POLIARTROSIS. SYSADOAs y CONDROPROTECCION. … · Más frecuente en manos, rodillas, caderas, pies...
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POLIARTROSIS. SYSADOAs y CONDROPROTECCION. ¿FUNCIONAN?. ACIDO HIALURÓNICO y CORTICOIDES. ¿SI ó NO?¿CÚAL, CUANDO y CUANTO?. OTRAS TERAPIAS Dr. Fernández Prada Jefe Servicio Reumatología H. Sanitas La Moraleja
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POLIARTROSIS. SYSADOAs y CONDROPROTECCION. ¿FUNCIONAN?. ACIDO HIALURÓNICO y CORTICOIDES. ¿SI ó
NO?¿CÚAL, CUANDO y CUANTO?. OTRAS TERAPIAS
Dr. Fernández Prada
Jefe Servicio Reumatología
H. Sanitas La Moraleja
Artrosis La artrosis es un proceso caracterizado por la degeneración y pérdida del cartílago articular, asociado a hipertrofia ósea (formación de osteofitos y esclerosis del hueso subcondral) y frecuente presencia de inflamación de
bajo grado
Dolor, sensibilidad, rigidez y crepitación de la articulación afectada y grados variables de inflamación local y derrame
Limitación funcional y reducción de la calidad de vida
Causa más frecuente de dolor crónico y discapacidad en personas mayores
Más frecuente en manos, rodillas, caderas, pies y columna vertebral
Diagnostico basado en la clínica y RX, aunque no siempre existe buena correlación entre ambas
Importante coste anual. Coste anual medio de artrosis cadera/rodilla 1502€ por paciente-----4738 millones de €/año
(0.5% del PIB)
Mayor parte se destina a costes médicos (47%)
Los fármacos suponen sólo un 5% de los costes
Artrosis
OBJETIVOS del TRATAMIENTO de la ARTROSIS
►Aliviar el dolor: CONTROL DEL DOLOR
►Recuperar / mantener la capacidad funcional
►Evitar el daño estructural
►Mantener / mejorar la calidad de vida
►Evitar efectos secundarios del tratamiento
Artrosis
Analgésicos
AINEs
ALIVIO y CONTROL del DOLOR
Artrosis: Tratamiento
SYSADOAs
SYSADOAs
Modificación curso de la enfermedad
Toxicidad e ineficacia en el tto de la artrosis
- Relación entre la ingesta de Paracetamol e incidencia de eventos adversos CV, gastrointestinales y renales
- Aumento de la incidencia de mortalidad
- Dosis de 3-4 gr/d muestran un pequeño beneficio a corto plazo vs placebo en reducción del dolor y discapacidad en artrosis rodilla y cadera
- Pacientes que toman paracetamol 4 veces más posibilidades de alteración función hepática vs placebo
Tratamiento: Paracetamol
Tratamiento: AINEs Los AINES/COXIBS son más eficaces que paracetamol en control de dolor y funcionalidad.
No existen diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los distintos AINES/COXIBS.
La elección depende de los costes y la toxicidad
Pacientes que no mejoran tras tratamiento con Paracetamol.
De inicio en pacientes artrósicos con dolor moderado-severo
Tratamiento: AINEs
Recomendados a la menor dosis posible
Durante el menor tiempo necesario
No asociar 2 AINES/COXIBS entre sí, aumentan el potencial tóxico, no así la eficacia
La vía oral es de elección. Es más eficaz que la vía tópica
Efectos grastrointestinales
Uso a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible y nunca como tratamiento CRÓNICO
AEMPS y FDA advierten riesgo CV de los AINEs y obligan a actualización de su FT
Efectos cardiovasculares
Tratamiento: AINEs
Tratamiento: AINEs
SYSADOAs
DMOADs
Tratamiento: ¿Condroprotectores?
Fármacos modificadores de los síntomas de acción LENTA
Fármacos modificadores de la estructura
Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis
Fármacos que consiguen mejoría sintomática significativa en dolor rigidez y más modestamente en funcionalidad articular en artrosis moderada a severa
Escasos Efectos Secundarios
Condroitín sulfato, Glucosamina, Diacereina (Grado de Reccomendación A)
Tratamiento: SYSADOAs
Estudio con un número muy impte de
pacientes (1583)
Comparación de CS y Glucosamina con
placebo y Celecoxib
No mostró efecto estadísticamente
significativo para el CS o el hidrocloruro
de glucosamina, solos o en combinación tras
6 meses de tratamiento
Elevada tasa de respuesta del grupo placebo (60%) y la
mayoría de los pacientes incluidos presentaban dolor
leve al inicio
Subgrupo de pacientes con dolor
moderado a severo sí reveló un efecto estadísticamente
significativo para la combinación de CS y glucosamina a nivel de dolor y capacidad
funcional
Tratamiento: SYSADOAs
Tratamiento: SYSADOAs
Continuación del estudio GAIT a 2 años incluyó a 662 pacientes
No se observaron diferencias significativas respecto a placebo para ninguno de los grupos de tratamiento, tampoco en el control positivo con celecoxib
Tasa global de abandonos de alrededor del 50%, lo que podría haber comprometido gravemente el poder estadístico del estudio para detectar significancia
Celecoxib y Glucosamina mejores resultados en dolor y función, pero no significativos
No efectos adversos serios
Tratamiento: SYSADOAs
6 meses de tto con CS
en pacientes con artrosis sintomática severa en
manos
Reducción del dolor y la rigidez matinal
Mejoría actividad funcional
Sin efectos adversos
importantes
Revisión Cochrane
Mejoría clínica y estadísticamente significativa del
dolor articular con CS solo o en
combinación con GS frente a placebo
Riesgo de efectos adversos serios fue menor en el grupo
de CS vs otros fármacos de control
Tratamiento: SYSADOAs
Tratamiento: SYSADOAs
La combinación de condroitin sulfato +
glucosamina tiene una eficacia comparable a
celecoxib en pacientes con artrosis de rodilla y dolor
severo tras 6 meses de tratamiento.
Celecoxib ejerce un efecto más rápido pero muy
similar a partir del cuarto mes y sin diferencias al
final del estudio.
La combinación CS+GLU ejerce un efecto
clínicamente relevante después del mes 2
(OMERACT-OARSI, MCII) y alcanza el mismo efecto
que celecoxib en el mes 6.
Se confirma el excelente perfil de seguridad de la
combinación.
• En este estudio se excluyeron pacientes con riesgo elevado cardiovascular y gastrointestinal (contraindicados por FT celecoxib).
• En la práctica real, con pacientes polimedicados y con comorbilidades, la combinación de CS+GLU tiene un perfil de seguridad superior a los AINE/COX2.
En un ensayo clínico publicado recientemente se observó una
reducción del estrechamiento del espacio articular determinado a los 2 años, en pacientes con artrosis de
rodilla que recibieron CS +GS, en comparación con placebo
Todos los grupos mostraron disminución del dolor de rodilla
tras 1 año de tto
No beneficios sintomáticos significativos superiores al placebo
Tratamiento: SYSADOAs
Los editores publicaron un comunicado en que se retractaban de algunas afirmaciones y sugerían que algunas
de las conclusiones podrían ser equivocadas o sesgadas
Dudas sobre la metodología utilizada por incluir estudios para valorar efecto modificador de los fármacos para
determinar su efecto sintomático
Metaanálisis que concluye que ni CS, GS o la combinación de ambos presentan eficacia clínica en el tto de la artrosis
Metaanálisis que concluye que CS, GS o la combinación de ambos
ejercen una mejoría clínicamente significativa del dolor en la artrosis
Tratamiento: SYSADOAs
Estudio de evaluación económica de CS y AINEs en el tto de la artrosis
El tto con CS supone menos costes y mejor tolerancia gastrointestinal que los AINE
Disminución del consumo de gastoprotectores
Tratamiento: SYSADOAs
El CS y la GS poseen diferentes mecanismos de acción que explican por qué el tratamiento combinado es más efectivo que el uso individual de cada fármaco
La absorción del CS es inmediata, se produce en el segmento proximal del intestino delgado, encontrándose la máxima concentración en plasma a las 2-3 h, luego llega a la articulación, se distribuye en el cartílago y en el tejido subcondral, pero su penetración en el condrocito es escasa
Es más efectivo en las fases tempranas de artrosis, cuando los fragmentos de la matriz extracelular desencadenan la reacción inflamatoria, ya que disminuye la sinovitis y las lesiones subcondrales
La absorción de glucosamina se produce aproximadamente a las 3 h de su ingesta. Debido a la presencia de transportadores de glucosa, a través de la membrana celular, puede ser capaz de penetrar en sinoviocitos, osteoblastos y osteoclastos
Es más efectiva en fases más avanzadas de artrosis
Sulfato y clorhidrato de GS pueden utilizarse indistintamente, puesto que la molécula farmacológicamente activa es la glucosamina
Sin embargo, en algunos trabajos se comenta la posible interferencia en la absorción de sulfato de glucosamina cuando se usa en combinación con CS
Tratamiento: SYSADOAs
Elevado perfil de seguridad de CS y GS
Seguridad a nivel cardiovascular, sin provocar aumento del riesgo de IAM o Ictus, incluso en pacientes con riesgo CV elevado
Guías internacionales proponen que CS y GS sean el tto de primera elección en artrosis, junto al paracetamol, especialmente en pacientes con comorbilidades y polimedicados
Uso en artrosis de manos y rodilla, principalmente
Tratamiento: SYSADOAs
Dentro del grupo de los SYSADOA, la diacereína ha sido clasificada como una opción terapéutica para la artrosis con un nivel de evidencia 1b en las recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera
ESTUDIO ECHODIAH:
•507 pacientes con coxartrosis seguidos 3 años:
•252 placebo vs 255 diacereína (100 mg/día)
Se valoró la necesidad de artroplastia total de cadera (ATC) durante el estudio y los tres meses posteriores a la interrupción del tratamiento
Un 14.5% frente a un 19.8% de los pacientes en el grupo diacereína y placebo, respectivamente, necesitaron ATC
Tratamiento: Diacereína Reemplazos articulares en cadera (n y %)
Tratamiento: SYSADOAs
No recomiendan uso de CS ni
GS
Tratamiento: SYSADOAs. Que dicen las Guías….
Recomiendan uso de CS y
GS
Tratamiento: SYSADOAs
Son tratamientos empleados localmente en pacientes con OA
Corticoides efecto más rápido
Usados frecuentemente en episoidos de inflamación articular tras
aspiración de lS
Efecto sintomático > AH IA stdo en las primeras semanas tras la
administración
Tratamiento: AH vs Corticoides IA
Diferentes posibilidades: 1,2,3 o 5 IA
Frecuencia/6m-1a
AH IA efecto más lento y duradero
No más 3-4 infiltraciones/año
Proxima disponibilidad de formulación tto combinado GC+AH IA
NO olvidar: posibles reacciones inflamatorias locales tras la infiltración (reacciones pseudosépticas) stdo con AH de alto PM
Indicados stdo en pacientes con riesgo alto de efectos adversos a AINES
Recientes estudios evidencian efectos sintomáticos similares a AINES vo
Tratamiento: AH vs Corticoides IA
Tratamiento: AH vs Corticoides IA
Tratamiento: AH vs Corticoides IA
Comparación de diferentes tratamientos de la artrosis de rodilla en función de su eficacia
Los tratamientos intraarticulres fueron superiores a los AINEs (posible efecto placebo de la inyección IU)
El tto más eficaz para el dolor fue el AH IA, y el menos el paracetamol
Diferencias pequeñas entre los tratamientos
Todos los tratamientos, excepto paracetamol mostraron una mejoría clínicamente significativa del dolor basal
Preparados de Colágeno, AH oral, MSM (nutracéuticos)------no estudios controlados
Plasma rico en plaquetas (PRP) o factores de crecimiento—resultados contradictorios
• ABT-981 (inhibe IL-1α e IL-1β)
• Tanezumab (Ac monoclonal contra el factor de crecimiento nervioso------control del dolor)
Nuevas moléculas en desarrollo:
Tratamiento: Otras terapias
Tratamiento: Otras terapias
La artrosis es una patología frecuente cuyo objetivo actual es el control sintomático de la misma
No disponemos de fármacos en la actualidad capaces de modificar su curso evolutivo
Paracetamol tiene un efecto mínimo y a corto plazo en OA de rodilla/cadera. Debe reconsiderarse su uso como fármaco de 1ª línea
Los AINEs son eficaces en el control del dolor, función y rigidez. Precaución con sus efectos adversos GI, CV y renales. Uso a corto plazo y el menor tiempo posible
Conclusiones
SYSADOAs resultados contradictorios. Fármacos sintomáticos, indicados sobre todo en comorbilidades y ancianos. Mejor perfil de seguridad que AINES
Corticoides y Ac. Hialurónico IA como alternativas locales eficaces, con diferente acción a corto/largo plazo
No estudios de MBE respecto al resto de nutracéuticos, PRP o factores de crecimiento
Nuevas moléculas en desarrollo (ABT-981; Tanezumab)
Conclusiones
