BAB VPEMBAHASAN

Daftar Masalah Manajemen Ruang Flamboyan0. Metode penugasan yang digunakan di ruangan belum jelas (belum sesuai juknis) dan belum tersosialisasikan dengan baik terkait SOP nya0. Timbang terima belum terungkap secara komprehensif; isi timbang terima lebih terfokus pada masalah medis daripada masalah keperawatan0. Pre conference belum dapat dilaksanakan dengan maksimal0. Midlle conference belum dilaksanakan di ruangan0. Post conference belum dilaksanakan di ruangan0. Ronde keperawatan belum dilakukan di ruangan0. Supervisi langsung maupun tidak langsung belum dapat dilaksanakan dengan maksimal0. Pendokumentasian asuhan keperawatan pasien belum sepenuhnya lengkap (poin diagnosa keperawatan hanya dilakukan sebesar 31 %) dan pengoptimalisasian format standart asuhan keperawatan0. Pelaksanaan discharge planning hanya dilakukan secara lisan tanpa media0. Pelaksanaan pendidikan kesehatan atau promosi kesehatan secara belum dapat dilakukan di ruanganPlan of Action9. Metode penugasan yang digunakan di ruangan belum jelas (belum sesuai juknis) dan belum tersosialisasikan dengan baik terkait SOP nyaNoRencana KegiatanTujuanSasaranWaktuPJ

11. Sosialisasi metode penugasan Perawat Primer Modifikasi1. Pelaksanaan metode penugasan Perawat Primer Modifikasi1. Evaluasi metode penugasan Perawat Primer Modifikasi

1. Seluruh perawat mengerti dan memahami metode penugasan yang disampaikan1. Metode penugasan yang jelas di ruangan 1. Mengetahui keefektifan metode yang telah dilaksanakanSeluruh perawat di paviliun1. 23 April 20131. 24 April 16 Mei 2013Wedha

Struktur Organisasi model keperawatan Primer Modifikasi. Gambarannya sebagai berikut :

PAPasienPAPasienKepala RuangPP 1PAPP 2PP 3PP 4PAPAPAPAPAPAPACCMPAPasienPAPasien

Uraian Tugas1. Kepala ruang rawatPada ruang rawat dengan MPKP pemula, kepala ruang rawat adalah perawat dengan kemampuan DIII Keperawatan yang berpengalaman dan pada MPKP tingkat I adalah perawat dengan kemampuan Skep/Ners yang berpengalaman. Kepala ruang rawat bertugas sesuai jam kerja yaitu dinas pagi.Tugas dan tanggung jawab kepala ruang rawat adalah sebagai berikut: Mengatur pembagian tugas jaga perawat (jadwal dinas). Mengatur dan mengendalikan kebersihan dan ketertiban ruangan. Mengadakan diskusi dengan staf untuk memecahkan masalah di ruangan Membimbing siswa/mahasiswa (bekerja sama dengan pembimbing klinik) dalam pemberian asuhan keperawatan di ruangan, dengan mengikuti sistem MPKP yang sudah ada. Melakukan kegiatan administrasi dan surat menyurat. Mengorientasikan pegawai baru, residen, mahasiswa kedokteran dan mahasiswa keperawatan yang akan melakukan praktek di ruangan (disepakati dengan clinical care manager/CCM) dengan menggunakan format orientasi. Menciptakan dan memelihara hubungan kerja yang harmonis dengan klien/keluarga dan tim kesehatan lain, antara lain kepala ruang rawat mengingatkan kembali klien/keluarga tentang perawat/tim yang bertanggung jawab terhadap mereka di ruangan yang bersangkutan. Memeriksa kelengkapan persedian status keperawatan minimal lima set setiap hari. Melaksanakan pembinaan terhadap PP dan PA dalam hal implementasi MPKP termasuk sikap dan tingkah laku profesional. Bila PP cuti, tugas dan tanggung jawab PP dapat dilegasikan kepada PA senior (wakil PP pemula yang ditunjuk) tetapi tetap di bawah pengawasan kepala ruang rawat dan CCM. Merencanakan dan memfasilitasi ketersediaan fasilitas yang dibutuhkan di ruangan. Memantau dan mengevaluasi penampilan kerja semua tenaga yang ada di ruangan, membuat DP3, dan usulan kenaikan pangkat. Melakukan pertemuan rutin dengan semua perawat setiap bulan untuk membahas kebutuhan di ruangan. Merencanakan dan melaksanakan evaluasi mutu asuhan keperawatan (bersama dengan CCM). Membuat peta risiko di ruang rawat.2. Clinical care managerPada ruang rawat dengan MPKP pemula, clinical care manager (CCM) adalah Skep/Ners dengan pengalaman dan pada MPKP tingkat I adalah seorang ners spesialis. Pada MPKP tingkat II, jumlah ners spesialis lebih dari satu orang tetapi disesuaikan dengan kekhususannya (Majoring) kasus yang ada. CCM bertugas sesuai jam kerja yaitu dinas pagi dan sebaiknya CCM sudah mempelajari pengalaman sebagai PP minimal 6 bulan.Tugas dan tanggung jawab CCM adalah sebagai berikut: Membimbing PP pada implementasi MPKP. Kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut: Bersama dengan PP memvalidasi setiap diagnosis keperawatan yang sudah ditetapkan PP. CCM menganalisis data klien berdasarkan dokumentasi, bila perlu CCM melakukan pemerikasaan langsung kepada klien atau bertemu dengan keluarga klien. Beberapa pertangaan yang perlu dipikirkan: Apakah diagnosis sudah sesuai dengan kondisi klien? Apakah ada diagnosis yang belum diidentifikasi? Apakah tindakan keperawatan yang diidentifikasi PP sudah tepat? Baca setiap tindakan yang ada pada renpra terkait diagnosis tersebut? Apakah ada tindakan keperawatan tamabahan? Hasil penelitian? Berdasarkan validasi, berikan masukan kepada PP, termasuk pemberian penguatan misalnya, pujian. Bila pada dokumentasi klien, belum ada renpra yang sudah dievaluasi PP, maka bersama-sama PP menetapkan diagnosis keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien, dengan menggunakan standar renpra yang telah disepakati. Membahas dengan PP, tentang pembagian tugas dengan PA. Apakah penetapan sudah sesuai dengan panduan? Bial belum, berikan masukan! Mengobservasi dan memberikan masukan kepada PP terkait dengan bimbingan yang diberikan PP kepada PA. Apakah sudah baik? Bila belum, beri masukan. Memberikan masukan pada diskusi kasus yang dilakukan PP dan PA. Mempresentasikan isu-isu baru terkait dengan asuhan keperawatan. Mengidentifikasi fakta dan temuan yang memerlukan pembuktian. Mengidentifikasi masalah penelitian, merancang usulan dan dan melakukan penelitian. Menerapkan hasil-hasil penelitian dalam memberi asuhan keperawatan. Bekerjasama dengan kepala ruangan dalam hal: melakukan evaluasi tentang mutu asuhan keperawatan, mengkoordinasi, mengarahkan dan mengevaluasi mahasiswa praktik, serta membahas dan mengevaluasi tentang implementasi MPKP. Mengevaluasi pendidikan kesehatan yang dilakukan PP dan memberi masukan untuk perbaikan. Merancang pertemuan ilmiah untuk membahas hasil evaluasi/penelian tentang asuhan keperawatan. Mengevaluasi implementasi MPKP dengan menggunakan instrumen evaluasi implementasi MPKP oleh CCM.

3. Perawat primerPada ruang rawat MPKP pemula, perawat primer (PP) adalah perawat lulusan DIII Keparawatan dengan pengalaman minimal 4 tahun dan pada MPKP tingkat I adalah perawat Skep/Ners dengan pengalaman minimal 1 tahun. PP dapat bertugas pada pagi, sore, atau malam hari, namun sebaiknya PP hanya bertugas pada pagi hari atau sore hari saja, karena bila bertugas pada malah hari, PP akan libur beberapa hari sehingga sulit menilai perkembangan klien. Bila PP bertugas pada sore hari PP harus didampingi oleh minimal 1 orang PA dari timnya. Hal ini bertujuan agar pada sore hari PP mempunyai waktu untuk menilai perkembangan semua kliennya. Di samping itu, bila PP bertugas sore hari, ia akan menjadi penanggung jawab pada shift tersebut.Tugas dan tanggung jawan PP adalah sebagai berikut: Melakukan kontrak dengan klien/keluarga pada awal masuk ruangan sehingga tercipta hubungan terapeutik. Hubungan ini dibina secara terus menerus pada saat melakukan pengkajian/tindakan pada klien/keluarga. Panduan orientasi sebaiknya dilaminating dan digantung di kamar klien sehingga setiap saat klien/keluarga dapat membaca kembali. Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakuan PP pada sore, malam, atau hari libur. Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar renpra sesuai dengan hasil pengkajian. Menjelaskan renpra yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference). Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien, setiap kali giliran jaga (shift). Pembagian klien didasarkan pada jumlah klien, tingkat ketergantungan klien, dan tempat tidur yang berdekatan. Bila pada satu tugas jaga (shift) PP didampingi oleh dua orang PA, maka semua klien dibagi pada kedua PA sebagai penanggungjawabnya. PP akan mem-bimbing dan membantu PA dalam memberikan asuhan keperatawan. Bila PP hanya didampingi oleh satu orang PA pada satu tugas jaga maka jumlah klien yang menjadi tanggung jawab PP adalah sebanyak 20% dan klien tersebut termasuk klien dengan tingkat ketergantungan minimal serta klien lainnya menjadi tanggung jawab PA. Penetapan ini dimaksudkan agar PP memiliki waktu untuk membimbing dan membantu PA di bwah tanggung jawabnya dalam memberika asuhan keperawatan. Melakukan bimbingan dan evaluasi (mengecek) PA dalam melakukan tindakan keperawatan, apakah sesuai dengan SOP. Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA. Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA. Melakukan tindakan keperawatan yang bersifat terapi keperawatan dan tindakan keperawatan yang tidak dapat dilakukan oleh PA. Mengatur pelaksanaan konsul dan pemeriksaan laboratorium. Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA. Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan klien setiap hari. Melakukan pertemuan dengan klien/keluarga minimal setiap 2 hari untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien) Bila PP cuti/libur, tugas-tgas PP didelegasikan pada PA yang telah ditunjuk (wakil PP) dengan bimbingan kepala ruang rawat atau CCM. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien/keluarga. Membuat perencanaan pulang. Bekerjasama dengan CCM dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP). 4. Perawat asosietPerawat asosiet (PA) pada MPKP pemula taau MPKP tingkat I, sebaiknya adalah perawat dengan kemampuan DIII Keperawatan. Namun, pada beberapa kondisi bila belum semua tenaga mendapatkan pendidikan tambahan, beberapa MPKP, PA adalah perawat dengan pendidikan SPK tetapi mempunyai pengalaman yang sudah cukup lama di rumah sakit tersebut.Tugas dan tanggung jawan PA adalah sebagai berikut: Membaca renpra yang telah ditetapkan PP. Membina hubungan terapeutik dengan klien/keluarga, sebagai lanjutan kontrak yang sudah dilakukan PP. Menerima klien baru (kontrak) dan memberikan informasi berdasarkan format orientasi klien/keluarga jika PP tidak ada di tempat. Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan renpra. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan mendokumentasikannya pada format yang tersedia. Mengikuti visite dokter bila PP tidak ditempat. Memerikasa kerapian dan kelengkapan status keperawatan. Membuat laporan pergantian dinas dan setelah selesai diparaf. Mengkomunikasikan kepada PP/PJ dinas bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan. Berperan serta dalam memberikan pendidikan kesehatan pada klien/keluarga yang dilakukan oleh PP. Melakukakan inventaris fasilitas yang terkait dengan timnya. Membantu tim lain yang membutuhkan. Memberikan resep dan menerima obat dari keluarga klien yang menjadi tanggung jawabnya dan berkoordinasi dengan PP.

2. Timbang terima belum terungkap secara komprehensif; isi timbang terima lebih terfokus pada masalah medis daripada masalah keperawatanNoKegiatan ImplementasiTujuanSasaranWaktuPJ

11. Sosialisasi timbang terima sesuai Juknis 1. Pelaksanaan timbang terima sesuai Juknis1. Evaluasi timbang terima sesuai JuknisTimbang terima dapat dilaksanakan sesuai JuknisSeluruh perawat di paviliun1. 23 April 16 Mei 2013

SOPTIMBANG TERIMAPengertian Operan merupakan teknik atau cara menyampaikan dan menerima laporan secara langsung berkaitan dengan keadaan pasien Tujuan Menyampaikan kondiasi atau keadaan umum pasien Menyampaaikan hal-hal penting yang perlu di tindak lanjuti oleh dinas berikutnya Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara langsung dan paripurna Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat Terjalinnya hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar anggota tim perawat Terlaksananya asuhan keperawatan terhadap klien yang berkesinambungan

Prosedur1. Persiapan 1. Buku laporan shift sebelumnya1. Membaca laporan shift sebelumnya 1. Shift yang akann mengoperkan, menyiapkan hal-hal yang akan disampaikan 1. Shift yang akan menerima membawa buku catatan operan/catatan harian 1. Kedua kelompok sudah siap1. Langkah-langkah1. Kepala ruang dan ketua tim memberi salam 1. Kegiatan dimulai dengan menyebutkan identitas pasien, diagnose medis dan diagnose keperawatan1. Jelaskan kondisi atau keadaaan unum pasien 1. Jelaskan tindakan keperawatan yang telah dan belum dilakukan 1. Jelaskan hasil tindakan masalah teratasi, sebagian belum, dan muncul masalah baru1. Jelaskan secara singkat dan rencana kerja serta tindak lanjut asuhan mandiri atau kolaborasi1. Memberikan kesempatan anggota shift yang menerima operan untuk melakukan klarifikasi 1. Perawat yang menerima operan mencatat hal-hal penting pada buku catatan harian1. Lakukan prosedur diatas sampai seluruh pasien dioperkan 1. Perawat yang mengoperkan menyerahkan semua berkas, catatan perawatan kepada tim yang akan menjalankan tugas berikutnya.3. Conference Belum Dilaksanakan MaksimalNoKegiatan ImplementasiTujuanSasaranWaktuPJ

11. Sosialisasi pre, middle, post conference 1. Pelaksanaan pre, middle, post conference 1. Evaluasi pre, middle,post conference Pre,middle,post conference dapat dialkukan maksimal di ruangan dan sesuai Juknis/SOPSeluruh perawat di paviliun1. 23 April 16 Mei 2013

INSTRUMEN PENILAIAN KETERCAPAIAN PELAKSANAAN PRE DAN POST CONFERENCEFORMAT EVALUASI SUPERVISIPRE POST CONFERENCE

Hari/tanggal :No.Aspek Yang dinilaiEvaluasi PP1Evaluasi PP2Evaluasi PP3Evaluasi PP4

Ya TidakYa TidakYa Tidak Ya Tidak

A.Konferensi Awal

1.Semua anggota hadir dalam diskusi awal (konferensi awal)

2.Memberi pengarahan kepada anggota tentang rencana asuhan pasien pada hari tersebut

3.Memberi penugasan kepada anggota bila ada pasien baru

4.Memberi penugasan kepada anggota untuk bertanya

5.Memberi penekanan pada hal-hal yang perlu diperhatikan

6.Memberi kesempatan pada pendidikan pasien

7.Membahas pasien-pasien yang menjadi prioritas pada shift tersebut

8.Menanyakan kesiapan fisik, mental anggota dalam melakukan asuhan

9.Semua anggota menyepakati pertemuan diskusi akhir

10.Mengucapkan selamat bekerja kepada anggota

B.Konferensi Akhir

11.Semua anggota tim hadir dalam konferensi akhir

12.Menanyakan hasil dari kegiatan yang telah dilaksanakan dengan baik

13.Mengevaluasi tentang kelengkapan dokumentasi ASKEP, pelaksanaan program dan administrasi pasien

14.Memberikan pujian akan apa yang telah dilaksanakan dengan baik

15.Mengevaluasi hambatan yang dialami setiap anggota

16.Memberi umpan balik kepada anggota tentang pelaksanaan yang dilakukan

17.Mengucap terima kasih atas kerjasama anggota

18.Semua anggota menyepakati pertemuan konferensi selanjutnya

Paraf Karu

ALUR PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCETIMBANG TERIMA PAGI HARIDilakukan oleh semua perawat dinas pagi dan malam di nurse station dan ruangan kamar pasienPembukaan dan salam

Laporan dari PP dinas malam

Tambahan atau klarifikasi dari PP yang dinas pagi

Tanda tangan format pergantian shift

OPERAN KELILINGDilakukan oleh PP dan PA dinas malam, katim atau PP dan PA dinas pagi, KARU, dan CCM

PP dinas malam mengoperkan ke PP dinas pagi (perkenalkan nama perawat, bertanya keluhan pasien saat ini)

Semua perawat kembali ke nurse station

Klarifikasi hal-hal penting

Menutup acara timbang terima dan operan keliling

Doa

Penutup timbang terima (mempersilahkan dinas malam untuk pulang)

PRE CONFERENCE

Pembacaan ketenagaan harian perawat oleh KARU

Penyampaian program hari ini dan program RS/ruangan

Klarifikasi/tambahan dari PP

Pembacaan SOP dan pemberian umpan balik

Kontrak waktu middle conference

Memberikan motivasi pagi hari

Mempersilahkan PP untuk melaksanakan kegiatannya

POST CONFERENCEDilakukan oleh semua perawat dinas pagi dan malam di nurse station

Pembukaan salam

Pelaporan ketercapaian atau kendala program pagi ini

Memberikan motivasi dan pujian atas kerja hari ini

Pelaporan oleh masing-masing PP kepada Karu

Penutup

TIMBANG TERIMA SORE HARI

4.Ronde keperawatan/Ronde ruangan belum dilakukan di ruanganNoKegiatan ImplementasiTujuanSasaranWaktuPJ

11. Pelaksanaan Ronde Keperawatan 1. Evaluasi ada tidaknya ronde Keperawatan di ruanganTerlaksananya Ronde Keperawatan secara rutin Seluruh perawat di paviliun, pasien dan keluarga pasien1. Reny

Persiapan Ronde Keperawatan1. Kriteria pasienPasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien yang memiliki criteria sebagai berikut:1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan1. Pasien dengan kasus baru atau langka (Handoko, 2000)1. Metode dan Alat BantuMetode yang digunakan dalam ronde adalah metode diskusi. Alat bantu yang digunakan selama ronde keperawatan berlangsung adalah: Sarana diskusi: buku, pulpen Status/dokumentasi keperawatan pasien Materi yang disampaikan secara lisan1. Peran Masing-Masing Anggota Tim1. Peran perawat primer dan associate Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien Menjelaskan diagnosis keperawatan Menjelaskan intervensi yang dilakukan Menjelaskan hasil yang didapat Menjelaskan rasional (alas an ilmiah) dari tindakan yang diambil. Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji1. Peran perawat konselor Mengevaluasi tindakan ronde keperawatan Memberikan justifikasi. Memberikan reinforcement. Menilai kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional tindakan. Mengarahkan dan koreksi. Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari.

2.5 Pelaksanaan Ronde Keperawatan1. Pra-ronde Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang langka) Menentukan tim ronde Mencari sumber atau literature Membuat proposal Mempersiapkan pasien :inform concern dan pengkajian Diskusi mengenai Apa diagnosis keperawatan?, Apa data yang mendukung? Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan? dan Apa hambatan yang ditemukan selama perawatan?1. Pelaksanaan ronde Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut Pemberian ustifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan

1. Pasca ronde Evaluasi, revisi, dan perbaikan Kesimpu;an dan rekomendasi penegakan diagnosis, intervensi selanjutnyaKriteria evaluasi1. StrukturPersyaratan administrative (informed consent, alat, dan lain-lainnya)Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelasanaan ronde keperawatanPersiapan dilakukan sebelumnya2. ProsesPeserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhirSeluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan3. Hasil1. Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan1. Masalah pasien dapat teratasi1. Perawat dapat: menumbuhkan cara berpikir yang kritis Meningkatkan cara berpikir yang sistematis Meningkatkan kemampuan validitas data pasien Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi kepada masalah pasien Meningkatkan kemampuan memodfikasi rencana asuhan keperawatan Meningkatkan kemampuan justifikasi Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

Ilustrasi Pelaksanaan Ronde Keperawatan

Tahap Prapp(

Penetapan pasienPersiapan pasien:-informed consent- hasil pengkajian / validasi data-apa diagnosis keperawatan- apa data yg mendukung-bagaimana intervensi yang sudah dilakukan- apa hambatan yang ditemukanTahap Pelaksanaan di nurse stationPenyajian masalahKesimpulan dan rekomendasi solusi masalahPasca rondeValidati dataTahap Pelaksanaan di kamar pasienDiskusi PP-PP, konselor, karuLanjutan-diskusi di nurse station

EVALUASI IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATANNo.Askep Yang dinilaiDilakukanTidak

A.PERSIAPAN

1.Membuat Satuan Acara Ronde untuk Kegiatan bimbingan (dalam bentuk tertulis)

2.Mempersiapkan tempat yang cukup sesuai jumlah peserta ronde

3.Mendapatkan data mengenai kondisi pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan serta meminta ijin pasien.

4.Menyiapkan alat yang diperlukan

5.Mengatur lingkungan fisik untuk ronde keperawatan sehingga mudah dilihat dan didengar oleh peserta

B.PELAKSANAAN

Ruangan Perawat

6.Membuka Kegiatan ronde dengan mengucapkan salam

7.Menjelaskan tentang kegiatan, waktu, tujuan ronde keperawatan

8.Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari hasil ronde

9.Menjelaskan secara umum pasiennya (data focus, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, catatan perkembangan, masalah yang belum bisa dipecahkan)

10.Mengajak peserta menuju ruang pasien

Ruangan Pasien

11.Mengucapkan salam, validasi kontrak untuk ronde keperawatan dan menanyakan kondisi kepada pasien

12.Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta perkembangan kondisi pasien

13.Memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi pada peserta yang lain, keluarga/pasien

14.Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas kerjasamanya dalam melaksanakan kegiatan ronde keperawatan

C.EVALUASI

Ruangan Perawat

15Mereview hasil diskusi di ruangan pasien

16.Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan

17.Memberikan pujian pada peserta

18.Rencana tindak lanjut setelah kegiatan ronde keperawatan

19.Menutup kegiatan ronde keperawatan

TOTAL NILAI

Skor :Skoring:Dilakukan=11-6= kurangTidak dilakukan=07-12=cukup13-18=baik

5.Supervisi langsung maupun tidak langsung belum dapat dilaksanakan dengan maksimalNoKegiatan ImplementasiTujuanSasaranWaktuPJ

12. Pelaksanaan Supervisi langsung maupun tidak langsung2. Evaluasi ada tidaknya pelaksanaan Supervisi langsung maupun tidak langsungTerlaksananya Supervisi langsung maupun tidak langsung sesuai Juknis/SOP

Seluruh perawat di paviliun

6. Pendokumentasian asuhan keperawatan pasien belum sepenuhnya lengkap (poin diagnosa keperawatan hanya dilakukan sebesar 31 %) dan pengoptimalisasian format standart asuhan keperawatanNoKegiatan ImplementasiTujuanSasaranWaktuPJ

11. Pendokumentasian berdasarkan SAK1. Evaluasi berdasarkan SAKAsuhan keperawatan ruangan dapat didokumentasikan berdasarkan SAKSeluruh perawat di paviliun

Format 1Tanggal: 15 April 2013INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

No.Aspek yang dinilaiKode Berkas Rekam MedikKeterangan

12345678910

A.Pengkajian

1.

2. 3.

4.

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajianData dikelompokkan (bio-psiko-spsial-spiritual)Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarangMasalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Pengkajian data masih ada yang terbatas pada subjektif dan data objektif pasien

SUB TOTAL2244224422

TOTAL28

Prosentase70%

B.Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskanDiagnosis keperawatan mencerminkan PE/PESMerumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial

x

x

x

x

x

x

x

x

Diagnosa keperawatan perlu dievaluasi setiap harinyaJika muncul masalah baru

SUB TOTAL3321213322

TOTAL22

Prosentase73%

C.Perencanaan

1.2.3.

4.

5.

6.Berdasarkan Dx. KeperawatanDisusun menurut urutan prioritasRumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktuRencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelasRencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluargaRencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatanx

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

SUB TOTAL5434543445

TOTAL41

Prosentase68%

D.Tindakan

1.

2.

3.4.

Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatanPerawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatanRevisi tindakan berdasarkan hasil evaluasiSemua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.x

xx

x

x

xx

x

x

xxx

x

xx

x

x

xx

SUB TOTAL1404400440

TOTAL21

Prosentase52%

E.Evaluasi

1.2.Evaluasi mengacu pada tujuanHasil evaluasi dicatatxxxxx

SUB TOTAL2121121212

TOTAL15

Prosentase75%

F.Catatan Asuhan Keperawatan

1.2.

3.

4.

5.

Menulis pada format yang bakuPencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang di laksanakan Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku, dan benar.Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencamtumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan.Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

SUB TOTAL2445452444

TOTAL38

Prosentase76%

Format 2Tanggal: 17 April 2013INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

No.Aspek yang dinilaiKode Berkas Rekam MedikKeterangan

12345678910

A.Pengkajian

1.

2. 3.

4.

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajianData dikelompokkan (bio-psiko-spsial-spiritual)Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarangMasalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

SUB TOTAL2333234423

TOTAL29

Prosentase72%

B.Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskanDiagnosis keperawatan mencerminkan PE/PESMerumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial

x

x

x

x

x

x

SUB TOTAL3233312223

TOTAL24

Prosentase80%

C.Perencanaan

1.2.3.

4.

5.

6.Berdasarkan Dx. KeperawatanDisusun menurut urutan prioritasRumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktuRencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelasRencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluargaRencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatanx

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

SUB TOTAL5534554665

TOTAL48

Prosentase80%

D.Tindakan

1.

2.

3.4.

Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatanPerawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatanRevisi tindakan berdasarkan hasil evaluasiSemua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.x

x

x

x

x

x

xx

x

x

x

SUB TOTAL2434430441

TOTAL29

Prosentase72%

E.Evaluasi

1.2.Evaluasi mengacu pada tujuanHasil evaluasi dicatatxxxxx

SUB TOTAL2121121212

TOTAL15

Prosentase75%

F.Catatan Asuhan Keperawatan

1.2.

3.

4.

5.

Menulis pada format yang bakuPencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang di laksanakan Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku, dan benar.Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencamtumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan.Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

x

x

x

x

x

x

x

x

x

SUB TOTAL3455552444

TOTAL41

Prosentase82%

7.Pelaksanaan discharge planning hanya dilakukan secara lisan tanpa mediaNoKegiatan ImplementasiTujuanSasaranWaktuPJ

11. Pelaksanaan pemberian form discharge planning1. Evaluasi pemberian form dischargeDischarge planning dapat maksimal dilakukan di ruangan dan terdokumentasikan Pasien dan keluarga pasien

8. Pelaksanaan pendidikan kesehatan atau promosi kesehatan secara belum dapat dilakukan secara maksimal di ruanganNoKegiatan ImplementasiTujuanSasaranWaktuPJ

1.

2.

3.

4.Membuat daftar penyakit yang paling sering terjadi di RSUD Ngudi WaluyoMembuat SAP dan leaflet penyakit-penyakit tersebut Membuat lembar balik tentang tindakan dan prosedur-prosedur khusus yang bisa diletakkan di dekat pasienMengadakan penyuluhan kesehatan individu dan kelompokMemberikan pengetahuan dan pemahaman kesehatan kepada pasien dan keluarganyaKlien dan keluarga pasienPenyuluhan individu: 23 April 16 Mei 2013Penyuluhan kelompok: Endriana

1. RESIKO JATUHPemeriksaan Resiko Jatuh (MORSE)

Faktor ResikoSkalaPoinSkor Pasien

17 April 2013

123412345123456

Riwayat JatuhYa2525252525252525252525

Tidak000000

Diagnosis Sekunder ( 2 Diagnosis Medis)Ya151515151515151515151515

Tidak00000

Alat BantuPerabot30

Tongkat/Alat Penopang15

Tidak Ada/Kursi Roda/Perawat/Tirah Baring0000000000000000

Terpasang InfusYa20202020202020202020202020202020

Tidak0

Gaya BerjalanTerganggu20

Lemah101010101010

Normal/Tirah Baring/Imobilisasi00000000000

Status MentalSering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimilik15151515

Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri Sendiri0000000000000

Total453585304535855560453585556045

Catatan :Resiko Tinggi (RT) : 45 Resiko Sedang (RS): 25 44 Resiko Rendah (RR) : 0-24 RT RSRTRSRTRSRTRTRTRTRSRTRTRTRT

1. RESIKO DEKUBITUSSkala Bruden untuk mendeteksi Resiko DecubitusSensori persepsi : kemampuan untuk menilai ketidaknyamanan berakitan dengan penekanan1. Total terbatasTidak merespon (tidak merintih, tidak mengalami sentakan, tidak mencengkeram) terhadap rangsangan nyeri, karena penurunan level kesadaran atau sedasi. Atau keterbatasan untuk merasakan nyeri di hampir seluruh permukaan tubuh1. Sangat terbatas Berespon hanya pada rangsangan nyeri. Tidak bisa mengkomunikasikan ketidaknyaman kecuali dengan rintihan dan kegelisahan atau mengalami gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamanan lebih dari separuh tubuh1. Terbatas ringanBerespon terhadap perintah verbal tapi tidak selalu bisa mengkomunikasikan ketidaknyamanannya, atau mengalami beberapa gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamanan pada 1 atau 2 ekstremitas1. Tanpa gangguanBerespon terhadap perintah verbal. Tidak memiliki defisit sensori yang cacat membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamananKelembapan : derajat kulit terpapar kelembapan 1. Konstan lembabKulit selalu lembab karena keringat, urine, dsb. Kelembapan terdetesksi tiap pasien bergerak1. Sangat lembabKulit kadang lembab tapi tidak selalu1. Kadang-kadang lembabKulit kadang-kadng lembab, penggantian linen disesuaikan sekali dalam sehari1. Jarang lembabKulit selalu kering, sehingga penggantian linen sesuai dengan interval rutinitas

Aktivitas : derajat aktivitas fisik1. Tirah baringTerbatas di temapt tidur1. Tirah dudukKemampuan berjalan sangat terbatas atau bahkan tidak ada kemampuan berjalan. Tidak mampu menyaangga berat badannnya sendiri atau harus dengan bantuan untuk duduk di kursi ataupun kursi roda1. Kadang-kadang berjalanKadang-kadang berjalan selama sehari, namun dalam jarak yang sangat dekat, dengan atau tanpa bantuan. Menghabiskan waktu tiap shift di tempat tidur atau di kursi1. Sering berjalanBerjalan ke luar ruangan sedikitnya dua kali dan sedikitnya satu kali berjalan-jalan dalam ruangan tiap 2 jam sekali saat tidak tidur

Mobilisasi : Kemampuan untuk merubah dan mengatur posisi tubuh1. Imobilisasi total : tidak melakukan mobilisasi sedikitpun pada tubuh atau ekstermitas tanpa bantuan1. Sangat terbatas : melakukan sedikit perubahan posisi pada tubuh atau ektermitas tetapi tidak ammpu untuk melakukan berulang kali atau perubahan yang signifikan secara mandiri1. Sedikit keterbatasan : mampu melakukan perubahan posisi berulangkali pada tubuh atau ekstermitas secara mandiri1. Tidak ada keterbatasan : mampu melakukan perubahan posisi dengan sering dan tanpa bantuan

Nutrisi : pola kebiasaan makan1. Buruk : tidak pernah makan makanan lengkap. Jarang makan lebih dari 1/3 dari porsi yang disajikan. Makan makanan yang rendah protein (daging atau produk susu) per hari. Mendapat intake cairan yang kurang. Tidak mendapat suplemen makanan, nutrisi per oral dan/ atau air putih atau iv lebih dari 5 hari1. Kemungkinan tidak adekuat : jarang mengkonsumsi makanan lengakap dan pada umumnya makan hanya sekitar setengah porsi yang disajikan. Asupan protein termasuk 3 penyajian daging atau produk susu perhari. Selanjutnya tidak ernah mengkonsumsi suplemen makanan, nutrisi per oral diterima kuarang dari jumlah diet cair yang optimal1. Adekuat : makan lebih dari separuh porsi makanan yag disajiakan. Makan 4 penyajian protein (daging, produk susu) per hari. Selanutnya akan menolak makan, tetatp biasanya akam mengkonsumsi suplemen makanan, OR melalui NGT atau TPN regimen, yang kemudian akan memenuhi kebutuhan nutrisinya1. Sangat bagus : Menghabiskan posri makanan yang disajikan, tidak pernag menolak makanan, biasanya makan total ada atau lebih daging dan produk susu yang disajikan. Selanjutnya makan snack diantara waktu makan. Tidak membutuhkan suplemen makanan

Pergesekan 1. Masalah. Membutuhkan bantuan sebagian sampai total dalam bergerak. Mengangkat penuh tanpa ada tahanan sam sekali. Sering terjatuh pada tempat tidur atau kursi, sering kembali pada posisi semula dengan batuan penuh. Kekejangan, kontraktur atau agitasi tetap memimpin sebagian besar pergesekan.1. Potensial masalah. Bergerak dengan lemah atau dengan menggunakan bantuan minimal. Selamam bergerak kemungkinan kulit terkelupas menggesek sprei, kusi, restrain, atau alat lainnya. Lebih memperthankan posisi yang baiak pada kursi tau tempat tidur dalam waktu yang cukup lama akan tetapi selanjutnya terpelincir/terjatuh1. Tidak tampak adanya masalah. Bergerak diatas tempat tidur dan kursi secara mandiri dan memiliki kekuatan yang cukup untuk bangkit secara penuh.

3 atau 4 = menengah sampai krusakan minimalKemungkinan total poin 23Prediksi skor resiko = 16 atau kurangNPO : Nothing by MouthIV : IntravenouslyTPN : Total Parenteral NutritionLevel Resiko19-23 : Tanpa resiko15-18 : Resiko rendah13-14 : resiko sedang/ menengah10-12 : Resiko tinggi 9 : Resiko sangat tinggi

1. NYERINoTglJamNamaLokasi nyeriSifatSkalaFarmakologiRute pemberianSumber informasiBPREfek sampingLOCSafetyWaktu evaluasiEvaluasiInterVensi/Skala

115/48.00Ny. Budi AHidungTekan5Pasien1608.40Pelepasan NGT

215/49.30An. RiskyKaki dan wajahTajam7Pasien dan keluarga169.50Rawat luka

315/416.00Tn. SuciptoTanganTusuk5Pasien1317.00Aff infuse, ganti venvlon

415/410.00Ny. WidjilPerutTajam8Pasien1410.10Rawat luka

516/418.00Tn. SalamunKakiTajam6Pasien23

616/413.00Ny. E. Sri SMataTajam5Pasien2313.10Relaksasi distraksi

717/408.30Tn. SugiatnoLumbosacralBerdenyut8Pasien14