Pokok-Pokok Perubahan Sistem DRG & Implikasinya Dalam Klaim Jamkesmas Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

Pengendalian Pelayanan Dengan DRG.Mengapa?

Mengapa Jamkesmas Menggunakan DRG?DRG memungkinkan transparansi manajemen dan pembiayaan rumah sakit DRG memungkinkan Tim Pengelola untuk mengontrol dengan lebih baik jumlah uang yang dibelanjakan guna membayar biaya pelayanan kesehatan rumah sakitDRG membantu Tim Pengelola memprediksi kewajiban finansial apa yang harus dibayar ke rumah sakit di masa depanDRG dapat menurunkan rata-rata biaya perawatan pasien di rumah sakit.

Hal Yang Harus Diwaspadai DRG berpotensi untuk mengurangi lama rawat (LOS). Isu up-codingdiagnosis pasien diberikan kode lebih berat dibandingkan dengan kasus yang sesungguhnya. Sistem DRG yang berfokus pada penyakit dan keakutan (memberi imbalan pada pengobatan suatu penyakit) pencegahan dan promosi terabaikanPembayaran DRG tidak membedakan antara kasus ketergantungan rendah dan tinggimenghindari penderita dgn ketergantungan tinggiProblem dalam penerapan sistem DRG pada pasien psikiatris atau penyakit kronis.

Pelayanan Kesehatan Sebagai Industri Yang Unik

Berbeda dgn industri pada umumnya, karakteristik pelayanan kesehatan sbg sebuah industri adalah amat kompleks. Input; proses yang berbeda menghasilkan output yang berbeda

Sejarah & Adopsi DRG di Berbagai Negara (1)TMT 1 Oktober 1983 di 1.500 RSContracted Providers Medicare

Sejarah & Adopsi DRG di Berbagai Negara (2)

Berbagai-Bagai Pilihan Grouper Dalam DRG SystemCommercial GrouperHCFA-DRGAPR-DRGIR-DRGsNative GrouperAustralia: AR-DRGsGermany: G-DRGsScandinavian Countries: Nordisk DRGsThailand: Thai DRGsMalaysia: MY-DRGsGeneric GrouperUNU Grouper

Mengapa Perlu Mempertimbangkan Berbagai Pilihan Grouper?Gene ric Grou per ?Mother DRGIR-DRG(INA DRG)2005-2010UNU-IIGH (INA-CBGs )2010-onwardJenis Grouper: Commercial? Native? Generic/Universal?

3M GrouperNote: Case Based Groups (CBGs) karena pengelompokan tidak semata-mata berdasarkan Diagnosa

Mengapa Diperlukan Case-Mix Grouper?Algoritme bauran kasus (case-mix) adalah hal yang sangat kompleks dan tidak mungkin dilakukan secara manualAlgoritme mempunya banyak variabelGrouper dapat melakukan proses pengelompokan (grouping dengan akurat dan efisien)Grouper dapat mendeteksi kesalahan-kesalahan (errors ) yang selanjutnya kemudian dapat diperbaiki

Mengapa Saat Ini Terjadi Hambatan Pada Penggunaan INA-DRG?Grouper yang digunakan dalam INA-DRG sebelum ini lisensinya telah berakhir sejak 30 September 2011Tidak mungkin menggunakan system DRG tanpa menggunakan grouper karena: Kode Diagnosis ICD-10 sekurang-kurangnya 14,500 kode ICD-9 CM/Procedure sekurang-kurangnya 8,500 kode Untuk melakukan kombinasi berdasarkan algoritma dari 23,000 kode tsb menjadi 1.077 kelompok DRG (Indonesia) tidak dapat dilakukan manual, tanpa grouper

Coding & Entry:Dapat dilakukan(software tdk bermslh)Tidak ada luaran kode DRG dan tarif Klaim & verif. tertundaGrouper:Tidak Berfungsi Tdk bisa melakukan groupingApa Yang Terjadi Dengan Berakhirnya Lisensi Grouper?Tidak dapat berlangsungnya proses grouping menyebabkan tidak bisa berlangsungNya klaim karena tidak ada luaran kode DRG dan tarif

Beberapa Kelemahan Grouper Sebelumnya (IR-DRG) Yang Perlu DiatasiPengelompokan DRG kurang homogen Tarif tidak adekuat pada beberaqpa kasus: Sub acut and chronic ProstesisE.g Hip Replacement. Below Knee Amputation Special investigation caseMRI Special drugsKemoterapiBukan grouper universal software berbedaTidak menggunakan (bobot) weight cost lokalSulit merubah logic grouper bila terjadi perub.sistem codingSulit dimodifikasi

Apakah Yang Menjadi Pertimbangan Dalam Pemilihan Case-Mix Grouper ?

Mudah digunakanMurah dan dapat dipercayaDapat melakukan pengecekan kesalahanDapat dihubungkan dengan sistim informasi kesehatan di RSDapat membaca ICD-10 dan kode prosedur dengan baikTelah digunakan di berbagai negara lain dan updatedPengelompokan (groups) tidak terlalu banyak atauy terlalu sedikitStabil dengan ingkat keparahan (severity) dapat dipercayaMempunyai bobot lokal(cost-weight) dan dapat di validasiDapat dimodifikasi sesuai kebutuhan lokalIntellectual Property (IP) diserahkan

Apa Yang Berbeda? (1)Case -Mix Main Groups (CMGs) CMGs adalah klasifikasi tingkat pertama Dilabel dengan Alphabet (A s/d Z) Ekivalent dengan Chapters in ICD-10 Berhubungan dengan Body Systems & pembayaran paket 31 CMGs pada UNU Grouper 22 Acute Care CMGs 2 Ambulatory CMGs 1 Subacute CMGs 1 Chronic CMGs 4 Special CMGs 1 Error CMGs Total DRGs (CBGs)= 1,220

Apa Yang Berbeda? (2)Pendekatan Body SystemIR DRG : MDC (23 Digit Numeric)Generic: 31CMG (24 Alphabet+7 Spec Case)

NOS.Case-Mix Major Groups (CMG)CMG Codes1Central nervous system GroupsG2Eye and Adnexa Groups H3Ear, nose, mouth & throat GroupsU4Respiratory system GroupsJ5Cardiovascular system GroupsI6Digestive system GroupsK7Hepatobiliary & pancreatic system GroupsB8Musculoskeletal system & connective tissue GroupsM9Skin, subcutaneous tissue & breast GroupsL10Endocrine system, nutrition & metabolism GropusE11 Nephro-urinary System GroupsN12Male reproductive System GroupsV

13 Female reproductive system GroupsW14Deleiveries GroupsO15Newborns & Neonates GroupsP16Haemopoeitic & immune system GroupsD17Myeloproliferative system & neoplasms GroupsC18Infectious & parasitic diseases GroupsA19Mental Health and Behavioral GroupsF20Substance abuse & dependence GroupsT21Injuries, poisonings & toxic effects of drugs GroupsS22Factors influencing health status & other contacts with health services GroupsZ23Medical Ambulatory GroupsQ24Errors CMGsX

Apa Yang Berbeda? (3)Sistem CodingMDCSeverity Level1.077 INA-DRG Codes: 789 Inpatient Codes 288 Outpatient Codes.CMGCBG TypeService LevelSeverity levelCMGs are the first level of classificationsLabels in Alphabet (A to Z)Mostly equivalent to Chapters in ICD-10Correspond to Body Systems24+7 CMGs in Gneric UNUGrouperIR-DRG: 6 Digit, NumerikGeneric: 5 Digit, Alphabet + NumerikDRG Type

123456

A1234

Contoh Hasil Coding

Apa Yang Dilakukan Dalam Rencana Pengembangan DRG di Indonesia ? (1)Prinsip dasar: Pengembangan sistem dengan penyesuaian local content sehingga menjadi local norm DRG Indonesia dengan kepastian sustainabilitas (grouper) serta pemilikan hak cipta (Intellectual Property Rights)Rencana pengembangan:Jangka Pendek (s/d Desember 2010) kesinambungan klaim RS segera berjalan normalJangka Panjang (3 tahun) DRG karakteristik lokal (Indonesia)

Software Entry:SamaProses Klaim & verifikasi: relatif sama dr luaran berbedaGrouper:Proses Teknis:PenggantianApa Yang Terjadi Dengan Berakhirnya Lisensi Grouper?Inti proses adalah proses teknis grouper dengan software entry , tarif serta Adm klaim dan verifikasi yang sama InterfaceLibrary FileCoding & Grouping SystemProses Yang Dilakukan Dalam Jangka Pendek

Jangka Pendek:Tujuan Secepat-cepatnya terlaksana kesinambungan klaim tanpa perubahan signifikan dari sistem sebelumnya (emergency) Fokus pada grouper Periode waktu: Oktober s/d Desember 2010 Pembiayaan Share Kemenkes/P2JK dan PPK Lanjutan (RS/Balai)- Kemenkes: telaah perbandingan dan uji coba- RS/Balai : cost sharing USD 200.00Apa Yang Dilakukan Dalam Rencana Pengembangan DRG di Indonesia ? (2)

Jangka Panjang:Tujuan DRG/CBGs local norm dengan pemilikan intellectual property rights Periode waktu: Januari 2011 s/d Desember 2012- Capacity building: Introduction to UNU grouper & IT Case-Mix system- Data collection, evaluatuion, analysis utk pengemb. tariff- Pengemb costing - Revisi & upadate CBGs; cost weight, base rate RS- Pengembangan 7 kelompok khusus CMG- TOT & trainings, etc3. Pembiayaan Kemenkes dengan dukungan donors4. Pengembangan berbasis kerjasama Kemenkes dgn UNUApa Yang Dilakukan Dalam Rencana Pengembangan DRG di Indonesia ? (3)

Alur Sistem Casemix di RS KlaimCatatan KasusSist. Info. RSInformasi Klinis(procedure, diagnosis)Info Demografi(e.g. ID, age, sex, LOS, DoA, DoD etc)DRG SoftwareINA-DRG CostingPengajuan Klaim(Prospective)Clinical CostingGroupingSoftwareSoftwareSoftware PatientGrouper

Tata Prosedur Tidak Berubah

Adm. Klaim & Verifikasi Tidak BerubahADM Excell(.xls)

Screen Shot Administrasi Klaim

Bagaimana Posisi Kebijakan Klaim Jamkesmas?Batas Lisensi IR-DRG Berakhir Penggunaan UNU-IIGH GrouperKeabsahan Penggunaan UNU-IIGH Dalam Klaim Jamkesmas Catatan:Perbedaan logic/algoritma sangat mungkin mempunyaidampak terhadap coding; sehingga bisa berpegaruh lebih atau kurangdari besaran tariif sebelumnya Klaim/Pertanggung-jawabanINA-DRG ver 1.6Tunggakan Klaim/Pertanggung-Jawabandst

JanPebrMarAprMeiJunJulAgtsSeptOktNopDes

Terima Kasihwww.ppjk.depkes.go.id

*