s19

POL J PATHOL 2011; 1 (SUPLEMENT 1): S19-S31

1. Definicja, podziały, przyczyny

Termin śródmiąższowe zapalenie nerek (interstitial ne-phritis) został wprowadzony w 1898 r. przez Councilmana,który zaobserwował rozległe nacieki śródmiąższowew nerkach pacjentów zmarłych z powodu szkarlatyny i bło-nicy, ale nacieki te nie zawierały granulocytów obojęt-nochłonnych, a nerka była wolna od bakterii, a więc ste-rylna.

Ponieważ jednak uszkodzenie i zmiany choroboweobejmujące tkankę śródmiąższową w znakomitej większościdotyczą również cewek nerkowych, dawny termin „zapa-lenie śródmiąższowe nerek” zastąpiono obecną nazwą: za-palenie cewkowo-śródmiąższowe lub nefropatia cewkowo--śródmiąższowa (tubulointerstitial nephritis, tubulointerstitialnephropathy – TIN).

Na podstawie przebiegu klinicznego patologie cewkowo--śródmiąższowe można podzielić na dwie główne grupy: • choroby zapalne zajmujące cewki i śródmiąższ nerki,• toksyczne i niedokrwienne uszkodzenia prowadzące do

ostrej martwicy kanalików nerkowych i ostrej niewy-dolności nerek.Zapalenia cewkowo-śródmiąższowe są niejednorodną

grupą schorzeń, mają różne przyczyny i przebieg klinicz-ny i mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny.

Pierwotne TIN – grupa zmian, w których pomimozróżnicowania etiologicznego cechą wspólną są pierwotnezmiany zapalne w cewkach i tkance śródmiąższowej, pro-ces zapalno-uszkodzeniowy ograniczony jest do tkanki śród-

miąższowej i cewek, a kłębuszki i naczynia krwionośne niewykazują żadnych zmian lub są to minimalne zmiany o cha-rakterze reaktywnym.

Wtórne TIN – zmiany cewkowo-śródmiąższowe po-jawiające się w przebiegu innych schorzeń: glomerulopa-tii, chorób naczyniowych i metabolicznych, torbielowato-ści nerek i chorób układowych.

Najważniejsze przyczyny TIN to:• infekcje (głównie bakteryjne),• leki, toksyny i metale ciężkie,• zaburzenia metaboliczne (nefropatia moczanowa, szcza-

wianowa, wapniowa),• czynniki fizyczne (nefropatia popromienna, nefropatia

zaporowa),• choroby nowotworowe (szpiczak mnogi, białaczki, chło-

niaki),• choroby hematologiczne (nocna napadowa hemoglobi-

nuria, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa).Obraz mikroskopowy nefropatii cewkowo-śród-

miąższowych:• nacieki zapalne w śródmiąższu wg malejącego ilościowo

udziału komórek:– limfocyty, plazmocyty,– granulocyty, w dominującej mierze kwasochłonne, – monocyty, makrofagi (ryc. 1. i 2.);

• tubulitis (inwazja komórek zapalnych w obręb nabłonkacewek) (ryc. 3. i 4.);

• obrzmienie śródmiąższu – ogniskowe lub rozlane (ryc. 1.);

ZMIANY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE W KŁĘBUSZKOWYCH

CHOROBACH NEREK

AGNIESZKA HAŁOŃ

Rycina 1. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Ogniskoweobrzmienie śródmiąższu, obfity ogniskowy naciek zapalnylimfocytarny. Barwienie HE

Rycina 2. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Obfity naciekz komórek jednojądrowych z destrukcją śródmiąższu i zanikiemcewek. Barwienie HE

s20

AGNIESZKA HAŁOŃ

• naczynia krwionośne bez zmian (ryc. 5.);• kłębuszki nerkowe bez istotnych zmian z wyjątkiem wtór-

nej TIN i zmian o typie ESK (end stage kidney);• poszerzenie włośniczek okołocewkowych, najczęściej

z obecnością w świetle komórek zapalnych;• drobne krwotoki śródmiąższowe;• włóknienie tkanki śródmiąższowej (ryc. 6.);• zanik cewek (ryc. 7.);• destrukcja błony podstawnej cewek;• wtórne twardnienie i sklerotyzacja kłębuszków (ryc. 8.).

Badanie immunopatomorfologiczne:• negatywne,• rzadko: ziarniste złogi w zakresie błony podstawnej ce-

wek (TBM), najczęściej IgM (największa Ig), rzadziej IgGlub składowe dopełniacza (C3),

• bardzo rzadko: jeśli linijne złogi IgG wzdłuż błony pod-stawnej cewek, to zapalenie śródmiąższowe typu anty--TBM towarzyszące lub nie toczniowemu zapaleniu nerek.

2. Ostra martwica cewek nerkowych

Ostra martwica cewek nerkowych (acute tubular necrosis –ATN) jest odwracalną zmianą, której podstawą jest uszko-dzenie nabłonka cewek nerkowych wskutek znacznego, kar-dynalnego niedokrwienia lub działania substancji nefrotok-sycznych. Do substancji tych należą: leki (gentamycyna,neomycyna, kanamycyna, cyklosporyna A), metale ciężkie(ołów, platyna, rtęć), mioglobina, kontrasty radiologiczne, grzy-by, pestycydy, rozpuszczalniki organiczne (tab. I i II).

Ostra martwica cewek nerkowych prowadzi do ostrej nie-wydolności nerek i przebiega w trzech fazach:• skąpomoczu – martwica komórek nabłonka cewek pro-

wadzi do zablokowania światła cewek oraz zmniejszeniaprzepływu kłębuszkowego i filtracji kłębuszkowej;

• wielomoczu – martwe komórki zostają usuwane przez ma-krofagi, dochodzi do odblokowania światła cewek;

• regeneracji – dzięki zachowanej integralności błon pod-stawnych możliwe jest odtworzenie prawidłowego na-błonka i powrót prawidłowej czynności nerek.

Rycina 3. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Naciek limfo -cytarny z destrukcją śródmiąższu i cechami tubulitis. Barwienie HE

Rycina 4. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Nasilony nacieklimfocytarny z cechami tubulitis i ostrym uszkodzeniem nabłonkacewkowego. Barwienie HE

Rycina 5. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Masywny nacieklimfocytarny z rozległą destrukcją miąższu. W świetle cewekobecne komórki zapalne jednojądrowe i złuszczone nabłonka.Tętniczka bez istotnych zmian. Barwienie PAS

Rycina 6. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Nasilone tubulitisz destrukcją cewek i włóknieniem śródmiąższu. Barwienie PAS

s21

Rycina 7. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Nasilony naciekzapalny, zaawansowane włóknienie i zanik cewek. Barwienie PAS

Rycina 8. Zapalenie cewkowo-śródmiąższowe. Masywny nacieklimfocytarny z destrukcją miąższu, rozlanym włóknieniem i wtór -nym twardnieniem kłębuszków. Barwienie PAS

Tabela I. Zespoły kliniczne i typy uszkodzenia nerek związane z działaniem leków i substancji nefrotoksycznych

ZESPÓŁ KLINICZNY TYP USZKODZENIA LEKI I INNE SUBSTANCJE

ŚRÓDMIĄŻSZU I CEWEK

ostra niewydolność 1) ostra martwica cewek acetaminofennerek (ONN) 2) ostre śródmiąższowe aminoglikozydy

zapalenie nerek ampicylinaamfoterycyna Bacyklowircefalosporynycisplatynakaptopryllowastatyna

przewlekła niewydolność 1) przewlekłe śródmiąższowe ASAnerek (PNN) zapalenie nerek cisplatyna

2) martwica brodawek cyklosporynanerkowych fenacetyna

furosemidlitNLPZ (np. naproksen)

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, ASA – kwas acetylosalicylowy

mannitolmetotreksatmetadonryfampicynasulfonamidyheroinakokainainterleukina 2radiologiczne środki kontrastowe

penicylina tiazydytriamterenheroinakokainazioła chińskie (kwas arystolochowy)

Obraz mikroskopowy:• ogniskowa martwica i apoptoza komórek nabłonkowych

cewek nerkowych (głównie w kanaliku bliższym i ramie-niu wstępującym pętli Henlego); w przypadku uszkodzeniatoksycznego zmiany mają charakter bardziej rozlany, mogąwykazywać też pewne cechy charakterystyczne w zależ-ności od rodzaju czynnika uszkadzającego (np. kwaso-chłonne wtręty w cytoplazmie, ogniska wapnienia, poja-wienie się olbrzymich mitochondriów czy zwyrodnieniewodniczkowe);

• wałeczki – są obecne w świetle cewek, mogą mieć charakter: – szklisty (kwasochłonny) i zbudowane są wówczas

z białka Tamma-Horsfalla (uromoduliny) i białek oso-cza, a zlokalizowane szczególnie w cewkach dystalnychi zbiorczych,

– ziarnisty – zawierają resztki komórkowe, mogą zawie-rać też hemoglobinę i/lub mioglobinę;

• obrzęk tkanki śródmiąższowej z niewielkim limfocytar-nym odczynem zapalnym;

• nacieki leukocytarne na granicy kory i rdzenia nerki orazobecność leukocytów w świetle rozszerzonych naczyń ze-wnętrznej części rdzenia nerki;

• cechy regeneracji nabłonka: niski odrastający nabłonekz hiperchromatycznymi jądrami i wykładniki podziałówmitotycznych (figury podziału, mitozy).

ZMIANY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE W KŁĘBUSZKOWYCH CHOROBACH NEREK

s22

AGNIESZKA HAŁOŃ

Objawy kliniczne zależą od fazy choroby. Początkowowystępuje oliguria lub nawet anuria, mogą pojawić się ce-chy ostrej mocznicy. Po ok. 10 dniach rozpoczyna się okrespoliurii, w którym współwystępuje odwodnienie i podat-ność na infekcje. Po następnych kilku dniach objawy nie-wydolności nerek ustępują.

3. Infekcyjne nefropatie cewkowo--śródmiąższowe

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) tojedno z najczęstszych schorzeń nerek, dotyczy miedniczeknerkowych, kielichów, cewek i podścieliska nerki. Naj-częstszą przyczyną tego zapalenia jest infekcja bakteryjnaszerząca się drogą wstępującą z przewodu pokarmowegolub narządów płciowych. Najwięcej zakażeń powoduje Esche-richia coli, spotykane są także Proteus, Klebsiella, Enterobac-ter, Chlamydia. Rzadszą drogą zakażenia jest infekcjakrwiopochodna (zstępująca), wówczas mamy najczęściej doczynienia z bakteriami Staphylococcus sp. lub grzybami. Naj-rzadsze jest zakażenie przez ciągłość z otaczających tkanek.Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest częstsze u kobiet,znacznie zwiększone ryzyko zakażenia występuje u osób cew-nikowanych, a także z wszelkimi utrudnieniami w odpły-wie moczu (przerost prostaty, kamica, zwężenia dróg mo-czowych, pęcherz neurogenny). Znaczenie w patogeneziema także istnienie wstecznego przepływu pęcherzowo--moczowodowego (refluxus vesicouretericus). Zakażeniusprzyja cukrzyca, przewlekłe nefropatie, leczenie immu-nosupresyjne oraz ciąża.

3.1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) jest za-paleniem ropnym i z wyjątkiem pierwszego roku życia wy-stępuje zdecydowanie częściej u kobiet, zwłaszcza w ciąży.Częstość wzrasta również u starszych mężczyzn (przerostgruczołu krokowego i konieczność cewnikowania). Mor-fologicznie zmiany występują najczęściej obustronnie,makroskopowo nerki są powiększone, na powierzchnii na przekroju widoczne są liczne, drobne ropnie. Błona ślu-zowa miedniczek jest pogrubiała, przekrwiona i pokryta wy-siękiem włóknikowo-ropnym.

Obraz kliniczny: • gorączka, bóle okolicy lędźwiowej, często dyzuria,• w badaniu moczu: liczne leukocyty (pyuria), wałeczki, wy-

stępuje też znamienna bakteriuria (powyżej 105 koloniibakterii w 1 ml moczu).Obraz mikroskopowy:

• nacieki z granulocytów obojętnochłonnych w tkance śród-miąższowej i w obrębie cewek nerkowych,

• destrukcja miąższu objętego naciekiem z zachowanyminiezmienionymi kłębuszkami, choć przy bardzo nasilo-nych zmianach granulocytarny naciek zapalny z zewnątrzprzechodzi na kłębuszek (glomerulonephritis invasiva),

• w drobnych żyłkach mogą tworzyć się zakrzepy,• powyższe zmiany pojawiają się ogniskowo.

Powikłaniami ostrego zapalenia może być:• martwica brodawek nerkowych (necrosis papillarum) – po-

wikłanie to występuje najczęściej u chorych na cukrzy-

Tabela II. Środki spożywcze i substancje chemiczne o potencjale nefrotoksycznym w stosunku do śródmiąższu i ceweknerkowych

TYP USZKODZENIA NEREK SUBSTANCJE CHEMICZNE ABSORBOWANE ŚRODKI SPOŻYWCZE

PRZEZ SKÓRĘ Z PRZEWODUI DROGĄ WZIEWNĄ POKARMOWEGO

przewlekłe śródmiąższowe benzyna lakowa kadm woda Vichy (fluorki)zapalenie nerek fluorki sos Worcestershire

ołówostra martwica cewek arsenowodór anilina bób (Vicia faba)z hemoglobinurią glikol etylenowy

lizolnaftalenbromek potasu bromek sodu

ostra martwica cewek tlenek węgla siarczan miedzi lukrecjaz mioglobinurią chlorek rtęci dzikie ptactwo:

zięba, przepiórkamartwica cewek kwas borny sole arsenu grzyby trujące(ostra niewydolność nerek) kadm chlorek baru ochratoksyna A

toluen chloroform zboża i ryżlizol sole rtęci sojafenol parakwat fasolachrom tal rodzynkibenzyna glikol etylenowy sok winogronowyolej napędowy terpentyna ziarna kawy

oksaloza glikole: rabarbaretylenowydietylenowy

s23

cę; widoczne są ogniska martwicy skrzepowej, na po-graniczu tkanek martwych i zdrowych znajduje się naciekz neutrofilów;

• roponercze (pyonephrosis) – ropa wypełnia światło kielichów,miedniczki i części moczowodu; dochodzi do niegow przypadku całkowitego zamknięcia odpływu moczu (itym samym ropy), zwykle w górnym odcinku moczowodu;

• ropień okołonerkowy – powstaje gdy proces ropny sze-rzy się przez torebkę do tkanek okołonerkowych;

• ostra niewydolność nerek, obecnie bardzo rzadka, pro-wadząca nawet do śmierci.Po zejściu ostrego zapalenia często pozostają blizny z tkan-

ki łącznej włóknistej z kolagenem i naciekiem limfocytóworaz dochodzi do zniekształcenia kielichów i miedniczek ner-kowych.

3.2. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (POZN) jestjednostką morfologiczną, w której zapaleniu śródmiąższo-wemu towarzyszy włóknienie, bliznowacenie, zniekształce-nie i niszczenie struktur nerki. Przyczyną pojawienia się cho-roby jest infekcja bakteryjna, jednak w późniejszym stadiumobecność bakterii nie jest konieczna do rozwoju zapalenia.

Wyróżnia się dwie postacie choroby:• zaporową (obturacyjną) – wynikającą z blokady odpływu

moczu z układu miedniczkowo-kielichowego, co powo-duje nawracające epizody zapalenia,

• refluksową – znacznie częstszą, związaną ze wstecznym od-pływem pęcherzowo-moczowodowym powikłanym infekcją. Obraz kliniczny:

• choroba rozwija się powoli i skrycie, bywa rozpoznawa-na dopiero przy obecności zaawansowanych zmian i nad-ciśnienia,

• poliuria i nykturia, niekiedy może pojawić się białkomoczw przebiegu znacznego uszkodzenia kłębuszków,

• ostatecznie może prowadzić do schyłkowej niewydolno-ści nerek i mocznicy.Obraz makroskopowy:

• nieregularne obszary bliznowacenia, zaciągające po-wierzchnię nerki i biegnące od kory aż do kielichów,

• kielichy znacznie poszerzone i zniekształcone, miąższ nadnimi może być ścieńczały,

• zmiany mogą być obustronne (wady cewki moczowej, pę-cherza lub obu moczowodów) lub jednostronne (kamicai inne wady pojedynczego moczowodu). Obraz mikroskopowy:

• zmiany w śródmiąższu, cewkach, kłębuszkach i naczyniach– występują one zwykle ogniskowo, na przemian z miąż-szem niezmienionym,

• nacieki zapalne z limfocytów, plazmocytów, histiocytówi pojedynczych neutrofili,

• nieregularne obszary włóknienia śródmiąższowego,• poszerzenie cewek nerkowych ze spłaszczeniem i zanikiem

nabłonka i obecnością w świetle różowawych wałeczkówszklistych i ściętego PAS + płynu zawierającego białko,które nadają nerce obraz tarczycopodobny (thyreoidisatio),

• szkliwienie drobnych naczyń nerkowych analogiczne dostwardnienia obserwowanego w przebiegu nadciśnienia,

• włóknienie okołokłębuszkowe (fibrosis periglomerularis).

4. Nieinfekcyjne nefropatie cewkowo--śródmiąższowe

Największą grupę nieinfekcyjnych czynników etiolo-gicznych TIN stanowią leki, substancje chemiczne i to ksyczne.Ta grupa czynników może powodować zarówno zmiany ostre,jak i przewlekłe. Zestawienie typów uszkodzeń nerek zwią-zanych z działaniem leków i substancji nefrotoksycznychprzedstawiono w tabelach I i II.

4.1. Ostre nefropatie cewkowo-śródmiąższowe

Najczęstszą przyczyną ostrej TIN (acute TIN – ATIN)są szeroko stosowane współcześnie leki – odpowiadają oneza ponad 70% przypadków.

Ostre alergiczne zapalenie śródmiąższowe nerek, po-lekowe (nephritis interstitialis acuta allergica, post medicamentosa)jest spowodowane działaniem różnych leków, takich jak sul-fonamidy, syntetyczne penicyliny (ampicylina, metycyli-na), cefalosporyny, tiazydy, cymetydyna, omeprazol, pan-toprazol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Lekite wywołują reakcję immunologiczną nadwrażliwości typuIV skierowaną przeciwko komórkom cewek nerkowych.

Obraz kliniczny:• choroba rozpoczyna się ok. 15 dni od ekspozycji na lek

(zakres czasowy 2–40 dni, nie jest to więc reakcja na-tychmiastowa) i objawia się gorączką, eozynofilią i wy-sypką skórną (25–30% pacjentów),

• objawy nerkowe: hematuria, niewielki białkomocz i leu-kocyturia,

• mogą dołączyć cechy ostrej niewydolności nerek: oligu-ria, zwiększenie stężeń kreatyniny i azotu pozabiałkowego(zwłaszcza u starszych pacjentów). Obraz mikroskopowy:

• obrzęk i naciek zapalny z limfocytów, makrofagów i eozy-nofili w śródmiąższu (ryc. 9.–11.),

• niekiedy mogą pojawić się ziarniniaki z wielojądrowymikomórkami olbrzymimi (po sulfonamidach),

• w cewkach cechy ogniskowej martwicy i regeneracji (ryc. 10.),

• kłębuszki bez zmian [za wyjątkiem niesteroidowych le-ków przeciwzapalnych, po nich rozwija się zmiana mi-nimalna (minimal change disease – MCD)].

4.2. Przewlekłe nefropatie cewkowo--śródmiąższowe

Przewlekłe TIN wiążą się ze swoistymi czynnikami i obej-mują m.in. następujące szczególne typy nefropatii:1) nefropatię poanalgetyczną,2) nefropatię po stosowaniu litu,3) nefropatię ziół chińskich, 4) nefropatię bałkańską.

4.2.1. Nefropatia poanalgetyczna

Jest klasycznym przewlekłym zapaleniem śródmiąż-szowym wywołanym przedawkowaniem leków przeciw-bólowych, przede wszystkim fenacetyny. Znaczenie w pa-togenezie ma także jej metabolit, kwas acetylosalicylowy.

ZMIANY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE W KŁĘBUSZKOWYCH CHOROBACH NEREK

s24

AGNIESZKA HAŁOŃ

Rycina 9. Ostre alergiczne polekowe zapalenie cewkowo--śródmiąższowe. Obrzęk śródmiąższu i obfity naciek zapalnyz granulocytów kwasochłonnych. Barwienie HE

Rycina 10. Polekowe zapalenie cewkowo-śródmiąższowe.Rozproszony naciek z udziałem granulocytów kwasochłonnych,cechy martwicy i regeneracji nabłonka cewek. Barwienie HE

Rycina 11. Polekowe zapalenie cewkowo-śródmiąższowe.Rozproszony naciek z komórek jednojądrowych z udziałem licznychgranulocytów kwasochłonnych. Barwienie HE

Obraz kliniczny:• nykturia, bóle głowy, nadciśnienie i niedokrwistość, • zwiększa się ryzyko rozwoju odmiedniczkowego zapalenia

nerek i kamicy, • w przypadku zaawansowanej martwicy brodawek może

pojawić się hematuria, a jeżeli leki nie zostaną odstawione,dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek.Obraz mikroskopowy:

• martwica brodawek nerkowych o różnym stopniu za-awansowania w poszczególnych brodawkach (warto za-pamiętać, że występuje także w cukrzycy, niedokrwistościsierpowatokrwinkowej, zaburzeniach drożności układumoczowego i gruźlicy),

• wapnienie dystroficzne martwiczo zmienionych brodawek,• zanik kanalików części korowej, włóknienie i naciek za-

palny,• charakterystyczną cechą jest jednolite pogrubienie bło-

ny podstawnej drobnych naczyń w brodawkach oraz podnabłonkiem urotelialnym całego układu moczowego (mi-kroangiopatia analgetyczna).

4.2.2. Nefropatia ziół chińskich

Nietypową, ale według najnowszych danych światowychwcale nie tak rzadką przewlekłą nefropatią śródmiąższo-wą jest nefropatia ziół chińskich (aristolochic acid nephropa-thy – AAN), będąca następstwem spożywania kwasu ary-stolochowego. Kwas arystolochowy jest naturalnymalkaloidem o potwierdzonym działaniu nefrotoksycznym,który występuje w mieszankach ziół chińskich stosowanychprzy odchudzaniu.

Przebieg niewydolności nerek spowodowanej kwasemarystolochowym może przybierać różne postaci: od ską-poobjawowych bez białkomoczu lub z miernym białko-moczem, bez zmian w osadzie moczu, niekiedy z dominującąniedokrwistością poprzez przypadki bardziej złożone, wy-kazujące cechy zespołu Fanconiego, aż po ostrą niewydol-ność nerek czy obustronne wodonercze z włóknieniem oko-łomoczowodowym.

Według najnowszych koncepcji znana nefropatia bał-kańska jest również wywoływana przez przypadkowe spo-żywanie nasion rośliny Aristolochia clematitis, która jest po-wszechnym chwastem rosnącym endemicznie na polachw krajach bałkańskich.

5. Ziarniniakowe nefropatie cewkowo--śródmiąższowe

Ziarniniakowe TIN to grupa zmian zapalnych śród-miąższu przebiegających z formowaniem ziarniniakównabłonkowatokomórkowych zbudowanych z makrofa-gów, komórek nabłonkowatych (epitelioidnych histiocytów),komórek wielojądrowych olbrzymich Langhansa oraz lim-focytów. Ten typ zapalenia może być m.in. wynikiem aler-gicznej reakcji polekowej, berylozy, zakażenia mycobacteriumlub grzybami, brucelozy, toksoplazmozy, sarkoidozy czy ziar-niniaka Wegenera. Może też być zmianą idiopatyczną, o nie-znanej etiologii. Zmianom o etiologii gruźliczej i grzybi-czej towarzyszy martwica serowata.

Listę czynników i chorób związanych z ziarniniakowy-mi TIN przedstawiono w tabeli III. Oczywiście jest ona nie-

s25

kompletna, ponieważ wciąż pojawiają się nowe doniesie-nia o kolejnych czynnikach i przyczynach jego wystąpie-nia. Wszystkie te zmiany należy uwzględniać w diagnostyceróżnicowej, warto przy tym pamiętać, że powstawanie ziar-niniaków może być potencjalnie związane z każdym czyn-nikiem powodującym zapalenie śródmiąższowe.

Najczęstszą przyczyną ziarniniakowej TIN jest ekspo-zycja i reakcja na leki: 25–30% przypadków. Kolejne miej-sce zajmuje gruźlica i sarkoidoza. Stąd też przy stwierdze-niu w biopunktacie nerki obecności ziarniniaków, biorącpod uwagę częstość patologii z ich występowaniem, nale-ży w pierwszej kolejności wykonać barwienie na obecnośćprątków i grzybów.

5.1. Sarkoidoza

Sarkoidoza (choroba Besniera-Boecka-Schaumanna –BBS) jest przewlekłym wielonarządowym procesem za-palnym reprezentującym choroby ziarniakowe i w częściprzypadków śródmiąższowe, którego charakterystyczną ce-chą morfologiczną jest formowanie nieserowaciejących ziar-niniaków olbrzymiokomórkowych i zmiany destrukcyjnew obrębie zajętych tkanek i narządów. Mimo że znana oddawna (charakterystyczne dla sarkoidozy zmiany skórnepierwszy opisał w 1869 r. Jonathan Hutchinson), nadal na-leży do chorób o nieustalonej do końca etiologii.

Przyczyna choroby jest niejasna: rozważano etiologię za-kaźną (wirusy, mikobakterie, mikoplazmy), genetyczną, au-toimmunologiczną. Żadna z nich nie znalazła ostateczne-go potwierdzenia w badaniach, choć ostatnio ponowniepowraca się do koncepcji bakteryjnego tła choroby. W pa-togenezie niewątpliwą rolę odgrywają mechanizmy im-munologiczne i nadmierna odpowiedź typu komórkowe-go na przetrwały antygen lub antygeny własne. Wśródmechanizmów patogenetycznych zwraca się uwagę na de-fekty procesu degradacji antygenów, zaburzenia mecha-nizmów hamujących pobudzenie komórek zapalnychi upośledzenie regulacji wydzielania cytokin. U osób ge-netycznie predysponowanych do zmienionej odpowiedzi im-munologicznej nieokreślony dotąd czynnik wywołuje re-akcję łańcuchową, prowadzącą do wystąpienia najczęściejsłabo nasilonego procesu zapalnego, w wyniku którego do-chodzi do powstania ziarniniaków.

W przebiegu choroby mogą być zajęte liczne narządy,ale najczęściej są to płuca (90–95%). Pierwotne kliniczniejawne zajęcie nerek jest rzadkie, ale w sytuacji zajęcia wie-lonarządowego zdarza się dość często i należy uwzględnićten typ zmian w diagnostyce różnicowej zmian śródmiąż-szowo-cewkowych.

Obraz kliniczny: Zmiany nerkowe współistnieją w znakomitej większości

przypadków z zajęciem układu oddechowego i te objawy za-zwyczaj wysuwają się na pierwszy plan. Dołączenie się po-wikłań nerkowych najczęściej związane jest z hiperkalcemiąi wówczas rozpoznanie sarkoidozy jest łatwe. W części przy-padków jednak zajęcie nerek może wyprzedzać o kilka mie-sięcy lub nawet lat postać uogólnioną choroby.

Obraz kliniczny zmian w nerkach:• zajęcie tkanki śródmiąższowej i ziarniniakowa TIN – wy-

stępuje u 10–35% pacjentów, przez długi czas może po-zostać klinicznie niema, ale jest odpowiedzialna w więk-

szości przypadków za postęp przewlekłej niewydolnościnerek; przebiega zazwyczaj powoli, ale w części przy-padków może przybierać obraz niewydolności ostrej;

• zaawansowana TIN doprowadza do dysfunkcji cewko-wych wynikających z hiperkalcemii i hipergammaglo-bulinemii: glikozuria, objawy zespołu Fanconiego,zmniejszona zdolność zagęszczania moczu (objawy mo-czówki prostej nefrogennej), kwasica cewkowa;

• kamica nerkowa – występuje u ok. 10% pacjentów, możeprowadzić do uropatii zaporowej i w następstwie do na-wracających, powikłanych zakażeń układu moczowegoi postępującej niewydolności nerek;

• nadciśnienie tętnicze – późny objaw pojawiający się wtór-nie do postępującego włóknienia tkanki śródmiąższowej;

Tabela III. Ziarniniakowe zapalenie tkankiśródmiąższowej nerek – przyczyny i diagnostyka różnicowa

GRUPA SCHORZEŃ CHARAKTERYSTYKASZCZEGÓŁOWA

infekcje przewlekłe gruźlicabrucelozaberylozakandydozahistoplazmozaadenowiruspolyoma virus (BKV)toksoplazmoza

leki sulfonamidypenicylinywankomycynagentamycynafluorochinolonynitrofurantoinafurosemidallopurinol kaptoprilhydrochlorotiazyd omeprazol lamotrigina bisfosfoniany (Aledronat)NLPZ (ketoprofen)difenylohydantoinakarbamazepina

choroby związane sarkoidozaz reakcjami TINU – zespół Dobrinaimmunologicznymi

zespół Wegenerazespół Sjögrena

choroby metaboliczne oksaloza (kamica(reakcje typu ciała obcego) szczawianowa)

dna moczanowaziarniniaki cholesteroloweIVDA (intravenous drug abuse)

idiopatyczne (niesklasyfikowane)

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, TINU – tubulointersitial nephritis and uveitis

ZMIANY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE W KŁĘBUSZKOWYCH CHOROBACH NEREK

s26

AGNIESZKA HAŁOŃ

• jeśli sarkoidoza przebiega z kłębuszkowym zapaleniemnerek: białkomocz, mikrohematuria, obrzęki, nadciśnienie.

Obraz mikroskopowy zmian w sarkoidozie:• ziarniniaki są zazwyczaj małe, drobne, dobrze uformo-

wane i odgraniczone, o typowej strukturze, z licznymikomórkami olbrzymimi wielojądrowymi (ryc. 12.);

• ziarniniaki nie serowacieją, mogą w centralnej części za-wierać drobną tętniczkę;

• komórki olbrzymie mogą zawierać ciała wtrętowe;• rozproszony naciek śródmiąższowy o niedużej inten-

sywności bez tubulitis;• ogniskowe lub rozlane włóknienie śródmiąższowe z za-

nikiem cewek;• ogniskowe zwapnienia w świetle/nabłonku cewek (hi-

perkalcemia, hiperkalciuria, nephrocalicinosis, nephroli-thiasis);

• kłębuszki zazwyczaj bez zmian, ale może towarzyszyć kłę-buszkowe zapalenie nerek (KZN): – mezangialno-rozplemowe, – błoniasto-rozplemowe, – błoniaste, – FSGS.Zwraca się uwagę, że opisywane przypadki tzw. idio-

patycznego ziarniniakowego zapalenia śródmiąższowego nerek mogą być de facto izolowaną, zlokalizowaną, ogra-niczoną do nerek postacią sarkoidozy.

5.2. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerekz zapaleniem przedniej części jagodówki –zespół Dobrina

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek z zapaleniemprzedniej części jagodówki (tubulointerstitial nephritis anduveitis – TINU) zostało opisane po raz pierwszy przez Do-brina w 1975 r. Choroba charakteryzuje się śródmiąższo-wymi naciekami zapalnymi z istotną komponentą eozy-nofilową, obecnością nieserowaciejących ziarniniakóww nerkach, węzłach chłonnych i szpiku kostnym oraz za-paleniem przedniej części jagodówki. Czynniki etiologicznei patogeneza schorzenia są niejasne, niemniej bez wątpie-nia ma ono podłoże immunologiczne, ponieważ wykaza-no ścisły związek pomiędzy jego występowaniem i gena-

mi głównego układu zgodności tkankowej HLA-A2,HLA-A24, HLA-DR4 i HLA-DR6. Choroba rozpoznawanajest niemal wyłącznie u młodych kobiet (nawet dziewcząt,gdyż średnia wieku chorych wynosi 15–17 lat) i przebie-ga z niecharakterystycznymi objawami ogólnymi: gorączką,osłabieniem, utratą apetytu i spadkiem masy ciała. Leczenienie jest jednoznacznie ustalone, ale korzystne efektyprzynosi długotrwała steroidoterapia (rzadziej inne leki im-munosupresyjne). Zmiany nerkowe zazwyczaj udaje się wy-leczyć i rzadko doprowadzają one do przewlekłej niewy-dolności nerek, natomiast zmiany oczne mają tendencję doczęstych nawrotów i słabo reagują na leczenie steroidami.Objawy oczne mogą poprzedzać wystąpienie nefropatii,a ponieważ objawy i morfologia zmian śródmiąższowo-cewkowych są niespecyficzne, one właśnie są klinicznymkluczem do diagnozy.

Obraz kliniczny zmian w nerkach:• dysfunkcja cewek proksymalnych z zespołem Fanconie-

go włącznie, • ostra niewydolność nerek z białkomoczem,• rzadko przewlekła postępująca niewydolność nerek.

Obraz mikroskopowy:• nacieki śródmiąższowe złożone z limfocytów, plazmo-

cytów, makrofagów i eozynofili, które mogą mieć cha-rakter ilościowo dominujący,

• badanie immunopatomorfologiczne wykazuje w nacie-ku zapalnym dominację limfocytów T z przewagą fe-notypu CD4+ nad CD8+,

• niedużego stopnia, wyłącznie ogniskowe, tubulitis,• nieserowaciejące, drobne, dobrze uformowane ziarniniaki

bez predylekcji lokalizacyjnej,• ogniskowe włóknienie śródmiąższu i zanik cewek nie-

dużego stopnia,• rzadko: ostre uszkodzenie nabłonka cewek z jego spłasz-

czeniem i martwicą,• kłębuszki bez zmian lub z niewielkim przybytkiem ko-

mórek mezangium (mild mesangial hypercellularity),• naczynia krwionośne bez zmian.

Zespół Dobrina wymaga w pierwszym rzędzie różni-cowania z sarkoidozą nerek, ponieważ skład nacieku ko-mórkowego, poza nieznacznie większą liczbą eozynofili, orazmorfologia ziarniniaków w jego przebiegu nie różnią się odobserwowanych w sarkoidozie.

5.3. Ziarniniakowe nefropatie cewkowo--śródmiąższowe polekowe

Ziarniniakowe reakcje polekowe najczęściej występująpo stosowaniu: antybiotyków – laktamowych, sulfonami-dów, wankomycyny, ryfampicyny, allopurinolu, acyklowiru,difenylohydantoiny. Zdecydowanie rzadziej po niestero-idowych lekach przeciwzapalnych, a spośród nich najczę-ściej po ketoprofenie i indometacynie (tab. III).

Obraz mikroskopowy ziarniniaków w reakcjach pole-kowych:• ziarniniaki zazwyczaj słabo uformowane, niekiedy mają

zaledwie postać okrągłego skupiska epitelioidnych ma-krofagów,

• komórki olbrzymie wielojądrowe widywane rzadko,• na ogół nie stwierdza się serowacenia,

Rycina 12. Ziarniniakowe zapalenie tkanki śródmiąższowejw przebiegu sarkoidozy nerek. Dobrze odgraniczony ziarniniaknabłonkowatokomórkowy z licznymi komórkami olbrzymimiwielojądrowymi. Barwienie HE

s27

• w obwodowych fragmentach ziarniniaków obecne eozy-nofile,

• ziarniniakom zazwyczaj towarzyszy dość znaczne uszko-dzenie komórek nabłonka cewek.

5.4. Ziarniniakowe nefropatie cewkowo--śródmiąższowe w przebiegu innych chorób

Spośród innych schorzeń immunologicznych w dia-gnostyce różnicowej ziarniniaków najważniejsze znaczeniema ziarniniak Wegenera.

Obraz mikroskopowy ziarniniaka Wegenera:• zmiany w kłębuszkach: cechy zapalenia z martwicą

włoś niczek (ryc. 13. i 14.),• w kłębuszkach półksiężyce komórkowe (GN extracapil-

laris) (ryc. 13.),• cechy zapalenia naczyń (vasculitis),• ziarniniaki zlokalizowane zazwyczaj w pobliżu kłębusz-

ków,• zazwyczaj obecne c-ANCA,• w drogach oddechowych obecne ziarniniaki martwiejące.

6. Wtórne nefropatie cewkowo--śródmiąższowe w przebiegukłębuszkowych chorób nerek i choróbimmunologicznych

Kategoria ta obejmuje różne typy KZN i innych choróbnerek, w przebiegu których zapalenie śródmiąższowo--cewkowe ma charakter wtórny (ryc. 15. i 16.), i wiąże sięz obecnością kompleksów immunologicznych w postaci ziar-nistych złogów immunoglobulin i składowych dopełniaczaw obrębie śródmiąższu i/lub błon podstawnych cewek (TBM).

Do grupy tej należą następujące schorzenia:• toczniowe zapalenie nerek (TZN) – blisko połowa pa-

cjentów z TZN wykazuje złogi IgG, IgM, rzadziej IgAi C3, głównie w TBM cewek proksymalnych i śródmiąższu(ryc. 17. i 18.),

• błoniasto-rozplemowe KZN; może przebiegać z ziarni-stymi złogami w TBM; dla typu II tego zapalenia (dense-deposit disease) charakterystyczne są taśmowate, wy-bitnie elektronowo gęste złogi wzdłuż TBM,

• nefropatia błoniasta w przebiegu zakażenia wirusem za-palenia wątroby typu B i kiły,

• zespół Sjögrena,• mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD),• glomerulopatie polekowe (NLPZ, penicylamina)

(ryc. 19. i 20.).

7. Inne choroby cewek nerkowych i tkankiśródmiąższowej

7.1. Nefropatia moczanowa

Nefropatia moczanowa występuje u części pacjentów z hiperurykemią, wyróżnia się jej trzy postacie:• ostra – występuje przede wszystkim u osób leczonych cy-

tostatykami, w wyniku działania tych leków powstają dużeilości kwasu moczowego wytrącające się w postacikryształów w kanalikach, szczególnie w cewkach zbior-

Rycina 13. Ziarniniak Wegenera. Kłębuszki z cechami zapaleniaz martwicą włośniczek i obecnością półksiężyców komórkowych.W śródmiąższu intensywny naciek zapalny i drobny ziarniniak.Barwienie HE

Rycina 14. Ziarniniak Wegenera. Kłębuszek z cechamisegmentalnego zapalenia i martwicą włośniczek. Intensywnyśródmiąższowy ogniskowy naciek zapalny wokół kłębuszka(periglomerulitis). Barwienie HE

Rycina 15. Wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe w przebieguglomerulopatii. Rozproszony, miernie intensywny naciek zapalny,rozległe włóknienie zrębu, zanik cewek i liczne wałki białkowe.Barwienie HE

ZMIANY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE W KŁĘBUSZKOWYCH CHOROBACH NEREK

s28

AGNIESZKA HAŁOŃ

Rycina 16. Wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe w przebieguglomerulopatii. Intensywny naciek zapalny z predylekcją dolokalizacji okołokłębuszkowej (periglomerulitis), włóknienieśródmiąższu z zanikiem cewek i zmiany w obrębie kłębuszków.Barwienie HE

Rycina 17. Wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe w przebiegutoczniowego zapalenia nerek. Zmiany ogniskowe: intensywnyśródmiąższowy naciek zapalny, włóknienie śródmiąższu i zanikcewek oraz obszary z zachowanymi poszerzonymi cewkami bezzmian zapalnych. Barwienie HE

Rycina 18. Wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe w przebiegutoczniowego zapalenia nerek. Periglomerulitis. Intensywny naciekwokół włókniejącego kłębuszka. Barwienie HE

Rycina 20. Wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe. Periglomerulitis.Intensywny naciek wokół włókniejących kłębuszków z zatarciem ichstruktury. Barwienie HE

Rycina 19. Wtórne zmiany cewkowo-śródmiąższowe w przebieguglomerulopatii. Pełne spektrum przewlekłych zmian śródmiąższowo--cewkowych. Barwienie HE

czych (niskie pH); skutkiem jest zablokowanie odpływumoczu i ostra niewydolność nerek;

• przewlekła – występuje w przebiegu dny moczanowej;w następstwie długo trwającej hiperurykemii dochodzido odkładania się kryształów moczanowych w cewkachoraz w tkance śródmiąższowej; skutkiem może być za-tkanie cewek nerkowych, morfologicznie widoczne jestogniskowe gromadzenie kryształów w kształcie igieł; nie-wydolność nerek pojawia się rzadko, częściej wikła się nad-ciśnieniem;

• kamica moczanowa.

7.2. Wapnica nerek

Wapnica nerek (nephrocalcinosis) jest spowodowana zbytdużym stężeniem wapnia we krwi i odkładaniem się gow nerkach. Morfologicznie widoczne są złogi wapnia w bło-nach podstawnych oraz w mitochondriach i cytoplazmie

s29

komórek nabłonka cewek. Komórki te ulegają rozpado-wi i mogą blokować odpływ moczu, powodując zanik ne-fronów z włóknieniem tkanki śródmiąższowej. Ponadtozłogi odnaleźć można w śródmiąższu, torebkach Bowmanai ścianach tętnic. Powyższe zmiany zwiększają ryzyko roz-woju kamicy i odmiedniczkowego zapalenia nerek.

7.3. Zmiany w przebiegu szpiczaka mnogiego

Wyróżnia się trzy rodzaje zmian dotyczące różnych struk-tur i kompartmentów nerki:• zmiany cewkowo-śródmiąższowe – należą do najczęst-

szych patologii w przebiegu szpiczaka, nazywane są tak-że nefropatią wałeczkową łańcuchów lekkich (lightchain cast nephropathy); spowodowane są obecnościąw moczu białka Bence-Jonesa (łańcuchy lekkie immu-noglobulin, zwykle typu κ), które oddziałuje cytotok-sycznie na komórki nabłonka cewek; morfologicznie wi-doczne są silnie kwasochłonne wałeczki w świetlecewek; nabłonek cewek ulega martwicy, w podścieliskuobecny jest naciek zapalny, niekiedy mogą być obecnewielojądrowe komórki olbrzymie; po dłuższym czasie do-chodzi do włóknienia podścieliska i zaniku cewek; kli-nicznie mogą występować objawy przewlekłej lubostrej niewydolności nerek;

• glomerulopatia łańcuchów lekkich – polega na odkładaniusię w kłębuszkach nerkowych łańcuchów lekkich im-munoglobulin; histologicznie widoczne są guzkowe zło-gi w mezangium, klinicznie objawia się białkomoczem,nadciśnieniem oraz narastającą azotemią;

• amyloidoza.

8. Tubulopatie

Tubulopatie to rzadkie zaburzenia czynności cewek ner-kowych przebiegające z prawidłowym przesączaniem kłę-buszkowym. Mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty(głównie w przebiegu chorób układowych lub toksyczne-go uszkodzenia nerek).

Konsekwencją upośledzenia transportu cewkowego sącharakterystyczne zespoły, spowodowane niedoborem lubnadmiarem określonych składników przesączu. Najważ-niejsze z nich to:• cukromocz (glycosuria) – spowodowany izolowanym za-

burzeniem reabsorpcji glukozy w cewce bliższej, nie manastępstw klinicznych,

• kwasica cewkowa – spowodowana zaburzeniami reab-sorpcji wodorowęglanów i/lub sekrecji jonów wodorowych,

• cystynuria – związana z zaburzeniem transportu cysty-ny, lizyny, ornityny i argininy, może wikłać się kamicą,

• krzywica hipofosfatemiczna oporna na witaminę D – zwią-zana z izolowanym defektem reabsorpcji fosforanów i upo-śledzeniem syntezy 1,25-dihydroksycholekalcyferolu,

• zespół Gitelmana – spowodowany defektem transporterasodowo-chlorkowego w kanaliku dystalnym, prowadzido przewlekłej hipokaliemii,

• zespół Barttera – przyczyną tego zespołu jest wrodzonydefekt reabsorpcji Na i K, upośledzone wchłanianie Na w ramieniu wstępującym pętli Henlego, co skutku-je hipo kaliemią i wtórnym hiperaldosteronizmem,

• moczówka prosta nerkowa (diabetes insipidus nephrogenes)– spowodowana zaburzeniem odpowiedzi cewek nerko-wych na działanie wazopresyny, co skutkuje upośledze-niem zagęszczania moczu,

• zespół Fanconiego, Debrego i de Toniego – spowodowa-ny złożonym defektem cewki bliższej, związany jest z za-burzeniami reabsorpcji glukozy, aminokwasów i fosfora-nów, niekiedy także wodorowęglanów, kwasu moczowego,cytrynianów oraz jonów Mg, Ca i K; skutkuje zaburzeniamiwzrostu, krzywicą oraz kwasicą nerkową; jednym z czyn-ników mogących spowodować to uszkodzenie jest zaży-wanie przeterminowanych antybiotyków z grupy tetra-cyklin.

9. Komentarz końcowy i uwagi

1. W pierwotnej TIN zmiany zapalne koncentrują się głów-nie w obrębie podtorebkowym kory i na granicy koro-wo-rdzeniowej. Przy przewlekłej pierwotnej TIN cha-rakterystyczne w obrazie mikroskopowym jestpełnoobwodowe włóknienie torebek Bowmana i obec-ność kłębuszków atubularnych.

2. W przypadku TIN wtórnej do przewlekłych glomeru-lopatii najbardziej typową cechą morfologiczną jest prze-wlekły naciek zapalny w śródmiąższu, niekiedy z lim-fadenoplazją, czyli tworzeniem grudek chłonnych,zwykle bez cech tubulitis, z tendencją do ogniskowegoi rozlanego włóknienia zrębu (naciek zlokalizowany napodłożu włókniejącego zrębu).

3. Nie można zapominać, że w części przypadków uszko-dzenia immunologicznego (szczególnie w przebiegu cho-rób autoimmunologicznych i zapaleń polekowych) mo-żemy mieć do czynienia ze współistnieniem glomerulopatiii TIN (np. w toksyczności NLPZ może współistnieć TINz glomerulopatią MCD).

4. W przypadku zmian w obrębie nabłonka cewek brak jestjawnej korelacji między nasileniem uszkodzenia w mi-kroskopii świetlnej a wydolnością nerek. Konieczne jestzwracanie uwagi na obecność subtelnych zmian morfo-logicznych mogących wskazywać na typ i rodzaj uszko-dzenia tkanki nerkowej:

• wakuolizacja i obrzmienie nabłonka (ryc. 21. i 22.),• poszerzenie światła cewkowego do mikrotętniaków

cewkowych włącznie, typowych m.in. dla nefropatiiw przebiegu infekcji HIV, wariantu FSGS z zapadnię-tymi pętlami (collapsing FSGS), zatrucia ołowiem, wro-dzonego zespołu nerczycowego czy ESK (ryc. 23.–25.),

• utrata rąbka szczoteczkowego komórek nabłonka (ryc. 24.),• obecność wałeczków (białkowych, erytrocytarnych)

(ryc. 26.), • obecność zwapnień w świetle/nabłonku cewkowym

(ryc. 27. i 28.).

Praca finansowana z grantu MNiSW: N N402 088735, orazwykonana w ramach projektu pn. „Program rozwoju AkademiiMedycznej we Wrocławiu” realizowanego ze środków EuropejskiegoFunduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki(Umowa nr UDA-POKL.04.01.01-00-010/08-00).

ZMIANY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE W KŁĘBUSZKOWYCH CHOROBACH NEREK

s30

AGNIESZKA HAŁOŃ

Rycina 21. Wakuolizacja i obrzmienie nabłonka cewekproksymalnych. Barwienie HE

Rycina 22. Wakuolizacja i obrzmienie nabłonka cewek, komórkipiankowate śródmiąższu. Barwienie HE

Rycina 23. Wybitne poszerzenie cewek – mikrotętniaki cewkowe.Barwienie HE

Rycina 24. Poszerzenie cewek z zaleganiem treści białkoweji komórek zapalnych w świetle. Barwienie HE

Rycina 25. Poszerzenie cewek na obszarze zwłókniałego, objętegomasywnym zapaleniem zrębu. Barwienie PAS

Rycina 26. Wałki erytrocytarne w świetle cewek. Barwienie HE

s31

Piśmiennictwo1. Dobrin RS, Vernier RL, Fish AL. Acute eosinophilic interstitial

nephritis and renal failure with bone marrow-lymph nodegranulomas and anterior uveitis. A new syndrome. Am J Med1975; 59: 325-333.

2. Heptinstall’s Pathology of the Kidney. Jennette JC, Olson JL,Schwartz MM, Silva FG (eds.). Wolters Kluwert, LippincottWilliams & Willkins, Philadelphia 2006; 991-1139.

3. Kaynar K, Ersoz S, Akyol N, et al. Adult onsettubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Nephrology2005; 10: 418-420.

4. Öktem F, Tunc SE, Olgar S, et al. Tubulointerstitial nephritisand uveitis syndrome with symmetrical synovitis in a maleadolescent. Eur J Gen Med 2005; 2: 27-31.

5. Renal Disease. Classification and atlas of tubulo-interstitial andvascular diseases. Seshan SV, D’Agati V, Appel G, Churg J(eds.). Williams & Wilkins, Baltimore, Philadelphia, London,Paris, Bangkok, Buenos Aires, Hong Kong, Munich, Tokyo,Wroclaw 1999.

6. Ricketson J, Kimel G, Spence J, et al. Acute allergic interstitialnephritis after use of pantoprazole. CMAJ 2009; 180: 535-538.

7. Rutkowski B. Jatrogenne choroby nerek. Pol Merkuriusz Lek2010; 30: 66-70.

8. Sancewicz-Pach K, Ogarek I. Leki i substancje potencjalnienefrotoksyczne. Przegl Lek 2001; 58: 185-190.

9. Sessa A, Meroni M, Battini G. Acute renal failure due toidiopathic tubulo-interstitial nephritis and uveitis: “TINUsyndrome” Case report and review of the literature. J Nephrol2000; 13: 377-380.

10. Silva’s Diagnostic Renal Pathology. Zhou XJ, Laszik Z,Nadasdy T, D’Agati VD, Silva FG (eds.). CambridgeUniversity Press, New York 2009; 407-435.

11. Świerkocki K. Sarkoidoza. Przew Lek 2007; 1: 24-29. 12. Walczak K, Krysicka A, Moczulski D. Nefropatia ziół chińskich

– opis przypadku. Forum Nefrologiczne 2010; 3: 272-276.

Rycina 27. Formujące się mikrozwapnienie w świetle cewki.Barwienie HE

Rycina 28. Duże mikrozwapnienie w świetle poszerzonej cewki.Barwienie HE

ZMIANY CEWKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE W KŁĘBUSZKOWYCH CHOROBACH NEREK