UNITA’ PROSTATA COORDINAMENTO DIAGNOSTICO: Dott.ssa Valeria Panebianco COORDINAMENTO TERAPEUTICO: Prof. Alessandro Sciarra COME GESTIRE IL CARCINOMA PROSTATICO PROSTATA: dov e’ situata ? da quali patologie è interessata? come si studia? come si cura? La prostata e’ una ghiandola parte dell’apparato genitale maschile. La sua funzione e’ quella di concorrere a produrre il liquido seminale che veicola gli spermatozoi ed e’ espulso dall’uretra durante l’eiaculazione. E’ inoltre una ghiandola che produce diverse sostanze fra cui anche ormoni androgeni. La prostata si trova nella parte profonda del bacino, sotto la vescica ed attraversata dall’uretra. Questa posizione da’ alla prostata anche un ruolo nella funzione del

Basso apparato urinario (schema anatomico 1). schema anatomico 1

Vescica

Zona Centrale

Zona di transizione Zona

perifericaCollicolo seminale

La prostata normale nel giovane ha la forma e dimensioni di una castagna con un peso intorno ai 20-25 grammi. La prostata puo’ essere interessata da tre tipi di patologie:

- infiammazione/infezione = prostatite - ingrandimento benigno = ipertrofia prostatica benigna (IPB) - noduli tumorali maligni = adenocarcinoma prostatico

La prostatite puo’ essere acuta con una sintomatologia caratteristica legata ad un aumento della frequenza delle minzioni, urgenza alla minzione, dolore o bruciore durante la minzione . Nella prostatite cronica la sintomatologia e’ meno evidente con spesso una riduzione della forza del getto minzionale, fastidio in sede perineale (sotto i testicoli). Le prostatiti possono manifestarsi sia in eta’ giovanile che in eta’ piu’ avanzata e possono più o meno essere sostenute da infezioni. L’Ipertrofia prostatica (IPB) e’ un ingrandimento benigno della parte piu’ vicina all’uretra della prostata, legato molto all’eta’ del paziente. E’ una patologia progressiva che si manifesta con sintomi a partire dai 50 – 60 anni. L’aumento volumetrico della prostata comprime e rende meno elastica l’uretra che la attraversa, determinando una difficolta’ della vescica allo svuotamento (schema anatomico 2). La sintomatologia puo’ essere progressiva con riduzione della forza del getto urinario, aumento della frequenza minzionale,

svuotamento in piu’ tempi della vescica, fino al rischio di complicanze legate alla ritenzione parziale o totale di urine in vescica.

Vescica trabecolataVescica normale

Prostata Prostata ipertroficanormale

schema anatomico 2 CARCINOMA PROSTATICO: che tipo di malattia ? quali soggetti colpisce? Il carcinoma prostatico e’ un tumore maligno della prostata, quasi sempre un adenocarcinoma prostatico. E’ quindi un tumore che se non diagnosticato e trattato, puo’ determinare una progressione e , come gli altri tumori maligni, anche delle metastasi a distanza, influenzando quindi la salute e qualita’ di vita del paziente, fino ad avere un impatto sulla vita stessa. L’incidenza di questo tumore e’ in progressivo aumento nell’uomo, nella maggior parte delle nazioni , in Europa e quindi anche in Italia. Il fattore eta’ e’ importante con un incidenza maggiore all’aumentare dell’eta’ del soggetto; ma l’incidenza in un eta’ piu’ precoce , 45-55 anni, sta’ progressivamente aumentando. A differenza dell’ipertrofia prostatica benigna, il carcinoma prostatico si sviluppa nella zona piu’ esterna della prostata: per questo motivo non determina una sintomatologia e non ha , se non nelle fasi piu’ avanzate, un impatto sulla minzione. Nello stesso soggetto puo’ coesistere una ipertrofia prostatica ed un carcinoma prostatico in due zone diverse della ghiandola. L’aggressivita’ del carcinoma prostatico puo’ variare, da tumori ad alta aggressivita’ che progrediscono piu’ velocemente e sono meno controllati dalle terapie, a carcinomi ad aggressivita’ intermedia, che comunque vanno in progressione ma sono meglio controllati dalle terapie, ad infine carcinomi a bassa aggressivita’ che progrediscono molto lentamente e non influenzano la vita del soggetto anche se non trattati. Le cause che favoriscono lo sviluppo del carcinoma prostatico sono principalmente legate a fattori genetici, ambientali ed alimentari. In particolare i soggetti con familiarita’ (presenza nella propria famiglia di uno o piu’ soggetti che hanno avuto un carcinoma prostatico) hanno un rischio piu’ elevato di sviluppare il carcinoma prostatico. Una dieta, sin dalla giovane eta’, ricca di soia e derivati riduce l’incidenza di questo tumore (meno frequente infatti nelle popolazioni asiatiche). Il tumore prostatico progredisce attraverso lo stimolo di vari fattori fra cui gli ormoni androgeni svolgono un ruolo importante. I soggetti quindi piu’ a rischio e che necessitano un controllo maggiore sono: - maschi a partire dai 50 anni - soggetti con familiarita’ per carcinoma prostatico CARCINOMA PROSTATICO: come fare la diagnosi precoce? Chi si deve sottoporre a diagnosi precoce? La diagnosi precoce e’ un aspetto fondamentale nella gestione di questo carcinoma. Avere una diagnosi precoce vuol dire avere piu’ possibilita’ di controllare la malattia con le terapie. I soggetti maschi di eta’ a partire dai 50 anni ed, in caso di familiarita’ , a partire dai 40 anni, dovrebbero sottoporsi ad un controllo urologico per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico. La presenza o assenza di una sintomatologia non e’ un criterio discriminatorio perche il carcinoma prostatico in fase precoce non da’ sintomatologia clinica.

La diagnosi precoce si basa inizialmente su: - visita urologica con esplorazione rettale (schema 3) - determinazione dei valori sierici del PSA (antigene specifico prostatico) totale su campione di

sangue L’esplorazione rettale e’ importante per verificare sulla superficie prostatica delle zone di consistenza aumentata o rilevate , che pongono il sospetto di carcinoma.

schema 3 Il PSA si ottiene con un semplice prelievo di sangue ed e’ un utile marcatore che puo’ definire precocemente il rischio di carcinoma prostatico nel soggetto. Il PSA e’ una sostanza prodotta quasi unicamente dalla prostata ed in parte rilasciata nel sangue, che puo’ aumentare anche nelle prostatiti ed ipertrofia prostatica ma maggiormente nel carcinoma prostatico. E’ quindi necessaria una interpretazione dei valori del PSA da parte dell’urologo e non un semplice confronto con i valori normali del laboratorio. Ai valori nel sangue del PSA totale si associano 3 categorie di rischio per la presenza di carcinoma prostatico:

- PSA tra 0 -2.5 ng/ml = basso rischio - PSA tra 2.6 e 10.0 ng/ml rischio intermedio - PSA superiore a 10 ng/ml rischio elevato

L’urologo ha la possibilita’ di completare l’interpretazione del PSA richiedendo e valutando altri parametri come:

- rapporto PSA libero/PSA totale (utile solo se il PSA totale e’ compreso fra 2.5 e 10.0 ng/ml) - PSA velocity = valutare la velocita’ con cui il PSA aumenta nel tempo

Recentemente per la diagnosi precoce ci si può avvalere di un nuovo marcatore, la PCA3. E’ un marcatore su base genetica (RNA messaggero). Si ottiene dalle urine dopo stimolazione digitale trans-rettale della prostata. Anche per il PCA3 esistono dei valori che indicano il rischio di carcinoma prostatico. Non sostituisce il PSA ma si associa ad esso nella diagnosi precoce. La diagnosi di adenocarcinoma prostatico richiede sempre l’esecuzione di una biopsia prostatica. La biopsia prostatica viene generalmente eseguita ambulatorialmente o in day hospital, attraverso un controllo ecografico trans rettale. Si utilizza un ago sottile per eseguire sulla ghiandola prostatica dei prelievi random (in zone prestabilite della prostata) in un numero di almeno 10 prelievi, con un numero che aumenta in base alle dimensioni della prostata. Il prelievo e’ rapido e generalmente poco doloroso ,richiede una copertura antibiotica, una preparazione intestinale 12 ore prima e la sospensione di eventuali terapie importanti anticoagulanti. Su questi campioni di tessuto prostatico si esegue l’esame istologico per verificare la presenza del carcinoma prostatico.

La biopsia puo’ anche evidenziare delle alterazioni istologiche precancerose come il PIN di alto grado o una condizione di diagnosi incerta quale ASAP. A supporto dell’indicazione ed esecuzione della biopsia prostatica per rendere la biopsia da randoma a mirata esiste attualmente la possibilità di effettuare un esame non invasivo rappresentato dalla Risonanza Magnetica morfologico e funzionale (Spettroscopia, Perfusione e Diffusione RM). La metodica associa ad un ottimo imaging morfologico della prostata lo studio metabolico, la vascolarizzazione e l’eventuale danno cellulare elaborando degli specifici pattern che si comportano differentemente fra carcinoma e tessuto non-neoplastico. Nella pratica si esegue una completa mappatura dell’intero volume prostatico per l’identificazione di foci sospetti (schema 4a) su cui eseguire successivamente prelievi bioptici mirati sotto guida ecografica (schema 4b).

schema 4°a schema bioptico su indicazione della RM per prelievi bioptici mirati

schema 4b. Spettrosocpia RM: in rosso un focus di alterazione metabolico con picco di colina (marker di proliferazione cellulare)

CARCINOMA PROSTATICO: LA STADIAZIONE. Cosa fare dopo la diagnosi di carcinoma ? La prima cosa da fare dopo aver diagnosticato alla biopsia un carcinoma prostatico e’ stabilire la sua aggressivita’ e la sua estensione (stadiazione). L’aggressivita’ del tumore viene descritta con il referto istologico della biopsia in base ad un parametro che si chiama Gleason score. In particolare i punteggi alti sono considerati quelli a maggiore aggressivita’ (8-10). L’estensione del tumore puo’ essere verificata con altri esami (non sempre necessari) quali la scintigrafia ossea (le metastasi sono prevalentemente ossee), la TC (soprattutto per verificare i linfonodi addomino-pelvici). In caso di dubbio e’ recentemente disponibile una PET-TC con colina che associa anche un esame metabolico di eventuali localizzazioni secondarie di malattia. La stadi azione loco-regionale può essere migliorata anche da un esame di Risonanza Magnetica. Una indicazione sulla estensione del carcinoma viene fornita anche dal valore del PSA alla diagnosi e dall’estensione del carcinoma alla biopsia. CARCINOMA PROSTATICO: come si cura ? Il paziente puo’ usufruire di tre forme di terapia:

- l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale - la radioterapia - la terapia medica

La scelta terapeutica si basa su diversi parametri che sono:

- eta’ e condizioni generali del paziente - estensione del tumore - aggressivita’ del tumore

L’intervento chirurgico e la radioterapia rappresentano delle indicazioni solo se non sono presenti delle metastasi a distanza.

In caso di una diagnosi gia’ con metastasi a distanza (piu’ frequenti quelle ossee), l’unica forma di terapia diviene quella medica di blocco androgenico. LA PROSTATECTOMIA RADICALE La prostatectomia radicale rimane la terapia piu’ diffusa per il carcinoma prostatico non metastatico. L’intervento prevede l’asportazione totale della prostata insieme alle vescicole seminale e legatura dei deferenti (schema 5).

schema 5 A volte vengono anche asportati alcuni linfonodi, prevalentemente in regione pelvica. Differentemente, gli interventi chirurgici per ipertrofia prostatica asportano solo una parte (quella vicino all’uretra che crea l’ostruzione alla minzione) della prostata. La prostatectomia radicale puo’ oggi essere eseguita per via:

- aperta con una limitata incisione sotto l’ombelico verticale

schema 6 - laparoscopica (schema 6-7) con particolari strumenti inseriti nell’addome attraverso dei buchi di 5-

10 mm che permettono di vedere l’immagine operatoria su un monitor e manovrare dall’esterno dell’addome del paziente

schema 7 - robotica (schema 8) con l’ausilio di un robot manovrato sempre dall’urologo, a cui sono applicati

dei strumenti simili a quelli laparoscopici.

schema 8

L’intervento nelle tre forme non ha differenze sostanziali nei tempi chirurgici ed al momento non e’ stata dimostrata una superiorita’ di una forma sulle altre. Il vantaggio delle forme laparoscopiche e robotiche consiste in una degenza postoperatoria moderatamente piu’ breve (con tecnica aperta in media 5 giorni di ricovero mentre con laparoscopica o robotica in media 3), una invasivita’ moderatamente inferiore. Lo scopo della prostatectomia radicale e’ di asportare in toto il tumore ed il suo vantaggio maggiore si ha nel caso di una diagnosi precoce, allorquando il carcinoma è localizzato all’interno della ghiandola prostatica. Non esiste una rigido limite di eta’ anagrafica per eseguire l’intervento (le condizioni del paziente sono un parametro importante), ma generalmente non si esegue se la sopravvivenza prevista e’ inferiore a 10 anni. Esiste un rischio di sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio, come di fenomeni trombo-embolici (per prevenire questi si eseguono nel postoperatorio punture sull’addome di derivati dell’eparina e si mobilizza velocemente il paziente). Le complicanze a lungo termine piu’ frequenti legate alla prostatectomia radicale sono:

- incontinenza urinaria - impotenza - stenosi dell’uretra

Dopo rimozione della prostata in toto, la vescica viene anastomizzata all’uretra subito distale alla prostata attraverso alcuni punti di sutura e per il paziente è previsto il mantenimento di un catetere vescicale per un periodo compreso fra 5-10 giorni .

schema 9 L’incontinenza urinaria e’ prevalentemente presente sotto sforzo, legata all’improvvisa mancanza della prostata e ad uno sfintere uretrale esterno che non riesce ancora da solo a produrre un completo controllo delle urine (schema 9). Il grado e la durata dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale e’ variabile in base a fattori legati all’intervento ma anche allo stato generale, patologie concomitanti (specie neurologiche) ed eta’ del paziente. Nella maggior parte dei casi il recupero e’ totale ma in un 4% puo’ persistere una incontinenza urinaria dopo 12 mesi dall’intervento. Il recupero totale della continenza urinaria puo’ essere aiutato e velocizzato con vari presidi fra cui il piu’ semplice un ciclo di riabilitazione del piano perineale .Questo e’eseguito ambulatorialmente e bi-settimanalmente con sia una elettrostimolazione sullo sfintere uretrale , sia una ginnastica attiva mirata al perineo. Il danno dello sfintere uretrale esterno durante l’intervento puo’ portare ad una incontinenza urinaria totale che richiede il posizionamento di protesi per il recupero della continenza. L’impotenza e’ legata al fatto che a stretta vicinanza della prostata passano i nervi erigendi che controllano l’erezione del pene. In caso di una diagnosi precoce del carcinoma, e’ possibile eseguire una prostatectomia radicale con tecnica nerve sparing, cioe’ con risparmio e conservazione dei nervi erigendi. Non e’ possibile eseguire questa tecnica se il tumore e’ in stretta vicinanza con essi o ha superato la capsula prostatica. Con una nuova tecnica di Risonanza Magnetica e’ possibile localizzare preoperativamente il decorso di questi nervi e verificarne l’integrità dopo intervento (schema 10)

schema 10 Anche dopo aver eseguito una prostatectomia radicale con tecnica nerve sparing, il mantenimento e la validita’ della funzione erettiva dipende pero’ dall’eta’ del paziente, malattie concomitanti (diabete, cardiovascolari), stato di salute e funzione erettiva preoperatoria. Esistono delle tecniche di riabilitazione sessuale farmacologica da eseguire in questi pazienti. Il recupero della funzione sessuale e’ generalmente graduale dopo diversi mesi. La stenosi uretrale puo’ verificarsi sulla sede dell’anastomosi eseguita fra vescica ed uretra dopo aver asportato la prostata. E’ un restringimento che si puo’ risolvere ambulatorialmente dilatandolo progressivamente con cateteri o richiedere un intervento endoscopico di incisione con laser della stenosi. Altre complicanze poco frequenti sono raccolta di linfa (linfocele se eseguita una linfadenectomia estesa), fistole urinose, lesioni del retto (molto rare). LA RADIOTERAPIA La radioterapia ha indicazione solo nei carcinomi non metastatici e rappresenta una alternativa alla chirurgia. La scelta fra chirurgia e radioterapia come trattamento del carcinoma non metastatico verra’ eseguita insieme al paziente informato dei vantaggi e svantaggi di entrambe le tecniche. La radioterapia puo’ essere eseguita come:

- radioterapia esterna (in maniera non invasiva dall’esterno la macchina agisce sulla prostata) - brachiterapia (attraverso la guida ecografica si inseriscono degli aghi con sostanze radioattive

all’interno della prostata)

La brachiterapia e’ generalmente rappresentata da un unico trattamento. La radioterapia esterna si compone di sedute di trattamento ripetute in numero ed intervalli variabili sulla base della valutazione del radioterapista. Lo scopo della radioterapia e’ quello di necrotizzare e trasformare o racchiudere il tumore in una fibrosi della ghiandola prostatica. Le nuove macchine a disposizione permettono al meglio di concentrare dosi piu’ elevate di radioterapia sulla prostata con minor coinvolgimento degli organi vicini (vescica e retto prevalentemente). Le complicanze possono presentarsi a carico dell’apparato intestinale (emorroidi, stenosi rettali), o urinario ( disturbi della minzione con bruciore, riduzione della validita’ del getto urinario per un stenosi dell’uretra). Piu’ rare sono le complicanze gravi rappresentate da emorragia, fistole o persistenti alterazioni dei valori dell’emocromo nel sangue.

LA TERAPIA MEDICA La terapia medica trova sia una indicazione in:

- unica terapia se il carcinoma e’ metastatico - terapia di supporto neoadiuvante alla radioterapia (prima e durante) - terapia di prima linea in caso di progressione (dopo intervento o radioterapia)

La terapia medica del carcinoma prostatico e’ principalmente rappresentata da un blocco androgenico ed e’ generalmente gestita dall’urologo. Il carcinoma prostatico cresce e progredisce prevalentemente grazie agli androgeni, quindi la terapia cerca di bloccare il supporto degli androgeni al carcinoma . Esistono sia farmaci come LHRH analoghi che bloccano la produzione del testosterone da parte dei testicoli e sono somministrati per iniezione intramuscolo o sottocutanea ogni mese od ogni 3 mesi, che antiandrogeni che bloccano gli androgeni sulla prostata e sono somministrati come compresse giornaliere. LHRH analoghi ed antiandrogeni possono anche essere associati insieme per ottenere un blocco androgenico totale. Gli effetti collaterali sono prevalentemente legati al blocco degli androgeni con un effetto castrazione sulla funzione sessuale, ma anche a lungo termine su tono muscolare, psiche e metabolismo del soggetto. Necessario anche un monitoraggio cardiologico. La terapia di blocco androgenico e’ sempre solo una terapia palliativa che ritarda la progressione del carcinoma che inevitabilmente ad un certo momento ricomincera’ a crescere e progredire nonostante la terapia. Per questo motivo e’ utile eseguire la terapia per livelli successivi in modo tale da prolungare al massimo la risposta complessiva alla terapia.E’ possibile anche una somministrazione intermittente della stessa, a fasi alterne. La chemioterapia, generalmente rappresenta lo stadio finale, quando il carcinoma non risponde piu’ alla terapia di blocco androgenico. Utilizza prevalentemente associazioni terapeutiche con taxani ed e’ gestita dall’oncologo. Considerando che le metastasi piu’ frequenti del carcinoma prostatico sono a livello delle ossa (schema 11).

schema 11.

A A B

Sintigrafia ossea. Multiple localizzazione secondaire scheletriche. e’ utile un supporto sulle ossa con bifosfonati o altri composti che ritardano la demineralizzazione dell’osso ed il rischio di fratture patologiche. Negli stadi piu’ avanzati della malattia puo’ essere necessaria una specifica terapia del dolore per migliorare la qualita’ di vita del paziente. Durante tutte le fasi della terapia medica verrà valutata la possibilità di arruolamento in protocolli sperimentali che prevedono l’utilizzo di terapie target con farmaci antiangiogenici o inibitori delle tirosino-kinasi. TERAPIE FOCALI Consistono nell’utilizzo di ultrasuoni focalizzati ad alta energia utilizzati sotto guida RM (MRgFUS). Questa nuova metodica trova indicazione nella terapia di piccoli tumori intracapsulari e di basso grado (prevalentemente 3+3) e/o di recidive di malattia come terapia di salvataggio soprattutto dopo trattamento di Radioterapia. Il suo impiego attualmente è in fase di approvazione sull’uomo.

CARCINOMA PROSTATICO: come monitorare la risposta alle terapie, quali controlli ? Il monitoraggio (follow-up) della risposta alle diverse terapie del carcinoma prostatico e’ un aspetto molto importante per mantenere l’efficacia delle terapie piu’ a lungo possibile e deve eseguito per tempi lunghi superiori a 10 anni. Il monitoraggio si basa soprattutto su :

- dosaggio del PSA totale - imaging con Risonanza Magnetica, TC, scintigrafia ossea,PET-TC - decisione per eventuali terapie secondarie

Dopo Prostatectomia radicale l’esame istologico ci dira’ se il tumore era realmente localizzato all’interno della prostata

o aveva superiato la capsula

ed il suo grado di aggressivita’. Dopo un mese dall’intervento si incomincera’ comunque a monitorizzare il PSA totale, con una frequenza iniziale mensile. Il valore del PSA post intervento di prostatectomia radicale deve essere inferiore a 0.2 ng/ml. Se il carcinoma risulta intraprostatico all’esame istologico ed il valore del PSA si mantiene inferiore a 0.2 ng/ml, il paziente viene solo controllato con:

- PSA totale (all’inizio mensilmente quindi ad intervalli crescenti) - Scintigrafia ossea e TC ogni 12 mesi (ma variabile in base ad aggressivita’ del tumore)

In caso di un referto istologico di tumore extraprostatico si puo’ decidere di eseguire ulteriori terapie (blocco androginico o radioterapia) anche se il PSA e’ inferiore a 0.2 ng/ml. Se il PSA postoperatorio cresce progressivamente oltre 0.2 ng/ml si parla di progressione biochimica di malattia. In questo caso si cerca di determinare la sede della progressione con :

- Risonanza Magnetica morfo-funzionale (spettroscopia, dinamica, diffusione) della loggia prostatica

- Scintigrafia ossea, TC o PET-TC (localizzazioni a distanza) Anche se tali indagini risultano negative e non evidenziano la sede della progressione, si inizia comunque una terapia, in genere il blocco androgenico. Contemporaneamente all’aspetto oncologico il paziente viene monitorizzato per l’aspetto funzionale (erezione e continenza urinaria), generalmente con controlli almeno mensili nel primo anno.

Dopo radioterapia il paziente viene monitorizzato con: - PSA totale - Risonanza Magnetica morfo-funzionale (spettroscopia, dinamica, diffusione) della loggia

prostatica - Scintigrafia ossea e TC

Dopo radioterapia non si considera un valore fisso del PSA ma sulla base del valore piu’ basso raggiunto (nadir) si valuta se si sviluppa una progressione. Inizialmente durante e nei primi mesi (2-3)dopo radioterapia il PSA puo’ non scendere o anche salire, per effetto della radioterapia e non per la progressione del tumore.Il controllo e’ all’inizio almeno mensile. La terapia di blocco androgenico viene monitorizzata con :

- PSA totale - Scintigrafia ossea - TC e Risonanza Magnetica, eventualmente PET-TC

Il controllo e’ all’inizio mensile con il PSA. In caso la terapia medica sia l’unica terapia eseguita in un carcinoma metastatico, una riduzione del PSA sotto 0.4 ng/ml viene considerata una risposta completa, una riduzione superiore al 50% una risposta parziale, una riduzione inferiore al 50% una stabilita’ di malattia. Il nuovo aumento del PSA totale nonostante la terapia di blocco androgenico, descrive una resistenza alla terapia, la necessita’ di passare ad un livello successivo e comunque una progressione di malattia.

NECESSITA’ DI UNA UNITA’ PROSTATA: RAZIONALE La gestione del paziente con carcinoma prostatico, dalla diagnosi precoce al corretto planning terapeutico e al follow up, necessita di un approccio multidisciplinare che caratterizza un centro di eccellenza composta dalle seguenti figure professionali: Urologo Radiologo Anatomopatologo Andrologo Radioterapista Oncologo E' l'urologo che imposta la diagnosi precoce e analizza in associazione al Radiologo i risultati delle varie tecniche d’imaging per arrivare alla biopsia prostatica. E' sempre l'urologo che esegue l'intervento di prostatectomia radicale e che segue il paziente nel suo decoro verificando le risposte alle terapie e gestendo la terapia medica di blocco androgenico. Il radiologo ha il ruolo di eseguire ed interpretare le nuove tecniche d’imaging rappresentate prevalentemente dalla spettroscopia RM e dalla Perfusione RM rispettivamente metabolico e della vascolarizzazione sia in fase di pre che di post-trattamento. L'anatomopatologo deve confermare con esattezza la diagnosi ed il grado di aggressività della malattia, sia alla biopsia iniziale che sul campione chirurgico ed in collaborazione con il patologo generale permette di sviluppare strategie di ricerca per ottimizzare la terapia del paziente. L'andrologo diviene un importante supporto per il paziente che superato l'impatto con una patologia neoplastica con consensuale trattamento oncologico, vuole mantenere o riprendere una buona funzione sessuale. Esistono moderne tecniche sia per la valutazione del deficit erettivo che per il suo trattamento nei pazienti sottoposti a chirurgia. Il radioterapista gestisce il trattamento delle terapie radianti che con tecnica conformazionale è in grado di ottenere buoni risultati sia dal punto di vista oncologico che funzionale. Il suo ruolo entra in supporto anche in caso di progressione locale dopo chirurgia. L'oncologo diviene importante in caso di una progressione della malattia resistente alle terapie di blocco androgenico. Attualmente ha la possibilità' di utilizzare forme di chemioterapia con taxani, terapie di supporto o del dolore, che aiutano il paziente nella fase più avanzata della patologia, nonché l’utilizzo di nuove terapie molecolari in aggiunta alla terapia standard. DIPARTIMENTI COINVOLTI Nel nostro Policlinico esistono già realtà assistenziali, di cura e di ricerca, per la neoplasia prostatica, che singolarmente ed in parte coordinatamente offrono un supporto valido ed aggiornato a questo tipo di pazienti. E' possibile quindi creare un percorso istituzionalizzato fra tali realtà così da realizzare una unità multidisciplinare che coordini e completi l'assistenza ai pazienti con neoplasie della prostata. Nel Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e Urologiche (Dir. Prof. V. Gentile) viene effettuata la diagnosi precoce del carcinoma prostatico negli ambulatori con relativa scelta terapeutica chirurgica e/o medica. Sono disponibili valutazioni su marcatori come il PSA, l'esecuzione della biopsia prostatica, il trattamento chirurgico con tecniche moderne open e laparoscopiche. Storico il ruolo internazionale di questo dipartimento nella gestione della terapia medica del carcinoma prostatico. Sempre nel Dipartimento di Scienze Urologiche esiste un centro di valutazione andrologico che si è specializzato nella valutazione, assistenza e trattamento del deficit erettivo nei pazienti con diagnosi di carcinoma prostatico o sottoposti a prostatectomia radicale o radioterapia. Nel Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche e Anatomo-Patologiche (Dir. Prof. R. Passariello) esiste un servizio che si dedica prevalentemente alla valutazione della patologia prostatica attraverso le moderne tecniche di risonanza magnetica con spettroscopia e perfusione. Questa tecnica rappresenta la più moderna e valida forma di imaging nella prostata, sia per la diagnosi precoce iniziale, sia per la valutazione prechirurgica del paziente, sia per il follow-up successivo.Tali tecniche completano le classiche metodiche di TC, ecografia e scintigrafia con radioisotopi, anch'esse disponibili. Gli esami di RM possono essere eseguiti su

apparecchiature ”allo stato dell’arte” con magneti performanti. Di recente è stata installata una nuova apparecchiatura a 3 T equipaggiata anche di un sistema per terapia focalizzata a ultasuoni (MRgFUS), in cui la collaborazione e l’integrazione tra Radiologo e Urologo diverrà indispensabile. Nello stesso dipartimento ha sede il servizio di Radioterapia con le più moderne apparecchiature (IMRT). Il Dipartimento di Anatomia Patologica e di Patologia Generale presenta servizi che sono specializzati nella diagnosi patologica del carcinoma prostatico e nella ricerca su tessuto prostatico. Il Centro di Oncologia gestiscono i pazienti con carcinoma prostatico in stadio avanzato non responsivi alla terapia di blocco androgenico, utilizzando le moderne forme di chemioterapia con taxani e offrendo protocolli clinici con terapie bersaglio. La complessità delle metodiche e degli specialisti che si sovrappongono nella gestione del paziente con carcinoma prostatico in ogni fase della malattia, rende estremamente utile la presenza di una Unità Prostata in grado di unire i diversi settori e far lavorare al meglio le diverse collaborazioni necessarie. In questo modo al paziente viene offerta una gestione completa e di eccellenza della patologia, semplificando anche i rapporti delle diverse valutazioni che sono necessarie al paziente. Ai diversi clinici viene offerta la possibilità di collaborare più strettamente ed eccellere nei risultati ottenibili.

ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO NELLA UNITA’ PROSTATA

1. indicazione per una diagnosi precoce o sospetto di carcinoma prostatico 2. prenotazione di visita urologica presso il nostro RECUP 3. visita urologica presso l’ambulatorio del Dipartimento di Scienze Urologiche (coordinata da

Prof. Alessandro Sciarra). Il paziente e’ invitato a portare la sua documentazione clinica. Verra’ eseguita una valutazione iniziale, visita con esplorazione rettale , valutati valori del PSA o altri marcatori.

4. In base al quesito clinico, verra’ direttamente prenotato o un esame diagnostico (Risonanza Magnetica, Scintigrafia Ossea, TC) o una biopsia prostatica eco guidata.

5. Gli esami di Diagnostica per Immagini verranno eseguiti nel Dipartimento di Scienze Radiologiche (coordinati dalla D.ssa Valeria Panebianco).

6. La biopsia prostatica verra’ eseguita presso il Dipartimento di Scienze Urologiche (coordinato da Prof Mauro Ciccariello) e fissato appuntamento per ritiro esame istologico.

7. L’esame istologico verra’ eseguito nel Dipartimento di anatomia Patologica (coordinato dal Prof. Antonio Ciardi)

8. In caso di positivita’ per carcinoma alla biopsia , si eseguira’ una valutazione della scelta terapeutica con il paziente, nel Dipartimento di Scienze Urologiche (Prof Alessandro Sciarra) e prenotata la procedura.

9. In caso di indicazione per intervento chirurgico , lo stesso verra’ eseguito nel Dipartimento di Scienze Urologiche (coordinato da Prof Alessandro Sciarra). Esiste un sistema di preospedalizzazione per ridurre la degenza preoperatoria.

10. In caso di indicazione alla Radioterapia , la stessa verra’ eseguita nel Servizio di Radioterapia presso il Dipartimento di Scienze Radiologiche (coordinata dalla Dssa. Daniela Musio)

11. In caso di indicazione alla terapia medica, la stessa sara’ prescritta e certificata nel Dipartimento di Scienze Urologiche (coordinata da Prof Alessandro Sciarra)

12. L’esecuzione di ulteriori indagini diagnostiche a supporto dell’indicazione terapeutica o dopo terapia verra’ eseguita presso il Dipartimento di Scienze Radiologiche (coordinata dalla Dott.ssa Valeria Panebianco); gli esami di Scintigrafia ossea verranno svolti dalla Prof.ssa Rita Massa.

13. Il monitoraggio della risposta alla terapia verra’ eseguito presso il Dipartimento di Scienze Urologiche (coordinato Prof Alessandro Sciarra), stabilendo il programma di controlli e le indagini/terapie necessarie. E’ disponibile un servizio ambulatoriale e di Day hospital per valutare e trattare problemi legati alla continenza urinaria e funzione sessuale .

14. Il monitoraggio oncologico verra’ eseguito in collaborazione fra l’urologo (Prof Alessandro Sciarra), il radiologo (Dssa Valeria Panebianco), l’esecutore delle biopsie, il radioterapista (Dott.ssa Daniela Musio) e gli oncologi (Dott.ssa Flavia Longo, Prof. Marisa Di Seri e Prof. E. Cortesi) . Il ruolo dell’oncologo diverra’ primario in caso di necessita’ di chemioterapie o terapie di supporto osseo. Esiste un servizio per la terapia del dolore.

PROSTATE UNIT Policlinico Umberto I Viale Policlinico 155 00161 Roma Coordinatori: Prof . Alessandro Sciarra (urologo) - Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e Urologiche (Dir. Prof. V. Gentile) Mail: sciarra.md@libero.it Dssa. Valeria Panebianco (radiologo – medico nucleare) - Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche e Anatomo-Patologiche (Dir. Prof. R. Passariello) Mail: valeria.panebianco@gmail.com

Figure professionali della Unità Prostata Prof. Mauro Ciccariello (biospia prostatica eco-guidata)– Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e Urologiche Mail: mauro.ciccariello@uniroma1.it Prof. Antonio Ciardi (anatomo-patologo) – Dipartimento di Medicina Sperimentale Mail: Antonio.Ciardi@uniroma1.it Dott.ssa Daniela Musio (radioterapista)– Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche e Anatomo-Patologiche Mail: Daniela.Musio@libero.it Prof.ssa Rita Massa (medico nucleare) - Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche e Anatomo-Patologiche Mail: Rita.Massa@uniroma1.it

Prof.ssa Marisa Di Seri (oncologo) – Oncologia A – Dipartimento di Medicina Molecolare Mail: Marisa.Diseri@uniroma1.it Dott.ssa Flavia Longo (oncologo) - Oncologia A– Dipartimento di Medicina Molecolare Mail: flavia.longo@uniroma1.it Prof. Carlo Catalano (resp. MRgFUS) - Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche e Anatomo-Patologiche Mail: Carlo.Catalano@uniroma1.it Prof. Enrico Cortesi (Oncologo) – Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche e Anatomo-Patologiche Mail: dhoncologico.Cortesi@uniroma1.it

Per informazioni e prenotazioni ci si puà rivolgere alla Sig.ra Barbara Burani Tel. 06/49974204, dal lunedì al venerdi dalle 8:00 alla 13:00.

Albero decisionale Carcinoma prostatico

Visita urologica, Esplorazione rettale, PSA

Maschi da 50 anni (40 anni se familiarita’)

Non sospetto per carcinoma Sospetto per carcinoma

Controlli annuali o ogni sei mesi

Biopsia prostaticaecoguidata

Risonanza magnetica con Spettroscopia e dinamica

Biopsia prostaticaecoguidata

Esame istologico Negativa per carcinoma

Controlli con PSA e visitaEventuale rebiopsia

Esame istologicoPositivo per carcinoma

Decisione terapeutica

Prostatectomia radicale Radioterapia Terapia medica

Stadiazione del tumore(risonanza magnetica con spettroscopia e dinamica,

eventuale TC e scintigrafia ossea)

Follwo-up PSA mensile

PSA > 0.2 ng/ml : risonanza con spettroscopiaSicntigrafia ossea eventuale PET-TC

Follwo-up PSA mensile

PSA > nadir : risonanza con spettroscopiaSicntigrafia ossea eventuale PET-TC

Follwo-up PSA mensile

PSA in progressione :Sicntigrafia osseaeventuale PET-TC, risonanza magnetica/TC

Radioterapia o terapia medica Terapia medica Terapia medica Seconda linea