Pobierz plik

of 30 /30
PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ ISSN 15076898 nr 1 (21) P‡rocznik dla lekarzy alergologw Hipoteza higieniczna chorb alergicznych Genetyczne aspekty atopowego zapalenia skry PostŒpowanie w anafilaksji u dzieci. Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej Pozycja immunoterapii swoistej w praktyce alergologicznej na wiecie Swoista immunoterapia w alergii na grzyby pleniowe w wietle EBM Alergia na insulinŒ manifestacje kliniczne i propozycje postŒpowania Badania kliniczne w Polsce Katowice, kwiecieæ 2008 r. Immunoterapia alergenowa 28.02.08-01.03.08 w Wile odby‡o siŒ VII Oglnopolskie Sympozjum Immunoterapia alergenowa str. 23

Embed Size (px)

Transcript of Pobierz plik

  • PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ ISSN 15076898 nr 1 (21)

    Procznik dla lekarzy alergologw

    Hipoteza higieniczna chorb alergicznych

    Genetyczne aspektyatopowego zapalenia skry

    Postpowanie w anafilaksji u dzieci.Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej

    Pozycja immunoterapii swoistej w praktycealergologicznej na wiecie

    Swoistaimmunoterapia w alergii na grzybypleniowe w wietle EBM

    Alergia na insulin manifestacje kliniczne i propozycjepostpowania

    Badania kliniczne w Polsce

    Katowice, kwiecie 2008 r.

    Immunoterapia alergenowa

    28.02.08-01.03.08 w Wile odbyo si VII Oglnopolskie

    Sympozjum Immunoterapia

    alergenowastr. 23

  • alergologia wspczesna ! 1 (21)

    3

    Od Redakcji

    21.numer AlergologiiWspczesnej rozpo-czynamy od artyku-u prof. T. Pusyo teorii higienicznej w alergologii,a nastpnie przedstawimy genetycz-ne aspekty atopowego zapalenia sk-ry. W nawizaniu do wczeniejszychartykuw dotyczcych wstrzsuanafilaktycznego, dzi pokaemy za-sady postpowania w tym powika-niu u dzieci wedug koncepcji pre-zentowanej przez Europejsk Akade-mi Alergologii i Immunologii Kli-nicznej. Jednym z trudniejszych za-gadnie swoistej immunoterapii jestodczulanie na antygeny grzybwpleniowych. Najnowsze badaniaz tej dziedziny, oparte o dowody na-ukowe, omwi dr hab. RadosawGawlik. Przedstawimy te mao zna-ne w Polsce aspekty odczulania naleki na przykadzie insuliny.

    Polscy alergolodzy uczestniczw wielu konferencjach i sympo-zjach. Do istotnych wydarze nale-y zaliczy VII. OglnopolskieSympozjum Immunoterapia Aler-genowa, ktre odbyo si w Wilew dniach 28.02.08- 1.03.08, a zor-ganizowane zostao przez prof. Bar-bar Rogal i jej zesp z Katedryi Kliniki Chorb Wewntrznych,Alergologii i Immunologii UM.Przedstawiamy sesj interaktywnz tego sympozjum. Ciekawe byote spotkanie Amerykaskiej Aka-demii Astmy, Alergii i ImmunologiiKlinicznej (14.03.08- 18.03.08, Fi-ladelfia). Relacj z tej konferencjizamiecimy w nastpnym numerzeAlergologii Wspczesnej.

    W rubryce prawnej sprbujemyodpowiedzie na pytania, czy regu-lacje prawne pozwalaj na sprawneprowadzenie bada klinicznychw Polsce.

    ycz przyjemnej lekturyProf. Karina Jahnz-Ryk

    Redaktor Naczelna

    14

    6

    2830

    Wydawca

    Allergopharma Nexter

    Skad, redakcja techniczna:Magdalena Wardak, Zbigniew Cieliski

    Drukarnia:Zakad Poligraficzny Mo&uczak w Poznaniu

    Od redakcji Karina Jahnz-Ryk

    Hipoteza higienicznachorb alergicznychTadeusz Pusa

    Genetyczne aspektyatopowego zapalenia skryWitold Owczarek, Agnieszka Gralska

    Postpowanie w anafilaksjiu dzieci.Zalecenia EuropejskiejAkademii Alergologii i Immunologii KlinicznejMarzena Justyna Mierzejewska

    Pozycja immunoterapiiswoistej w praktycealergologicznej na wiecieJoanna Nizio-Msior

    Swoista immunoterapia walergii na grzyby pleniowew wietle EBMRadosaw Gawlik

    Alergia na insulin manifestacje kliniczne i propozycje postpowania Marzena Justyna Mierzejewska

    Immunoterapia alergenowa fragmenty sesjiinteraktywnej z VII.Oglnopolskiego SympozjumImmunoterapia Alergenowa (Wisa 28.02.08- 1.03.08)

    Czy wiecie, e...Joanna Nizio-Msior

    Badania kliniczne w Polsce adw. Andrzej Ryk

    1,99 pkt.

    tel. 0-32 251-43-19257-13-01251-54-19

    fax 0-32 251-41-13

    ul. Gromadzka 59, 40-771 Katowicewww.allergopharma-nexter.ple-mail: [email protected]

    10

    14

    16

    18

    23

  • Wich wyniku stwierdzo-no, e na wystpowaniechorb alergicznychwpywaj:! czynniki wewntrzne (indoor pollution),

    czyli to co znajdujemy w naszych do-mach (kurz domowy, sier zwierzt,dym tytoniowy itp.);

    ! czynniki zewntrzne (outdoor pollu-tion), czyli to co znajduje si w ota-czajcej nas atmosferze (ozon, gazyz silnikw Diesla, NO2, SO2 itp.);

    ! zmiana stylu ycia polegajca na przej-mowaniu zachodnich wzorcw (tzw.westernizacja), a w tym zwracanie uwa-gi na zachowywanie higieny (czasemprzesadnej), zmian wzorcw ywienio-wych itp.Szczegln uwag w tych rozwaaniach

    zwrcono na znaczenie zakae w aspek-cie chorb alergicznych, a zwaszcza ast-my oskrzelowej. Prowadzone badaniawskazyway istnienie rnych zalenocii powiza, ktre nie byy jednak przeko-nywujce. Wykazano m.in., e zakaeniebakteryjne u chorych na astm oskrzelo-w powoduje (3):! indukcj odpowiedzi immunologicznej

    Th2, a w tym wytwarzanie IL-4, IL-5;! nasilenie wytwarzania IgE w drzewie

    oskrzelowym;! nasilenie napywania i rnicowania

    eozynofilw w drogach oddecho-wych.W latach 90. minionego stulecia podsu-

    mowano te spostrzeenia i stwierdzono, e

    rola zakaenia w inicjowaniu astmyoskrzelowej jest:! promujca (6), co poparto przytoczony-

    mi obserwacjami klinicznymi, ktrewskazyway, e przebyte zakaenie bak-teryjne, np. spowodowane bakteriamiatypowymi, moe ksztatowa trwanadreaktywno oskrzeli i obraz astmy;

    ! zapobiegajca (2), bowiem zakaenieuruchamia naturalne mechanizmy od-pornoci z udziaem limfocytw Th1,a nie zapalenie alergiczne z pobudze-niem limfocytw Th2;

    ! kontrowersyjna (5), bowiem zdaniemautora nie ma przekonywujcych dowo-dw za adn z powyszych koncepcji.Sformuowanie hipotezy higienicznej

    przez Martineza (3) stao si przeomowymwydarzeniem w prowadzonej dyskusji.Stwierdzenie, e przebyte w dziecistwiezakaenia maj istotny wpyw na ksztato-wanie reakcji alergicznej w pniejszymyciu czowieka stao si podstaw do kon-tynuowania dalszych bada w tym zakre-sie. The Respiratory Sciences Center, Uni-versity of Arizona, Tucson, Arizona, USA([email protected]) przyjorol moderatora i koordynatora prowadzo-nych metaanaliz, ktre nie zawsze byyprzekonywujce. Potwierdzono znaczenieczynnikw rodowiskowych w analizachepidemiologicznych, biologicznych i gene-tycznych. Stwierdzono, e antygeny bakte-ryjne stanowi gwny sygna wspdziaa-jcy ukadem receptorowym oraz gene-tycznymi odmianami tego receptora, kt-

    ry moe stanowi wan determinantwrodzonej podatnoci do astmy i chorbalergicznych.

    Wzorzec odpowiedzi immunologicznejustalony we wczesnym dziecistwie, m.in.pod wpywem czynnikw rodowisko-wych, staje si czynnikiem decydujcymo profilowaniu odpowiedzi immunologicz-nej (4). Za dodatkowy czynnik, wyjaniaj-cy zwikszenie reakcji alergicznychw uprzemysowionych krajach wiata,przyjto zmniejszenie liczby zakae wiru-sowych, bakteryjnych i pasoytniczychw dziecistwie (8). Naley stwierdzi, ehipoteza higieniczna niesie potencjalniewiarygodne, ale oszczdne wyjanieniezwikszenia wystpowania alergii w licz-nych populacjach Zachodu. Poprawa wa-runkw higienicznych zmniejsza moli-wo kontaktu z czynnikami zakanymiwe wczesnym okresie ycia i daje moli-wo rozwoju zapalenia alergicznego (7).

    Wspczesne spojrzenie na hipotez hi-gieniczn wskazuje na koniecznouwzgldnienia wielu innych czynnikw,ktre mog by odpowiedzialne za oczeki-wany przebieg reakcji zapalnej. O ilewczesna hipoteza skupiaa si gwniena wpywie pospolitych zakae na rw-nowag Th1 /Th2, obecnie uwaga skupio-na jest na znaczeniu zakae pokarmo-wych i pasoytniczych, a w tym ekspozy-cji na lipopolisacharydy (LPS) znajdujcesi w cianie komrek bakteryjnych i ichrozpoznaniu przez receptory powierzch-niowe (Toll-like receptors) i przekazaniu

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    Prof. dr hab. med. Tadeusz PusaWojskowy Instytut Medyczny Klinika Chorb Wewntrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK MON w Warszawie

    Hipoteza higieniczna chorbalergicznych

    Znaczenie zakae wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych i pa-soytniczych w ksztatowaniu przebiegu przewlekych chorb za-palnych ukadu oddechowego lub w ich wyzwalaniu jest wciprzedmiotem wielu obserwacji i bada klinicznych.

    4

  • informacji o antygenie limfocytom regu-lacyjnym (Treg).

    Wspczesna hipoteza higieniczna tu-maczca zwikszone wystpowanie chorbalergicznych uwzgldnia czynniki, ktremog zmniejsza zarwno ekspresjreceptorw Toll-like, jak i stymulacj limfo-cytw regulacyjnych (11). Ten ostatecznyefekt pozostaje w cisym zwizku zarwnoz modelem rodziny (mniejsza liczba dzieciwie si z rzadszymi zakaeniami), jaki stosowaniem antybiotykw, ktre mogeliminowa naturaln flor jelitow (11).

    Znaczenie mechanizmw odpornocinaturalnej (wrodzonej) znajduje tu swojepene uzasadnienie, bowiem receptory po-wierzchniowe Toll-like s jednymz gwnych elementw tego naturalnegosystemu obronnego. Znajc wzorzec im-munologiczny rozpoznaj antygen i prze-kazuj swoj informacj za porednictwemczsteczek mediatorowych do materiaugenetycznego komrki (NFB). W nastp-stwie tych reakcji uruchamiane jest wytwa-rzanie cytokin prozapalnych o okrelonymprofilu (11), co doprowadza do zapalenia.

    Dalsze badania porwnujce przebiegchorb alergicznych i pasoytniczychw odniesieniu do hipotezy higienicznejwskazuj, e istnieje odwrotna zalenomidzy steniami IL-10 a stopniem ak-tywnoci porwnywanych chorych (8).Byo to zgodne z obserwowanymi objawa-mi chorb gdy dominoway objawy za-kaenia pasoytniczego np. Toxoplasmagondii, objawy chorb alergicznych byyznamiennie rzadsze (9). Wykazano, e cz-steczki biologicznie czynne pochodzce odpasoytw maj zdolno wpywania naprzebieg reakcji immunologicznej. Hamu-jc szereg mechanizmw mog by przy-datne w kontrolowaniu przebiegu zapale-nia, w tym take alergicznego (9), a w dal-szej przyszoci - stanowi kierunek poszu-kiwa nowych substancji farmaceutycz-nych o aktywnoci przeciwzapalnej.

    Prowadzone analizy i obserwacje cho-rych zakaonych pasoytami i chorychalergicznych umoliwiy stwierdzenieistotnego faktu, e u chorych zakaonychpasoytami, jak i u nie zakaonych liczbareakcji alergicznych na pospolite alergenyjest bardzo zbliona (10). Zachwiao to nie-co dotychczasowymi i ugruntowanymi da-nymi epidemiologicznymi, ale tumaczonoto zblionymi mechanizmami immunolo-gicznymi, w ktrych uczestnicz limfocyty

    Th2. Podniesiono tu jednak znaczenie lim-focytw T-regulacyjnych (Treg), ktre wgobecnie obowizujcych pogldw decy-duj o przebiegu reakcji immunologicznej,w tym o jej sprofilowaniu (10). Ich dziaa-nie za porednictwem IL-10 i innych czyn-nikw (np. Foxp3+) jest bardzo podatnewpywom wspomnianych uprzednio cz-steczek biologicznie czynnych pochodz-cych od pasoytw. Od wzajemnej relacji ibiologicznej siy oddziaywania zalenyjest ostateczny wynik zahamowanie reak-cji lub jej aktywowanie. Ilustracj tych zja-wisk s obserwacje i wyniki bada nadHeligmosomoides polygyrus (1).

    Jak wynika z przedstawionych danych,hipoteza higieniczna w znacznej czciznajduje swoje uzasadnienie na obecnymstanie wiedzy i posiadanych danych.Z pewnoci konieczne s dalsze analizyi badania, zwaszcza w aspekcie porwna-nia posiadanej wiedzy z zakresu immuno-logii z danymi klinicznymi.

    Pimiennictwo1. Gause WC. et al. The immune response to para-sitic helminths: insights from murine models.Trends Immunol 2003; 24, 269-277.2. Martinez FD. Role of viral infections in the incep-tion of asthma and allergies during childhood: co-uld they be protective? Thorax 1994, 49, 1189-91.3. Martinez FD. The coming-of-age of the hygienehypothesis. Respir. Res. 2001; 2 (3): 129-32. 4. McNamara P.S., T helper cell response in infantswith RSV bronchiolitis are age dependent. Eur. Re-spir. J., 2004,24/suppl.48,24S.5. Openshaw PJ., O'Donnel DR. Asthma and thecommon cold: can viruses imitate worms? Thorax1994, 49, 101-103.6. Pattemore PK. et al. Viruses as precipitants ofasthma symptoms. I. Epidemiology. Clin Exp Allergy1992, 22, 325-336.7. Sheikh A, Strachan DP. The hygiene theory: factor fiction? Curr. Opin. Otolaryngol Head Neck Surg.2004;12(3):232-6.8. Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R. Al-lergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Scien-ce, 2002, 19; 296(5567): 490-4.9. Yazdanbakhsh M., Matricardi P.M., Parasitesand the hygiene hypothesis: regulating the immu-ne system? Clin. Rev. Allergy Immunol.,2004;26(1):15-24.10. Wilson MS, Maizels RM., Regulatory T cells in-duced by parasites and the modulation of allergicresponses. Chem. Immunol. Allergy,2006;90:176-95.11. von Hertzen LC., Haahtela T. Asthma and atopy the price of affluence. Allergy 2004, 59, 124-37.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    5

    OBECNA HIPOTEZA HIGIENICZNA

    (znaczenie zakae pokarmowych i pasoytniczych, ekspozycji na LPS,naturalnej flory bakteryjnej)

    Uwaga skupiona na regulacyjne limfocyty T i Toll-like receptors

    WCZESNA HIPOTEZA HIGIENICZNA(znaczenie pospolitych zakae w dziecistwie)

    HIPOTEZA HIGIENICZNA

    Uwaga skupiona na Th /Th1 2

    GWNE CZYNNIKI OBECNEJ HIPOTEZY HIGIENICZNEJ

    Zmiany naturalnejflory bakteryjnej

    Zmniejszenieekspozycji

    na pasoyty jelitowe

    Zmniejszenie ekspresji Toll-like receptorszmniejszenie stymulacji regulacyjnych limfocytw T

    Zmniejszenieekspozycji

    na mykobakterie

    Zwikszonestosowanieantybiotykw

    Zmniejszeniewielkoci rodziny

    Zmniejszenieekspozycji

    na endotoksyny (LPS)

    PASOYTY A TEORIA HIGIENICZNACzsteczki biologicznie czynne pochodzce z pasoytw

    Hamowanie reakcji immunologicznej

    Kontrolowanie chorb zapalnych i alergicznych

  • Obecnie AZS zaliczasi do atopowychchorb alergicznych,a jego przebieg jestmodulowany midzyinnymi przez czynni-ki rodowiskowe, ktre wpywaj naujawnienie si genetycznie uwarunko-wanej predyspozycji do rozwoju choro-by[3]. U wikszoci pacjentw stwier-dza si dodatni rodzinny bd osobni-czy wywiad atopowy[4,5]. W przypad-ku gdy obydwoje rodzicw ma atopi,ryzyko rozwoju AZS wynosi ponad70%, natomiast gdy atopi ma tylko jed-no z rodzicw, ryzyko to wynosi 30%.Na rol czynnikw genetycznych wska-zuje take 70% ryzyko wystpienia wy-prysku atopowego u blinit jednojajo-wych[6,7].Od dawna znane jest rwniepojcie tzw. defektu ektodermalnego,czyli skonnoci do nadmiernej suchociskry i podranie u pacjentw z atopo-

    wym zapaleniem skry [8].Nie jest dotd znany sposb

    dziedziczenia AZS, mimotrwajcych bada po-

    szukujcych genw

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    6

    Genetyczne aspekty atopowegozapalenia skry

    dr med. Witold Owczarek, lek. Agnieszka GralskaWojskowy Instytut Medyczny Klinika Dermatologii CSK MON w Warszawie

    Atopowe zapalenie skry (AZS) jest przewlek i nawrotow dermatoz zapaln ze zmia-nami skrnymi o charakterze wyprysku z towarzyszcym rnie nasilonym widem. W li-teraturze nie ma zgodnoci co do przewagi roli wielu zoonych zjawisk immunologicz-nych i nieimmunologicznych w rozwoju choroby [1,2].

  • kandydatw lub regionw genw predys-ponujcych do rozwoju choroby. Jednakpowtarzalno wynikw jest kontrower-syjna i jak dotd nie stwierdzono charakte-rystycznego haplotypu dla wyprysku ato-powego. Na to genetyczne zwraca siuwag w przypadku odpowiedzi immuno-logicznej jednak w ostatnich latach powi-zano chorob ze znajdujcym si na chro-mosomie 1 regionem zawierajcym genywarunkujce prawidowe rnicowanie sikomrek naskrka [9]. Kompleks tych ge-nw odpowiada za prawidowe funkcjo-nowanie bariery naskrkowej. Wedugwielu bada mutacje kompleksu rnico-wania si naskrka maj istotne znaczeniedla zainicjowania kaskady zaburze im-munologicznych prowadzcych do rozwo-ju atopowego zapalenia skry.

    Bariera naskrkowaNajwaniejsz funkcj ludzkiego na-

    skrka jest skuteczna ochrona przed utra-t wody oraz obrona w stosunku do czyn-nikw chemicznych, mechanicznych, fi-zycznych i biologicznych. Penienie tejfunkcji jest moliwe dziki procesowirnicowania komrek naskrka. Ko-mrki naskrka, w trakcie tego procesu,ulegaj przemianie z ywych keratynocy-tw warstwy podstawnej do martwych,paskich, cile do siebie przylegajcychkorneocytw warstwy rogowej otoczo-nych paszczem lipidowym. W warstwieziarnistej, pooonej poniej warstwy ro-gowej, komrki zawieraj ziarna kerato-hialinowe zawierajce profilagryn. Pro-filagryna ulega defosforylacji i fragmen-tacji enzymami proteolitycznymi na mo-nomery filagryny[10]. Filagryna cile -czy filamenty keratynowe, co prowadzido spaszczenia komrek. Na tym pozio-mie produkowane s take biaka struktu-ralne: SPRRs, lorikryna, inwolukryna,trichochialina. Wyej wymienione prote-iny naskrkowe s poczone przez trans-glutaminazy i tworz tzw. rogow koper-t keratynocytu. Dodatkowo wydzielanedo przestrzeni midzykomrkowej lipidywytwarzaj lipidow kopert keratynocy-tu i wzmacniaj barier naskrkow [11].

    W wielu dermatozach stwierdza si za-burzenia w mechanizmie rnicowaniasi komrek naskrka. Kilkanacie ro-dzin genw kodujcych proteiny nie-zbdne do prawidowego rnicowaniasi komrek naskrka jest zlokalizowa-

    nych na krtkim ramieniu chromosomu 1(1q21). Jest to tak zwany naskrkowykompleks rnicowania (EDC). Mutacjew obrbie tego kompleksu powoduj nie-prawidowe funkcjonowanie bariery na-skrkowej, ktre stwierdza si m.in.w uszczycy, rybiej usce, jak i atopowymzapaleniu skry.

    Naskrkowy kompleks rnicowania na chromosomie 1 (Epidermal differentiation complex)

    Na krtkim ramieniu chromosomu1 w loci 21 (1q21) opisano region za-wierajcy ponad 45 genw odgrywaj-cych rol w prawidowym rnicowaniusi komrek naskrka. Kilkanaciez nich koduje lorikryn, inwolukryn,SPRRs, natomiast pozostae kodujwice wap proteiny z rodzinyS100A, proteiny pnej koperty keraty-nocytu (LCE) oraz wielofunkcyjne bia-ka profilagryn i trichochialin. Kom-pleks rnicowania naskrka (EDC)przedstawia nagromadzenie powiza-nych i kooperujcych ze sob genw,ktrych ekspresja warunkuje prawido-we rnicowanie si komrek naskrkai wytworzenie sprawnie funkcjonujcejbariery naskrkowej [9].

    Zaburzenia kompleksu rnicowania si naskrka w atopowym zapaleniu skry

    Badania prowadzone w populacjibrytyjskiej i niemieckiej wrd chorychna AZS wykazay szereg zaburze doty-czcych kompleksu rnicowania sinaskrka (EDC). Wykazano zwikszonekspresj biaek s100A8 i s100A7 orazzmniejszon ekspresj lorikryny i fila-gryny w porwnaniu z populacj zdro-w. Zwrcono uwag na funkcjonalnemutacje filagryny jako potencjalnprzyczyn uszkodzenia bariery naskr-kowej u chorych z AZS[12]. W niewiel-kim badaniu 52 irlandzkich dzieciz AZS wykazano w 33% mutacje fila-gryny w porwnaniu do 3-4% populacjizdrowej. Pierwsze doniesienie wskazu-jce na rol mutacji filagryny w patoge-nezie wyprysku atopowego ukazao si2006 roku i mimo krtkiego okresu wie-le bada je potwierdzio.

    Mutacje filagryny oznaczone symbo-lem R501X i 2282del4 stwierdzono

    w populacji niemieckiej u chorych naAZS z podwyszonym cakowitym st-eniem IgE w surowicy i wspistniej-cymi innymi chorobami alergicznymi.Wykazano rwnie zwizek genetycznieuwarunkowanych uszkodze filagrynyz wczesnym pocztkiem choroby i jejciszym przebiegiem. Kolejne badaniabrytyjskie i niemieckie potwierdziy do-datni korelacj mutacji filagryny z ato-powym zapaleniem skry o cikimprzebiegu i wczesnym pocztku. Wyka-zano take czstsze wystpowanie gene-tycznie uwarunkowanych zaburze fila-gryny u chorych ze wspistnieniem ze-spou atopowe zapalenie skry/astma.Natomiast nie potwierdzono mutacji fila-gryny u chorych na astm alergiczn czyinne choroby atopowe, u ktrych niestwierdzono AZS. Prawdopodobniemona to wyjani brakiem ekspresji fi-lagryny na bonach luzowych i dlategomutacje te nie bior bezporedniegoudziau w patogenezie atopowej astmyoskrzelowej [13].

    Na podstawie w/w bada wykazano,e powstae w wyniku mutacji filagrynyuszkodzenie bariery naskrkowej jestpierwszym pierwotnym czynnikiemumoliwiajcym penetracj alergenu donaskrka. W wyniku tych nieprawido-woci dochodzi do uruchomienia kaska-dy reakcji immunologicznej i rozwojuobjaww chorobowych [14].

    W ostatnim czasie ukazay si pierw-sze prace na temat mutacji filagrynyprzeprowadzone na populacji japo-skiej. U Japoczykw chorych na AZSnie wykazano mutacji tego samego bia-ka co w populacji europejskiej. U pa-cjentw tych stwierdzono natomiast in-ne mutacje filagryny (3321 delAi S2554X). Badania te sugeruj, e mu-tacje filagryny mog by specyficznedla okrelonych grup etnicznych. Jed-nak dla potwierdzenia tych rezultatwkonieczne s dodatkowe badania w po-pulacjach pozaeuropejskich.

    Inne mutacje stwierdzane w atopowym zapaleniu skry.FcRI (MS4A2)

    Prowadzone w ostatnich latach bada-nia poszukujce genetycznego podoaatopowego zapalenia skry wykazay,e cz zaburze moe dotyczy na-skrka. Przypadki te mona by wiza

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    7

  • z mutacjami w kompleksie EDC,a klinicznie obejmuj zewntrz-

    pochodne AZS z podwyszo-nym cakowitym steniemIgE i uszkodzon bariernaskrkow.

    Badania te nie tumaczjednak istnienia AZS we-wntrzpochodnego i nie-

    penej skutecznoci te-rapii anty IgE

    w postpowaniu leczniczym. W 1990 ro-ku opublikowano pierwsze doniesieniena temat mitochondrialnego, matczyne-go dziedziczenia AZS [14]. W badaniuwykazano na chromosomie 11 (11q 12-13) gen dla podjednostki beta () recep-tora dla IgE FcRI [15]. Gen ten ozna-czono symbolem MS4A2 i potwierdzonojego zwizek z atopi.

    Receptor FcRI znajduje si na wielu ko-mkach: bazofilach, monocytach, komr-kach Langerhansa, komrkach tucznych,eozynofilach i neutrofilach. Rola mutacjipodjednostki beta () FcRI w patogenezieAZS bya badana w dwu niezalenych gru-pach. Wykazano, e genetycznie uwarun-kowane rnice w budowie receptoraFcRI s powizane z atopi i wystpu-j w atopowej astmie oskrzelowej,nadreaktywnoci oskrzeli oraz w ato-powym zapaleniu skry [16,17]. Do-kadny mechanizm procesu patofi-zjologicznego dotychczas jednakpozostaje nieznany.

    Chymaza 1 komrektucznych MCC1 (Gen CMA1)

    WAZS stwierdzono rwniepolimorfizm genu CMA1 zlo-kalizowanego na dugim ra-mieniu chromosomu 14(14q11) [18]. MCC1 jest pro-teaz serynow stanowicwany skadnik ziarnistocikomrek tucznych. Razemz histamin bierze udziaw inicjowaniu kaskadyreakcji prozapalnych.Dodatkowo MCC1hamuje tkankowprokolagenaz za-burzajc proces re-modelingu tanko-wego oraz proce-sy naprawcze[19]. Przeprowa-dzone badaniawykazay zwi-zek midzy r-

    nymi genetycznie wariantami genu CMA1,a patogenez atopowego zapalenia skry.Najsilniejsz korelacj obserwowano u cho-rych na AZS z niskim, cakowitym ste-niem IgE w surowicy. Badania te sugeruj,e MCC1 moe bra udzia w patogenezieAZS na drodze niezalenej od IgE [20].

    CC chemokiny: RANTES i eotaksyna 1

    W przegldowych badaniach genomuudao si powiza wystpowanie AZSz chromosomami 1q,3q, 3p, 17q [21]. Che-mokiny cytokiny chemotaktyczne RAN-TES i eotaksyna 1 s kodowane przez genCCL1 na dugim ramieniu chromosomu 17[22]. Bior one udzia w inicjowaniu mobi-lizacji komrek zapalnych i eskalacji odpo-wiedzi zapalnej. RANTES kodowana przezgen CCL1 na chromosomie 17 aktywujeuwalnianie histaminy z bazofilw, a takedziaa chemotaktycznie na komrki kwaso-chonne, monocyty i limfocyty Th, szcze-glnie CD 45. Eotaksyna 1 aktywuje za-rwno eozynofile jak i limfocyty Th2. Pod-wyszone poziomy RANTES i eotaksyny 1wykazano w surowicy chorych na AZS.Stenie chemokin RANTES korelowaododatnio z podwyszonym cakowitym st-eniem IgE w surowicy oraz eozynofiliobwodow. Badania wykazay ponadtowysok ekspresj eotaksyny 1 w bioptatachskrnych pobranych ze zmian pacjentwz AZS w porwnaniu z grup kontroln[23,24]. Nadmieni naley, i mechanizmdziaania jednego z miejscowo stosowanychw AZS preparatw Takrolimusu (FK506)polega m.in. na hamowaniu ekspresji za-rwno eotaksyny 1 jak i chemokin RAN-TES w zmianach skrnych. Wykazano rw-nie, e terapia UVB stosowana w leczeniuwyprysku atopowego hamuje stymulowanprzez cytokiny ekspresj RANTES w kera-tynocytach. Dane te wskazuj, e CC che-mokiny mog bra udzia w genetycznieuwarunkowanej patogenezie AZS.

    Plant homology domain fingerprotein 11 (PHF11)

    Zwizek genu PHF11 z dziecicymAZS jest przedmiotem obecnie prowa-dzonych bada[25,26]. PHF11 na chro-mosomie 13 (13q14) koduje zoony an-tygen NY-REN 34 powizany z regiona-mi specyficznymi dla astmy oskrzelowej[26]. Mutacje w obrbie tego genu s po-wizane zarwno z cik atopow astm

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    8

  • oskrzelow jak i podwyszonym pozio-mami IgE w surowicy[27].

    Grupa genw dla cytokin IL3,IL4, IL5, IL9, IL12, IL13

    Atopowe zapalenie skry wie si rw-nie z grup genw dla nastpujcych cyto-kin: IL3, IL4, IL5, IL9, IL12, IL13, jak i ge-nw dla: GM-CSF, antygenu CD14, TIM 1,SPINK5 zlokalizowanych na dugim ra-mieniu chromosomu 5 (5Q 3133) [28,29].Region ten zawiera grup cile ze sobzwizanych genw kodujcych wewntrz-komrkowe i zewntrzkomrkowe media-tory reakcji immunologicznej. Wykazanozwizek z AZS rnych wariantw genwna chromosomie 5 kodujcych IL4, IL13,TIM-1 SPINK-5 [30,31]. Naley doda, epodwyszony poziom IL13 stwierdzonow zmianach skrnych ze znaczn liche-nifikacj u chorych z podostrym i prze-wlekym AZS [32].

    Ekspresja SPINK5 jest najwikszaw wyszych warstwach naskrka gdzie je-go produkt LEKTI hamuje proteazy sery-nowe biorce udzia w procesie zuszczanianaskrka[33,34].

    Stwierdzono ponadto, i cz loci zwi-zanych z AZS nakada si z loci charaktery-stycznymi dla uszczycy (1q,3q,17q20p)oraz loci zwizanymi z atopow astmoskrzelow (13q20p) [35].

    W cigu ostatnich 10 lat przeprowadzo-no wiele bada poszukujc genetycznegopodoa atopowego zapalenia skry. Z opu-blikowanych prac wynika, e na obecnympoziomie wiedzy daleko jeszcze do cako-witego poznania genetycznych podstawwyprysku atopowego [36,37]. Przeprowa-dzone badania dowodz, e funkcjonalnemutacje filagryny odgrywaj wan rolw patogenezie AZS. Zaburzenia te powo-duj dysfunkcj bariery naskrkowej, coprowadzi do penetracji potencjalnych aler-genw i inicjacji kaskady zjawisk immuno-logicznych. Wykazanie mutacji filagrynyw patogenezie AZS tworzy pole do rozwa-a na temat jej roli ewolucyjnej i ewentu-alnych korzyci mogcych z tego faktu wy-nika. Irvine i Mc Lean spekuluj, i nie-wielkie uszkodzenia bariery naskrkowejpowoduj sta niewielk ekspozycj naczynniki patogenetyczne, w tym alergeny.Taka staa stymulacja moe by interpreto-wana jako rodzaj naturalnej szczepionki za-bezpieczajcej organizm przed rozwojemchoroby atopowej, w tym AZS. Wiksze

    uszkodzenia odpowiedzialne byyby za roz-wj procesu chorobowego.

    Warto zaznaczy, e w AZS rne zabu-rzenia genetyczne mog wystpowa jed-noczenie nakadajc si na siebie [38]. Wy-ej opisane doniesienia zapocztkoway no-we podejcie do terapii i profilaktyki choro-by, czynic popraw funkcjonowania barie-ry naskrkowej jej istotnym elementem.

    Pimiennictwo:1. Hanifin JM, Rajka G, Diagnostic features of atopicdermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44-47.2. Novak N, Bieber T, Leung D Y. Immune mechani-sms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immu-nol 2003; 112: 128-139.3. Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon H U,Akids CA, Wuthrich B., Epidemiology, clinical features,and immunology of the "intrinsic" (non-IgE-mediated)type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis).Allergy 2001; 56: 841-849. 4. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ.,The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for AtopicDermatitis. III. Independent hospital validation. Br JDermatol 1994;131:406-16. 5. Larsen FS, Holm NV, Henningsen K., Atopic der-matitis. A genetic epidemiologic study in a popula-tion-based twin sample. J Am Acad Dermatol1986;15:487-94.6. Schultz Larsen F., Atopic dermatitis: a genetic-epi-demiologic study in a population-based twin sample.J Am Acad Dermatol 1993;28:719-23.7. Taylor B, Wadsworth J, Wadsworth M, Peckham C.,Changes in the reported prevalence of childhoodeczema since the 1939-45 war. Lancet1984;2:1255-7.8. Schultz-Larsen F, Hanifin J., Epidemiology of atopicdermatitis. Immunol Allergy Clin North Am2002;22:1-24. 9. Hoffjan S., Stemmler S., On the role of the epider-mal differentiation complex in ichthyosis vulgaris, ato-pic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol. 2007Sep;157(3):441-9. 10. Gliski W. Maturation of human epidermis: immu-nological markers of keratinization, Przegl. Dermatol.1988 May-Jun;75(3):222-7. 11.Gliski W., Cytokeratins-structural proteins of hu-man epidermis, Przegl. Dermatol. 1988 May--Jun;75(3):215-21.12. Stemmler S., Parwez Q.Petrasch-Parwez E. Ep-plen JT. Hoffjan S., Common loss-of-function muta-tions within the filaggrin gene predispose for early on-set of atopic dermatitis.J Invest Dermatol. 2007 Mar;127(3):722-4. 13. Morar N, Willis-Owen SA, Moffatt MF, CooksonWO. The genetics of atopic dermatitis.J Allergy ClinImmunol. 2006 Jul; 118 (1):24-34; quiz 35-6. Epub2006 May 19. Review. Erratum in: J Allergy Clin Im-munol. 2006 Sep; 118(3):559. 14. Cookson WO, Young RP, Sandford AJ, Moffatt MF,Shirakawa T, Sharp PA, et al. Maternal inheritance ofatopic IgE responsiveness on chromosome 11q. Lan-cet 1992;340:381-4.15. Cox HE, Moffatt MF, Faux JA, Walley AJ, ColemanR, Trembath RC, et al. Association of atopic dermati-tis to the beta subunit of the high affinity immunoglo-bulin E receptor. Br J Dermatol 1998;138:182-7.16. Luoma R, Koivikko A, Viander M. Development ofasthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis by theage of five years. A prospective study of 543 new-borns. Allergy 1983;38:339-46.17. Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, StiepelE. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopicdermatitis. Arch Dis Child 1992;67: 1018-22. 18. Weidinger S, Rummler L, Klopp N, Wagenpfeil S,Baurecht HJ, Fischer G, et al. Association study ofmast cell chymase polymorphisms with atopy. Allergy2005;60:1256-61.19. Mao XQ, Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Da-

    ke Y, Kitano H, et al. Association between variants ofmast cell chymase gene and serum IgE levels in ecze-ma. Hum Hered 1998;48:38-41. 20. Mao XQ, Shirakawa T, Yoshikawa T, Yoshikawa K,Kawai M, Sasaki S, et al. Association between gene-tic variants of mast-cell chymase and eczema. Lancet1996;348:581-3.21. Lee YA, Wahn U, Kehrt R, Tarani L, Businco L, Gu-stafsson D, et al. A major susceptibility locus for ato-pic dermatitis maps to chromosome 3q21. Nat Genet2000;26:470-3.22. Nickel RG, Casolaro V, Wahn U, Beyer K, BarnesKC, Plunkett BS, et al. Atopic dermatitis is associatedwith a functional mutation in the promoter of the C-Cchemokine RANTES. J Immunol 2000;164: 1612-6.23. Jahnz-Ryk, K.Targowski, T. Paluchowska, E.Owczarek, Kucharczyk A., Serum thymus and activa-tion-regulated chemokine, macrophage-derived che-mokine and eotaxin as markers of severity of atopicdermatitis. Allergy. 2005 May;60(5):685-8. 24. Tsunemi Y, Saeki H, Nakamura K, Sekiya T, HiraiK, Fujita H, et al. Eotaxin gene single nucleotide poly-morphisms in the promoter and exon regions are notassociated with susceptibility to atopic dermatitis,but two of them in the promoter region are associa-ted with serum IgE levels in patients with atopic der-matitis. J Dermatol Sci 2002;29:222-8.25. Bradley M, Soderhall C, Luthman H, Wahlgren CF,Kockum I, Nordenskjold M. Susceptibility loci for atopicdermatitis on chromosomes 3, 13, 15, 17 and 18 in aSwedish population. Hum Mol Genet 2002;11: 1539-48.26. Jang N, Stewart G, Jones G. Polymorphisms wi-thin the PHF11 gene at chromosome 13q14 are as-sociated with childhood atopic dermatitis. Genes Im-mun 2005;6:262-4.27. Zhang Y, Leaves NI, Anderson GG, Ponting CP,Broxholme J, Holt R, et al. Positional cloning of a qu-antitative trait locus on chromosome 13q14 that in-fluences immunoglobulin E levels and asthma. NatGenet 2003;34:181-6.28. Soderhall C, Bradley M, Kockum I, Wahlgren CF,Luthman H, Nordenskjold M. Linkage and associationto candidate regions in Swedish atopic dermatitis fa-milies. Hum Genet 2001;109:129-35. 29. Beyer K, Nickel R, Freidhoff L, Bjorksten B, HuangSK, Barnes KC, et al. Association and linkage of ato-pic dermatitis with chromosome 13q12-14 and 5q31--33 markers. J Invest Dermatol 2000;115:906-8.30. Liu X, Nickel R, Beyer K, Wahn U, Ehrlich E, Fre-idhoff LR, et al. An IL13 coding region variant is asso-ciated with a high total serum IgE level and atopic der-matitis in the German multicenter atopy study (MAS--90). J Allergy Clin Immunol 2000;106:167-70.31. Chae SC, Song JH, Lee YC, Kim JW, Chung HT.The association of the exon 4 variations of Tim-1 ge-ne with allergic diseases in a Korean population. Bio-chem Biophys Res Commun 2003;312:346-50.32. Tsunemi Y, Saeki H, Nakamura K, Sekiya T, HiraiK, Kakinuma T, et al. Interleukin-13 gene polymor-phism G4257A is associated with atopic dermatitis inJapanese patients. J Dermatol Sci 2002;30: 100-7.33. Williams H, Robertson C, Stewart A, Ait-Khaled N,Anabwani G, Anderson R, et al. Worldwide variationsin the prevalence of symptoms of atopic eczema inthe International Study of Asthma and Allergies inChildhood. J Allergy Clin Immunol 1999;103:125-38.34. Kato A, Fukai K, Oiso N, Hosomi N, Murakami T,Ishii M. Association of SPINK5 gene polymorphismswith atopic dermatitis in the Japanese population. BrJ Dermatol 2003;148:665-9.35. Nishio Y, Noguchi E, Shibasaki M, Kamioka M,Ichikawa E, Ichikawa K, et al. Association between po-lymorphisms in the SPINK5 gene and atopic dermati-tis in the Japanese. Genes Immun 2003;4:515-7. 36. Lander E, Kruglyak L. Genetic dissection of com-plex traits: guidelines for interpreting and reporting lin-kage results. Nat Genet 1995;11:241-7.37. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, FriedmannPS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclaturefor allergy for global use: report of the Nomenclature Re-view Committee of the World Allergy Organization, Octo-ber 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6.38. Cox H. Clinical and genetic aspects of atopic der-matitis. London: University of London; 1999.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    9

  • Konsensus ma uatwirozpoznawanie anafilak-sji i dalsze postpowa-nie z pacjentami w sta-nie zagroenia ycia.Opracowanie powstao na podstawiedoniesie w bazach Medline i EMBA-SE, wyszukujcych hasa takie jak: ana-filaksja, nadwraliwo, nadwraliwona pokarmy, leki i lateks, nadreaktyw-no drg oddechowych, uczulenie najady, epidemiologia, etiologia, patofi-zjologia, profilaktyka, farmakoterapia,leczenie dietetyczne.

    Definicje Anafilaksja okrelona zostaa jako cika,zagraajca yciu uoglniona lub syste-mowa reakcja z nadwraliwoci. wiatowa Organizacja Alergii ( The WorldAllergy Organisation WAO) sugerujestosowanie okrelenia anafilaksja do re-akcji immunologicznych 1 i 3 typu. W sy-tuacji, gdy anafilaksja nie ma podoa im-munologicznego proponowane jest okre-lenie anafilaksji nie alergicznej. Jako esytuacja taka niezwykle rzadko wystpujeu dzieci opracowanie nie obejmuje tegozagadnienia. Anafilaksj rozpoznajemy na podstawiespenienia jednego z poniszych trzechkryteriw: a) zachorowanie o ostrym pocztku obej-

    mujce objawy skrne i/lub luzwko-we, takie jak uoglniona pokrzywka,wid i zaczerwienienie skry, obrzkwarg jzyka luzwek,

    b) objawy oddechowe, takie jak duszno,stridor, skurcz oskrzeli, hipoksja,

    c) objawy kreniowe, takie jak hipotonia,omdlenie.

    Co najmniej dwa objawy z podanychponiej pojawiajce si nagle po ekspo-zycji na alergen (po kilku minutach dokilkunastu godzin):a. zajcie luzwek i skry ( pokrzywka

    uoglniona, wid, zaczerwienienie,obrzk),

    b. objawy oddechowe (duszno, stridor,skurcz oskrzeli, hipoksja),

    c. objawy kreniowe (hipotonia,omdlenie),

    d. przetrwae objawy ze strony przewodupokarmowego (kolkowe ble brzucha,wymioty) ,

    e. hipotensja po kontakcie z alergenem,znanym jako rdo uczulenia u chore-go, wystpujce w czasie od kilku minutdo kilku godzin.

    EpidemiologiaZachorowalno u dorosych okrela-

    na jest na 30 na 100 000 osb rocznie,a zapadalno na zagraajc yciu ana-filaksj zostaa okrelona na 5-15 na

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    10

    Postpowanie w anafilaksji u dzieciZalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej

    Opracowanie i tumaczenie dr med. Marzena Justyna Mierzejewska

    Wojskowy Instytut Medyczny Zakad Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON w Warszawie

    Anafilaksja jest coraz wikszym zagroeniem dla pediatrycznych pacjentw. Wobec bra-ku konsensusw diagnostycznych oraz wytycznych postpowania w anafilaksji przygoto-wano ujednolicone, oparte na aktualnie dostpnych badaniach klinicznych zalecenia, we-dug ktrych dominiowe podanie adrenaliny, zarwno w warunkach szpitalnych jaki rodowiska codziennego, stanowi zalecenie najwaniejsze. Adrenalina powinna by po-dawana zaraz po rozpoznaniu anafilaksji.

  • 100 000. Dane brytyjskie wskazuj nasiedmiokrotny wzrost zachorowa od1990 do 2004 roku z najwiksz czsto-tliwoci w grupie dzieci w wieku szkol-nym. Dane pediatryczne s szczeglnietrudne do uzyskania, a badania opisujceanafilaksj przyjmuj rne jej definicje.Z tego te powodu opisywana czstotli-wo reakcji anafilaktycznych u dzieciwaha si od wartoci zblionych do doro-sej populacji do kracowo niskich, szaco-wanych na 0,19 przypadkw na 100 000.Ta ostatnia warto jest prawdopodobnieniedoszacowana i wynika z bdw me-todologicznych bada.

    Alergia pokarmowa jest najczstsz przy-czyn anafilaksji u dzieci. W trzyletnim pro-spektywnym badaniu wykonanym w Au-stralii na podstawie dokumentacji oddziawratunkowych potwierdzono alergi na pokar-my jako przyczyn anafilaksji w 56%, lekiw 5% i dlenia owadw rwnie w 5%.Przyczyny pozostaych przypadkw pozo-stay nieokrelone. Do lekw najczciejwywoujcych anafilaksj nale -laktamyi preparaty zwiotczajce minie. Dzieciz wywiadem atopowym, wielokrotnieoperowane lub ze spina bifida s szcze-glnie zagroone reakcj na lateks.Anafilaksja moe te wystpi podczasimmunoterapii swoistej.

    Ostatni kategori stanowi reakcje ana-filaktyczne idiopatyczne, ktrych czstow populacji pediatrycznej nie jest znana.

    Czsto zgonw w przebiegu ana-filaksji to 0,65 do 2% wszystkichprzypadkw, co daje 1-3 przypadkwna 1 milion osb rocznie.

    Obraz klinicznyAnafilaksja jest cikim stanem z mani-

    festacj objaww systemowych z zakre-su ukadu oddechowego i/lub ukadu kr-enia i/lub objawami, takimi jak dusz-no krtaniowa, wisty czy hipotensja.Przy braku waciwego postpowaniaobjawy przebiegaj bardzo szybko i sta-nowi zagroenie ycia. Objawy przy re-akcji mediowanej przez IgE wystpujw cigu 2 h od ekspozycji na alergeni w cigu 30 min po spoyciu pokarmuw alergii pokarmowej, czasem szybciejw przypadku reakcji polekowych, przypreparatach podawanych parenteralnieczy te po udleniach owadw.

    Objawy skrne wystpuj w wikszociprzypadkw anafilaksji u dzieci. wid,

    szczeglnie w obrbie rk, stp i gowy,moe by wczesnym objawem anafilaksji.Moe ona jednak przebiega rwnie beztego typu objaww alarmujcych.

    Duszno naley do najbardziej niepo-kojcych objaww u dzieci. Rwnie ob-jawy takie jak stridor, dysfonia i afonia su-geruj obrzk w obrbie grnych drg od-dechowych i wskazuj na ciko reakcji.Hipotensja i wstrzs s rzadziej spotyka-nymi u dzieci wczesnymi objawami anafi-laksji. Towarzysz im zawroty gowy.Ostre, nasilone, kolkowe ble brzucha i wy-mioty zwiastuj cik reakcj anafilaktycz-n. Inne wczesne objawy to nagy wyciek znosa czy nagle pojawiajcy si wid oczui nosa.

    Czsto reakcji wystpujcych dwufa-zowo okrela si na 6 %, w tym 3% to reak-cje cikie. Faza pna w 90 % przypadkwpojawia si w cigu 4 do 12 godzin od obja-ww pocztkowych. Opnienie podaniaadrenaliny zwiksza moliwo wystpie-nia reakcji dwufazowej.

    Przykadem przeduajcych si obja-ww anafilaksji moe by pokrzywka po-wysikowa i objawy ze strony grnych drgoddechowych oraz powysikowe omdleniawystpujce u nastolatkw i czsto zwiza-ne z pokarmami. Tabela zawiera dane po-mocne do okrelenia stopnia anafilaksjiw zalenoci od manifestacji klinicznej.Ciko reakcji powinna by okrelana napodstawie objaww o najwikszej ciko-ci. Objawy wytuszczone w tabeli stanowibezwzgldne wskazania do podania adrena-liny. W zalenoci od wieku hipotensj roz-

    poznaje si na podstawie nastpujcychwartoci cinienia skurczowego: ! 1m do 1 r < 70 mmHg ; ! od 1 do 10 r. < (70 mmHg +2 x wiek); ! od 11- do 17 r. < 90 mmHg.

    Czynniki ryzyka anafilaksjiAnafilaksja w wywiadzie zwiksza

    prawdopodobiestwo wystpienia kolej-nej. Reakcje zagraajce yciu najczciejobserwowane s po pokarmach. Przypadkikoczce si zgonem dotycz natomiastnajczciej chorych na astm oskrzelow.

    Postpowanie i zalecenia w anafilaksjipowinny obejmowa zarwno leczenie fa-zy ostrej, jak i postpowanie rodowiskowew celu uniknicia nawrotw anafilaksji.

    Postpowanie w fazie ostrejWczesne postpowanie ma wpyw na

    dalszy przebieg reakcji anafilaktycznej,jednak cigle autostrzykawki z adrenalinprzepisywane s zbyt rzadko.

    Adrenalina jest podstawowym prepara-tem sucym do leczenia anafilaksji. Jejefekt -adrenergiczny polega na zwiksze-niu oporu naczyniowego, cinienia ttnicze-go i przepywu wiecowego i zmniejszeniuobrzku naczynioruchowego i pokrzywki.Dziaanie na receptory zwiksza czstorytmu i kurczliwo minia serca, rozsze-rza oskrzela i zmniejsza uwalnianie me-diatorw stanu zapalnego.

    Wskazania i przeciwwskazania

    Wskazania dla adrenaliny podane zo-stay w tabeli oceniajcej stopie

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    11

    Stopie cikoci agodna Umiarkowana Cika reakcji

    Skra ! Gwatowny wid nosa i oczu Ktrekolwiek ze stopnia Ktrekolwiek ze stopnia ! Uoglniony wid agodnego agodnego ! Zaczerwienienie! Pokrzywka ! Obrzk naczyniorychowy

    Ukad pokarmowy ! wid jamy ustnej ! Ktrekolwiek ze stopnia ! Ktrekolwiek ze stopnia ! Drtwienie w obrbie jamy ustnej agodnego umiarkowanego! agodny obrzk warg ! Skurczowe ble brzucha ! Nietrzymanie stolca ! Nudnoci lub wymioty ! Biegunka! agodne ble brzucha ! Nawracajce wymioty

    Ukad oddechowy ! Obrzk nosa i/lub kichanie ! Ktrekolwiek ze stopnia ! Ktrekolwiek ze stopnia! Katar agodnego umiarkowanego ! wid i obrzk garda ! Chrypka ! Sinica! Niewielkie wisty ! Szczekajcy kaszel ! Saturacja 92%

    ! Trudnoci w przeykaniu ! Zatrzymanie oddychania ! Stridor! Duszno! wisty umiarkowane

    Ukad krenia ! Tachykardia (wzrost czstoci ! Jak w stopniu agodnym ! Hipotensja i/lub rytmu>150/min) omdlenie, dysrytmia,

    cika bradykardia,i/lub zatrzymanie krenia

    Objawy ! Zmiana aktywnoci i niepokj ! Zawroty gowy ! Utrata wiadomocineurologiczne

  • cikoci anafilaksji. Dotycz one sto-sowania jej zarwno przez personel medycz-ny, jak i rodzicw. Naley jednak indywidu-alnie modyfikowa to postpowanie.U dziecka z nawracajcymi epizodami ana-filaksji, ktre rozpoczynaj si nasilonymblem brzucha, uzasadnione jest wczesnepodanie adrenaliny, jeli po kontakcie z tymsamym alergenem wystpi silny bl brzu-cha. Mona rwnie wczeniej poda adre-nalin dzieciom chorujcym na astm,zwaszcza jeli wymagaj staego leczeniaprzeciwastmatycznego.

    U dzieci zazwyczaj nie ma bezwzgld-nych przeciwwskaza do stosowania adrena-liny - mali pacjenci rzadko miewaj cikiechoroby wspistniejce. Sytuacje, ktre wy-magaj rozwaenia stosunku korzyci do ry-zyka to przerostowa zaciskajca kardiomio-patia, ktra zwiksza ryzyko tachyarytmii.

    Drogi podania

    Preferowane jest podanie dominioweleku nie tylko ze wzgldu na moliwowykonania iniekcji w warunkach domo-wych, ale i ze wzgldu na szybkie uzyska-nie efektywnych ste, lepszy profil bez-pieczestwa i dusze dziaanie od adrena-liny podanej doylnie. Ten ostatni sposbzarezerwowany jest do sytuacji cikichanafilaksji nie reagujcych na podanie do-miniowe i czy si z koniecznoci mo-nitorowania ukadu krenia w zwizkuz moliwoci wystpienia zagraajcychzaburze rytmu i kryzy nadcinieniowej.

    Dawkowanie

    Adrenalina (1:1000, 1mg/ml) do poda-nia dominiowego powinna by stosowa-na w dawce 0,01 ml (10g) /kg masy cia-a (najwiksza pojedyncza dawka to 0,5mg). Dawka ta moe by podawanaw krtkich odstpach czasu co 5-10 mindo czasu stabilizacji stanu chorego. Jelipodajemy adrenalin doylnie zalecanajest dawka 0,1g/kg/min

    Leki dodatkowe Pyny

    Cikie epizody anafilaksji z objawamize strony ukadu serowo naczyniowego -tachykardi i hipotoni wymagaj przeto-czenia pynw. Krystaloidy i koloidy po-dajemy pocztkowo w objtoci 20ml/kgw cigu 10-20 min. Jeli jest to koniecznedawk mona powtrzy. Przetoczeniedawki wikszej od 40 ml/kg wymaga do-

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    12

    Protok postpowania pocztkowego w anafilaksji Ocena uukadu ooddechowego ii kkrenia

    Zawsze:Adrenalina 1:1000 dawki i.m.: 0,01ml/kg lub 30 kg, Autostrzykawka 0,3 mg

    hipotensja ii oomdlenie: tlen w wysokim przepywie, pyny 20 ml/kg i.v., glikokortykosteroid i.v., lek przeciwhistaminowy i.v.Jeli bez poprawy po 5-10 min: ponownie adrenalina i.m., ponowne podanie pynw, adrenalina we wlewie i.v.

    Stridor: tlen w wysokim przepywie, adrenalina w inhalacji.Jeli bez poprawy po 5-10 min lub nasilanie objaww: adrenalina i.m., glikokortykosteroid nebulizacja, dostp i.v.Jeli bez poprawy po 5-10 min: powtrnie adrenalina w nebulizacji, rozway adrenalin i.m., glikokortykosteroid, lek przeciwhistaminowy

    wisty: tlen w wysokim przepywie, -2 mimetyki w nebulizacji.Jeli bez poprawy po 5-10 min lub nasilanie si objaww: adrenalina i.m, dostp i.v.Jeli bez poprawy po 5-10 min: ponownie -2 mimetyki w nebulizacji, rozway ponownie adrenalin i.m., rozway -2 mimetyki i.v., glikokortykosteroid, lek przeciwhistaminowy.

    Tylko ppokrzywka llub oobrzk nnaczynioruchowy ! Rozway wczeniejsze podanie adrenaliny, jeli w przeszociwystpoway cikie reakcje, znany jest alergen i aktualna ekspozycja lek przeciwhistaminowy p.o., astma w wywiadzie: -2 mimetyki w nebulizacji i prednizon p.o., obserwacja przez 4 h moe by to wczesna faza anafilaksji.Jeli jednoczenie wymioty i/lub bl brzucha: rozway podanie ad-renaliny i.m.Obserwacja przez 6-8 godzin w szpitalu przed wypisem jeli objawy oddechowe 24 godziny w odziale intensywnej terapii, jeli anafilaksja przebiegaa

    z hipotensj i omdleniem. Przed wypisem:

    zabezpieczy autostrzykawk, przeprowadzi edukacj chorego z wydaniem pisemnej instrukcji,

    zalecania po wypisie- lek przeciwhistaminowy i prednizolon (1-2mg/kg)przez 72 godziny,

    informacja dla lekarza stale opiekujcego si dzieckiem, przyspieszona wizyta i diagnostyka alergologiczna.

  • dania postpowania inotropowego wle-wu z dopaminy lub adrenaliny. Moe teby potrzebna wentylacja mechaniczna.

    Wziewne -2 mimetykiS konieczne, gdy wystpi skurcz

    oskrzeli. Podajemy je wwczas przez przy-stawki objtociowe lub w nebulizacji. Na-ley jednak pamita, e ich depozycjaw gwatownej, nasilonej obturacji jestzmniejszona i lekiem pierwszorzutowymw tej sytuacji pozostaje adrenalina.

    Tlen Stosujemy u kadego pacjenta z obja-

    wami oddechowymi, najlepiej w du-ych przepywach przez mask z za-stawk bezzwrotn.

    Leki przeciwhistaminowePowinny by podawane po ekspozycji

    na uczulajcy alergen lub te jeli wystpiobjawy alergiczne. Mimo, e nie ma badapotwierdzajcych ich skuteczno w anafi-laksji, stosujemy te preparaty w oparciuo dowiadczenia kliniczne. Podanie lekwprzeciwhistaminowych nie powinno nigdyopni uycia adrenaliny.

    Glikokortykosteroidy Nie s preparatami stosowanymi jako

    pierwszorzutowe w anafilaksji. Nie dziaa-j szybko, a ich wpyw zmniejszajcy ry-zyko rozwinicia pnej fazy reakcji niezosta udowodniony. Wybiera si parente-raln drog podania.

    Inne preparatyInne leki, proponowane u dorosych w

    anafilaksji antagonici receptorw H2podawani doylnie i glukagon nie byyu dzieci wystarczajco przebadane.

    Postpowanie w rodowiskuWikszo przypadkw anafilaksji

    ma swj pocztek w rodowisku dziec-ka. Opiekunowie i dzieci powinni na-uczy si rozpoznawania reakcji i wa-ciwego postpowania w sytuacjach za-groenia poza szpitalem.

    Dzieci i nastolatki po reakcjach anafilak-tycznych powinni mie przeprowadzondiagnostyk w trybie przyspieszonym w ce-lu identyfikacji alergenu.

    Znajomo alergenu wywoujcegoanafilaksj ma kluczowe znaczenie w za-pobieganiu kolejnym epizodom. Naley

    uwiadomi opiekunom koniecznosprawdzania etykiet z produktw ywno-ciowych spoywanych w cigu 2 godzinprzez anafilaksj. Poza pokarmami naleyzwrci uwag na udlenia, kontakt z la-teksem lub wykonywany wysiek. Wanes rwnie dane potrzebne do przeprowa-dzenia diagnostyki rnicowej. Naley po-myle o omdleniu wazo-wagalnym (za-zwyczaj bradykardia, brak objaww skr-nych czy oddechowych typowych dla ana-filaksji), napadach lku, dysfunkcji strungosowych, wrodzonym obrzku naczy-nioruchowym, mastocytozie ukadowej.

    Konieczne jest postpowanie zapobiega-jce kolejnym epizodom. Rodzice i pacjen-ci powinni by poinformowani o moliwo-ci wystpienia anafilaksji w wyniku kon-taktu z alergenem pokarmowym drog za-rwno pokarmow, jak i wziewn. Powinnite otrzyma informacje o ukrytych alerge-nach i reakcjach krzyowych.

    Profilaktyka przyszych reakcji anafilak-tycznych:! Udlenia unikanie noszenia ubra

    o intensywnym kolorze, unikanie spoy-wania sodyczy i napojw na zewntrz.Wane znaczenie immunoterapii.

    ! Immunoterapia konieczno mo-nitorowania chorego przez 30 min poiniekcji, waciwy dobr chorych (niekwalifikuje si do odczulania chorychze le kontrolowan astm oskrzelo-w). Przebyte wczeniej reakcje anafi-laktyczne w czasie immunoterapiirwnie stanowi przeciwwskazaniedo kontynuacji tego leczenia.

    ! Leki unikanie preparatw zoonychzawierajcych skadnik uczulajcy. Desen-sytyzacja przynosi dobre efekty. W wik-szoci przypadkw jej skuteczno jestczasowa i przed kolejnym podaniem lekuprocedura powinna by powtarzana.

    ! Lateks konieczne zachowanieszczeglnych warunkw w czasieoperacji i postpowania stomatolo-gicznego, co oznacza tworzenie salbezlateksowych, stosowanie rkawi-czek winylowych. Uczulony pacjentpowinien by operowany jako pierw-szy. Konieczne jest przekazanie cho-remu informacji o moliwoci wyst-powania krzyowych reakcji z pokar-mami, takimi jak kiwi, banan, awoka-do, orzechy.

    ! Anafilaksja wywoana wysikiem wane jest jaka grupa produktw spo-

    ywczych wywouje anafilaksj w po-czeniu z wysikiem fizycznym. Wwczaskonieczne jest unikanie wysikw przez 4godziny przed spoyciem uczulajcychpokarmw. Jeli nie udao si zidentyfiko-wa takich produktw, a anafilaksja jestzwizana z wczeniejsz aktywnoci fi-zyczn, naley zaleci wykonywaniewicze na czczo.

    AutostrzykawkaJest podstawowym narzdziem po-

    stpowania w rozpoznanej anafilaksji.Nie wystarczy jej wypisanie. Koniecznajest edukacja chorego, wydanie pisem-nych informacji, a take zwrcenieuwagi na termin wanoci preparatu. ! Wskazania do przepisania :

    bezwzgldne: wczeniejsze reak-cje ze strony ukadu oddechowego lubsercowo-naczyniowego na pokarmy,lateks lub udlenia; anafilaksja wy-woana wysikiem oraz anafilaksjaidiopatyczna; dzieci z alergi na po-karmy i astm,

    wzgldne: wczeniejsze reakcje pokontakcie z ma iloci alergenu pokar-mowego przez skr lub drogwziewn, wczeniejsze agodne reakcjeanafilaktyczne po orzeszkach ziem-nych, odlego miejsca zamieszkaniaod pomocy medycznej, reakcje pokar-mowe u nastolatkw.

    Istniej dwie zarejestrowane dawki ad-renaliny w autostrzykawkach 0,15 i 0,3mg. Wyklucza to podawanie jej w tej po-staci u niemowlt poniej 15 kg. Koniecz-ne jest wwczas przygotowanie rodzicwdo podawania leku z ampuki.

    PodsumowaniePrzedstawione zalecenia opieraj si

    gwnie na dowiadczeniu. Nie ma bo-wiem randomizowanych bada potwier-dzajcych skuteczno stosowanego le-czenia. Najwaniejsze informacje ko-nieczne w zapobieganiu i skutecznympostpowaniu w anafilaksji obejmuj:znajomo wczesnych objaww, umie-jtno stosowania adrenaliny zarwnoprzez personel medyczny, jak i przez ro-dzicw dziecka oraz znajomo zacho-wa profilaktycznych.

    Opracowano na podstawie: Muraro A. i wsp. The ma-nagement of anaphylaxis in childhood: position paperof the European Academy of Allergology and ClinicalImmunology. Allergy 2007; 62: 857-871.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    13

  • Europa

    Jak wiadomo, to wanie w Europie,a dokadniej w Anglii, po raz pierwszyzastosowano odczulanie i opubliko-wano jego pierwszy opis. Obecnie im-munoterapii swoistej jest poddawa-nych 1,5 mln europejskich pacjentw.Popularno metody jest jednak bardzozrnicowana i z duym przyblieniemmona powiedzie, e wzrasta w kie-runku basenu Morza rdziemnego.Mimo ogromnego wkadu naukowegoangielskich i skandynawskich alergo-logw w badania nad immunoterapi,

    w tych krajach odczulanie stosowanejest sporadycznie, gwnie w orodkachakademickich i ze wskaza yciowych(tj. w alergii na jady owadw). Wedugdanych IMS w Niemczech i we Francjisprzedaje si natomiast rocznie po oko-o 900 000 opakowa szczepionek aler-genowych, w Hiszpanii ok. 400 000, weWoszech ok. 300 000, a w Austrii i Ho-landii po okoo 100 000.

    W krajach Europy rodkowo--Wschodniej wyrane rozpowszech-nienie metody nastpio dopierow ostatnich latach. W 2007r. sprzedano

    w Polsce ok. 170 000 opakowa szcze-pionek

    Ronie popularno immunoterapiipodjzykowej (SLIT). Szczepionkipodjzykowe stanowi ok.25% wszyst-kich szczepionek alergenowych prze-pisywanych w Niemczech, 70% weWoszech i innych krajach rdziem-nomorskich, a w Polsce ok.7%.

    Stany ZjednoczoneW USA poddaje si immunoterapii

    iniekcyjnej (SCIT) ok. 2,5 mln pacjen-tw. Co roku podawane jest ok. 100 mln

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    14dr med. Joanna Nizio Msior

    Allergopharma-Nexter

    Pozycja immunoterapii swoistej w praktyce alergologicznej na wiecie

  • iniekcji szczepionek. Wpyw na t licz-b ma niewtpliwie stosowanie wod-nych wycigw alergenowych, ktrewymagaj czstszego wstrzykiwaniani szczepionki depot. Immunoterapiprowadz prawie wycznie specjalici alergolodzy. Mniej ni 1% praktyku-jcych immunoterapi lekarzy stosujeszczepionki podjzykowe. Nie s onezarejestrowane przez FDA i przewanienie podlegaj refundacji przez firmyubezpieczeniowe.

    Ameryka aciskaWyniki I fazy badania ISAAC poka-

    zay, e Ameryka aciska znajduje siwrd 3 regionw na wiecie o najwik-szej czstoci wystpowania astmy, rhi-nitis i wyprysku alergicznego. Co wi-cej, faza III badania wykazuje, e jest totrend rosncy. Znaczenie kliniczne,oprcz pykw, maj alergeny roztoczykurzu domowego (zwaszcza Blomiatropicalis, Tarsonemus, Lepidoglyphus),karalucha i grzybw pleniowych (Al-

    ternaria, Basidiospores). W krajacho klimacie tropikalnym i subtropikal-nym czste s reakcje alergiczne poukszeniach owadw.

    Immunoterapia swoista jest stosowa-na od ponad 60 lat. Najwicej specjali-stw-alergologw praktykuje w Argen-tynie, Brazylii, Meksyku, Wenezuelii Kolumbii. W niektrych krajach regio-nu publiczna suba zdrowia zapewniabezpatne szczepionki, zwaszcza pa-cjentom o najniszych dochodach, lubich koszt pokrywaj towarzystwa ubez-pieczeniowe. Nie jest to jednak regu.Problemem jest naduywanie immuno-terapii u dzieci w wieku poniej 4 lat,zwaszcza wiszczcych, u ktrychdoszoby do ustpienia dolegliwociz wiekiem. Niekiedy stosuje si SITw alergicznych chorobach skry, mi-mo braku wskaza.

    Stosowanie SLIT upowszechnia si,zwaszcza w Brazylii i Meksyku.

    Badania naukowe na temat immuno-terapii s prowadzone rzadko, zwykle

    we wsppracy z orodkami z USA bdEuropy. Miejscowi wytwrcy szczepio-nek alergenowych, jak rwnie instytu-cje rzdowe nie s zainteresowane ichdofinansowaniem.

    AzjaImmunoterapia iniekcyjna jest stoso-

    wana od ponad 40 lat w Japonii, ponad30 lat w Korei oraz od kilkunastu latw innych krajach azjatyckich. Szcze-pionki s jednak przepisywane rzadko,nie tylko ze wzgldu na niedobr spe-cjalistw-alergologw, ale i niedostp-no standaryzowanych wycigw aler-genowych, zwaszcza alergenw o zna-czeniu lokalnym. Wiodcym alergenemwziewnym w Japonii jest pyek cedrujaposkiego, znaczenie maj te pykitraw, ambrozji, cyprysu japoskiego.Gwnym alergenem caorocznym sroztocza kurzu domowego, D. pteronys-sinus i D. farinae, a w Azji Poudniowo--Wschodniej Blomia tropicalis. Reakcjealergiczne wywouj czsto ukszeniaowadw, takich jak karaluchy, meszkii moskity.

    Afryka PoudniowaImmunoterapi podskrn praktykuje

    si w Afryce Poudniowej od ponad 40lat. Najwaniejsze alergeny wziewne toroztocza kurzu domowego (D. pteronys-sinus, D. farinae) i pyek traw (spo-krewnionych z traw bermudzk i raj-grasem). Znaczenie maj te lokalne ro-dzaje traw, np. Eragrostis. Spordowadw bonkoskrzydych alergie naj-czciej wywouj pszczoy, sporadycz-nie osy lub szerszenie.

    W Afryce Poudniowej odczula siobecnie ok. 300 pacjentw wycigiemjadu pszczoy i ok. 500 alergenamiwziewnymi. Szczepionki podjzykowebyy stosowane ju w latach 70-tych XXwieku, potem nastpi okres przerwy i od1998r. ponowny wzrost zainteresowania.Obecnie s dostpne wycznie na indy-widualne zamwienie. Jest nimi odczula-nych ok. 500 pacjentw.

    Opracowano na podstawie:Canonica G.W., Passalacqua G., Lockey R.F., Ba-ena-Cagnani C.E., Pawankar R., Potter P. Currentstatus of allergen immunotherapy around the glo-be. Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org2007; 19: 117-120.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    15

  • Uczulenie na plenie jestzjawiskiem powszech-nym, obserwowanym nacaym wiecie czciej niwydawao si nam dotych-czas. Wystpuje bowiem u 9 do 20% cho-rych atopowych (1,2). Dotychczas byomocno niedoceniane. Zagroenie wystpu-je zarwno w budynkach mieszkalnych jaki w otaczajcym nas rodowisku.

    Zarodniki grzybw pleniowych, kon-takt z gatunkami saprofitycznymi czy tespoycie jadalnych grzybw moe wywo-a IgE zalene choroby, takie jak: aler-giczny nieyt nosa i spojwek, astmoskrzelow, alergiczne grzybicze zapaleniezatok, alergiczne zapalenie pcherzykwpucnych, alergiczn aspergiloz oskrzelo-wo-pucn, alergiczne choroby skry lubrzadko wystpujc reakcj uoglnion (3).

    W przeciwiestwie do pyku rolin, roz-toczy kurzu domowego, sierci zwierzt,alergizujce plenie mog take wywoy-wa grone dla czowieka infekcje (np.Candida, Malassezia, Trichophyton, Asper-

    gillus). Dokadnie udokumentowano pato-genny wpyw na czowieka ok. 200 gatun-kw pleni spord 1 miliona rozpozna-nych gatunkw grzybw, tylko ok. 80 mo-e by alergenami wziewnymi. Ostatnie 20lat przynioso badania, ktre umoliwiypopraw diagnostyki alergii na grzyby ple-niowe oraz wykazay jej czste wystpo-wanie. Osignicia nauk podstawowychpozwalaj na uzyskanie waciwych, czu-ych i swoistych ekstraktw alergenowychoraz identyfikacj alergenw gwnych.

    Do najczciej uczulajcych grzybwnale: Alternaria alternata, Cladospo-rium herbarum, Cladosporium clado-sporioides, Aspergillus niger, Penicil-lium chrysogenum.

    Najnowsze badania wskazuj, e uczule-nie na alergeny grzybw pleniowych wy-stpuje u 5 do 30% osb z atopi (4). Zaob-serwowano, e przebieg astmy i jej wyst-powanie wie si z obecnoci pleni orazwystpowaniem uczulenia na ich alergeny.Dodatnie wyniki testw skrnych z wyci-gami alergenowymi pleni obserwowano

    u 60 % chorych na astm mieszkacwGdaska (5). W wielu badaniach wykaza-no, e obecno zarodnikw pleni wpywana przebieg astmy oskrzelowej, prowadzcdo jej zaostrze (6, 7). Przebieg astmyoskrzelowej u chorych uczulonych na za-rodniki Alternaria alternata jest cikii charakteryzuje si wystpowaniem za-ostrze w okresach zwikszonego steniaalergenw Alternaria alternata w otaczaj-cym powietrzu (8).

    Uczulenie na plenie Alternaria alterna-ta wie si z duym ryzykiem wystpowa-nia alergii drg oddechowych, a szczegl-nie astmy o cikim przebiegu (8).

    Jedyn skuteczn, przyczynow metodleczenia chorb alergicznych, zapobiegaj-c zjawisku marszu alergicznego, jest im-munoterapia swoista.

    Niestety opublikowano niewiele pracoceniajcych skuteczno i bezpiecze-stwo immunoterapii przy uyciu alerge-nw pleni.

    Kliniczn skuteczno SIT wycigamipleni wykazano dotychczas u 107 chorych

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    16dr hab. med. Radosaw Gawlik

    Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej lskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

    Swoista immunoterapia w alergii na grzyby pleniowe w wietle EBM

    Alergeny wziewne stanowi najczstsz przyczyn wywoujc choroby alergiczne drg od-dechowych. Grzyby pleniowe naley zaliczy oprcz alergenw pyku rolin i roztoczy ku-rzu domowego do podstawowych alergenw inhalacyjnych.

  • w 5 badaniach kontrolowanych speniaj-cych kryteria EBM .

    Pierwsze badanie zostao przeprowadzo-ne przez Dreborga i wsp. w 1986 roku (9).Odczulajc wycigiem Cladosporium her-barum (Pharmalgen) grup 16 dzieci uzy-skano u nich obnienie reaktywnocioskrzelowej i spojwkowej oraz zmniejsze-nie zuycia lekw.

    Wan, rzutujc na przyszo immu-noterapii grzybami pleniowymi obserwa-cj, bya dua czsto uoglnionych reak-cji ubocznych towarzyszcych leczeniu 81%. Wynikaa ona z zastosowania doodczulania roztworu wodnego oraz sabowystandaryzowanych w tym czasie eks-traktw alergenowych. Kolejne badaniaz uyciem placebo i podwjnie lepej pr-by, poddajce ocenie klinicznej i immu-nologicznej odczulanie z uyciem wyci-gw A. alternata, przeprowadzono w gru-pie dzieci i dorosych (12). Horst i wsp. wy-kazali w grupie odczulanych zmniejszenienasilenia dolegliwoci, zuycia lekw, wiel-koci odczynw w punktowych testachskrnych, a take obserwowali zwikszeniestenia sIgG. Odczulano chorych z mono-walentn alergi na Alternaria alternata.

    Skuteczno ITA zaley od jakoci pro-dukowanych szczepionek, zwaszcza ichhomogennoci. Opracowanie w 1999 przezCromwella i wsp. metody ekstrakcji oraz ilo-ciowej oceny zawartoci alergenu gwne-go Alt a 1 przy uyciu przeciwcia monoklo-nalnych pozwolio na standaryzacj wyci-gw Alternaria alternata dla celw diagno-stycznych i terapeutycznych (15). W 2006roku autorzy hiszpascy Lizaso i wsp.wystandaryzowali biologicznie i okrelilimaksymaln tolerowan dawk alergenu Alta 1 w wycigach alergenowych Alternariapochodzcych z rnych rde.

    W kolejnym roku Lizaso i wsp.przedstawili obszern prac dotyczc od-czulania na plenie chorych na astm i/lubalergiczny nieyt nosa (13). Zastosowali doimmunoterapii standaryzowany wycigalergenowy Alternaria alternata (Bias-Ari-stegui). W szczepionce okrelono przy po-mocy przeciwcia monoklonalnych zawar-to alergenu gwnego Alternaria alterna-ta Alt a 1 . Stenie Alt a 1 w dawce pod-trzymujcej wynosio 1,25g/ml. Przepro-wadzona po roku odczulania ocena efektwITA wykazaa zmniejszenie objaww kli-nicznych, gwnie wrd chorych na astmoraz popraw wskanikw jakoci ycia.

    Analiza parametrw immunologicznychw grupach placebo i aktywnie odczulanychwykazaa w tej drugiej zmniejszenie steniaantygenowo swoistych IgE, zwikszenie st-enia przeciwcia IgG2 oraz IgG4 (14). Re-aktywno spojwek oceniana za pomocprowokacji dospojwkowej antygenem Al-ternaria alternata ulega zmniejszeniu.W przebiegu caego badania autorzy obser-wowali doskona tolerancj szczepionkiz niewielk liczb objaww niepodanych.Wszyscy zakwalifikowani do odczulaniachorzy zakoczyli leczenie. Jedynie dwu-krotnie obserwowano wystpienie reakcjisystemowej w postaci widu skry i obja-ww nieytu nosa i spojwek, ktre ustpi-y odpowiednio po doustnym podaniu anty-histaminiku oraz spontanicznie. Zanotowa-ne objawy niepodane stanowiy 0,28%oglnej liczby podanych zastrzykw. Po-dobnie niewielki odsetek objaww ubocz-nych (0,82% dawek) obserwowano w bada-niu prospektywnym obejmujcym 22 dzieciodczulanych przez 1 rok wycigiem Alter-naria wg schematu zgrupowanego.

    Jedyn dostpn w Polsce szczepionkalergenow o standaryzowanej zawartocialergenu gwnego Alt a 1 jest Novo Heli-sen Depot. Do niewielkiej liczby dotych-czas przedstawionych bada nad immuno-terapi alergenami grzybw pleniowychbdziemy w niedugim czasie mogli zali-czy prac zespou prof. Piotra Kuny z za-stosowaniem Novo Helisenu Depot. Szcze-pionk t podawano przez 3 lata w badaniuz podwjnie lep prb, kontrolowanymplacebo w grupie 50 pacjentw w wieku 5-18 lat. Uzyskano istotn redukcj objawwastmy i rhinoconjunctivitis w grupie aktyw-nie leczonej w porwnaniu do grupy place-bo. Dokadne wyniki badania s w trakcieopracowywania (16).

    Wskazania do immunoterapii swoistejalergenami grzybw pleniowych s na-stpujce: ! Aktualny zwizek przyczynowy ekspo-

    zycji z objawami.! Potwierdzenie IgE-zalenego mechani-

    zmu choroby.! Wykluczenie innych czynnikw mog-

    cych wywoa objawy.! Dostpno standaryzowanego ekstraktu

    alergenowego.Skuteczno ITA zaley od jakoci pro-

    dukowanych szczepionek, zwaszcza ichstandaryzacji. Jak dotychczas tylko

    w przypadku pleni Alternaria alternatauzyskano satysfakcjonujcy postp we-dug kryteriw EBM.

    Pimiennictwo.1.D'Amato G, Spieksma FT. Aerobiologic and clinicalaspects of mould allergy in Europe. Allergy 1995; 50:870-7.2. Nolles G, Hoekstra MO, Schouten JP i wsp. Preva-lence of immunoglobulin E for fungi in atopic children.Clin Exp Allergy 2001; 31; 1564-70. 3. Torricelli R.,Johansson SG, Wutrich B. Ingestiveand inhalative allergy to mushroom Boletus edulis. Al-lergy 1997; 52: 747-52. 4. Mari A., Schneider P, Wally V. i wsp. Sensitizationto fungi : epidemiology, comparative skin tests, andIgE reactivity of fungal extracts. Clin Exp Allergy 2003;33: 1429-1438.5. Niedoszytko M, Chemiska M, Gruchaa-Niedo-szytko M i wsp. Znaczenie zakae grzybiczych i aler-gii na grzyby u chorych na astm oskrzelow. AlergiaAstma Immunologia 2006;11:49-55.6. D'Amato G, Chatzigeorgiou G, Corsico R i wsp. Eva-luation and the prevalence of skin prick test positivityto Alternaria and Cladosporium in patients with su-spected respiratory allergy. EAACI Position Paper. Al-lergy 1997; 52: 711-6.7. Jaakkola MS, Ieromnimon A, Jaakkola JJK. Areatopy and specific IgE to mites and moulds impor-tant for adult asthma? J Allergy Clin Immunol2006;117:642-8. 8. Pulimood TB, Corden JM, Bryden C i wsp. Epidemicasthma and the role of fungal mould Alternaria. J Al-lergy Clin Immunol 2007;120:610-7. 9. Dreborg S. i wsp. A double-blind, multicenter immu-notherapy trial in children, using a purified and stan-dardized Cladosporium herbarum preparation. I. Clini-cal results. Allergy 1986; 41:131-40.10. Malling HJ, Dreborg S, Weeke B. Diagnosis andimmunotherapy of mould allergy. VI. IgE-mediated pa-rameters during a one-year placebo-controlled studyof immunotherapy with Cladosporium. Allergy 1987;42 :305-14.11. Cantani A, Businco E, Maglio A. Alternaria al-lergy: a three-year controlled study in children tre-ated with immunotherapy. Allergol Immunopathol1988; 16: 1-4.12. Horst M, Hejjaoui A, Horst V, Michel FB, Bousqu-et J. Double-blind, placebo-controlled rush immuno-therapy with a standardized Alternaria extract. J Aller-gy Clin Immunol 1990; 85: 460-72.13. Tabar AI, Lizaso MT, Garcia BE I wsp. Double--blind, placebo-controlled study of Alternaria alternataimmunotherapy: Clinical efficacy and safety. PediatrAllergy Immunol 2008; 19(1): 67-75.14. Lizaso MT, Tabar AI Garca BE i wsp. Double-blind,placebo-controlled Alternaria alternata immunothera-py: in vivo and in vitro parameters. Pediatr Allergy Im-munol 2008; 19 (1): 76-81. 15. Aden E, Weber B, Cromwell O i wsp. Standar-dization of Alternaria alternata: Extraction and qu-antification of Alt a 1 by using an mAb-based 2-si-te binding assay. J Allergy Clin Immunol 1999;103:128-35.16. Kuna P. World Allergy Congress 2-6.12.2007; do-niesienie ustne.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    17

  • Mechanizmy immunologiczne

    Typ I reakcji alergicznej jest medio-wany przez immunoglobulin E prze-ciwko insulinie lub innym skadnikompreparatw insuliny. Reakcja ta moeby wzmacniana przez rne determi-nanty antygenowe w rekombinowanychbiakach, ktre nie s obecne w endo-gennej ludzkiej insulinie. Reakcje poin-sulinowe mog te wynika z immuno-gennoci skadnikw niebiakowych.Uwaa si, e pewne modyfikacje insu-liny, takie jak jej agregacja w roztworze,mog prowadzi do reakcji immunolo-gicznych. W rzadkich przypadkach IgEjest skierowane przeciwko insulinie en-dogennej. W klinice potwierdzono mo-

    liwo indukowania reakcji nadwrali-woci typu 1 rwnie w wyniku stoso-wania analogw insuliny: insuliny li-spro, aspart czy glarginy.

    WstpAlergia na insulin u chorych na cu-

    krzyc leczonych insulin jest rzadkimzjawiskiem. Jej podejrzenie moemywysun po stwierdzeniu objaww wy-stpujcych wkrtce po iniekcji insuli-ny. Do nich nale pokrzywka, rumie,obrzk naczynioruchowy, hipotoniai duszno. Artyku przytacza przypad-ki przedstawione przez autorw oma-wianego artykuu, prezentuje dowiad-czenie wasne autorw i omawia za-

    proponowane algorytmy diagnostycz-no-lecznicze.

    Wraz ze wzrostem sumarycznej ilocistosowanej insuliny obserwowanozwikszenie czstoci wystpowaniadziaa niepodanych. Wprowadzeniena rynek insulin ludzkich zmniejszyoilo takich reakcji cho stale s oneobecne. Objawy mog pojawia si jakoniewielkie reakcje w miejscu iniekcjiale te jako cikie reakcje anafilak-tyczne zagraajce yciu. Reakcje aler-giczne po insulinie mog by zarwnoreakcjami natychmiastowymi IgE zale-nymi, reakcjami typu 3 komplekswimmunologicznych (tu miejscowe reak-cje typu Arthusa jak i uoglnione typu

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    18

    Alergia na insulin manifestacjekliniczne i propozycje postpowania

    W oparciu o artyku przegldowy : L. Heinzerling i wsp. Insulin allergy: clinical manifestations and management strategies. Allergy, 2008:63 148- 55,opracowanie dr med. Marzena Justyna Mierzejewska,

    Wojskowy Instytut Medyczny Zakad Immunologii i Alergologii Klinicznej CSK MON w Warszawie

  • choroby posurowiczej) lub te reakcja-mi opnionymi. Reakcje opnionemona obserwowa nawet po 8-24 go-dzinach od zastosowania preparatu. Za-zwyczaj pojawiaj si pod postacizgrubienia w miejscu podania preparatuz histologicznymi cechami leukokla-stycznego zapalenia naczy. Tego typuzmiany s najczciej opisywane dlapreparatw insuliny zawierajcych cynklub protamin. Szczeglnie wane jestokrelenie typu mechanizmu wystpuj-cej reakcji od niego zaley dalsze po-stpowanie.

    Przedstawione opracowanie dotyczygwnie reakcji typu I z natychmiasto-wymi reakcjami na podane preparaty in-suliny. Jako e insulina jest lekiem bio-logicznym niemoliwym do zastpieniau pacjentw chorych na cukrzyc insu-linozalen, wane jest szybkie wyko-nanie diagnostyki i zaproponowanie po-stpowania szczeglnie u takich cho-rych, u ktrych dominuj reakcje ogl-ne pochodzenia alergicznego. Przepro-wadzona waciwie diagnostyka umo-liwia skuteczne leczenie i uniknicie, naszczcie rzadkich sytuacji, kiedy toalergia na insulin, mimo prawidowejinterwencji, koczy si fatalnie. Propo-zycje diagnostyki i postpowania w IgEzalenej reakcji na insulin przedsta-wione zostay w wietle czterech przy-padkw uczulenia na insulin lub skad-niki jej preparatw.

    Objawy kliniczneObjawy alergii na insulin s zrni-

    cowane: od maych, miejscowych reak-cji, do cikich reakcji oglnych. Reak-cje mediowane przez IgE pojawiaj sinatychmiast po podaniu insuliny. Reak-cje skrne mog polega zarwno namiejscowym rumieniu i obrzku, jaki na uoglnionej pokrzywce i obrzkunaczynioruchowym. Obserwowane stake: wid rk i stp, uoglnione za-czerwienie i wid skry, a w rzadkichprzypadkach uoglnione reakcje anafi-laktyczne z dusznoci i hipotoni. Zna-ny jest take przypadek chorego z ci-k reakcj uoglnion ze zgonemw czasie kolejnego podania insuliny mimo przeprowadzenia wczeniej po-stpowania odczulajcego. Poniej przed-stawione zostay cztery przypadki pacjen-tw w wieku od 12 do 87 lat chorujcych

    na rne typy cukrzycy z rnymi reak-cjami miejscowymi i oglnymi.

    DiagnostykaPotwierdzenie IgE zalenej alergii na

    insulin mona uzyska w testach skr-nych i dziki oznaczeniu swoistych IgEin vitro. Algorytm diagnostyczny przypodejrzeniu reakcji alergicznych na in-sulin zosta zaproponowany przez Ja-egera i obejmuje on wykonanie testwrdskrnych oraz oznaczenie swo-istych dla insuliny IgG i IgE w surowi-cy. Postpowanie diagnostyczne u 4przedstawionych chorych polegao nawykonaniu testw punktowych, ocenieswoistych IgE i IgG4 oraz przeprowa-dzeniu testw wykluczajcych inneprzyczyny reakcji alergicznych. Testyskrne wykonano z preparatami stoso-wanymi u chorego i z preparatami alter-natywnymi oraz ze skadnikami roztwo-rw insuliny. Te ostatnie zostay dostar-czone przez producentw insuliny (Sa-nofi Aventis, Novo Nordisk). Za wynikidodatnie uznane zostay te z odczynempowyej 3 mm po 15 min. Histamina(roztwr 10mg/ml) i sl fizjologicznaposuyy jako kontrola dodatniai ujemna. Przeciwciaa swoiste dla insu-liny w klasie IgG oceniano przy uyciuzestaww CentAK anty-IA (Medipan,Selchow, Germany). Dodatkowo prze-ciwciaa IgE swoiste dla lateksu, prota-miny, penicyliny zostay oznaczoneprzy wykorzystaniu systemu CAP(Pharmacia, Uppsala, Sweden).

    Postpowanie Poza lekami przeciwhistaminowymi

    jako terapi objawow, pierwszym kro-kiem jest prba zastosowania innych oddotychczasowych preparatw insuliny.Postpowanie takie moe przynie ko-rzyci szczeglnie u chorych reaguj-cych na skadniki preparatu, a nie na sa-m insulin. W tych sytuacjach zamiastpreparatw insuliny analogowej monaaktualnie zaproponowa preparaty li-spro, insulin aspartamow lub glargi-n. Mimo, e stanowi wartociow al-ternatyw dla preparatw analogo-wych, rwnie i one mog wywoywareakcje z nadwraliwoci typu I . Dete-mir, nowy preparat dugo dziaajcej in-suliny analogowej take wywouje re-akcje alergiczne.

    Jedn z metod wywoujc toleran-cj preparatw insuliny jest jej poda-wanie w cigym wlewie podskrnym(continuous subcutaneous insulin infu-sion CSII). Opisano kilkanacieprzypadkw skutecznego zastosowaniazarwno tej metody, jak i hiposensybi-lizacji na insulin. W podanych poniejprzypadkach przed podjciem prbydesensytyzacji dokonywano zmianymiejsca podania, rodzaju preparatu,czy te drogi podania (z podskrnej nadoyln) cznie z podawaniem obja-wowych lekw przeciwhistamino-wych. Desensytyzacja powinna byprzeprowadzona w warunkach szpital-nych z moliwoci monitorowaniafunkcji yciowych. Pocztkowa dawkazaley od stopnia uczulenia pacjenta.Kolejne s podawane zazwyczaj w ci-gu dwch kolejnych dni. U prezento-wanych chorych, tam gdzie notowanocikie reakcje polekowe, dawka po-cztkowa insuliny wynosia 0,00001jednostek wzrastajcych dziesicio-krotnie do 1 jednostki. Nastpnie poda-wano 2, 4, 8, 12, 16 i 20 jednostek.W przypadku wystpienia miejsco-wych reakcji alergicznych, ostatniadawka bya powtarzana, przy braku re-akcji ponownie zwikszano dawki. Je-li wystpiy reakcje oglne dawk re-dukowano o poow. W czasie desen-sytyzacji cile monitorowano glike-mi. Jej kontrol utrzymywano za po-moc diety, doustnych lekw hipogli-kemizujcych lub insuliny (innej ni ta,ktr odczulano) podawanej w cigymwlewie. Przy wysokich dawkach insuli-ny podawano 10% roztwr glukozyw celu uniknicia hipoglikemii. Desen-sytyzacja jest zazwyczaj skuteczna,cho jej efekty nie musz by stae,a objawy mog nawraca. Opisanoprzypadek, kiedy po odczulaniu poczt-kowo iniekcyjnym, potem metod ci-gego wlewu podskrnego insulin ana-logow lispro oraz przy staym poda-waniu lekw przeciwhistaminowych,nie udao si zmniejszy czstoci ci-kich, zagraajcych yciu reakcji aler-gicznych. W tym przypadku tolerancjinsuliny uzyskano przez podawanie do-ylne insuliny poprzez kaniul umiej-scowion w yle gwnej grnej (roz-twr 100U w 500 ml z prdkoci 5-10ml/h zalen od glikemii).

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    19

  • Przypadki kliniczne Pacjent 1 36-letnia pacjentka chorujca na cu-

    krzyc typu 1 od ponad 5 lat rozwinapokrzywk i obrzk naczynioruchowy ztowarzyszcym koataniem serca orazmrowieniem rk i jamy ustnej. Objawyrozpoczy si 5-10 minut po podaniuinsuliny. Dodatkowo w czasie badaniastwierdzono naciek w miejscu wkucia.Chora podawaa take przejciowe po-dwjne widzenie. Nie stwierdzonoobrzku w obrbie oczodou. Chora sto-sowaa ostatnio nastpujce preparatyinsuliny ludzkiej: Actrapid, Protaphane,insulin aspart, lispro i glargin. Insuli-noterapia bya coraz mniej skuteczna,zwikszanie dawek nie przynosio zada-walajcej kontroli glikemii, a samo le-czenie przynosio coraz to bardziej nasi-lone dziaania niepodane. W czasieprzyjcia do diagnostyki stosowano in-sulin wieprzow w cigym wlewie.Poza ostrymi objawami pacjentka miaadodatni wywiad sezonowego alergicz-nego zapalenia nosa i spojwek, po-twierdzone uczulenie na pyki traw orazreakcje alergiczne po przyjciu penicy-lin w wywiadzie.

    Wykonane testy rdskrne wykazaydodatnie reakcje z adjuwantami: prota-min i cynkiem oraz preparatami insuli-ny: Insulin novo Semilente, Insuman ra-pid i glargin. Reakcji z insulin wie-przow Actrapid suis MC nie uznano zadodatni. W badaniach in vitro stwier-dzono wysokie miano IgE swoistych dlainsuliny: 30,6 kU/l klasa 4 CAP. Niestwierdzono IgE swoistych dla protami-ny. Inne wykonane badania: ANA, IgGswoiste dla insuliny i krce kompleksyimmunologiczne w normie. Pocztkoweleczenie doustnymi lekami przeciwhista-minowymi i okresowe, przy bardziej na-silonych objawach, doustnymi kortyko-steroidami, przynosio popraw. Z cza-sem leczenie objawowe nie kontrolowa-o choroby i zadecydowano o immunote-rapii w schemacie zwikszania dawkiprzez 2 dni. Po zakoczeniu terapii u pa-cjentki nie stwierdzano reakcji alergicz-nych po podaniu insuliny.

    Pacjent 2Chora na cukrzyc typu 1 od 3 miesi-

    cy stosowaa insulin. Z powodu homo-zygotycznej niedokrwistoci sierpowatej

    przebya splenektomi i bya stale leczo-na maymi dawkami doustnej penicyliny.P minuty po podaniu insuliny wystpo-way blado, nudnoci, pokrzywka,obrzk naczynioruchowy i duszno. Ob-serwowano stopniowe nasilenie obja-ww. Testy skrne potwierdziy uczule-nie na insuliny: glargin, standardow in-sulin (testowano preparaty ActrapidPenfill i Huminsulin Normal) i insulinNPH (Huminsulin Basal). Reakcja z insu-lin aspartamow bya zbyt maa byuzna ja za dodatni. Uzyskano nastpu-jce wartoci IgE cakowitej 185 kU/loraz swoistej dla insuliny 7,47kU/l (3

    klasa CAP) i dla penicyliny 0,56 kU/l(1 klasa CAP), przy braku reakcji aler-gicznej na stosowan penicylin. Z uwa-gi na stopie nasilenia objaww i wynikibada laboratoryjnych rozpoczto immu-noterapi insulin aspartamow we wle-wie cigym w pompie. Po 5-dniowej ku-racji nie obserwowano wczeniejszychobjaww. Chora po kolejnych 9 miesi-cach jest leczona insulin aspartamoww pompie z dobr kontrol glikemii.

    Pacjent 3 Chora w wieku 83 lat jest leczona od

    10 miesicy insulin kolejno standar-

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    20

  • dow, potem NPH (Actrapid i Protapha-ne). W wywiadzie podaje nadcinieniettnicze, chorob wiecow, w prze-szoci stwierdzano padaczk. Gwneobjawy alergiczne u tej chorej, to: ru-mie oraz pokrzywka i wid, pojawia-jce si natychmiast po zastrzyku. Przyprawidowej masie ciaa coraz trudniej-sze byo uzyskanie prawidowej glike-mii, a w miejscu wstrzykni zaczypojawia si guzki. Doustne leki prze-ciwhistaminowe agodziy, ale nie li-kwidoway opisanych objaww.

    Wykazano dodatnie reakcje w testachpunktowych z insulin podstawow

    (Actrapid), mieszankami (BerlinsulinH30/70, Huminsulin Profil 30/70), insu-lin NPH (Basal Hoechst, HuminsulinBasal, Berlinsulin Basal), preparatemz cynkiem (Novo Ultratard), insulinaspartamow i lispro. Testy skrne zeskadnikami zestawu alergii na insuli-n firmy Novo Nordisk rwnie byydodatnie. Testy rdskrne wykazaydodatnie odczyny na insulin wieprzo-w i woow, mniejsze od reakcji na in-sulin ludzk z obecnoci IgEswoistych dla tych preparatw odpo-wiednio: 2,61 kU/l (klasa 1 CAP), 2,06kU/l (klasa 2 CAP), 2,39 kU/l (klasa 2CAP). IgG swoiste dla insuliny prawi-dowe. Zadecydowano o zakoczeniuinsulinoterapii i rozpoczciu leczeniametformin i repaglinidem. Objawyalergiczne ustpiy cakowicie.

    Pacjent 4 60-letni chory leczony od 5

    miesicy z powodu cukrzycy typu 2,skierowany z powodu pokrzywki, ru-mienia i widu. Po wystpieniu obja-ww zamieniono wczeniej stosowaninsulin glulizynow na aspartamow bez wpywu na opisywane objawy.Podobnie przy kolejnej zamianie prepa-ratu na insulin NPH (Protaphane). Le-ki przeciwhistaminowe jedynie zmniej-szyy stopie nasilenia objaww.W wywiadzie u tego chorego dodatko-wo stwierdzano alergiczny nieyt nosai astm oraz alergiczne reakcje poleko-we po penicylinie. Uzyskano dodatniewyniki testw skrnych dla NaCl, insu-liny ludzkiej i krezolu. Stwierdzonoobecno swoistych dla insuliny prze-ciwcia IgE w klasie 1 CAP. Wynikprzeciwcia IgG swoistych dla insulinyby prawidowy. Dodatkowo, poszuku-jc innych moliwych przyczyn po-krzywki stwierdzono obecno prze-ciwcia IgE w klasie 1 dla penicylinoraz w klasie 2 dla lateksu. Wykluczo-no zakaenie H. pylori i potwierdzonouczulenie na roztocza kurzu domowe-go, pyki traw, kota i brzoz. Z powo-du podejrzenia IgE zalenej reakcji nainsulin jako przyczyny pokrzywki,przeprowadzono desensytyzacj przyuyciu insuliny Insuman Rapid. Podwudniowej terapii uzyskano ustpie-nie objaww zwizanych ze stosowa-niem insuliny.

    Protamina jest adjuwantem. Roztwo-ry cynku krystalicznego rwnie mogwpywa na immunogenno przezswj wpyw na struktur acuchw in-suliny. Jednoczenie istniej doniesieniao chorych na cukrzyc z reakcjami IgE zalenymi na rekombinowan ludzkinsulin i dodatnimi testami skrnymina glargin, prawdopodobnie mediowa-nymi przez swoiste IgG4.

    Wan rol odgrywa droga podaniainsuliny. We wczeniej cytowanymprzypadku nie obserwowano objawwprzy doylnym podaniu insuliny, pod-czas gdy pojawiay si one po podskr-nym podaniu preparatu.

    Proces desensytyzacji prowadzi doindukcji tolerancji u wielu chorychz IgE- zalen reakcj na insulin, cho-rych w rnym wieku, z rnymi typa-mi cukrzycy i rnym stopniem nasile-nia reakcji alergicznych.

    Mimo to dotychczas mechanizm hi-posensybilizacji w uczuleniu na insulinnie zosta w peni wyjaniony. Sugerujesi tutaj zarwno indukcj anergii lubwpyw na swoiste komrki T, jak i in-dukcj limfocytw T regulacyjnychi wpyw cytokin na produkcj przeciw-cia. Desensytyzacja prowadzi dozmniejszenia stenia IgE w surowicy,co nie wyklucza wystpowania obja-ww alergicznych. W tych przypadkachpomimo zmniejszenia stenia swo-istych dla insuliny IgE i prawidowychwartoci IgG po doylnym podaniu in-suliny, iniekcja podskrna nadal powo-dowaa wystpienie natychmiastowejreakcji alergicznej.

    PodsumowaniePrzy wstpnej ocenie pacjenta podej-

    rzanego o reakcj alergiczn na insulinszczeglnie wany jest wywiad co docharakteru objaww (reakcja natych-miastowa lub typu trzeciego). Dodatko-wa diagnostyka alergologiczna obejmu-je ocen stenia swoistych immunoglo-bulin: IgE i IgG4, testy skrne (punkto-we i rdskrne) oraz diagnostyk wy-kluczajc inne przyczyny wystpuj-cych objaww. Jest to szczeglnie wa-ne, poniewa zgodnie z wynikami bada-nia oceniajcego 22 pacjentw z podej-rzeniem alergii na insulin u 59 % niepotwierdzono alergicznego ta obja-ww. Alergi na lateks (kontakt

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    21

  • alergologia wspczesna ! 1 (21)

    22

    z korkiem ampuek) wskazuje sijako moliw przyczyn reakcji i tako-wa powinna by wykluczona. Testyskrne powinny by oceniane ostronie,biorc pod uwag fakt, e dodatnie wy-niki testw na insulin i protaminstwierdzano u 28% cukrzykw bez ob-jaww klinicznych alergii. Sama obec-no przeciwcia wskazuje jedynie nasensytyzacj i zawsze musi by ocenia-na w kontekcie towarzyszcych obja-ww. Naley zwrci uwag, e alergiana insulin czsto towarzyszy uczuleniuna penicyliny. Wszyscy opisani pacjen-ci mieli stwierdzone przeciwciaa prze-ciw penicylinie, a u dwch z nich wy-stpoway rwnie reakcje polekowe.

    Insulina ludzka jest mniej immuno-genna od insulin zwierzcych, wrdktrych wieprzowa jest mniej immuno-genna ni woowa. Pierwsza rni si odinsuliny ludzkiej jednym, druga dwomaaminokwasami. Jeli uczulenie zwiza-ne jest z jednym rodzajem insuliny, czyte adjuwantem znajdujcym si w pre-paracie, moliwy jest dobr preparatuwaciwego dla pacjenta. Wan wska-zwk uczulenia na protamin mog byreakcje anafilaktyczne wystpujcew czasie podawania heparyny podczaszabiegw wewntrznaczyniowych.

    Leki przeciwhistaminowe mog po-cztkowo znaczco zmniejsza obja-wy zwaszcza te lokalne. Wskazaniemdo desensytyzacji jest brak korzystne-go efektu postpowania objawowego,czy te zwikszanie si reakcji mimotego leczenia. W przypadku bardzonasilonych reakcji opisywano stoso-wanie prednizonu jednoczenie z od-czulaniem.

    We wszystkich przedstawionychprzypadkach, w ktrych zastosowanodesensytyzacj, uzyskano oczekiwany,korzystny efekt. Jak opisywano w pi-miennictwie wizao si to ze zmniej-szeniem stenia przeciwcia. W opisa-nych przypadkach podawano podskr-nie wzrastajce dawki insuliny. Istniejrwnie doniesienia o odczulaniu za po-moc cigego wlewu podskrnego orazjeden przypadek terapii doylnej.

    Hiposensybilizacja w przypadkuuczulenia na insulin wydaje si byprocedur skuteczn i bezpieczn,jakkolwiek opisywane s sytuacjebraku efektywnoci takiego postpo-

    wania, czy te krtki okres skutecz-noci. Opisano przypadek powikaniaw postaci wytworzenia przeciwciaIgG i w efekcie powstania opornocina insulin.

    Podejrzenie reakcji alergicznych popodaniu insuliny wymaga dokadnej

    oceny alergologicznej. Dalsze postpo-wanie powinno opiera si na wsppra-cy alergologa i diabetologa. Desensyty-zacja wskazana po udowodnieniu, epodoem reakcji jest odpowied na-tychmiastowa, moe cakowicie uwol-ni chorego od objaww.

    Przytoczony artyku przedstawiapostpowanie z chorymi uczulonymina insulin jako szczeglny przypa-dek wymagajcy umiejtnoci zrni-cowania objaww alergii natychmia-stowej i reakcji typu III potrzebnej doprawidowego zakwalifikowania pa-cjenta do dalszej oceny. Diagnostykajest jedynie potwierdzeniem suszno-ci postawionej tezy. Nie cae post-powanie jest moliwe do wykonaniaw gabinecie alergologicznym, ponie-wa konieczne badania in vitro nie spowszechnie wykonywane. Same testyskrne, zarwno punktowe, jaki rdskrne wymagaj penego za-bezpieczenia przeciwwstrzsowego,zwaszcza u chorych z nasilonymi re-akcjami w wywiadzie. W Polsce, mi-mo maej dostpnoci diagnostyki invitro i odrbnie konfekcjonowanychskadnikw preparatw, rwnie po-dejmowane s zakoczone sukcesemprby odczulania na insulin. Przy-kadem takim moe by przypadekopublikowany na amach AlergologiiWspczesnej w 2004 roku (E. Mu-rawska-Waliszewska i wsp. Odczula-nie na insulin opis przypadku), gdzieprzedstawiono diagnostyk uczuleniau chorego stosujcego insulin Hu-mulin M3 oraz odczulanie w szybkimschemacie wg Mellona insulin Hu-mulin R oraz Humulin N. W tym dru-gim przypadku zastosowano schematnie przytaczany w artykule: wzrasta-jce dawki podawane byy jednorazo-wo w cigu dnia przez kolejne 10 dni.Po przeprowadzonej terapii chorystosowa Humulin M3 bez reakcjialergicznych. Pimiennictwo przyta-cza rne schematy immunoterapii nainsulin. W dowiadczeniach wa-snych mamy aktualnie przypadekchorego odczulanego na insulin Le-vemir schematem przyspieszonym.

    W pierwszym dniu uzyskano dawk1j. Jako e terapia w dniach nastp-nych bya niemoliwa (naga sytuacjalosowa), przez kolejne 5 dni pacjent sa-modzielnie przyjmowa dawk 1 j s.c.W 6-ej dobie podano kolejne dwiedawki: 2 i 4 j., a nastpnie kolejnegodnia 8j. U tego chorego testy skrne(punktowe i rdskrne) z rnymipreparatami insulin ludzkich byy do-datnie, a odczyny wystpoway rw-nie po insulinach analogowych, coostatecznie zdecydowao o podjciudecyzji o koniecznoci desensytyzacji.Przypadek zostanie opisany po za-koczeniu postpowania.

    Pozamedyczn kwesti jest umiej-scowienie procedury w kataloguwiadcze medycznych. O ile wiado-mo nie istnieje kod pozwalajcy narozliczanie tego typu postpowaniaw procedurze szpitalnej. W pimien-nictwie wielokrotnie podkrelanajest kwestia bezpieczestwa postpo-wania (zabezpieczenie intensywnejterapii). Wydaje si, e pomocne mo-goby by monitowanie patnikaprzez przedstawicieli rodowiskaalergologicznego Polskie Towarzy-stwo Alergologiczne i KrajowegoSpecjalist.

    Odrbnym zagadnieniem jest roz-powszechnienie tematu i przedstawie-nie rodowisku diabetologicznemuzarwno moliwoci diagnostycznychjak i leczniczych, tak aby wsppracaalergologa i diabetologa wykluczyaprzypadki cikich reakcji anafilak-tycznych u chorych na cukrzyc.

    Z praktycznego punktu widzenia na-leaoby zastanowi si, czy nie nale-aoby zobowiza producentww procesie rejestracyjnym preparatwdo koniecznoci udostpniania skad-nikw preparatw do przeprowadza-nia diagnostyki alergologicznej.

    Komentarz

  • alergologia wspczesna ! 1 (21)

    23

    W dniach 28.02.08-01.03.08 w Wile odbyo si VII Oglnopolskie Sympozjum Immunoterapia alergenowa, organizowane przez Katedr i Klinik Chorb Wewntrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej

    lskiego Uniwersytetu Medycznego.

    Prezentujemy najciekawsze fragmenty sesji interaktywnej Immunoterapia alergenowa pytania i odpowiedzi, w ktrej uczestniczyli:PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. AAnnnnaa BBooddzzeennttaa-uukkaasszzyykk

    PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. AAnnnnaa BBrrbboorroowwiicczzDDrr hhaabb.. mmeedd.. RRaaddoossaaww GGaawwlliikkPPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. MMaarreekk JJuutteell

    DDrr hhaabb.. mmeedd.. MMaarriittaa NNiittttnneerr-MMaarrsszzaallsskkaaPPrrooff.. ddrr.. hhaabb.. mmeedd.. RRaaffaa PPaawwlliicczzaakk

    PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. BBoolleessaaww SSaammoolliisskkiiPPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. ZZeennoonn SSiieerrggiieejjkkoo

    Sesji przewodniczya PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. BBaarrbbaarraa RRooggaallaa..

    Immunoterapia alergenowa pytania i odpowiedzi

  • 1. Czy mona przej na schematcaoroczny po dwch latach immunoterapii przedsezonowej jeeli efekt nie jest zadowalajcy, ale widoczny ?

    R. Gawlik: Odpowied jest krtka;mona przej na schemat caorocznyi kontynuowa dalsze leczenie wedugtego schematu, tym bardziej e moesi ono okaza wygodniejsze dla cho-rego. Odczulanie caoroczne monawwczas prowadzi przez kolejne 3 la-ta do penych 5 lat.

    Gos z sali: Zastanawiam si, czypo dwch latach immunoterapii nienaleaoby jeszcze zweryfikowa,skontrolowa wynikw testw dia-gnostycznych?

    R. Gawlik: Jeli w midzyczasiepojawiy si objawy zalene od kwit-nienia rolin w innym terminie, to w ta-kiej sytuacji naleaoby to zweryfiko-wa i ewentualnie zmieni skad szcze-pionki. Natomiast ja rozumiem to pyta-nie w ten sposb, e chodzi tylkoo brak skutecznoci i o niezmiennystan kliniczny chorego pod wzgldemspektrum uczulenia.

    2. Czy istniej teoretyczne i empiryczne przesanki, ktre wskazuj, e pacjenciskutecznie odczulani rzadziejzapadaj na infekcje wirusowe drg oddechowych?

    B. Rogala: Ja nie znam takich prac,ale rzeczywicie pacjenci sami podaj,e efektem immunoterapii jest to, emniej zapadaj na infekcje wirusowe.Nie ukrywam, e kilkanacie lat temuzadaam takie pytanie immunologom.W toku dyskusji ustalilimy, e by mo-e za takie korzystne oddziaywanieszczepionek alergenowych odpowiadaadjuwantowe dziaanie nonikw szcze-pionek alergenowych.

    R. Pawliczak: Ma