KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

PNEUMONITIS KIMIAWI

Tim Penulis : Rivo Dian Putra (0910070100005)

Dion Eka Pratama (0910070100007)

Pembimbing : dr. Arsil Syam, Sp. THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

2012

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa

memberikan kekuatan, berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul “PNEUMONITIS KIMIAWI”

tepat pada waktu yang diharapkan sebagai tugas akhir ujian semester.

Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yaitu dr.

Arsil Syam, Sp. THT-KL yang telah membimbing penulis sehingga dapat

menyusun karya tulis ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan dan penulisan karya tulis ilmiah ini

masih terdapat banyak kekurangan karena keterbasan ilmu pengetahuan dan

pengalaman peneliti. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang berguna untuk

membaiki kesalahan dan juga untuk menambah ilmu pengetahuan agar karya yang

dihasilkan berkualitas.

Penulis mengharapkan agar karya tulis ilmiah ini dapat memberikan

sumbangan ilmiah kepada pihak Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

serta kepada siapapun yang ingin memanfaatkannya.

Penulis,

2

ABSTRAK

Pneumonia merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai gejala demam, batuk,

sesak nafas dan adanya ronki basah halus serta gambaran infiltrat pada foto polos

dada. Pneumonia pada anak merupakan salah satu penyakit infeksi saluran

pernafasan yang serius dan banyak menimbulkan banyak permasalahan yaitu

sebagai penyebab kematian terbesar pada anak terutama di negara berkembang.

Pneumonia disebabkan oleh bermacam etiologi seperti bakteri, virus, mikoplasma,

jamur atau bahan kimia/benda asing yang teraspirasi. Pada neonatus

Streptococcus group B dan Listeriae monocytogenes merupakan penyebab

pneumonia paling banyak. Virus adalah penyebab terbanyak pneumonia pada

usia prasekolah dan berkurang dengan bertambahnya usia. Selain itu

Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab paling utama pada pneumonia

bakterial. Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae merupakan

penyebab yang sering didapatkan pada anak diatas 5 tahun. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan faktor usia yang ikut menentukan dugaan pola kuman penyebabnya

dan gejala klinis ditunjang hasil laboratorium, foto polos dada. Terapi empiris

antibiotika tidak dapat ditunda bila diagnosis pneumonia telah ditegakkan

meskipun secara mikrobiologis sulit ditentukan patogen penyebabnya. Berbagai

macam pedoman terapi empiris antibiotika unuk penanganan pneumonia pada

anak, pertimbangan terapi tergantung umur dan kondisi penderita. Pemberian

imunisasi memberikan arti yang sangat penting dalam pencegahan pneumonia.

3

ABSTRACT

Pneumonia in childen is a leading cause of childhood morbidity and mortality

mainly in the developing countries. Pneumonia in children has an important

impact on society and is frequent cause of physician visits and reduction of

quality of life of the children. The etiology can be viral, bacterial or mixed

infection. The etiological agents are different in different age groups. Chest X-ray

and laboratory tests have low diagnostic sensitivity dan specificity. The child’s

age, signs and symptoms are important in making the diagnosis. Pneumonia in

neonates younger than three weeks of age most often is caused by an infection

obtained from the mother at birth. Streptococcus pneumoniae, other maternal flora

and viruses are the most common causes in infants three weeks to three months of

age. Viruses are the most frequent cause of pneumonia in pre-school aged

children; Streptococcus pneumoniae is the common bacterial pathogen.

Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae often are the etiologic

agents in children older than five years and in adolescent. Knowing the age-

spesific causes of bacterial pneumonia will help guide antibiotic therapy. The

choice of the antimicrobial regimen for pediatric pneumonia is often empirical

because of the difficulty in defining the etiology. The use of treatment algorithms

in the developing countries has led to lower mortality rate, but the future of this

approach, given the rate of development of antimicrobial resistance, is uncertain.

Childhood immunization has helped decrease the incidence of invasive

Haemophillus influenzae type B infection, and the newly introduced

pneumococcal vaccine may do the same for Streptococcus pneumoniae infections.

4

DAFTAR ISI

HALAMAN KULIT i

KATA PENGHANTAR ii

ABSTRAK iii

ABSTRACT iv

DAFTAR ISI v

BAB 1 PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 2

1.3 Tujuan 2

1.4 Manfaat 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Definisi 3

2.2 Epidemiologi 4

2.3 Etiologi 4

2.4 Gejala klinis 5

2.5 Patofisiologi 6

2.6 Diagnosis 8

2.6.1 Anamnesis 8

2.6.2 Pemeriksaan Fisik 8

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang 8

2.6.4 Penilaian Derajat Keparahan Pneumonia 9

2.7 Penatalaksanaan 11

5

2.8 Komplikasi 15

2.11 Prognosis 15

2.12 Pencegahan 15

BAB III KESIMPULAN 16

BAB IV SARAN 17

DAFTAR PUSTAKA 18

6

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pneumonia adalah suatu radang pada parenkim paru. Proses peradangantersebut

terbanyak disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, dan jamur),selain itu

dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor lain (inhalasi bahan kimia ataumakanan,

radiasi, dll). Pneumonia lobaris sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan

padasistem pernafasan, merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terjadi

padalobus paru. Pneumonia lobaris lebih sering menyerang bayi dan anak kecil.

Hal inidikarenakan respon imunitas mereka masih belum berkembang dengan

baik.Tercatat bakteri sebagai penyebab tersering pneumonia lobaris pada dewasa

dananak besar adalah Streptococcus pneumoniaedan Haemophilus

influenzae.Insidensi pneumonia lobaris di negara-negara yang sedang berkembang

pada anak kurang dari 5 tahun diperkirakan sekitar 30% dengan angka

mortalitasyang tinggi. Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan yang

mencolok walaupun ada berbagai kemajuan dalam bidang antibiotik. Hal di atas

disebabkanoleh munculnya organisme nosokomial (didapat dari rumah sakit) yang

resistenterhadap antibiotik. Adanya organisme-organisme baru dan penyakit

seperti AIDS( Acquired Immunodeficiency Syndrome) yang semakin memperluas

spektrum danderajat kemungkinan terjadinya pneumonia lobaris.

7

I.2 RUMUSAN MASALAH

I.2.1 Bagaimana etiologi dan patofisiologi Pneumonitis Kimiawi

I.2.2 Bagaimana diagnosis dan penatalaksanaan Pneumonitis kimiawi

I.3 TUJUAN

I.3.1 Mengetahui etiologi dan patofisiologi Pneumonitis kimiawi

I.3.2 Mengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan Pneumonitis kimiawi.

I.4 MANFAAT

I.4.1 Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu

penyakit Paru pada khususnya.

I.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit Paru.

8

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAN

2.1 DEFINISl

Pneumonitis Kimia adalah peradangan paru-paru yang terjadi akibat

menghirup gas dan bahan kimia. Pneumonitis kimia akut menyebabkan

edema (pembengkakan jaringan paru) serta berkurangnya kemampuan paru

dalam menyerap oksigen dan membuang karbondioksida. Pada kasus yang

berat, bisa terjadi kematian karena jaringan paru mengalami kekurangan

oksigen (hipoksia).

Pneumonitis kimia kronis bisa terjadi setelah pemaparan sejumlah kecil bahan

yang mengiritasi paru, tetapi berlangsung dalam waktu yang lama. Hal

tersebut menyebabkan peradangan dan bisa menyebabkan terbentuknya

jaringan parut (fibrosis), yang ditandai dengan menurunnya pertukaran

oksigen serta kekakuan jaringan paru. Jika tidak terkendali, pada akhirnya

keadaan ini bisa menyebabkan kegagalan pernafasan dan kematian.

Penyakit silo filler terjadi akibat menghirup udara yang mengandung nitrogen

dioksida yang dihasilkan dari makanan ternak basah. Pada penyakit ini,

penimbunan cairan mungkin tidak akan terjadi dalam waktu 12 jam setelah

pemaparan. Penyakit silo filler mungkin akan membaik dan muncul dalam

waktu 10-14 hari kemudian. Bila berulang, cenderung mengenai saluran

pernafasan kecil (bronkiolus).

9

2.2 EPIDEMIOLOGI

Angka kematian/kesakitan dihubungkan dengan pneumonia kimiawi yang

mirip dengan community-acquired Pneumonia pada kira-kira 1% pasien yang

rawat jalan dan meningkat hingga 25% pada pasien yang diopname. Angka

kematian ini cakupannya tergantung pada hadirnya faktor penyulit atau

komplikasi.

• Tingkat kematian akibat pneumonitis kimiawi bisa mencapai 70%.

• Pneumonia kimiawi tanpa perawatan, dihubungkan dengan tingginya

insidens timbulnya kavitas dan abses bila dibandingkan dengan community-

acquired. Pneumonia. Walaupun demikian, ternyata keduanya bisa

menyebabkan komplikasi berupa empyema, sindrom distress pernapasan

akut, dan kegagalan pernapasan. Pneumonitis kimiawi dapat menyebabkan

kegagalan pernapasan dengan cepat.

Pneumonia kimiawi lebih umum pada pria dibanding wanita.

Pneumonia kimiawi lebih sering terjadi pada orang tua atau maupun muda

2.3 ETIOLOGI

Berbagai bahan kimia di dalam lingkungan rumah tangga dan industri bisa

menyebabkan peradangan pada paru-paru, baik yang sifatnya akut maupun

kronis. Gas seperti klorin dan amonia mudah larut dan dengan segera akan

mengiritasi hidung, mulut dan tenggorokan. Jika gas terhirup dalam, maka

bisa sampai di bagian bawah paru-paru. Klorin merupakan gas yang sangat

iritatif. Pemaparan klorin pada konsentrasi yang berbahaya bisa terjadi di

10

rumah (klorin terdapat dalam bahan pemutih pakaian), pada kecelakaan di

pabrik atau di dekat kolam renang.

Gas radioaktif yang mungkin terlepas pada suatu kecelakaaan reaktor nuklir,

bisa menyebabkan kanker paru dan organ lainnya yang baru timbul bertahun-

tahun kemudian. Beberapa gas (misalanya nitrogen dioksida) tidak mudah

larut. Karenanya tidak akan tampak tanda-tanda awal dari pemaparan (seperti

iritasi hidung dan mata) dan gas ini lebih mudah masuk ke dalam paru-paru.

Pada beberapa orang, pemaparan terhadap gas atau zat kimia dalam jangka

waktu lama akan menyebabkan bronkitis kronis. Pemaparan terhadap zat

kimia tertentu seperti arsen dan hidrokarbon, pada beberapa orang juga

diduga menyebabkan kanker. Kanker bisa terjadi di paru-paru atau tempat

lain tergantung zat yang terhirup.

2.4 GEJALA KLINIS

Gejala dari pneumonitis kimia akut:

- rasa aneh di dada (seperti terbakar)

- gangguan pernafasan

- haus akan udara

- batuk

- suara pernfasan abnormal.

11

Gejala pada pneumonitis kronis:

- sesak nafas ketika melakukan kegiatan ringan

- takipneu (pernafasan cepat)

- dengan/tanpa batuk.

Gas terlarut seperti klorin dapat menyebabkan luka bakar pada mata, hidung,

tenggorokan dan saluran pernafasan yang besar. Seringkali ditemukan

hemoptisis ( batuk dan dahak yang berdarah) Muntah dan sesak nafas juga

sering terjadi. Gas yang lebih sukar larut, seperti nitrogen dioksida, dalam

waktu 3-4 jam setelah terhirup bisa menyebabkan sesak nafas, kadang-kadang

sangat berat.

2.5 PATOFISIOLOGI

Aspirasi yang berhubungan dengan asam lambung ( Mendelson Sindrom).

Muntah dengan aspirasi masif bahan-bahan material yang berasal dari

lambung merupakan peristiwa yang sangat sering terjadi dan mungkin salah

satu penyebab paling umum penyakit aspirasi. Karakteristik lesi tergantung

pada ukuran dan sifat aspirat. Asam lambung dengan pH kurang dari 2.5

dapat menyebabkan reaksi patologis yang bermacam-macam mulai dari

bronchiolitis ringan hingga edema paru-paru hemorrhagic. Segmen posterior

dari lobus superior dan segmen superior dari lobus inferior merupakan tempat

yang paling sering terkena ketika pasien berbaring pada posisi telentang.

Cairan asam dengan cepat masuk kedalam percabangan bronchial dan

12

parenkim paru-paru, menyebabkan pneumonitis kimia dalam beberapa menit.

Derajat kerusakan jaringan secara langsung dihubungkan dengan pH dan

volume dari aspirat. Tingkat kematian yang terjadi pada pasien dengan

aspirasi asam lambung adalah kira-kira 30% dan lebih dari 50% diantaranya

mengalami syok atau apnea, radang paru paru sekunder, dan distress

pernapasan akut.

Aspirasi Paraffin cair (minyak tanah) dan petroleum dalam jumlah besar bisa

mendorong ke arah pneumonia lipoid eksogen yang akut dan fatal. Aspirasi

minyak tanah tidak hanya terjadi pada anak-anak tetapi juga pada fire-eaters,

yaitu pemain sirkus yang mencoba memperbesar nyala api pada sebuah obor

dengan menggunakan hidrokarbon cair seperti minyak tanah. Mereka

biasanya meneguk tapi tak sampai menelan minyak tanah tersebut, lalu

mereka semburkan kearah obor yang sudah menyala, sehingga seolah-olah

menciptakan suatu aerosol yang akan menghampiri api, efeknya tentunya

adalah nyala api akan semakin meningkat. Namun sayangnya mereka

memiliki risiko untuk mengalami aspirasi dari bahan tadi. Fire-Eater

Pneumonia memang jarang, tetapi mudah didiagnosis, ditandai oleh hadirnya

pneumatokel.

13

2.6 DIAGNOSIS

2.6.1 Anamnesis

Demam menggigil

Suhu tubuh meningkat

Batuk berdahak mukoid atau purulen

Sesak napas

Kadang nyeri dada

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Tergantung luas lesi paru

Inspeksi: bagian yang sakit tertinggal

Palpasi: fremitus dapat mengeras

Perkusi: redup

Auskultasi: suara dasar bronkovesikuler sampai bronkial, suara

tambahan ronki basahhalus sampai ronki basah kasar pada stadium

resolusi.

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang

Gambaran radiologis: foto toraks PA/ lateral, gambaran infiltrat

sampai gambarankonsolidasi (berawan), dapat disertai air

bronchogram

14

Pemeriksaan laboratorium: terdapat peningkatan jumlah lekosit lebih

dari 10.000/ulkadang dapat mencapai 30.000/ul.

Untuk menentukan diagnosis etiologi dilakukan pemeriksaan biakan

dahak, biakan darah,dan serologi.

Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia; pada stadium lanjut

asidosis respiratorik.

2.6.4 Penilaian Derajat Keparahan Pneumonia :

Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan Patient Outcome

Research Team (PORT).Penilaian skor PORT ini meliputi :

Faktor demografi

Usia :

Laki-laki, nilainya = umur (tahun) ± 10

Perempuan, nilainya = umur (tahun)Perawatan di rumah, nilainya

10

Adanya penyakit penyerta berupa:

Keganasan, nilainya 30

Penyakit hati, nilainya 20

Gagal jantung kongestif, nilainya 10

Penyakit CV, nilainya 10

Penyakit ginjal, nilainya 10

15

Pemeriksaan fisis

Perubahan status mental, nilainya 20

Pernapasan lebih dari atau sama dengan 30 kali per menit, nilainya

20

Tekanan darah sistolik kurang dari atau sama dengan 90 mmHg,

nilainya 20

Suhu tubuh kurang dari 35°C atau lebih dari atau sama dengan

40°C, nilainya 15

Nadi lebih dari atau sama dengan 125 kali per menit, nilainya 10

Hasil laboratorium / radiologi

Analisis gas darah arteri didapatkan pH sebesar 7,35, nilainya 30

BU N lebih dari 30 mg/dl, nilainya 20

Natrium kurang dari 130 mEq/liter, nilainya 20

Glukosa lebih dari 250 mg/dl, nilainya 10

Hematokrit kurang dari 30 %, nilainya 10

PO2 kurang dari atau sama dengan 60 mmHg, nilainya 10

Efusi pleura, nilainya 10

2.7 PENATALAKSANAAN

16

Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia berdasarkan ATS.Kriteria

pneumonia berat biladijumpai salah satu atau lebih dari kriteria di bawah ini.

Kriteria Minor Pneumonia

Frekuensi pernapasan lebih dari 30 kali per menit

PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg

Foto toraks paru menunjukkan adanya kelainan bilateral

Foto toraks paru melibatkan lebih dari 2 lobus

Tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg

Tekanan diastolik kurang dari 60 mmHg

Kriteria Mayor Pneumonia

Membutuhkan ventilasi mekanik

Infiltrat bertambah lebih dari 50 %

Membutuhkan vasopressor lebih dari 4 jam

Kreatinin serum lebih dari sama dengan 2 mg/dl; atau, peningkatan

lebih dari samadengan 2 mg/dl pada penderita riwayat penyakit ginjal

atau gagal ginjal yangmembutuhkan dialisis.

Indikasi rawat inap penderita pneumonia, antara lain:

17

Skor PORT lebih dari 70

Bila skor PORT kurang dari 70, dengan kriteria seperti pada kriteria

minor.

Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif penderita pneumonia, antara lain:

Paling sedikit 1 dari 2 gejala minor tertentu, yaitu membutuh ventilasi

mekanik; atau,membutuhkan vasopresor lebih dari 4 jam.

Atau 2 dari 3 gejala minor tertentu, yaitu nilai PaO2/FiO2 kurang dari

250 mmHg; fototoraks menunjukkan adanya kelainan bilateral; dan,

tekanan sistolik kurang dari 90mmHg.

Terapi suportif yang diberikan kepada penderita pneumonia.

Pemberian oksigen melalui kateter hidung atau masker. Jika

penyakitnya berat dan sarana tersedia, alat bantu napas mungkin

diperlukan terutama bila terdapat tanda gagal nafas.

Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Cairan rumatan yang

diberikan mengandung gula dan elektrolit yang cukup. Jumlah cairan

sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. Pasien yang

mengalami sesak yang berat dapat dipuasakan, tetapi bila sesak sudah

berkurang asupan oral dapat segera diberikan. Pemberian asupan oral

diberikan bertahap melalui NGT (selang nasogastrik) drip susu atau

makanan cair. Dapat dibenarkan pemberian retriksi cairan 2/3 dari

18

kebutuhan rumatan, untuk mencegah edema paru dan edema otak

akibat SIADH (Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone).

Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin

normal untuk memperbaiki transpor mukosiliar.

Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik yang terjadi

misalnya hipoglikemia, asidosis metabolik.

Mengatasi penyakit penyerta seperti kejang demam, diare dan

lainnya serta komplikasi bila ada.

Pengobatan

Pengobatan yang utama adalah pemberian oksigen. Jika kerusakan paru-

parunya bersifat berat, mungkin perlu dilakukan pemasangan alat pernafasan

mekanis. Diberikan obat-obatan yang membuka saluran pernafasan, cairan

intravena dan antibiotik. Untuk mengurangi peradangan paru, sering

diberikan corticosteroid (misalnya prednisone). Kebanyakan penderita

sembuh sempurna dari kecelakaan pemaparan gas. Komplikasi paling serius

adalah infeksi paru-paru.

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif.Pemberian

antibiotik sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji

kepekaannya.Karena beberapa alasan, yaitu:

Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

Bakteri patogen yang berhasil di isolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia

19

Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu

maka, pemberian antibiotika dilakukan secara empiris.

Untuk Penisilin Sensitif Streptococcus Pneumoniae (PSSP), dapat diberikan:

Golongan penisilin

TMP-SMZ

Makrolid

Untuk Penisilin Resisten Streptococcus Pneumoniae (PRSP),

dapat diberikan:

Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

Sefotaksim, Sefriakson dosis tinggi

Makrolid baru dosis tinggi

Fluorokuinolon respirasi

2.8 KOMPLIKASI

20

Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain:

1. Efusi pleura

2. Empiema

3. Abses paru

4. Pneumothoraks

5. Gagal napas

6. Sepsis

2.9 PROGNOSIS

Prognosis sangat ditentukan oleh tingkat keparahan pneumonia, luas area paru

yang terlibat. Jika terus dibiarkan maka akan berkembang pada kegagalan

respirasi yang akut dan fatal yang bisa menyebabkan kematian.

2.10 PENCEGAHAN

Cara terbaik untuk mencegah pemaparan adalah berhat-hati saat menangani gas

dan bahan kimia. Sungkup muka (masker) yang memiliki persediaan udara

sendiri, harus tersedia saat terjadi kecelakaan. Petani harus mengetahui bahwa

pemaparan tak sengaja dari gas beracun di gudang tempat menyimpan

makanan ternak adalah berbahaya.

BAB III

KESIMPULAN

21

1. Insidensi pneumonia kimiawi di negara-negara yang sedang berkembang

pada anak kurang dari 5 tahun diperkirakan sekitar 30% dengan angka

mortalitasyang tinggi.

2. Diagnosa ditegakkan dari manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang

yangmeliputi laboratorium darah, pemeriksaan sputum, roentgenogram

dada danserologis.

3. Pengobatan yang utama adalah pemberian oksigen. Jika kerusakan paru-

parunya bersifat berat, mungkin perlu dilakukan pemasangan alat

pernafasan mekanis.

BAB IV

SARAN

22

Mahasiswa diharapkan lebih mengenalkan kepada masyarakat tentang penyakit

Pneumonitis kimiawi. Meningkatkan pemahaman serta pengenalan tentang

Pneumonitis kimiawi bagi mahasiswa agar dapat meningkatkan ketajaman

diagnosis suatu penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

23

Price SA, Wilson LM. 1995. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease

Processes (Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Edisi 4,

Jakarta : EGC.

Alatas H, Hasan R (ed). 1986. Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta :

Percetakan Infomedika.

Soeparman, Waspadji S (ed).1995. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, , Jakarta : Balai

Penerbit FKUI.

Behrman RE, Vaughan VC. 1992. Nelson Ilmu Kesehatan Anak

, Bagian II, Edisi 12. Jakarta : EGC.

Kumala P, dkk (ed). 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 25. Jakarta :

EGC.

24