POLINEUROPATIA DOLOROSA - anestesiologiausp.com.br · neuropatia de fibras finas síndrome dos pés...
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POLINEUROPATIA DOLOROSA
Angelina M. M. Lino
Grupo de Nervos Periféricos – Clínico
Divisão de Clínica Neurológica - HCFMUSP
POLINEUROPATIA DOLOROSA
CASO 1
DVP, mulher, 83 anos
há 3 anos dor e queimação em pés que ascenderam até joelhos
AP há 2a arritmia cardíaca (proprafenona)
há 15a espasmo hemifacial (toxina botulínica)
HAS 20a
Exame neurológico
sem alterações motoras ou sensitivas, reflexos normais (exceto aquileus hipoativos)
POLINEUROPATIA DOLOROSA CASO 2
MBM, 54 anos, mulher
há 14 anos dores em membros inferiores
HPMA choques e dores iniciados nos pés e ascenderam até joelhos
necessita tirar os calçados
pior no frio
AP SAAF
HAS
DM
dislipidemia
Exame neurológico normal, exceto aquileus abolidos
POLINEUROPATIA DOLOROSA
GENERALIDADES SNP X nervo periférico Nervo periférico cranianos espinhais > 100 associações clínicas Na prática neuropatias mistas lesão axonal predomínio distal A neuropatia justifica as manifestações?
Pietro B. Cortona, 1741, U.S. National Library of Medicine
POLINEUROPATIA DOLOROSA
GENERALIDADES
tipo de fibra nervosa X função
TIPO DE FIBRA FUNÇÃO
Fibra grossa
A a
A b
Motora
Propriocepção, Tato epicrítico
Fibra fina
A g
A d
Tato protopático, temperatura
Dor, Temperatura
Fibra amielínica
C
Dor, Autonômica
POLINEUROPATIA DOLOROSA
SINTOMAS NEGATIVOS POSITIVOS
MOTORES fraqueza muscular fadiga
cãibras “tremores”
SENSITIVOS adormecimento perda sem sentir ...
formigamento queimação dor ...
AUTONÔMICOS Simpático X Parassimpático
ANORMALIDADES ASSOCIADAS
distúrbio trófico úlceras plantares
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
POLINEUROPATIA DOLOROSA
SINAIS NEGATIVOS POSITIVOS
MOTORES déficit motor fasciculações cãibras tremor rigidez
REFLEXOS hipoativos / abolidos
SENSITIVOS hipoestesia / anestesia hiperestesia disestesia
AUTONÔMICOS Simpático X Parassimpático
ANORMALIDADES ASSOCIADAS
pé cavo / pé plano juntas de Charcot dedos em martelo calosidades amiotrofia úlceras plantares espessamento nervoso
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
POLINEUROPATIA DOLOROSA
HISTÓRIA
EXAME CLÍNICO
EXAME
NEUROLÓGICO
MONONEUROPATIA POLINEUROPATIA
curso temporal
simetria / assimetria instalação
familiar
doenças associadas
exposições
sintomas positivos
tipo de fibra
padrão dos déficits
POLINEUROPATIA DOLOROSA
POLINEUROPATIA
FIBRAS
GROSSAS FIBRAS
FINAS
FIBRAS
AMIELÍNICAS
SGBc
PAI
metais pesados
paraneoplásica
infecções
CIDP
CMT
SGBv
paraneoplásica
infecções
metabólica
nutricional
tóxica
SGBv
paraneoplásica
diabetes
amiloidose
álcool
HSAN
LABORATÓRIO + ENMG
POLINEUROPATIA DOLOROSA
SINONÍMIA
polineuropatia axonal idiopática crônica
polineuropatia sensitiva criptogênica
neuropatia de fibras finas
síndrome dos pés queimantes (ardentes)
neuropatia sensitiva dolorosa
polineuropatia axonal idiopática
neuropatia predominantemente sensitiva dolorosa
idiopática
polineuropatia idiopática crônica
POLINEUROPATIA DOLOROSA
Singer MA et al. J Periph Nerv Syst 2012, 17 (suppl): 43-9.
POLINEUROPATIA DOLOROSA
EPIDEMIOLOGIA
polineuropatia periférica crônica
incidência 25 – 200 / 100.000 / ano
prevalência 2.000 – 5.000 / 100.000
> 55 anos ~ 8.000 / 100.000
etiologia > 50% metabólica / tóxica / nutricional
10 – 30% polineuropatia axonal
idiopática crônica (CIAP)
> 50% não CIAP
49% outro diagnóstico
após 3 – 7 anos
POLINEUROPATIA DOLOROSA
ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
idade maioria a partir da 6a. década
gênero mais comum em homens
“dor” mais comum nas mulheres
polineuropatia crônica
15 – 30% idiopático
predomínio de sintomas sensitivos
POLINEUROPATIA DOLOROSA
SINTOMAS
sensitivos mais precoces
simetria é a regra
padrão comprimento dependente
fenômenos negativos menos proeminentes
descritor mais comum combinado
(adormecimento + formigamento)
10% apenas dor
outros “fraqueza” / instabilidade à marcha
autonômicos geralmente leves
sintomas motores geralmente inexistentes
quando presentes, queixas leves
POLINEUROPATIA DOLOROSA SINAIS
exame normal
déficit sensitivo, distal, simétrico, em “bota”
fibras finas
dor e/ou temperatura nos pés
hiperalgesia
alodínea
outras modalidades
sensitiva
vibração
tato
artrestesia
reflexos profundos
normais ou só com Aquileus ou
motora
normal
fraqueza distal em musculatura intrínseca dos pés
alterações tróficas são incomuns
POLINEUROPATIA DOLOROSA CURSO CLÍNICO
geralmente benigno
melhora espontânea
pequeno %
maioria
estabilidade de sintomas e déficits
ou progressão muito lenta
(raramente marcha com auxílio)
dor frequentemente resistente ao tratamento
(redução da qualidade de vida)
avaliação seriada
etiologia identificada em 29 – 36%
(após 2 – 3 anos de seguimento)
POLINEUROPATIA DOLOROSA PACIENTE “TÍPICO”
mulher, > 60 anos
longa história de dor em ambos os pés
descritor: dor em queimação
exame clínico
normal
exame neurológico
discreto déficit sensitivo distal em membros inferiores
ENMG
lesão axonal de predomínio sensitivo
Investigação laboratorial
extensa e normal
curso clínico
persistência da dor por anos
controle parcial com diferentes medicações
sem significante piora neurológica objetiva
exames laboratoriais persistentemente normais
POLINEUROPATIA DOLOROSA
DIAGNÓSTICO
investigação diagnóstica
extensa
excessiva
alto custo
atraso diagnóstico / terapêutica
POLINEUROPATIA DOLOROSA Investigação convencional X algoritmo - 5 hospitais gerais + UMC - em todos o diagnóstico final não mudou - 27% aderência 69% polineuropatia diabética referência a centro especializado 14% X 3% 93% redução no número de exames 80% redução no custo
Vrancken AFJE et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006.
POLINEUROPATIA DOLOROSA
DIAGNÓSTICO
confirmação da neuropatia X etiologia
clínico padrão ouro
ENMG normal
maioria padrão axonal de predomínio sensitivo
(motor alterado em 60%)
raro padrão desmielinizante
difícil diferenciação das anormalidades devidas à idade
QST
Testes autonômicos
POLINEUROPATIA DOLOROSA
DIAGNÓSTICO
exames séricos
mínimo
glicemia / U-C / tireóide / imunoeletroforese
dosagem de B12 (+ISN) / provas de atividade
inflamatória inespecífica
outros considerar clínica ou no 2o. momento
provas de atividade inflamatória específica
sorologias
marcadores tumorais / paraneoplasia
POLINEUROPATIA DOLOROSA ETIOLOGIA
doenças metabólicas
DM, disfunção tireoideana / renal / hepática
toxicidade
álcool / antineoplásicos / antibióticos / análogos nucleosídicos /
imunossupressores / vitamina / anticonvulsivantes /
agentes ambientais - industriais
nutricional
tiamina / B12 / ácido fólico
infecção
HIV / Hansen / Lyme / VHB / VHC
inflamação
vasculites / d. colágeno / sarcoidose / sindr. paraneoplásicas
hereditariedade
HSAN / amiloidose familiar / Fabry / Tangier / SCAs / leucodistrofia
idiopática
POLINEUROPATIA DOLOROSA
DIAGNÓSTICO
biópsias
nervo
pele
Lauria G et al. Histopatology 2009
Grupo de Nervo Periférico HCFMUSP
POLINEUROPATIA DOLOROSA
TRATAMENTO
classes de drogas
dor neuropática
imunomoduladores
racional
identificar uma etiologia
experiência pessoal
evidências X efeitos colaterais X co-morbidades X custo
polineuropatia dolorosa crônica
múltiplos fármacos
resposta insatisfatória
POLINEUROPATIA DOLOROSA
CASO 1
polineuropatia dolorosa
polineuropatia axonal idiopática crônica
CASO 2
polineuropatia dolorosa
polineuropatia axonal crônica multifatorial
O B R I G A D A !