:Por la Perdida de IndemnizaciónAmbas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%Una Mano y un pie 100%UnaMano o un pie conjuntamente con la vista de un ojo 100%Una Mano o un pie 50%Tres dedos, comprendiendo el pulgar o el índice de unamano 30%Tres dedos, que no sean el pulgar o el índice de una mano 25%Pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano 25%El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20%El pulgar de cualquier mano 15%El índice de cualquier mano 10%El dedo medio, el anular o el meñique 5%La vista de un ojo 30%Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 30%Sordera completa de los Oídos 25%


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA



Endoso de GASTOS FUNERARIOS

Quedan amparados los siguientes beneficios:1) Gastos Funerarios por $60,000.00 M.N.Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA



Endoso de BECA EDUCACIONAL

Quedan amparados los siguientes beneficios:En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en eltecnológico, se realizara un pago por estudiante de 30,000.00. En caso dehermanos inscritos en el tecnológico, la suma señalada será entregada porcada uno, de manera independiente.Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA



Endoso de ESCALA B

Quedan amparados los siguientes beneficios:La Compañía pagará la proporción que se indica de acuerdo a la escala B, laproporción de la suma asegurada en la cobertura de Pérdidas orgánicas.Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




I. DefinicionesPara esta cobertura se consideran las siguientes definiciones de formaadicional a las ya citadas en las Condiciones Generales del Contrato deseguro:1. BeneficiarioPersona que obtiene los Servicios de Asistencia.2. CopagoCantidad fija a cargo del Integrante correspondiente a una parte de losgastos cubiertos.3. Equipo Médico de AXA ASSISTANCEEl personal médico y asistencial apropiado que esté gestionando losServicios de Asistencia por cuenta de AXA ASSISTANCE a un Beneficiario.4. Familia AseguradaAsegurados que estén dados de alta en la Póliza.5. RepresentanteCualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realicegestión alguna para posibilitar la prestación de los Servicios deAsistencia.6. Residencia PermanenteEl domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario talcomo aparece en la carátula de la póliza o cualquier otro medio razonable de


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




comprobación.7. Servicios de AsistenciaLos Servicios Asistenciales que gestiona AXA ASSISTANCE en los términos deestas Condiciones Generales, para los casos de una Situación de Asistencia.8. Situación de AsistenciaTodo acontecimiento ocurrido a los Beneficiarios en los términos y con laslimitaciones establecidas en esta cobertura, así como las demás situacionesdescritas, que dan derecho a la gestión de los Servicios de Asistencia.9. ViajeSe considera que una persona se encuentra de Viaje, cuando está a más de 100kilómetros del centro de su población de Residencia Permanente, por unperíodo máximo de 60 días consecutivos, después de los cuales los Serviciosde Asistencia quedarán sin efecto.II. TerritorialidadLos siguientes Servicios de Asistencia serán proporcionados en la RepúblicaMexicana, desde la Residencia Permanente del Beneficiario y hasta todo elterritorio de la Republica Mexicana. El Servicio de Asistencia seráproporcionado durante las 24 horas de todos los días del año, en viajes nomayores a 60 días.III. BeneficiosAsesoría Médica Telefónica


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




A petición del Beneficiario, el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, le asistiráorientándolo telefónicamente sobre problemas menores o dudas con relación a:a) Utilización de Medicamentos.b) Síntomas o molestias que le estén aquejando.El Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, no emitirá ningún diagnóstico, pero asolicitud del Beneficiario, se le direccionará para:a) Enviarle la visita de un Médico a domicilio.b) Concertarle una cita con un Médico, o en un centro hospitalario.c) El envío de una ambulancia.AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ninguna atención o faltade ella cometida por dichos Médicos o instituciones médicas, por omisionesdel Beneficiario o si éste no sigue las instrucciones de manera precisa.Consulta DomiciliariaA solicitud del Beneficiario, AXA ASSISTANCE gestionará el envío de unMédico general hasta su Residencia Permanente o al lugar donde se encuentreen el momento de solicitarlo.El Beneficiario pagará únicamente un Copago de $350 en cada visitadomiciliaria directamente al Médico que esté proporcionando el servicio almomento que finalice la consulta domiciliaria, dicho Copago se especificaráen un Endoso anexo a la Póliza.


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




AXA ASSISTANCE proporcionará este servicio en las principales ciudades de laRepública Mexicana, en los demás lugares, AXA ASSISTANCE hará lo posible porayudar al Beneficiario a contactar con un Médico u Hospital, con la mayorceleridad. AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ningunaatención o falta de ella cometida por dichos Médicos o institucionesmédicas.* En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCE el copago seráde $ 350Traslado Médico Terrestre LocalSi el Beneficiario a causa de Enfermedad o Accidente, que le provoquelesiones o traumatismos tales que el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, encontacto con el Médico que lo atienda, recomienden su Hospitalización, AXAASSISTANCE gestionará el traslado del Beneficiario al centro hospitalariomás cercano, si fuera necesario por razones médicas se realizará el trasladobajo supervisión médica por los medios más adecuados, incluyéndose sinlimitación, ambulancia terrestre, de terapia intensiva, intermedia oestándar al centro hospitalario más cercano y apropiado de acuerdo a lasheridas o lesiones que el Beneficiario presente.Serán válidos también los traslados de Hospital a Hospital o de Hospital ala Residencia Permanente del Beneficiario, cuando éstos sean recomendadospor el Médico tratante en conjunción con el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE.Este servicio está limitado a un máximo de 2 (dos) eventos por año Póliza ypor Asegurado y esta sujeto su disponibilidad en la localidad que


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




corresponda. En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCEeste servicio esta limitado con un máximo de 3 (tres) eventos por añoPóliza.Si se requiere del envío de una ambulancia para Personal Doméstico oInvitados de la Familia Asegurada, dicho traslado será pagado por unBeneficiario directamente a quien preste el servicio según las tarifasvigentes de éste, en el momento que el prestador del servicio así se losolicite.Todos los beneficios arriba mencionados aplican para la Familia Asegurada.


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




Los asegurados incluidos en esta póliza cuentan con el beneficio de PagoDirecto en los Hospitales:Hospital Estado CiudadCENTRO MEDICO DALINDE DISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCCENTRO MEDICO DE COZUMEL QUINTANA ROO COZUMELCENTRO MEDICO DE LAS AMERICAS YUCATAN MERIDACENTRO MEDICO DE TOLUCA ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO DEL ANGEL MORELOS CUAUTLACENTRO MEDICO DEL NOROESTE DE HMO SONORA HERMOSILLOCENTRO MEDICO FLORENCE BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACENTRO MEDICO PUERTA DE HIERRO JALISCO TONALACENTRO MEDICO SUR SONORA SONORA CIUDAD OBREGONCENTRO MEDICO ZAMBRANO HELLION NUEVO LEON SAN PEDRO GARZACHRISTUS MUGUERZA DEL PARQUE CHIHUAHUA CHIHUAHUACHRISTUS MUGUERZA MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA SALTILLO COAHUILA SALTILLOCHRISTUS MUGUERZA SUR NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA UPAEP PUEBLA PUEBLACIRUGIA Y GINECOBSTETRICIA DE OAXACA OAXACA OAXACACLINICA CRISTAL VERACRUZ VERACRUZCLINICA DE MERIDA YUCATAN MERIDACLINICA HOSPITAL SAN JOSE DECIUDAD OBREGON SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA QUIRURGICA DE LA CONCEPCION COAHUILA SALTILLOCLINICA ROBSAN BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACORPORATIVO HOSPITAL SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




JUADOCTORSHOSPITAL-OCA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES MOCEL DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGOHOSPITAL CONCORDIA VERACRUZ ORIZABAHOSPITAL ESPAÑOL DE LA LAGUNA COAHUILA TORREONHOSPITAL ESPAÑOL DE TAMPICOTAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ESPAÑOL VERACRUZ VERACRUZ VERACRUZHOSPITAL HISPANO AMERICANO BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALIHOSPITAL INOVAMED CUERNAVACA MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL LAS FUENTES TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL MEDICA AZULOAXACA EL BARRIO DE LAHOSPITAL MEDICA CAMPESTRE GUANAJUATO LEONHOSPITAL MILLENIUM VERACRUZ BOCA DEL RIOHOSPITAL MORELOS MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL PRIVADO MAGALLANES GUERRERO ACAPULCOHOSPITAL PUEBLA PUEBLAPUEBLAHOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC DISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCHOSPITAL SAN JOSE DE HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL SAN JOSE DE MONCLOVA COAHUILA MONCLOVAHOSPITAL SAN JOSE SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE JUAHOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL SAN RAFAEL ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALHOSPITAL SANTA MARIA CHAPALITA JALISCOZAPOPANHOSPITAL SANTANDER TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL SIERRA MADRE NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ST JOSEPH ARBOLEDAS JALISCOZAPOPANHOSPITAL TERRANOVA JALISCOGUADALAJARA


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




HOSPITAL VELMAR BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL Y CLINICA OCA NUEVO LEON MONTERREYMEDICA SANTA MARIA HIDALGO TULANCINGOMEDICA UNIVERSIDAD TAMAULIPAS TAMPICOMULTIMEDICA NORTE ESTADO DE MEXICO TLALNEPANTLASANATORIO CEMSI SINALOA CULIACANSANATORIO COVADONGA VERACRUZ CORDOBASANATORIO FLORENCIA ESTADO DE MEXICO TOLUCASANATORIO HENRI DUNANT MORELOS CUERNAVACASTAR MEDICA MORELIA MICHOACAN MORELIAHOSPITAL SAN JOSE DE QUERETARO QUERETARO QUERETAROINTERMEDICA PACHUCAHIDALGO PACHUCAHOSPITAL DE ESPECIALIDADES BOSQUES DE ARAGON ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCENTRO MEDICO EXCEL BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACLINICA HOSPITAL SANTO NIÑO DE ATOCHA ESTADO DE MEXICO TEXCOCOHOSPITAL CLINICA DEL MAR SINALOA MAZATLANCENTRAL DE ESPECIALIDADES MEDICAS COACALCO, S.A.D E C.V. ESTADO DEMEXICOCOACALCOCENTRAL QUIRURGICA SAN RICARDO ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO CAMPECHE CAMPECHE CAMPECHECLINICA DE ESPECIALIDADES MUGUERSI, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCLINICA FUTURA, SA DE CV ESTADO DE MEXICO COACALCOCLINICA TAFAMI, S.C. (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMACGRUPO MEDICO CORPORATIVO SANTA CELIA, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DEMEXICOECATEPEC


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




HOSPITAL ATENOGENES SILVA, SA DE CVSONORA GUAYMASHOSPITAL CENTER VISTA HERMOSA SA DE CV MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS POLANCO, SA DE CV ESTADODE MEXICO IXTAPALUCAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS SAN JOSE ESTADO DEMEXICOTEXCOCOHOSPITAL ESPECIALIDADES DE NUEVO LAREDO TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL PRIVADO ECATEPEC, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO ECATEPECHOSPITAL SAN JORGE DURANGO DURANGOINSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO TOLUCAINSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MEXICO (SOLO AP-GEM) ESTADO DEMEXICOTOLUCAMEDICA BETHESDA, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO COACALCOPADILLA BASTIDA ANTONIO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMACPOLIMEDICA LAGO, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALRAMIREZ TOLEDANO ELIZABETH ATZIMBA (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO IXTLAHUACASANATORIO SAN FRANCISCO IL POVERELLO VERACRUZ XALAPASANCHEZ HERNANDEZ GANDHI BUN ESTADO DE MEXICO CHALCOSASC SERVICIOS DE ADMINISTRACION, S.C.(SOLO AP-GEM) DISTRITOFEDERAL VENUSTIANO CARRASERVICIOS MEDICOS PARA TODOS, S.A. QUINTANA ROO CANCUNST. JOSEPH MEDICOS ASOCIADOS S.A DE C.V (SOLO AP GEM) JALISCOZAPOPANVELY GRUPO QUIRURGICO, SA. DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CUAUTITLANIZCALCENTRO MEDICO DE LOS MOCHIS SINALOA LOS MOCHISCLINICA MEDICA SANTA ROSA DISTRITO FEDERAL IZTACALCOHOSPITAL ANGELES TORREON COAHUILA TORREON


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




HOSPITAL MEXICO AMERICANO JALISCOGUADALAJARAHOSPITAL SAN JOSE CELAYA GUANAJUATO CELAYAHOSPITAL SANTA CECILIA DE MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYMEDICA TEC 100 QUERETARO QUERETAROCLINICA SANTA MARIA ATLACOMULCO ESTADO DE MEXICO ATLACOMULCOCIMA HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL ANGELES MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCENTRO MEDICO TEJUPILCO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TEJUPILCOHOSPITAL CLUB DE LEONES COAHUILA TORREONALMACENAMIENTO MEDICO Y HOSPITALARIO QUINTANA ROO CANCUNCLINICA HOSPITAL SAN JOSE DE NAVOJOA SONORA NAVOJOAHOSPITAL DEL PRADO BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANAHOSPITAL DEL SOCORRO DE NOGALES SONORA NOGALESHOSPITAL ESPAÑOL PACHUCA HIDALGO PACHUCAHOSPITAL SAN JAVIER MARINA JALISCOPUERTO VALLARTASANATORIO SAN JOSE DE GOMEZ PALACIO DURANGO DURANGO GOMEZ PALACIOHOSPITAL ANGELES LINDAVISTADISTRITO FEDERAL GUSTAVO A. MADERHOSPITAL MEMORIAL MICHOACAN MORELIASANATORIO SAN FRANCISCO DE ASIS JALISCOGUADALAJARACLINICA HOSPITAL CEMAIN TAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ANGELES LOMAS DISTRITO FEDERAL HUIXQUILUCANHOSPITAL SAN ANGEL BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALICENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE CELAYA GUANAJUATO CELAYACLINICA HOSPITAL SANTA CATALINA DE TECATE BAJA CALIFORNIA NORTE TECATEHOSPITAL ANGELES MEXICO DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGOHOSPITAL SAN JAVIER JALISCOGUADALAJARASANATORIO METROPOLITANO SAN LUIS POTOSI CIUDAD VALLES


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




TAMPICO SPORTS CLINIC AMBULATORIAS. TAMAULIPAS TAMPICOCAM CHRISTUS MUGUERZA NUEVO LEON MONTERREYCENTRO HOSPITALARIO MAC GUANAJUATO CELAYACHRISTUS MUGUERZA CONCHITA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES LEON GUANAJUATO LEONHOSPITAL ESPAÑOL SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL REAL SAN JOSE JALISCOZAPOPANHOSPITAL SAN FELIPE DE JESUS NUEVO LEON MONTERREYMEDICA 2002 OAXACA OAXACAOPERADORA DE HOSPITALES GRUPO ANGELES No Localizable No LocalizableOPERADORA HOSPITARIA S.A.P.I DE CV DISTRITO FEDERAL ALVARO OBREGONPOLIPLAZA MEDICA CHIHUAHUA CIUDAD JUAREZSWISS HOSPITAL NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES QUERETAROQUERETARO QUERETAROHOSPITAL INSURGENTES DE IRAPUATO GUANAJUATO IRAPUATOHOSPITAL LOMAS DE SAN LUIS SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL MERLOS DISTRITO FEDERAL COYOACANHOSPITAL SAN JOSE DE TAMAULIPAS TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL SANTA COLETA DISTRITO FEDERAL BENITO JUAREZSANATORIO MACIAS PUEBLASAN MARTIN TEXMESANATORIO ROJAS CHIAPAS TUXTLA GUTIERREZSANATORIO SAN AGUSTIN DISTRITO FEDERAL IZTAPALAPACENTRO MEDICO INTERNACIONAL TAMAULIPAS MATAMOROSCENTRO MEDICO PENSIONES YUCATAN MERIDACENTRO QUIRURGICO SAN RAFAEL NAYARIT TEPICCLINICA CARRANZA QUINTANA ROO CHETUMALHOSPITAL DEL COUNTRY JALISCOGUADALAJARA


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




HOSPITAL SHARP MAZATLAN SINALOA MAZATLANHOSPITAL SUR CORPORATIVO GUERRERO CHILPANCINGOHOSPITAL TULANCINGO HIDALGO TULANCINGOHOSPITAL ZANITAS NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LHOSPITEN CANCUN QUINTANA ROO CANCUNSANATORIO CELAYA GUANAJUATO CELAYASANATORIO VERSALLES DE GUADALAJARA JALISCOGUADALAJARACLINICA DE LEON Y GARZA TAMAULIPAS MATAMOROSHOSPITAL AMERIMED CANCUN QUINTANA ROO CANCUNMEDICAL CENTER BAJA CALIFORNIA SUR LA PAZSANATORIO AGRAZ SINALOA LOS MOCHISCARDIOMED BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL GALENIA QUINTANA ROO CANCUNHOSPITAL SAN JOSE DE ZACATECAS ZACATECAS ZACATECASUNIDAD MEDICA LA PURISIMA ( UNIDAD DE CX AMBULATORIA ) SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA CESAT CD DEL CARMEN CAMPECHE CIUDAD DEL CARMEHOSPITAL ANGELES ACOXPA DISTRITO FEDERAL TLALPANHOSPITAL ANGELES CULIACAN SINALOA CULIACANHOSPITAL ANGELES PEDREGAL DISTRITO FEDERAL MAGDALENA CONTRECENTRO QUIRURGICO NOGALAR NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LGRUPO HOSPITALES SAN JOSE QUERETARO SAN JUAN DEL RIOGRUPO MEDICO DE MERIDA YUCATAN MERIDAHOSPITAL ANGELES CHIHUAHUACHIHUAHUA CHIHUAHUAHOSPITAL DE LA SANTA CRUZ QUERETARO QUERETAROHOSPITAL GUADALUPANO UPAEP PUEBLATEZIUTLAN


Contratante.


Póliza :

a

N om bre




APENDESP.012

ENDOSO

Apoderado


EH03344ACOPIA




Se cubre únicamente en territorio nacional.Los demás términos y condiciones, deben operar conforme se señala en lasCondiciones Generales del producto contratado.Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales del


LIQUIDACION DE PRIMAS

P ara que esta liqu idación haga prueba de su pago, deberá estar firm ado y sellado por

C L IE N T E

N o.

D om icilio

N om bre

T el.E do.

Datos del Contratante

Fecha L ím ite de Pago:Mismo Banco Otros Bancos

No. de Cheque ImporteNo. de Cheque

Total

Mismo Banco

Total

Importe

Detalle de Movimientos

N om bre y F irm a del asegurado:

Efectivo

Apoderado- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores.

Datos de la PólizaPóliza Endoso Inicio de V igencia Fin de V igencia

Sistema "D"M onedaC onducto de C obroFecha de E m isiónForm a de PagoPeríodo que C ubreR ecibo

Datos del Recibo

Datos del AgenteInicialesN úm ero % Part. Prom otor C ent. U til.Subdir.

C oncepto Im porte

Formato de PagoB anco C onvenio L inea de C aptura B ancos

R eferenciaSello del B anco

- U nicam ente ap lica para docum entos en m oneda nacional.- S i efectua su pago con cheque, deberá ser para abono en cuenta y a favor de "A xa Seguros, S . A . de C .V ." .

Cantidad a Pagar

Axa Seguros, S. A. de C.V.

AYEREC01.019

** Aviso -- La base de datos comun1 ya está conectada. (1012)

Félix Cuevas 366, Piso 6Tlacoquemécatl, 03200México, D.F.

Seguro de Accidentes Personales Colectivo

Original

101500197151


NEZAHUALCOYOTL 127CENTROMEXICO C.P. 6080

R.F.C. SEP-210905-778DISTRITO FEDERAL

EH03344A 2015/10/27 2016/08/27

00197151 2015/10/27 AL 2016/08/27 CONTADO 2015/11/04 AGENTE NACIONAL

029853 DIRE 029853 099906/0000000000015

Prima Neta 278,844.44I.V.A. 16.00 % 44,615.11Total a Pagar 323,459.55

(TRESCIENTOS VEINTE Y TRES MIL CUATROCIENTOS CINCUENTA Y NUEVE PESOS 55/100 M.N.)

BanamexBBVA BancomerHSBCScotiaBank InverlatSantanderBanorte

B-816001CIE-916757RAP-87439015086EMP:2550

0171 2910 1500 1971 5110 9522 58$323,459.551015 0019 7151 0723 2256 $323,459.551015 0019 7151 1095 2273 $323,459.551015 0019 7151 5931 2245 $323,459.551015 0019 7151 2583 2249 $323,459.551015 0019 7151 1095 2273 $323,459.55

323,459.55

LIQUIDACION DE PRIMAS

B A N C O

N o.

Apoderado

D om icilio

N om bre

T el.E do.

Datos del Contratante

C antidad a Pagar

Datos de la PólizaPóliza Endoso Inicio de V igencia Fin de V igencia

Sistema "D"M onedaC onducto de C obroFecha de E m isiónForm a de PagoPeríodo que C ubreR ecibo

Datos del Recibo

Datos del AgenteInicialesN úm ero % Part. Prom otor C ent. U til.Subdir.

C oncepto Im porte

Sello del B anco

N om bre y F irm a del asegurado:

- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores.

Para que esta liquidación haga prueba de su pago , deberá estar firm ado y sellado por

Fecha Lím ite de Pago:Mismo Banco Otros Bancos

No. de Cheque ImporteNo. de Cheque

Total

Mismo Banco

Total

Importe

Detalle de Movimientos

Efectivo

Formato de PagoB anco C onven io L inea de C aptura B ancos

R eferencia

- U nicam ente aplica para docum entos en m oneda nacional.- S i efectua su pago con cheque, deberá ser para abono en cuenta y a favor de "A xa Seguros, S . A . de C .V ." .

Axa Seguros, S. A. de C.V.

AYEREC01.019

Félix Cuevas 366, Piso 6Tlacoquemécatl, 03200México, D.F.

Seguro de Accidentes Personales Colectivo

Original

101500197151


NEZAHUALCOYOTL 127CENTROMEXICO C.P. 6080

R.F.C. SEP-210905-778DISTRITO FEDERAL

EH03344A 2015/10/27 2016/08/27

00197151 2015/10/27 AL 2016/08/27 CONTADO 2015/11/04 AGENTE NACIONAL

029853 DIRE 029853 099906/0000000000015Prima Neta 278,844.44I.V.A. 16.00 % 44,615.11Total a Pagar 323,459.55

(TRESCIENTOS VEINTE Y TRES MIL CUATROCIENTOS CINCUENTA Y NUEVE PESOS 55/100 M.N.)

BanamexBBVA BancomerHSBCScotiaBank InverlatSantanderBanorte

B-816001CIE-916757RAP-87439015086EMP:2550

0171 2910 1500 1971 5110 9522 58$323,459.551015 0019 7151 0723 2256 $323,459.551015 0019 7151 1095 2273 $323,459.551015 0019 7151 5931 2245 $323,459.551015 0019 7151 2583 2249 $323,459.551015 0019 7151 1095 2273 $323,459.55

323,459.55

POLIZA DE SEGURO Seguro de Accidentes Personales Escolar ... EH03344A.pdf · a la institución le...

Documents

Transcript of POLIZA DE SEGURO Seguro de Accidentes Personales Escolar ... EH03344A.pdf · a la institución le...