Point sur les bloqueurs du SRAA - Nephro.blog

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Point sur les bloqueurs du SRAA A la lumière d’une méta-analyse récente 1

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Point sur les bloqueurs du SRAA

A la lumière d’une méta-analyse

récente

1

Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536

“The primary goal of treatment ofthe hypertensive patient is to achieve

the maximum reduction inthe long-term total risk of

cardiovascular morbidity and mortality .”

Guidelines de l’hypertension d’ESC / ESH

2

Eur Heart J 2012

3

Design de la méta-analyse

Critères d’inclusion

� Etudes prospectives, randomisées, de morbi-mortalité comparant des traitements actifs

(IEC ou sartans) vs controls, publiées entre janvier 2000 et mars 2011

� Etudes incluant une grand majorité de patients hypertendus (>66% de la population étudié

selon les définitions de ces études).

� Cohortes de patients hypertendus pour lesquels les bénéfices des inhibiteurs du SRAA sont attendus être

en relation avec la baisse de la pression artérielle

� Mortalité totale : un critère final prédéfini ou rapporté dans la publication principale

� Etudes de morbi-mortalité depuis 01.01.2000

� Mortalité total : rapporté dans la publication principale de l’étude

Critères d’exclusion

� Etude de populations spécifiques (insuffisance cardiaque, syndrome coronarien, AVC,

fibrillation auriculaire, Post-cardiaque opération, études hémodialyse)

� Post-hoc et sous-analyses

� Etudes avec des inhibiteurs du SRAA étudiés simultanément dans les deux bras

(ONTARGET, ACCOMPLISH, INVEST, etc.)

Bertrand M, Mourad JJ, Fox K. Eur Heart J. 2011;Vol.32 (Abstract Supplement):13.4

� 20 études remplissaient les critères

� 158998 patients:– 71401;299982 patients-années pour SRAA

– 87597;377023 patients-années pour traitement controls.

� 91% des patients étaient HTA

� FU: 4.3 ans.

� 20.9 morts par 1000 ans SRAA/ 23.3 morts/par 1000 ans controls.

Van Vark LC, Bertrand M, Fox K, Mourad JJ, Boersma E, et al. Eur Heart J 2012; published online April 17.

20 études : réduction de la mortalité totale

RENAALIDNTLIFEALLHATANBP-2SCOPEPilot HYVETJMIC-BVALUEMOSESASCOT-BPLAJIKEI HEARTADVANCEHYVETPRoFESSTRANSCENDCASE-JHIJ-CREATEKYOTO HEARTNAVIGATOR

Overall

1.03 (0.83-1.29)0.92 (0.69-1.23)0.88 (0.77-1.01)1.03 (0.90-1.15)0.90 (0.75-1.09)0.96 (0.81-1.14)0.99 (0.62-1.58)1.32 (0.61-2.86)1.04 (0.94-1.14)1.07 (0.73-1.57)0.89 (0.81-0.99)1.09 (0.64-1.85)0.86 (0.75-0.98)0.79 (0.65-0.95)1.03 (0.93-1.14)1.05 (0.91-1.22)0.85 (0.62-1.16)1.18 (0.83-1.67)0.76 (0.40-1.30)0.90 (0.77-1.05)

0.95 (0.91-1.00)

RAAS inhibitor better0.50 0.75 1.33 2.01

P for heterogeneity 0.266; I 2 15%Control better

HR (95% CI) P

0.02

0.03

0.03

0.032

N=158,998

Random effects model

6

ALLHAT (lisinopril)

ANBP-2 (enalapril)

pilot HYVET (lisinopril)

JMIC-B (lisinopril, enalapril)

ASCOT-BPLA (perindopril)

ADVANCE (perindopril)

HYVET (perindopril)

Overall

1.03 (0.90-1.15)

0.90 (0.75-1.09)

0.99 (0.62-1.58)

1.32 (0.61-2.86)

0.89 (0.81-0.99)

0.86 (0.75-0.98)

0.79 (0.65-0.95)

0.90 (0.84-0.97)

ACE inhibitor better Control better

Random effects model HR (95% CI) P

N= 76 6150.50 0.75 1.33 2.01HR (log scale)

0.03

0.03

0.02

0.004

Van Vark LC, Bertrand M, Fox K, Mourad JJ, Boersma E, et al. Eur Heart J 2012; published online April 17.

Mortalité totale: effets des IEC

7

Mortalité totale: effets des Sartans

RENAAL (losartan)

IDNT (irbesartan)

LIFE (losartan)SCOPE (candesartan)

VALUE (valsartan)

MOSES (eprosartan)

JIKEI HEART (valsartan)

PRoFESS (telmisartan)

TRANSCEND (telmisartan)CASE-J (candesartan)

HIJ-CREATE (candesartan)

KYOTO HEART (valsartan)

NAVIGATOR (valsartan)

Overall

HR (log scale) Control betterSartan better0.50 0.75 1.33 2.01

1.03 (0.83-1.29)

0.92 (0.69-1.23)

0.88 (0.77-1.01)

0.96 (0.81-1.14)

1.04 (0.94-1.14)1.07 (0.73-1.57)

1.09 (0.64-1.85)

1.03 (0.93-1.14)

1.05 (0.91-1.22)

0.85 (0.62-1.16)1.18 (0.83-1.67)

0.76 (0.40-1.30)

0.90 (0.77-1.05)

0.99 (0.94-1.04)

Random effects model HR (95% CI) P

N=82 383

0.683

Van Vark LC, Bertrand M, Fox K, Mourad JJ, Boersma E, et al. Eur Heart J 2012; published online April 17.

9

Conclusion

� Parmi les inhibiteurs du SRAA seuls les IEC montrent une réduction significative de -10% de la mortalité des patients hypertendus

� Considérant uniquement les IEC, les études avec le perindopril réduisent de la mortalité totale de 13%

� Une réduction de la mortalité totale avec les sartans n’a pas pu être démontré

Ces conclusions concordent avec les méta-analyse

précédentes concernant les Sartans

10

Van Vark LC, Bertrand M, Fox K, Mourad JJ, Boersma E, et al. Eur Heart J 2012; published online April 17.

«Both drugs block angiotensin II, but ACE inhibitors are characterized by a decrease in the degradation of bradykinin leading to a release of nitric

oxide and prostaglandins resulting in additional vasodilatation».

IEC et sartans ont des modes d’action différents

«The differences in the modes of action between ACE inhibitors and ARB, and the small-but-definite BP-independent reduction in CAD mortality with

ACE inhibitors, which has not been observed with Sartans or other antihypertensive agents, might contribute to this finding».

11

� Bangalore: méta-analyse avec 37 études des Sartans

Confirmation que les Sartans ne réduisent pas l’IM ou la mortalité totale

Bangalore S et al. BMJ; 2011; 342-d2234

Confirmation des méta-analyses précédentes concernant les sartans

12

A randomised controlled trial of the prevention of

CHD and other vascular events by BP and

cholesterol lowering in a factorial study design

B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins

S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. NieminenE. O’Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT Investigators

13

Objectif

� Evaluer si une thérapie anti-hypertensive moderne (inhibiteur calcique ± IEC) est plus efficace qu’une thérapie plus ancienne (β-bloquant ± diurétique) dans la prévention primaire de la maladie coronarienne

14

Déroulement de l’étude

BFZ =Bendrofluméthiazide(non commercialisé en Suisse)

Etape 3

BFZ 1.25 mg + potassium

Périndopril4 mg

Etape 6

Doxazosine8 mg

Doxazosine8 mg

Etape 1

Amlodipine5 mg

Aténolol50 mg

Amlodipine10 mg

Etape 2

Aténolol100 mg

+

+ Périndopril8 mg (2 x 4)

Etape 4

BFZ 2.5 mg + potassium

+

+ Doxazosine4 mg

Etape 5

Doxazosine4 mg

15

Déroulement de l’étude

� Objectif tensionnel

– <140/90 mmHg pour les patients non diabétiques

– <130/80 mmHg pour les patients diabétiques

16

Critères d’inclusion

� Facteurs de risque pré-définis� Tabagisme� HVG (confirmée par ECG ou échocardiographie)� ECG anormal� Anamnèse familiale de maladie coronarienne précoce� Age de plus de 55 ans� Microalbuminurie/protéinurie� Diabète de type 2� Maladie vasculaire périphérique� Antécédent de maladie vasculaire cérébrale� Sexe masculin� Rapport plasmatique chol. total/ HDL ≥ 6

17

Tous les patients d’ASCOT avaient de l’hypertension + ≥ 3 facteurs de risque pour les maladies cardiaques chroniques

Patients avec ce facteur de risque (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Hypertension

Age ≥ 55 ans

Homme

Microalbuminurie/protéinurie

Fumeur

Antécédents familiaux

Plasma TC:HDL-C ≥ 6

Diabète de type 2

Anomalies d’ECG

Hypertrophie du ventricule gauche

Évènements cérébraux passés

Maladie vasculaire périphérique

84

77

61

30

27

24

24

14

13

11

6

Profil de risque de la population

100

18

Critères d’évaluation

� Critère primaire– IM non fatal (IM silencieux inclus) + maladie coronarienne

fatale

� Critères secondaires– Mortalité toutes causes

– AVC fatal et non fatal

– IM non fatal (sans IM silencieux) + maladie coronarienne fatale

– Evénements cardiovasculaires totaux et revascularisation

– Mortalité cardiovasculaire

– Insuffisance cardiaque fatale et non fatale19

Critères d’évaluation

� Critères tertiaires– IM silencieux

– Angine instable

– Angine chronique stable

– Maladie artérielle périphérique

– Arythmies graves

– Nouveaux cas de diabète

– Nouveaux cas d’insuffisance rénale

� Critères post hoc– Critère primaire + revascularisation

– Mortalité cardiovasculaire + IM + AVC20

Caractéristiques des patients

Traitement antihypertenseur administré

Monothérapie

Amlodipine 15%

Aténolol 9%

Association

Amlodipine/périndopril 54%5’000 patients

Aténolol/bendrofluméthiazide 56%

Amlodipine 79%

Aténolol 74%

Périndopril 64%

Bendrofluméthiazide 69%

En moyenne, les patients sont traités par 2.2 antihypertenseurs

21

RESULTATS

22

Résumé de tous les critères

23

En fonction du profil patient

24

Mortalité totale: -21%

Nombre à risqueAmlodipine ± perindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078Atenolol ± thiazide 9618 9532 9415 9261 9085 7975

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Années0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

HR = 0.89 (0.81-0.99)p = 0.0247

%

Amlodipine ±±±± perindopril(Nbre d’événements: 738)

Atenolol ±±±± thiazide(Nbre d’événements: 820)

25

Mortalité cardiovasculaire: -24%

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Années0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Amlodipine ±±±± périndopril(Nbre d’événements: 263)

Aténolol ±±±± thiazide(Nbre d’événements: 342)

HR = 0.76 (0.65-0.90)p = 0.0010

%

Nombre à risquesAmlodipine ± perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078Atenolol ± thiazide 9618 9532 9415 9261 9085 7975

26

Nouveaux cas de diabète: -30%

Amlodipine ±±±± périndopril(Nbre d’événements: 567)

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Années0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0Aténolol ±±±± thiazide

(Nbre d’événements: 799)

HR = 0.70 (0.63-0.78)p < 0.0001

%

Nombre à risquesAmlodipine ± perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618Atenolol ± thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319

27

Nouveaux cas d’insuffisancerénale: -15%

Nombre à risquesAmlodipine ± perindopril 9639 9426 9277 9093 8877 7775Atenolol ± thiazide 9618 9431 9247 9021 8782 7640

HR = 0.85 (0.75-0.97)p = 0.0187

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Années0.0

1.0

3.0

4.0

5.0%

2.0

Amlodipine ±±±± perindopril(Nbre d’événements: 403)

Atenolol ±±±± thiazide(Nbre d’événements: 469)

28

Pression artérielle systolique et diastolique

� Atteinte de l’objectif tensionnel chez 53% des patients (32% des patients diabétiques et 60% des patients non diabétiques) à la fin de l’étude

mm

Hg

60

80

100

120

140

160

180

Temps (années)Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

atenolol ± thiazideamlodipine ± perindopril

137.7

136.1

79.2

77.4

Mean difference 1.9

Dernièrevisite

Mean difference 2.7

SBP

DBP

163.9

164.1

94.8

94.5

29

Explications possibles des différencesobservées pour les critères

� Meilleure baisse de la PA avec amlodipine ± perindopril

� Bénéfices indépendants de la baisse de PA de amlodipine ±perindopril

� Effets délétères indépendants de la baisse de PA de atenolol± thiazide

� Interaction entre atenolol ± thiazide et statine

� Interactions bénéfiques entre amlodipine ± perindopril et statine

30

Variables signifiquement différentes (baseline -final visit) entre les régimes de traitement

∆ moyen(Amlodipine ±±±± perindopril -

Atenolol ±±±± thiazide)

∆ baseline à visitefinale

p-valuePAS (mm Hg) -1.78 <0.0001PAD (mm Hg) -2.05 <0.0001Fréquence cardiaque (bpm) 11.12 <0.0001Poids (kg) -0.79 <0.0001HDL-cholesterol (mmol/L) 0.11 <0.0001Triglycerides (mmol/L) -0.23 <0.0001Glucose (mmol/L) -0.20 <0.0001Créatinine (µmol/L) -5.06 <0.0001Potassium (mmol/L) 0.05 <0.0001

31

ASCOT- BPLA et LLA combinés : Aperçu d’une prévention CV optimale

EndpointAmlodipine ±perindopril +

statin

Atenolol ±thiazide + placebo

Relative risk reduction

IM fatal et maladiecardiaque chronique non fatale

4.8 9.2 48%

AVC fatal et non fatal 4.6 8.2 44%

Taux / 1000 patients par an

32

Conclusion

� L’association amlodipine/périndopril a montrésa supériorité par rapport àaténolol/bendrofluméthiazide sur les principaux critères cardiovasculaires

� « Les bénéfices observés semblent plus importants que ceux attendus suite à la différence de PA entre les deux groupes. »

33

Que nous enseignent les

résultats de l’étude

ADVANCE ?

34

12877 diabétiques de type 2 inclus

11140 randomisés

5569 assignés à l’association perindopril-indapamide

1737 interruptions en phase de run-in

Fin du suivi prévue : 4.3 ans

4908 (88%) assignés à la visite finale 4081 (73%) assignés au traitement

4 perdus au cours du suivi

11 perdus

au cours du suivi

Fin du suivi prévue : 4.3 ans

4863 (87%) assignés à la visite finale 4143 (74%) assignés au traitement

5571 assignés à un placebo

Profil de l’étude

35

� Thérapie visant l’abaissement de la PA� À la discrétion du médecin traitant� Seule contre-indication: diurétiques thiazidiques

� IEC� Perindopril en ouvert (jusqu’à 4 mg par jour), si prescrit

� Autres traitements� À la discrétion du médecin traitant� Sauf thérapie de contrôle intensif de la glycémie

Traitements concomitants

36

∆ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001

∆ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001

diastolique

systolique

Traitement contrôleTraitement contrôle + Coversum N Combi

PA

moy

enne

(mm

Hg)

65

75

85

95

105

115

125

135

145

155

165

Suivi (mois)

R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

140.3 mmHg134.7 mmHg

PA moyennedurant le suivi

77.0 mmHg74.8 mmHg

Réduction de la PA

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40 37

SBP

UKPDSADV

UK Prospective Diabetes Study

Réduction de la PA UKPDS

38

Suivi (mois)

0

10

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

inci

den

ce c

um

ulé

e(%

)

réduction du risque relatif14%: 95% CI 2-25%

p=0.025

5

Mortalité totale

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40

Traitement contrôleTraitement contrôle + Coversum N Combi

39

Cardiovasculaire

Suivi (mois)

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Non-cardiovasculaire

Suivi (mois)

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Réduction du risquerelatif 18%; p=0.027

Réduction du risquerelatif 8%; p=0.41

5% 5%

inci

de n

ce c

um

ulé

e(%

)

Mortalité

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40

Traitement contrôle

Traitement contrôle + Coversum N Combi

Traitement contrôle

Traitement contrôle + Coversum N Combi

40

0

10

20

Suivi (mois)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

placeboCoversum N Combi

Réduction du risquerelatif 9%: 95% CI: 0 to 17%

p=0.041

inci

den

ce c

um

ulé

e(%

)

Critère primaire : événementsmacro- et microvasculaires

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40 41

*2P=0.02†IM non fatal ou mortalité coronarienne

‡angor instable demandant hospitalisation, revasculari sation ou IM silencieux

Evénements coronariens majeurs† 265 294 11% (-6 to 24)

Evénements coronariens totaux 468 535 14% (2 to 24)

Autres événements coronariens‡ 283 324 14% (-1 to 27)

*

Nombre d’événements

Coversum N Combi placebo

(n=5,569) (n=5,571)Réduction risquerelatif (95% CI)

risque relatif

0.5 1.0 2.0

En faveur deCoversumN Combi

En faveur duplacebo

Evénements coronariens

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40 42

Evénements cérébrovasculairesmajeurs †

215 218 2% (-18 to 19)

Evénements cérébrovasculairestotaux 286 303 6% (-10 to 20)

Autres événementscérébrovasculaires ‡

79 99 21% (-6 to 41)

2.0

*

*2P=0.40†AVC non fatal ou mortalité cérébrovasculaire

‡AIT ou hémorragie sous-arachnoïdienne

Nombre d’événementsCoversum N Combiplacebo

(n=5,569)(n=5,571)Réduction risquerelatif (95% CI)

risque relatif

0.5 1.0

En faveurdeCoversum N Combi

En faveurduplacebo

Evénements cérébrovasculaires

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40 43

2.0

risque relatif

0.5 1.0

Apparition ou aggravation d’unenéphropathie

181 216 18% (-1 to 32)

Apparition d’une microalbuminurie 1094 1317 21% (14 to 27)

Evénénements rénaux totaux 1243 1500 21% (15 to 27) *

*2P=<0.01

Nombre d’événements

Coversum N Combi placebo

(n=5,569) (n=5,571)Réduction risquerelatif (95% CI)

En faveur deCoversumN Combi

En faveur duplacebo

Evénements rénaux

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40 44

Traitement randomisé

CoversumN Combi(n=5569)

Placebo (n=5571)

Tout médicament visant unebaisse de la PA

74% 83%

IEC 50% 60%

Antidiabétiques oraux 90% 91%

Insuline 33% 30%

Statine 44% 45%

Autres hypolipémiants 8% 7%

Aspirine 56% 55%

Autres antiplaquettaires 6% 6%

Traitements concomitants en fin de suivi

ADVANCE Collaborative Group . Lancet . 2007; 370:824-40

� L’ajout de Coversum N Combi chez des diabétiques de type 2 permet :

– 14% de réduction de la mortalité totale

– 18% de réduction de la mortalité cardiovasculaire

– 9% de réduction des événements vasculaires

– 14% de réduction des événements coronariens totaux

– 21% de réduction des événements rénaux totaux

Les bénéfices observés apparaissent quel que soit le sous-groupe étudié. Le traitement a été très bien toléré,

avec peu d’effets secondaires et une compliance similaire à celle observée sous placebo.

Résumé

ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007; 370:824-40

46

Renal damage occurs in 1 in 4 hypertensives

Adapted from Leoncini G, et al. J Hypertens. 2008;26:427-432.

Prevalence of renal damage in 459 nondiabetic hyperten sive patients

Microalbuminurian = 51 (11%)

Kidney failure*n = 57 (12%)

Bothn = 4 (1%)

Renal damage

~25%

*creatinine clearance<60 mL/min per 1.73 m²

47

70% des diabétiques développent une néphropathie

Ev. Rénaux 70%

Microalbuminurie

Clairance diminuée

Macroalbuminurie

Doublement de la clairance

Pat

ient

s %

5102 patients suivis sur 20 ans

2. Retnakaran R et al. UKPDS 74. Diabetes. 2006;55:1832-1839.48

Le risque cardiovasculaire augmente drastiquement lors d’une maladie rénale

3. Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1813-1821.

Risque CV ���� corrélé avec UACR ���� Risque CV ���� corrélé avec eGFR ����

⇒ Une protection rénale devrait donc améliorer le pronostic cardiovasculaire

49

1. Mode d’action

Ang II

VasodilationVasodilation

AntiAnti--remodellingremodelling

AntiAnti--oxidantoxidant

AntiAnti--thromboticthrombotic

Ang I

ReninRenin

AT1AT2

SARTANS SARTANS

ACE

Inhibitor

Inactive peptides

Bradykinin

Angiotensinogen

Dominiczak A and Unger T (Editors) in Ang II-AT1- Receptor Antagonists, Steinkopff (1997)

Différences entre IEC et Sartans

50

Strauss MH. Circulation. 2006;114:838-854.

Les Sartans pourraient causer des ruptures de plaques?

Ang I

Ang II

AT4AT1

Sartan

ACE

Plaque ruptureAdverse vascular remodeling

AT2

Ang I

Ang II

AT1

AT2

AT4

Sartan

ACE

+−

Ang II

Sartan

AT1

AT2

Plaque destabilization &rupture/ACS

����MMP-1Extracellular matrix

Leucocyteactivation

Intracellularinflammation

Endothelium

Vascular smooth muscle cells

↓ Collagen deposition↑ cellular apoptosiswithin advances plaques

53

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Irbesartan

Olmesartan

Valsartan

Losartan

Telmisartan

Enalapril

Benazepril

Ramipril

Lisinopril

Fosinopril

Acertil

T/P ratio (%)

1. Physicians Desk Reference. Montvale,NJ: Medical Economics Company; 2008. 2. Diamant et al. J Hum Hypertens. 1999;13:405-412. 3. Martell et al. J Hum Hypertens. 1998;12:69-72. 4. Hermida et al. Hypertension. 2000;42:282-290.

75%-100%Perindopril

2. 24 h efficacité antihypertensive : trough-to-peak ratio

Différences entre IEC et Sartan

54

Inhibition de l’ECA tissulaire

R Ferrari Expert Rev. Cardiovascular Ther. 3 (1), 15-29 (2005)55

Ceconi et al. Eur J Pharmacol. 2007.

1.00

1.10

1.20

1.30

1.40

1.50

Tran

dola

prila

t

Quina

prila

t

Enala

prila

t

Ramip

rilat

Perin

dopr

il

1.44

1.16

1.09 1.08 1.00

P<0.01

P<0.001BK/Ang I selectivity ratio

BK, bradykinin; Ang I, angiotensin I

Selectivité supérieure aux autres IEC pour les sites de liaisons de l’ECA de la Bradykinin vs ceux de l’angiotensine I

56

Coversum N Combi améliore la microcirculation et la perfusion rénale

Improvement of renal blood flow in Zucker rats

Renaud IM, et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18:437-447.

57

Conclusions

� Conclusions sur les sartans are solides et confirment l’autre métanalyse.– 51% des études comparent un sartran à un placebo

� Conclusions sur les IEC moins solides.– Repose sur 3 études avec perindopril mais aussi autres traitements:

• ASCOT-BPLA: amlodipine et perindopril sur demande donc seulement 58.5% des patients recoivent perindopril.

• HYVET: indapamide premier choix-perindopril ajouté dans 73% des cas.

• ADVANCE: indapamide et perindopril fixé mais dans le groupe control c’est seulement le diurétique qui est interdit

� Il n’est pas possible d’exclure des effets favorables d’autres classes de médicaments utilisés dans ces études